Top Banner
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. “S” DENGAN DIAGNOSA MEDIS COMBUSTIO GRADE III DI RUANG BURN RSUP SANGLAH DENPASAR TANGGAL 14 – 17OKTOBER 2013 Tanggal masuk RS : 18 September 2013 Ruangan : Burn Unit Rumah sakit : RSUP Sanglah No. RM : 13017432 Tanggal pengkajian : 14 Oktober 2013 I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN A. DATA BIOGRAFI 1. Pasien Nama : Tn. “S” Umur : 47Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Status perkawinan : Menikah Agama : Hindu Pendidikan : SMA Pekerjaan : Buruh Alamat : Jalan Saestuhadi No. 4 Negara 2. Penanggung Jawab Nama :Ny. “S” Umur :42 Tahun JenisKelamin : Perempuan Status perkawinan :Menikah Agama : Hindu Pendidikan : SMA
34

Askep Burn

Dec 22, 2015

Download

Documents

AdheSugiartha

zz
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Askep Burn

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. “S”

DENGAN DIAGNOSA MEDIS COMBUSTIO GRADE III

DI RUANG BURN RSUP SANGLAH DENPASAR

TANGGAL 14 – 17OKTOBER 2013

Tanggal masuk RS : 18 September 2013

Ruangan : Burn Unit

Rumah sakit : RSUP Sanglah

No. RM : 13017432

Tanggal pengkajian : 14 Oktober 2013

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. DATA BIOGRAFI

1. Pasien

Nama : Tn. “S”

Umur : 47Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status perkawinan : Menikah

Agama : Hindu

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Jalan Saestuhadi No. 4 Negara

2. Penanggung Jawab

Nama :Ny. “S”

Umur :42 Tahun

JenisKelamin : Perempuan

Status perkawinan :Menikah

Agama : Hindu

Pendidikan : SMA

Pekerjaan :Ibu rumah tangga

Alamat : Jalan Saestuhadi No. 4 Negara

Hubungan dengan klien : Istri pasien

Page 2: Askep Burn

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. KeluhanUtama

Pasien datang dengan keluhan tangan dan kaki mengalami luka bakar akibat

sengatan listrik.

2. KeluhanSaatDikaji

Pasien mengatakan nyeri pada daerah luka bakar di kedua kakinya. Nyeri seperti

ditusuk, hilang timbul dengan skala 3 (0-10).

3. RiwayatPerjalanan Penyakit

Pasien mengatakan mengalami luka bakar akibat sengatan listrik saat akan

memperbaiki antena tv rumah pelanggannya. Saat memindahkan antena ke lantai

dua, tanpa pasien sadari antena yang dipegang oleh pasien menyentuh kabel

listrik tegangan tinggi. Kemudian arus listrik menyengat pasien, menurut pasien

kurang lebih selama 3 menit. Kemudian oleh pelanggannya pasien di bawa ke

RSUD Negara dan kemudian di rujuk ke RSUP Sanglah Denpasar. Pasien

mengatakan dalam keadaan sadar. Kemudian pasien dirawat di ruang Burn Unit

tanggal 19 September 2013. Pada tanggal 26 September 2013 pasien menjalani

operasi untuk debridement dan amputasi pada kedua telapak tangannya

dikarenakan tidak ada perkembangan yang baik pada luka di telapak tanganya

dan telah mengalami nekrosis. Tampak luka bakar pada kedua tangan (kedua

telapak tangan telah di amputasi), pada kedua tealapak kaki, pada ketiak sebelah

kanan dan pada paha sebelah kiri.

4. RiwayatPenyakitDahulu

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit berat seperti gangguan pada

jantung, paru-paru maupun kelainan congenital.

5. RiwayatPenyakitKeluarga

Pasien mengatakan kakak pertamanya meninggal akibat kanker darah, Tidak ada

anggota keluarga lainnya yang mengidap penyakit berat seperti hipertensi,

jantung, diabetes, gagal ginjal dan lain-lain.

Page 3: Askep Burn

C. KEBUTUHAN BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL

1. Polarespirasi

Sebelumsakit :Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan pernapasan

saat melakukan aktivitas maupun tidak melakukan

aktivitas.

Saatsakit :Pasien mengatakan tidak ada gangguan pernapasan/sesak.

RR = 20x/menit.

2. Polanutrisi

Sebelumsakit :Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan satu porsi

dihabiskan. Tidak ada gangguan selama proses makan.

Pasien minum 6-8 gelas perhari (± 200 cc/gelas).

