Askep Diare Bru

LAPORAN KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An ”K” DENGAN DIAGNOSA MEDIS

GASTRO ENTRITIS AKUT (GEA) + DEHIDRASI RINGAN SEDANG

DIRUANG NUSA INDAH RST TK II dr. SOEPRAOEN

MALANG

OLEH

NAMA: SILVIA WAHYUNING

NPM: 09. 01. 1553

PROGRAM STUDI PENDIDIKAAN PROFESI NERS ANGKATAN X A

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN (STIKES) MATARAM

MALANG

2014

0

ASUHAN KEPERAWATAN ANAKPADA ANAK “K” DENGAN GASTRO ENTERITIS AKUT DEHIDRASI

RINGAN SEDANG DI RUANG NUSA INDAH RST dr. SOEPRAOEN MALANG

Nama Mahasiswa : Silvia wahyuning Ruangan : Nusa IndahNIM : 09.01.1553 No. Register : 226737Tanggal Pengkajian : 01 desember 2014 Jam : 10.00 wita

PENGKAJIAN

A. IDENTITAS KLIEN

Nama : An “K”

Jenis Kelamin : laki-laki

Tempat tgl Lahir : 29-09-2012

Umur : 2 tahun

Anak ke : 1

Nama Ayah : Tn “E”

Nama Ibu : Ny “R”

Pendidikan ayah : SMA

Pendidikan Ibu : SMA

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Alamat : Kepanter

Tgl MRS : 30 – 11 – 2014 jam 12.00 wita

Diagnosa Medis : GEA+Dehidrasi Ringan Sedang

Sumber Informasi : Ibu Klien

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama

Keluhan saat masuk rumah sakit

Mencret >5 kali cair, berwarna kuning, lendir (-), busa, darah(-), muntah >2/

hari.

Keluhan saat didata

Diare lebih dari 5 kali, dengan konsistensi encer, tidak berlendir, ada

ampas ,mata cowong, turgor kulit cukup,disertai muntah, klien biasanya menangis

bila BAB/BAK, ekspresi wajah ibu klien tampak tegang, ibu klien tampak kurang

bersemangat. mual muntah sejak dua hari yang lalu, penurunan napsu makan.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

1

Diare lebih dari 5 kali sejak dua hari yang lalu, dengan konsistensi encer, ada ampas,

mata cowong, turgor kulit cukup, klien biasanya menangis bila BAB/BAK, ekspresi

wajah ibu klien tampak tegang, ibu klien tampak kurang bersemangat, mual muntah

sejak dua hari yang lalu Frekuwensi 10x sehari, penurunan napsu makan . klien sudah

dibawa ke dokter praktek namun karena mencret tidak kunjung berhenti dan keadaan

klien semakin lemah dan takut terjadi hal-hal yang tidak diinginkan maka ibu klien

langsung membawa klien kerumah sakit dan masuk IGD setelah diberikan tindakan

penanganan pertama klien kemudian masuk keruang nusa indah dan sampai saat ini.

3. Riwayat Kehamilan

a. Pre Natal

Ibu klien tidak memiliki kelainan khusus selama hamil. Klien tidak pernah

mengalami penyakit infeksi, tidak pernah mengalami perdarahan selama

kehamilan, memeriksakan kehamilannya secara teratur kebidan.

b. Natal

Riwayat klien dilahirkan normal dengan kehamilan 32 minggu, dan dilahirkan di

puskesmas, dengan BBL 3600 gram PB 60 cm, dengan Apgar skor 6-9.

c. Post Natal

Keluarga klien mengatakan kondisi bayi sehat.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya, hanya batuk dan pilek

saja dan berobat kedokter praktek swasta.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

2

Genogram

Keterangan :

: Laki-laki/perempuan hidup

: Laki-laki/perempuan meninggal

: Klien

: Tinggal serumah

: Garis perkawinan

: Garis keturunan

6. Riwayat Imunisasi

a. BCG : lengkap

b. DPT : lengkap

c. Polio : lengkap

d. Hepatitis B : lengkap

e. Campak : belum diberikan

7. Riwayat Sosial dan Lingkungan

a. Yang Mengasuh

Yang mengasuh klien adalah ibu dan ayah kandungnya

b. Hubungan dengan anggota keluarga

Klien belum mampu mengenal lingkungan sekitarnya.

c. Hubungan dengan teman sebaya

Klien belum biasa berinteraksi dengan teman sebayanya oleh karena belum

waktunya menurut umur.

d. Pembawaan secara umum : baik

e. Lingkungan rumah

Lingkungan rumah secara umum baik dan bersih.

