ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. “S” DENGAN DIAGNOSA MEDIS COMBUSTIO GRADE III DI RUANG BURN RSUP SANGLAH DENPASAR TANGGAL 14 – 17OKTOBER 2013 Tanggal masuk RS : 18 September 2013 Ruangan : Burn Unit Rumah sakit : RSUP Sanglah No. RM : 13017432 Tanggal pengkajian : 14 Oktober 2013 I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN A. DATA BIOGRAFI 1. Pasien Nama : Tn. “S” Umur : 47Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Status perkawinan : Menikah Agama : Hindu Pendidikan : SMA Pekerjaan : Buruh Alamat : Jalan Saestuhadi No. 4 Negara 2. Penanggung Jawab Nama :Ny. “S” Umur :42 Tahun JenisKelamin : Perempuan Status perkawinan :Menikah Agama : Hindu Pendidikan : SMA
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. “S”
DENGAN DIAGNOSA MEDIS COMBUSTIO GRADE III
DI RUANG BURN RSUP SANGLAH DENPASAR
TANGGAL 14 – 17OKTOBER 2013
Tanggal masuk RS : 18 September 2013
Ruangan : Burn Unit
Rumah sakit : RSUP Sanglah
No. RM : 13017432
Tanggal pengkajian : 14 Oktober 2013
I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. DATA BIOGRAFI
1. Pasien
Nama : Tn. “S”
Umur : 47Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Agama : Hindu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jalan Saestuhadi No. 4 Negara
2. Penanggung Jawab
Nama :Ny. “S”
Umur :42 Tahun
JenisKelamin : Perempuan
Status perkawinan :Menikah
Agama : Hindu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :Ibu rumah tangga
Alamat : Jalan Saestuhadi No. 4 Negara
Hubungan dengan klien : Istri pasien
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. KeluhanUtama
Pasien datang dengan keluhan tangan dan kaki mengalami luka bakar akibat
sengatan listrik.
2. KeluhanSaatDikaji
Pasien mengatakan nyeri pada daerah luka bakar di kedua kakinya. Nyeri seperti
ditusuk, hilang timbul dengan skala 3 (0-10).
3. RiwayatPerjalanan Penyakit
Pasien mengatakan mengalami luka bakar akibat sengatan listrik saat akan
memperbaiki antena tv rumah pelanggannya. Saat memindahkan antena ke lantai
dua, tanpa pasien sadari antena yang dipegang oleh pasien menyentuh kabel
listrik tegangan tinggi. Kemudian arus listrik menyengat pasien, menurut pasien
kurang lebih selama 3 menit. Kemudian oleh pelanggannya pasien di bawa ke
RSUD Negara dan kemudian di rujuk ke RSUP Sanglah Denpasar. Pasien
mengatakan dalam keadaan sadar. Kemudian pasien dirawat di ruang Burn Unit
tanggal 19 September 2013. Pada tanggal 26 September 2013 pasien menjalani
operasi untuk debridement dan amputasi pada kedua telapak tangannya
dikarenakan tidak ada perkembangan yang baik pada luka di telapak tanganya
dan telah mengalami nekrosis. Tampak luka bakar pada kedua tangan (kedua
telapak tangan telah di amputasi), pada kedua tealapak kaki, pada ketiak sebelah
kanan dan pada paha sebelah kiri.
4. RiwayatPenyakitDahulu
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit berat seperti gangguan pada
jantung, paru-paru maupun kelainan congenital.
5. RiwayatPenyakitKeluarga
Pasien mengatakan kakak pertamanya meninggal akibat kanker darah, Tidak ada
anggota keluarga lainnya yang mengidap penyakit berat seperti hipertensi,
jantung, diabetes, gagal ginjal dan lain-lain.
C. KEBUTUHAN BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
1. Polarespirasi
Sebelumsakit :Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan pernapasan
saat melakukan aktivitas maupun tidak melakukan
aktivitas.
Saatsakit :Pasien mengatakan tidak ada gangguan pernapasan/sesak.
RR = 20x/menit.
2. Polanutrisi
Sebelumsakit :Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan satu porsi
dihabiskan. Tidak ada gangguan selama proses makan.
Pasien minum 6-8 gelas perhari (± 200 cc/gelas).
Saatsakit :Pasien mengatakan nafsu makannya sempat hilang namun
saat ini mulai membaik. Tampak makanan yang disediakan
rumah sakit habis. Pasien mendapat diit TKTP.Pasien
mengatakan lebih sering minum. Pasien minum 8-10
gelas/hari (± 2000 cc/hari)
3. Polaeliminasi
Sebelumsakit :Pasien mengatakan BAB satu kali sehari dengan konsistensi
padat, berwarna kuning kecoklatan dan berbau yang khas.