Saatsakit :Pasien mengatakan nafsu makannya sempat hilang namun

saat ini mulai membaik. Tampak makanan yang disediakan

rumah sakit habis. Pasien mendapat diit TKTP.Pasien

mengatakan lebih sering minum. Pasien minum 8-10

gelas/hari (± 2000 cc/hari)

3. Polaeliminasi

Sebelumsakit :Pasien mengatakan BAB satu kali sehari dengan konsistensi

padat, berwarna kuning kecoklatan dan berbau yang khas.

Pasen BAK 3-4 kali sehari dengan warna kuning dan bau

khas. Tidak ada gangguan BAB dan BAK.

Saatsakit :Pasien mengatakan BAB tidak menentu kadang dua sampai

tiga kali. Pasien BAB dengan konsistensi padat, berwarna

kuning kecoklatan dan bau yang khas serta sering merasa

sakit saat mengejan. Pasien BAK ± 6-7 kali sehari. Pasien

BAK ditempat tidur dengan bantuan perawat dan keluarga

yang menunggu.

4. Polaistirahatatautidur

Sebelumsakit :Pasien mengatakan biasa tidur pada malam hari dari jam

21.00 WITA s/d 06.00 WITA. Pasien tidak biasa tidur

siang dan tidak ada gangguan tidur.

Saatsakit :Pasien mengatakan tidak ada gangguan tidur. Pasien tidur ±

6 jam pada malam hari dan ± 1 jam pada siang hari.

5. Polaaktivitas

Sebelum sakit :Pasien mengatakan bekerja sebagai buruh bangunan dan

tidak ada halangan dalam menjalani aktivitas. Pasien dapat

memenuhi kebutuhannya sendiri tanpa bantuan orang lain.

Page 4: Askep Burn

Saat sakit :Pasien mengatakan hanya berbaring di tempat tidur. Pasien

tidak dapat memenuhi kebutuhannya sendiri seperti makan

karena kedua tangan telah di amputasi.Pasien merasa bosan

hanya berbaring ditempat tidur.

6. Personal hygiene

Sebelum sakit :Pasien mengatakan mandi 2 kali sehari menggunakan

sabundan menggosok gigi 2 kali sehari. Pasien keramas 2

kali seminggu.

Saat sakit :Pasien mengatakan selama dirawat dirumah sakitselalu

dilapoleh istrinya setiap pagi. Pasien tampak bersih dan

tidak bau.

7. Polapersepsiataukognitif

Sebelum sakit :Pasien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan pada

indera pendengaran, penglihatan, perabaan, penciuman, dan

pengecapan.

Saat sakit :Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pada indera

pendengaran, penglihatan, perabaan, penciuman, dan

pengecapan.

8. Pola sosial

Sebelum sakit :Pasien mengatakan biasa berinteraksi dengan keluarga,

tetangga dan teman-teman di tempat kerjanya. Tidak ada

halangan dalam berkomunikasi.

Saat sakit :Pasien mengatakan hanya berinteraksi dengan keluarga dan

orang-orang tertentu saja yang ada di rumah sakit.

9. Pola spiritual

Sebelum sakit :Pasien mengatakan dapat menjalankan ibadah tanpa

hambatan.

Saat sakit :Pasien mengatakan belum bisa beribadah seperti biasanya

karena kondisinya yang tidak memungkinkan.

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Status Generalis

a. Keadaanumum :Baik

b. Kesadaran : Composmentis

c. GCS : E4V5M6

d. Tanda-tanda vital :

TD :-

N :92 x/menit

Page 5: Askep Burn

RR : 20 x/menit

T : 36,8°C

e. BB : 60 kg

f. TB/PB : 175 cm

2. Pemeriksaan Head To Toe

a. Kepala

Bentuk kepala bulat dan simetris, tidak ada benjolan, tidak berketombe, tidak

ada lesi.

b. Mata

Simetris, tidak ada pembengkakan dikelopak mata, konjungtiva tidak anemis,

pupil isokor, sklera tidak ikterus.

c. Hidung

Tidak ada pernapasan cuping hidung. tidak ada secret, tidak ada polip.

d. Mulut

Mukosa mulut lembab, tidak ada stomatitis, gigi lengkap, tidak sianosis.

e. Telinga

Telinga kiri dan kanan simetris, tidak ada lesi.

f. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan distensi vena jugularis, tidak

ditemukan kaku kuduk.

g. Thorax

Gerakan dada simetris, tidak ada retraksi interkosta, dan terdapat bekas luka

bakar pada ketiak kanan, bunyi napas vesikuler, S1 dan S2 reguler tunggal.

h. Abdomen

Tidak terdapat nyeri tekan, bising usus 12 kali per menit, tidak ada distensi

abdomen.

i. Genitalia

Tidak terpasang kateter, tidak ada lesi.

j. Ekstremitas

Ekstremitas atas :Tampak terpasang infuse RL pada ektremitas atas

sinistra dan bekas luka bakar pada kedua tangan,

kedua telapak tangan telah di amputasi

Ekstremitas bawah :Tampak luka bakar pada kedua telapak kaki dan

paha kiri.