3

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : lemah

2. Kesadaran : composmentis GCS 15

3. Vital Sign : suhu : 37,30C, Nadi : 105x/mnt, Respirasi : 25x/mnt

4. BB : 11 kg

5. Kepala

a. Mata

Bentuk simetris, mata terlihat cowong, sklera tidak ikterik, reflek pupil terhadap

cahaya isokor

b. Telinga

Bentuk simetris antara kanan dan kiri, tidak ada lesi, tidak tampak peradangan,

tidak terdapat massa dan tidak terdapat serumen

c. Hidung

Bentuk normal, perdarahan tidak ada, tidak tampak polip, tidak tampak adanya

pernapasan cuping hidung tidak teraba massa.

d. Mulut

Mulut terlihat bersih, lidah tidak kototr, mukosa bibir tampak kering, tidak ada lesi

atau massa pada mulut.

e. Tenggorokan

Pembesaran tonsil dalam batas normal, tidak terdengar adanya perubahan suara,

tidak ada lendir atau benda asing.

6. Leher

a. Inspeksi : bentuk leher simetris, tidak tampak adanya peradangan, lesi atau

jaringan parut tidak ada, tidak ada perubahan warna kulit leher,

tidak tampak adanya massa, tidak tampak adanya pembesaran

kelenjar vena jugularis.

b. Palpasi : tidak teraba adanya pemebsaran kelenjar tyroid, tidak teraba

adanya pembesaran kelenjar limfe

7. Dada /Thorak

Paru-paru

a. Inspeksi : bentuk dada normochest, simetris, tidak ada perubahan warna

kulit pada dada, frekwensi pernapasan 25x/menit, tidak ada

retraksi intercosta, tidak tampak adanya massa.

b. Palpasi : tidak terba massa, vocal premitus kesan sama antara kedua

punggung kanan dan kiri.

c. Perkusi : diperoleh suara sonor disemua dinding torak

4

d. Auskultasi

- Suara napas : Vesikuler disemua lapang paru dengan intensitas rendah,

bronchial terdengar diatas manubrium sterni kesan suara bersih,

bronnchovesikuler pada intercosta 1 dan 2 antara scapula kesan keras

- Suara ucapan : bronchoponi pada kedua paru

- Suara tambahan tidak ada

Jantung

a. Inspeksi : tidak tampak pulsasi pada aorta dan pulmonan

b. Palpasi : letak iktus cordis teraba pada ICS 5 digaris midclavikula sinistra

c. Perkusi

- Batas jantung : Batas atas ICS II Mid sternalis, batas bawah ICS V, batas

kanan ICS IV Mid sternalis dextra, batas kiri ICS mid klavikula sinistra

d. Auscultasi

- Bunyi jantung I : (+) tunggal pada ICS IV linea sternalis kiri

- Bunyi jantung II : (+) tunggal pada ICS II linea sternalis kanan

- Bunyi jantung III : tidak ada

- Bunyi jantung IV : tidak tedengar

8. Abdomen

a. Inspeksi : bentuk flat, kesan supel, simteris, tidak ada lesi, tidak ada distensi,

pernapasan abdominal tidak ada

b. Auskultasi : bising usus ada peningkatan, frekwensi 20x/menit

c. Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada distensi, tidak teraba pembesaran

hepar, lemak subcutan tipis, turgor kulit cukup.