Pasen BAK 3-4 kali sehari dengan warna kuning dan bau
khas. Tidak ada gangguan BAB dan BAK.
Saatsakit :Pasien mengatakan BAB tidak menentu kadang dua sampai
tiga kali. Pasien BAB dengan konsistensi padat, berwarna
kuning kecoklatan dan bau yang khas serta sering merasa
sakit saat mengejan. Pasien BAK ± 6-7 kali sehari. Pasien
BAK ditempat tidur dengan bantuan perawat dan keluarga
yang menunggu.
4. Polaistirahatatautidur
Sebelumsakit :Pasien mengatakan biasa tidur pada malam hari dari jam
21.00 WITA s/d 06.00 WITA. Pasien tidak biasa tidur
siang dan tidak ada gangguan tidur.
Saatsakit :Pasien mengatakan tidak ada gangguan tidur. Pasien tidur ±
6 jam pada malam hari dan ± 1 jam pada siang hari.
5. Polaaktivitas
Sebelum sakit :Pasien mengatakan bekerja sebagai buruh bangunan dan
tidak ada halangan dalam menjalani aktivitas. Pasien dapat
memenuhi kebutuhannya sendiri tanpa bantuan orang lain.
Saat sakit :Pasien mengatakan hanya berbaring di tempat tidur. Pasien
tidak dapat memenuhi kebutuhannya sendiri seperti makan
karena kedua tangan telah di amputasi.Pasien merasa bosan
hanya berbaring ditempat tidur.
6. Personal hygiene
Sebelum sakit :Pasien mengatakan mandi 2 kali sehari menggunakan
sabundan menggosok gigi 2 kali sehari. Pasien keramas 2
kali seminggu.
Saat sakit :Pasien mengatakan selama dirawat dirumah sakitselalu
dilapoleh istrinya setiap pagi. Pasien tampak bersih dan
tidak bau.
7. Polapersepsiataukognitif
Sebelum sakit :Pasien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan pada
indera pendengaran, penglihatan, perabaan, penciuman, dan
pengecapan.
Saat sakit :Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pada indera
pendengaran, penglihatan, perabaan, penciuman, dan
pengecapan.
8. Pola sosial
Sebelum sakit :Pasien mengatakan biasa berinteraksi dengan keluarga,
tetangga dan teman-teman di tempat kerjanya. Tidak ada
halangan dalam berkomunikasi.
Saat sakit :Pasien mengatakan hanya berinteraksi dengan keluarga dan
orang-orang tertentu saja yang ada di rumah sakit.
9. Pola spiritual
Sebelum sakit :Pasien mengatakan dapat menjalankan ibadah tanpa
hambatan.
Saat sakit :Pasien mengatakan belum bisa beribadah seperti biasanya
karena kondisinya yang tidak memungkinkan.
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Status Generalis
a. Keadaanumum :Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. GCS : E4V5M6
d. Tanda-tanda vital :
TD :-
N :92 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,8°C
e. BB : 60 kg
f. TB/PB : 175 cm
2. Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala
Bentuk kepala bulat dan simetris, tidak ada benjolan, tidak berketombe, tidak
ada lesi.
b. Mata
Simetris, tidak ada pembengkakan dikelopak mata, konjungtiva tidak anemis,
pupil isokor, sklera tidak ikterus.
c. Hidung
Tidak ada pernapasan cuping hidung. tidak ada secret, tidak ada polip.
d. Mulut
Mukosa mulut lembab, tidak ada stomatitis, gigi lengkap, tidak sianosis.
e. Telinga
Telinga kiri dan kanan simetris, tidak ada lesi.
f. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan distensi vena jugularis, tidak
ditemukan kaku kuduk.
g. Thorax
Gerakan dada simetris, tidak ada retraksi interkosta, dan terdapat bekas luka
bakar pada ketiak kanan, bunyi napas vesikuler, S1 dan S2 reguler tunggal.
h. Abdomen
Tidak terdapat nyeri tekan, bising usus 12 kali per menit, tidak ada distensi
abdomen.
i. Genitalia
Tidak terpasang kateter, tidak ada lesi.
j. Ekstremitas
Ekstremitas atas :Tampak terpasang infuse RL pada ektremitas atas
sinistra dan bekas luka bakar pada kedua tangan,
kedua telapak tangan telah di amputasi
Ekstremitas bawah :Tampak luka bakar pada kedua telapak kaki dan
paha kiri.