Page 6: Askep Burn

Gambar

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Penunjang

Hari/ tanggal : senin, 16 september 2013

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL SATUAN

WBC 9,35 5,2 – 12,4 10e3/uL

RBC 3,90 4,7 – 6,1 10e6/uL

HGB 10,4 14 – 18 g/dL

HCT 32,6 42-52 %

MCV 83,7 80-94 fL

MCH 26,6 27-31 Pg

MCHC 31,7 33-37 g/dL

RDW 13,5 2,2-3,2 %

PLT 490 130-400 10e3dL

MPV 8,4 7,2-11,2 fL

Gr III 1 %

amputasiamputasi

Grade III 2 %

Grade III 2 %

Grade II B 1,5 %

Grade III 1 %

Page 7: Askep Burn

2. Pemeriksaan kultur dan uji sensitvita antbiotika

Hari / tanggal :16 September 2013

Organizm = Pseudomonas fluorescans

Ampicilin/Sulbactam

Ciprofloxacin

Tetracyciline

Trimethoprim/sulfamethoxazole

Cefotaxime

Amikacin

Cephalothin

Cefoperazone/sulbactam

Levofloxacin

R

R

R

R

R

R

R

R

R

Chioramphenicol

Gentamicine

Ceftazidime

Amoxicillin/clavulanic acid

Ampicillin

Cefuroxime

Aztreonam

Piperacillin/tazobactam

Cefepime

R

R

R

R

R

R

R

R

R

Comment :

Terisolasi kuman multidrug resistance

Mohondievaluasi masker infeksi

Saran :

1. Lakukan pengambilan ulang specimen dengan memperhatikan kaidah

mikrobiologi

2. Mohon untuk diberlakukan standar kewaspadaankontak (contact

precaution)

3. Pemberian antibiotika mohon konsultasi dengan mikrobiologi

F. TERAPI MEDIKASI

1. Paracetamol tablet 4 x 500 mg

2. Injeksi ranitidine 2 x 50 mg

3. Laxadine sirup 3 x 1 sendok teh

4. Sukralfat sirup 3 x 1 sendok teh

5. Cefroproxazone 2 x 1

Page 8: Askep Burn

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Analisa Data

No Data Etiologi Problem

1 DS:

- Pasien mengatakan nyeri

pada kedua kakinya,

terutama saat bergerak.

DO

- Pasien tampak berhati-hati

saat bergerak.

- Skala nyeri 3 (0-10)

Luka bakar

Terpajan sampai

lapisan dermis

Rangsang saraf

non reseptor terputus

Rangsang nyeri

ke pusat saraf otak

Dimanifestasikan

sebagai nyeri

Nyeri (akut)

2 DS :

- Pasien mengatakan tidak

bisa memenuhi

kebutuhannya sendiri

hanya dibantu oleh istrinya.

- Pasien mengatakan bosan

hanya berbaring ditempat

tidur.

DO :

- Tampak pasien hanya

berbaring ditempat tidur.

- Pasien tampak

kebutuhannya dibantu.

- Siku dan kaki hanya bisa

digerakkan sedikit demi

sedikit.

Sengatan listrik

Luka bakar

Kerusakan jaringan

Amputasi

Aktivitas menurun

Gangguan aktivitas

Gangguan

mobilitas fisik

3 DS :-

DO :

Luka bakar

Kerusakan pada kulit

Resiko infeksi

Page 9: Askep Burn

- Tampak luka dibalut pada

daerah lengan bawah

sampai siku pada kedua

tangan, pada daerah aksila

kanan, dan pada kedua kaki

dan paha kiri.

- Tampak terpasang infus RL

2000cc/24jam pada lengan

kiri.

Tindakan invasife

Jalan masuknya

patogen

Resiko infeksi

b. RumusanDiagnosa

1. Nyeri (akut) berhubungan dengan luka bakar ditandai dengan pasien

mengatakan nyeri pada kedua kakinya terutama saat bergerak, pasien tampak

berhati-hati saat bergerak, skala nyeri 3 (0-10).