d. Perkusi : terdengar bunyi timpani pada semua kuadran abdomen

9. Genetalia dan anus

a. Inspeksi : tampak adanya kemerahan daerah sekitar anus

10. Ekstremitas

a. Atas : tidak tampak lesi, kontraktur tidak ada, tidak ada deformitas, tidak

ada oedema, tidak ada kekakuan, kekuatan otot kanan dan kiri

masing-masing 5, terpasang infus pada lengan kanan, turgor kulit

cukup kembali 2 detik, teraba hangat.

b. Bawah : tidak tampak lesi, kontraktur tidak ada, tidak ada oedema, tidak ada

kekakuan, kekuatan otot kanan dan kiri masing-masing 5, turgor kulit

cukup kembali 2 detik

5

11. Tingkat Perkembangan

a. Motorik Kasar

Klien sudah bisa berdiri dan berjalan.

b. Motorik halus

Klien mulai suka memasukkan benda-benda yang dipegangnya kedalam wadah,

melempar bola dan memukulnya.

c. Bicara

Mengoceh dan berbicara, menoleh kearah sumber suara

d. Sosial

Anak sudah bisa tersenyum, belajar mengamati, dan bermainan dengan teman

yang lain.

D. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa Medis : Gastro Enteritis Akut + Dehidrasi Ringan Sedang

2. Status Nutrisi

a. BB Lahir : 3600 gram

b. BB Sekarang : 11 kg

c. PB : 60 cm

d. Lingkar Dada : 35 cm

e. Lingkar Kepala : 36 cm

f. LLA : 14 cm

g. Status Nutrisi : BBsekarangBB standar BBI

x100 %

137800

x100 %= 16 (kesan gizi cukup)

h. Status cairan :

Input OutputASI /susu Formula : 200Oralit : 150 mlInfus : 300Zink Tablet

Urine : 100Diare : 600IWL : 200

650 ml 900 ml

i. Aktivitas : klien tidak dapat bebas bermain sebagaimana biasanya

j. Istirahat tidur : klien dirumah tidur tidak dibatasi

6

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Tanggal 30-11-2014

Darah lengkap :

- HB : 11,5 gr/dL (12-17 mg.dl)

- Leukosir : 12.300 (4-10 ribu/mm)

- Trombosit : 305.000 (150-450 ribu)

- PCV : 33,8 (40-50 %)

Therapy (24-11-2014)

- IVFD kaen 3b 550 1cc/3 jam 1000 cc/24 jam

- Inj. Ranitidine 2x10 mg

- Inj. Ondancentron 3x1 mg

- Inj. Cefriaxone 2x75mg

- L.Bio 2x1 sach

- L.zink syrup 1x20 mg

7

ANALISA DATA

No Data Kemungkinan Penyebab Masalah1. S :

- Ibu klien menggatakan anaknya menceret hari ini lebih dari 5 kali perhari, muntah >2 kali/hari.

O : - Mencret encer lebih dari 5 kali - konsistensi encer, - terdapat tanda-tanda dehidrasi : mata

cowong, mukosa bibir kering, turgor kulit cukup kembali 2 detik

- Nadi : 105 x/menit- Respirasi : 25x/menit- Suhu : 37,30C

Berbagai faktor penyebab

Masuk dan berkembang dalam usus

Peningkatan isi rongga usus

Merangsang usus secara mekanis

Hiperpristaltik

BAB meningkat (diare)

Khilangan cairan berlebihan

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

2. S : ibu klien mengatakan anaknya kadang menangis bila BAB/BAK

O : - Tampak kemerahan pada kulit sekitar anus

Berbagai faktor penyebab

Masuk dan berkembang dalam usus

Peningkatan isi rongga usus

Merangsang usus secara mekanis

Hiperpristaltik

BAB meningkat (diare)

Feces bersifat asam

Menyebabkan iritasi kulit

Iritasi kulit sekitar perianal

Gangguan integritas kulit

Resiko gangguan integritas kulit

8

3 S ; Ibu klien mengatakan anaknya mencret 10 kali sejak hari ini dan kemarin.O : - Ekspresi wajah klien tampak tegang

- Ibu klien telihat kurang bersemangat

Berbagai faktor penyebab

Masuk dan berkembang dalam usus

Peningkatan isi rongga usus

Merangsang usus secara mekanis

Hiperpristaltik

BAB meningkat (diare)