Gambar
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Penunjang
Hari/ tanggal : senin, 16 september 2013
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL SATUAN
WBC 9,35 5,2 – 12,4 10e3/uL
RBC 3,90 4,7 – 6,1 10e6/uL
HGB 10,4 14 – 18 g/dL
HCT 32,6 42-52 %
MCV 83,7 80-94 fL
MCH 26,6 27-31 Pg
MCHC 31,7 33-37 g/dL
RDW 13,5 2,2-3,2 %
PLT 490 130-400 10e3dL
MPV 8,4 7,2-11,2 fL
Gr III 1 %
amputasiamputasi
Grade III 2 %
Grade III 2 %
Grade II B 1,5 %
Grade III 1 %
2. Pemeriksaan kultur dan uji sensitvita antbiotika
Hari / tanggal :16 September 2013
Organizm = Pseudomonas fluorescans
Ampicilin/Sulbactam
Ciprofloxacin
Tetracyciline
Trimethoprim/sulfamethoxazole
Cefotaxime
Amikacin
Cephalothin
Cefoperazone/sulbactam
Levofloxacin
R
R
R
R
R
R
R
R
R
Chioramphenicol
Gentamicine
Ceftazidime
Amoxicillin/clavulanic acid
Ampicillin
Cefuroxime
Aztreonam
Piperacillin/tazobactam
Cefepime
R
R
R
R
R
R
R
R
R
Comment :
Terisolasi kuman multidrug resistance
Mohondievaluasi masker infeksi
Saran :
1. Lakukan pengambilan ulang specimen dengan memperhatikan kaidah
mikrobiologi
2. Mohon untuk diberlakukan standar kewaspadaankontak (contact
precaution)
3. Pemberian antibiotika mohon konsultasi dengan mikrobiologi
F. TERAPI MEDIKASI
1. Paracetamol tablet 4 x 500 mg
2. Injeksi ranitidine 2 x 50 mg
3. Laxadine sirup 3 x 1 sendok teh
4. Sukralfat sirup 3 x 1 sendok teh
5. Cefroproxazone 2 x 1
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Analisa Data
No Data Etiologi Problem
1 DS:
- Pasien mengatakan nyeri
pada kedua kakinya,
terutama saat bergerak.
DO
- Pasien tampak berhati-hati
saat bergerak.
- Skala nyeri 3 (0-10)
Luka bakar
Terpajan sampai
lapisan dermis
Rangsang saraf
non reseptor terputus
Rangsang nyeri
ke pusat saraf otak
Dimanifestasikan
sebagai nyeri
Nyeri (akut)
2 DS :
- Pasien mengatakan tidak
bisa memenuhi
kebutuhannya sendiri
hanya dibantu oleh istrinya.
- Pasien mengatakan bosan
hanya berbaring ditempat
tidur.
DO :
- Tampak pasien hanya
berbaring ditempat tidur.
- Pasien tampak
kebutuhannya dibantu.
- Siku dan kaki hanya bisa
digerakkan sedikit demi
sedikit.
Sengatan listrik
Luka bakar
Kerusakan jaringan
Amputasi
Aktivitas menurun
Gangguan aktivitas
Gangguan
mobilitas fisik
3 DS :-
DO :
Luka bakar
Kerusakan pada kulit
Resiko infeksi
- Tampak luka dibalut pada
daerah lengan bawah
sampai siku pada kedua
tangan, pada daerah aksila
kanan, dan pada kedua kaki
dan paha kiri.
- Tampak terpasang infus RL
2000cc/24jam pada lengan
kiri.
Tindakan invasife
Jalan masuknya
patogen
Resiko infeksi
b. RumusanDiagnosa
1. Nyeri (akut) berhubungan dengan luka bakar ditandai dengan pasien
mengatakan nyeri pada kedua kakinya terutama saat bergerak, pasien tampak
berhati-hati saat bergerak, skala nyeri 3 (0-10).
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan amputasi, peurunan aktivitas
ditandai dengan pasien mengatakan tidak bisa memenuhi kebutuhannya
sendiri hanya dibantu oleh istrinya, pasien mengatakan bosan hanya berbaring
ditempat tidur, tampak pasien hanya berbaring ditempat tidur, pasien tampak
kebutuhannya dibantu.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan luka bakar, tindakan invasive ditandai
dengan tampak luka dibalut pada daerah lengan bawah sampai siku pada
kedua tangan, pada daerah aksila kanan, dan pada kedua kaki dan paha kiri,
tampak terpasang infuse RL 2000cc/24jam pada lengan kiri.