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan amputasi, peurunan aktivitas

ditandai dengan pasien mengatakan tidak bisa memenuhi kebutuhannya

sendiri hanya dibantu oleh istrinya, pasien mengatakan bosan hanya berbaring

ditempat tidur, tampak pasien hanya berbaring ditempat tidur, pasien tampak

kebutuhannya dibantu.

3. Resiko infeksi berhubungan dengan luka bakar, tindakan invasive ditandai

dengan tampak luka dibalut pada daerah lengan bawah sampai siku pada

kedua tangan, pada daerah aksila kanan, dan pada kedua kaki dan paha kiri,

tampak terpasang infuse RL 2000cc/24jam pada lengan kiri.

Page 10: Askep Burn

III.RENCANA KEPERAWATAN

a. PrioritasMasalah

1. Nyeri (akut)

2. Gangguan mobiltas fisik

3. Resiko infeksi

b. RencanaKeperawatan

Nama :Tn. S No. RM : 13017432

Umur :47 tahun Diagnosa :Combustio

No Hari/

Tanggal

Dx Tujuan Intervensi Rasional

1 Senin,

14/10/20

13

Jam

10.00

Wita

1 Setelahdilakukant

indakankeperawat

anselama 3x 24

jam

diharapkanrasa

nyeripadapasiend

apatteratasi.

Kriteriahasil :

1) Pasienmengat

akannyeriberk

urangdengan

skala 2 dari 0-

10

2) Vital sign

kembali

normal

dengan

kriteria

Nadi=60-

100x/menit,

RR=18-20x/m

enit.

3) Pasien tidak

berhati-hati

saat bergerak

sebagai tanda

klien nyeri..

1. Kajikeadaanum

um.

2. Observasi TTV

tiap 3 jam

3. Kajikeluhannyer

i,

perhatikanlokasi

/karakterdaninte

nsitas (skala 0-

10).

4. Istirahatkan

pasien pada

posisi yang

nyaman dalam

batas yang

ditoleransi oleh

pasien.

5. Ajarkanteknikdi

straksidanrelaks

asi.

1. Mengetahuikeada

anumumpasien.

2. Mengetahui

perkembangan

pasien.

3. Perubahanlokasi/

karakter/

intensitasnyerida

patmengindikasik

anterjadinyakom

plikasi

(iskemiatungkai)

atauperbaikan/ke

mbalinyafungsisa

raf/sensasi

4. Posisi yang

nyaman dapat

meningkatkan

relaksasi yang

dapat

mengurangi

nyeri.

5. Teknik relaksasi

dan distraksi

dapat membantu

menurunkan

tingkat

ketegangan

Page 11: Askep Burn

6. Kolaborasi

pemberian

analgesik

narkotik yang

diresepkan dan

sedikitnya 30

menit sebelum

prosedur

perawatan luka.

Evaluasi

keefektifannya.

Anjurkan

analgesik IV

bila luka bakar

luas.

sehingga

diharapkan

tekanan otot-otot

sekitar daerah

cedera menurun.

6. Analgesik

narkotik

diperlukan untuk

memblok jaras

nyeri dengan

nyeri berat.

Absorpsi obat IM

buruk pada

pasien dengan

luka bakar luas

yang disebabkan

oleh perpindahan

interstitial

berkenaan

dengan

peningkatan

permeabilitas

kapiler.

2 Senin,

14/10/20

13

Jam

10.30

Wita

2 Setelahdilakukant

indakankeperawat

anselama 3 x 24

jam diharapkan

gangguan

mobilitas fisik

dapat teratasi.

Kriteria evaluasi :

- Pasien

mendapat

memfleksika

n ektremitas

atas dan

bawah secara

1. Kaji aktivitas

yang dapat

dilakukan

pasien

2. Berikan

kesempatan

untuk

melakukan

aktivitas sesuai

kemampuan

3. Bantu klien

melakukan

ADL

1. Mengetahui

aktivitas yang

dapat ditoleransi

oleh pasien

2. Meningkatkan

tingkat

kemandirian

pasien

3. Membantu klien

dalam memenuhi

ADL agar

terpenuhi

Page 12: Askep Burn

perlahan

- Pasien dapat

miring kiri-

miring kanan

- Pasien tidak

hanya

berbaring

ditempat

tidur.

4. Ajarkan untuk

melakukan

latihan rentang

gerak aktif pada

anggota gerak

yang sehat

sedikitnya 4x

sehari.