Kurang pengetahuan

Perubahan status kesehatan anak

Kecemasan orang tua

Kecemasan orang tua

PERIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan ouutput yang

berlebihan

2. Cemas orang tua berhubungan dengan kurang pengetahuan

3. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan peningkatan frekwensi BAB

9

RENCANA INTERVENSI

No Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi Rasionalisasi1. Gangguan

keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan ouutput yang berlebihan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam keseimbangan dan elektrolit dipertahankan secara maksimal dengan kriteria:- Diare tidak lagi- Turgor elastik- membran mukosa bibir

basah,- mata tidak cowong, - Konsistensi BAB lembek, - frekwensi 1-2 kali perhari- Tanda vital dalam batas

normal (N: 80-150 x/mnt, S; 36-37,30C, RR : < 35 x/mnt )

1. Pantau tanda dan gejala kekurangan cairan dan elektrolit

2. Pantau intake dan output3. Berikan cairan rehidrasi peroral 4. Monitor cairan yang diberikan5. Pantau tanda-tanda vital, turgor

kulit, membran mukosa, serta status mental

6. Timbang berat badan setiap hari7. Anjurkan keluarga untuk

memberi minum banyak

1. Penurunan sisrkulasi volume cairan menyebabkan kekeringan mukosa dan pemekatan urin. Deteksi dini memungkinkan terapi pergantian cairan segera untuk memperbaiki defisit

2. Dehidrasi dapat meningkatkan laju filtrasi glomerulus membuat keluaran tak aadekuat untuk membersihkan sisa metabolisme

3. Membantu memnuhi kebutuhan cairan dan melatih usus dapat menerima cairan tanpa muntah

4. Menghindari terjadinya offerload cairan yang justru dapat membahayakan anak

5. Mendeteksi lebih dini terhadap kehilangan cairan yang berlanjut

6. Mendeteksi kehilangan cairan, penurunan 1 kg BB sama dengan kehilangan cairan 1 lt

7. Sebagai rehidrasi dari setiap cairan yang dikeluarkan melalui diare

2 Cemas orang tua berhubungan dengan kurang pengetahuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam kecemasan orang tua teratasi dengan kriteria :- Keluarga dapat memahami

1) Beri penjelasan tentang pengertian, prognosa, perawatan dan pengobatan penyakit anaknya

2) Jelaskan prognosa penyakitnya3) Beri kesempatan pada keluarga

1. Meningkatkan pemahaman mengurangi rasa takut karena ketidaktahuan dapat membantu menurunkan ansietas

2. Penting untuk meningkatkan kepercayaan

10

rencana perawatan dan pengobatan yang dilakukan

- Keluarga klien mengerti tentang penyakit, prognosis, perawatan dan pengobatan

- Keluarga klien tidak bertanya lagi tentang penyakit anaknya

- Keluarga tidak sering bertanya lagi tentang penyakit anaknya

untuk mengungkapkan perasaannya

4) Libatkan keluarga dalam perencanaan dan membuat keputusan

3. Mengungkapkan rasa takut secara terbuka dimana rasa takut dapat ditujukan

4. Meningkatkan perasaan kontrol terhadap diri dan meningkatkan kemandirian

3 Resiko gangguan integritas kulit berhubungan peningkatan frekwensi BAB

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan integritas kulit sekitar perianal tetap tejaga dengan kriteria :- Tidak terjadi dekubitus- Lesi pada kulit tidak ada- Kulit tetap bersih- Kulit tetap kering- Klien merasa nyman

1. Diskusikan dan jelaskan pentingnya menjaga tempat tidur

2. Demontrasikan serta libatkan keluarga dalam merawat perianal (bila basah dan mengganti pakaian bawah serta alasnya)

3. Atur posisi tidur atau duduk dengan selang waktu 2-3 jam

1. Sirkulasi yang kurang menyebabkaqn kulit mudah rusak

2. Mempertahankan keutuhan kulit, Talk lembut akan memberikan efek menyegarkan dan mengurangi resiko cedera bagi kulit

3. Mengurangi tekanan pada bagian tubuh yang menonjol

11

IMPLEMENTASI (CATATAN PERKEMBANGAN)

No Tgl/jamNo. Dx

Implementasi EVALUASI Paraf

1. 01/12/141. Memantau tanda dan gejala

kekurangan cairan dan elektrolit.