5. Posisikan tubuh

untuk mencegah

komplikasi,

ubah posisi tiap

2-4 jam.

6. Kolaborasi

untuk

fisioterapi.

khususnya pada

kegiatan-kegiatan

yang tidak

mampu

dilakukan klien

4. Melatih

pergerakan sendi

dan otot yang

tidak pernah

digerakkan

sehingga tidak

terjadi kekakuan

sendi dan otot

5. Mencegah

terjadinya

komplikasi yaitu

dekubitus

6. Melatih

pergerakan sendi

dan otot yang

tidak pernah

digerakkan

sehingga tidak

terjadi kekakuan

sendi dan otot

3 Senin,

14/10/20

13

Jam

11.00

Wita

3 Setelahdilakukant

indakankeperawat

anselama3 x 24

jam

diharapkanresikoi

nfeksidapatteratas

i.

Kriteriahasil :

1) Tidak terdapat

tanda-tanda

infeksi

2) Vital sign

1. Pantau tanda-

tanda vital.

2. Batasi

pengunjung.

3. Anjurkan

keluarga untuk

menjaga

hygiene pasien.

4. Pertahankan

tehnik aseptic

1. Mengethaui

perkembangan

pasien.

2. Mencegah

penyebaran

nfeksi.

3. Mencegah agen

infeksi

berkembang.

4. Mencegah

terjadinya

Page 13: Askep Burn

kembali

normal

dengan

kriteria

Nadi=60-

100x/menit,

RR=18-20x/m

enit, suhu =

36,5-37,5oC

pada saat

melakukan

tindakan.

5. Evaluasi warna

jumlah,

konsistensi, dan

bau pada luka.

6. Lakukan

perawatan luka.

7. Kolaborasi

pemberian

antibiotic.

infeksi.

5. Mengetahui

adanya tanda-

tanda infeksi

6. Mencegah

terjadinya

infeksi.

7. Mempercepat

penyembuhan.

Page 14: Askep Burn

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. S No. RM : 13017432

Umur : 47 tahun Diagnosa :Combustio

No Dx Hari/

tanggal/ jam

Implementasi Responhasil Paraf

1 I Senin,

27/11/2013

20.00WITA

1. Mengkajikeadaanum

um.

2. Mengobservasi TTV

tiap 3 jam

3. Mengkaji keluhan

nyeri,

perhatikanlokasi/kar

akterdanintensitas

(skala 0-10).

4. Mengistirahatkan

pasien pada posisi

yang nyaman dalam

batas yang

ditoleransi oleh

pasien.

5. Mengajarkanteknikd

istraksidanrelaksasi.

6. Berkolaborasi

pemberian analgesik

narkotik yang

diresepkan dan

sedikitnya 30 menit

sebelum prosedur

perawatan luka.

Evaluasi

keefektifannya.

1. Keadaan umum

pasien sedang.

2. TD = 110/80

mmHg

N = 92 x/menit

RR = 20x/menit

S = 36.8°c

spO2 = 98%

3. Pasien mengeluh

nyeri pada

kakinya, skala

nyeri 2 (0-10),

nyeri setiap kali

bergerak.

4. Pasien nyaman

dengan posisi semi

fowler.

5. Pasien mampu

melakukan tehnik

napas dalam.

6. Pasien diberikan

paracetamol.

Page 15: Askep Burn

Anjurkan analgesik

IV bila luka bakar

luas.

2 II Senin ,

14/10/2013

10.00

WITA

1. Mengkaji aktivitas

yang dapat dilakukan

pasien.

2. Memberikan

kesempatan untuk

melakukan aktivitas

sesuai kemampuan.

3. Membantu klien

melakukan ADL

4. Mengajarkan untuk

melakukan latihan

rentang gerak aktif

pada anggota gerak

yang sehat sedikitnya

4x sehari.

5. Memposisikan tubuh

untuk mencegah

komplikasi, ubah

posisi tiap 2-4 jam.

1. Pasien masih

terbatas dalam

beraktivias, pasien

masih dibantu

dalam beraktivitas

oleh perawat dan

istri pasien.

2. Pasien mau

mencoba untuk

duduk di tempat

tidur dan msaih

dibantu perawat

dan istri pasien.

3. Pasien belum dapat

melakukan ADL

dengan mandiri .

4. Pasien tampak mau

melakukan latihan

gerak aktif dengan

dibantu perawat

dan istri pasien.