2. Memantau intake dan output3. Memberikan cairan rehidrasi

peroral 4. Memonitor cairan yang

diberikan5. Memantau tanda-tanda vital,

turgor kulit, membran mukosa, serta status mental

6. Menimbang berat badan setiap hari

7. Menganjurkan keluarga untuk memberi minum banyak.

S : Ibu klien mengatakan semalam anaknya masih mencret 4 kali dengan konsistensi encer

O : - Mencret semalam 4 kali- Turgor kulit cukup

kembali 2 detik- membran mukosa bibir

masih kering,- mata masih cowong, - Konsistensi BAB masih

encer, - Tanda vital : Nadi : 120

x/menit, Respirasi : 30x/menit, Suhu : 36,10C)

- IVFD KAEN 3B 550 cc/3 jam 1000 cc/24 jam

A : Masalah belum teratasiBelum adekuatnya rehidrasi serta masih banyaknya jumlah kuman yang masih tinggal dalam lumen usus sehingga pristaltik usus masih meningkat menjadikan frekwensi BAB masih sering menyebabkan cairan dan elektrolit masih terus terbuang lewat diare sehingga keseimbangan cairan dan elektrolit belum dapat dicapai

P : Lanjutkan Intervensi

12

II. 02/12/2014II 1. Memberi penjelasan tentang

pengertian, prognosa, perawatan dan pengobatan penyakit anaknya

2. Menjelaskan prognosa penyakitnya

3. Memberi kesempatan pada

keluarga untuk

mengungkapkan perasaannya

4. Melibatkan keluarga dalam

perencanaan dan membuat

keputusan tentang perawatan

anaknya.

S : Ibu klien mengatakan hari ini anaknya mencret 1 kali dan merasa sedikit lebih tenang karena mencret berkurang.

O : keluarga mengerti

penjelasan perawat. Cemas tampak berkurang membran mukosa bibir

lembab,A : Masalah belum teratasi

Adekuatnya rehidrasi, mulai menurun dan frekwensi BAB mulai berkurang, dan apabila keadaan ini diertahankan maka kesimbangan cairan akan tetap dapat dipertahankan.

P : Lanjutkan Intervensi

III. 03/12/14 1. Mendiskusikan dan jelaskan pentingnya menjaga tempat tidur

2. Medemonstrasikan serta libatkan keluarga dalam merawat perianal (bila basah dan mengganti pakaian bawah serta alasnya)

3. Mengatur posisi tidur atau duduk dengan selang waktu 2-3 jam

S : Ibu klien mengatakan pantat anaknya merah

O : - Tidak tampak adanya dekubitus

- Tampak lesi pada area perianal

- Tampak kemerahan pada kulit area perianal

- Kulit terlihat bersih- Kulit tetap kering

A: Masalah teratasiSeringnya daerah perianal terpapar oleh feces serta penekanan pada saat tidur

13

dan duduk ditambah lagi bila terlambatnya popok diganti menyebabkan daerah sekitar perianal selalu terpapar oleh bakteri pada feces yang bersifat asam shingga menyebabkan mudahnya area sekitar tersebut menjadi kemerahan dan lecet

P : lanjutkan Intervensi

S : Ibu klien mengatakan kemerahan pada pantat anaknya mulai berkurang

O : - Tidak terjadi - lesi pada area perianal

masih ada- kemerahan pada kulit

area perianal berkurang- Kulit terlihat bersih- Kulit tetap kering

A: Masalah teratasiWalaupun seringnya daerah perianal terpapar oleh feces tetapi kalau tetap dibersihkan akan membatasi ruang gerak kuman untuk berkembang sehingga tanda-tanda gangguan integritas kulit dapat di cegah.

P : lanjutkan Intervensi

14