5. Pasien merasa

nyaman diberikan

posisi miring

kanan dan miring

kiri.

3 III Senin,

14/10/2013

11.00

WITA

1. Memantau tanda-

tanda vital.

2. Membatasi

pengunjung.

3. Menganjurkan

keluarga untuk

1. N = 92x/menit

RR = 20x/ment

S = 36,8oC

2. Pasien hanya

ditemani oleh

istrinya.

3. Pasien dilap setiap

pagi oleh istrinya.

Page 16: Askep Burn

menjaga hygiene

pasien.

4. Mempertahankan

tehnik aseptic pada

saat melakukan

tindakan.

5. Mengevaluasi warna

jumlah, konsistensi,

dan bau pada luka.

6. Melakukan

perawatan luka.

4. Perawat mencuci

tangan sebelum dan

sesudah memegang

pasien, istri pasien

juga tetap

melakukan cuci

tanganpasien

dirawat luka dengan

alat steril.

5. Luka pada pasien

berwarna hijau.

6. Pasien mendapat

perawatan luka

dengan alat-alat

steril setiap 2 hari

sekali.

4. I Rabu,

16/10/2013,

15.00

WITA

1. Mengkaji keadaan

umum.

2. Mengobservasi TTV

tiap 3 jam

3. Mengkajikeluhannye

ri,

perhatikanlokasi/kar

akterdanintensitas

(skala 0-10).

4. Mengistirahatkan

pasien pada posisi

yang nyaman dalam

batas yang

ditoleransi oleh

1. Keadaan umum

pasien sedang.

2. TD = -

N = 96 x/menit

RR = 20x/menit

S = 36,8oC

3. Pasien mengeluh

nyeri pada kakinya,

skala nyeri 2 (0-

10), nyeri setiap

kali bergerak.

4. Pasien nyaman

dengan posisi semi

fowler.

Page 17: Askep Burn

pasien.

5. Mengajarkanteknikd

istraksidanrelaksasi.

6. Berkolaborasi

pemberian analgesik

5. Pasien mampu

melakukan tehnik

napas dalam.

6. Pasien diberikan

paracetamol.

5. II Rabu,

16/10/2013,

16.00

WITA

1. Mengkaji aktivitas

yang dapat

dilakukan pasien.

2. Memberikan

kesempatan untuk

melakukan aktivitas

sesuai kemampuan.

3. Membantu klien

melakukan ADL

4. Mengajarkan untuk

melakukan latihan

rentang gerak aktif

pada anggota gerak

yang sehat

sedikitnya 4x sehari.

5. Memposisikan tubuh

untuk mencegah

komplikasi, ubah

posisi tiap 2-4 jam.

1. Pasien melakukan

aktivitas sehari-

harinya dengan

bantuan perawat

dan istri pasien.

2. Pasien sudah mulai

mencoba

menggerakkan

kedua tangan dan

kaki dan mencoba

duduk-duduk

dengan bantuan

perawat dan istri

pasien

3. Pasien dalam

melakukan ADL

masih dibantu oleh

perawat dan istri

pasien.

4. Pasien tampak mau

melakukan latihan

gerak aktif dengan

dibantu perawat

dan istri pasien.

5. Pasien merasa

nyaman dengan

posisi miring kiri

dan kanan

6. III Rabu,

16/10/2013,

17.00

1. Memantau tanda-

tanda vital.

2. Membatasi

1. N = 90x/menit

RR = 20x/ment

S = 36,6oC

2. Pasien hanya

Page 18: Askep Burn

WITA pengunjung.

3. Menganjurkan

keluarga untuk

menjaga hygiene

pasien.

4. Mempertahankan

tehnik aseptic pada

saat melakukan

tindakan.

ditemani oleh

istrinya.

3. Pasien dilap setiap

pagi oleh istrinya.

4. Perawat mencuci

tangan sebelum dan

sesudah memegang

pasien, istri pasien

juga tetap

melakukan cuci

tangan pasien

dirawat luka dengan

alat steril.

7. I Kamis,

17/10/2013,

09.00

WITA

1. Mengkaji keadaan

umum.

2. Mengobservasi TTV

tiap 3 jam

3. Mengkajikeluhannye

ri,

perhatikanlokasi/kar

akterdanintensitas

(skala 0-10).

4. Mengistirahatkan

pasien pada posisi

yang nyaman dalam

batas yang

ditoleransi oleh

pasien.

5. Mengajarkanteknikd

istraksidanrelaksasi.

1. Keadaan umum

pasien sedang.

2. TD = -

N = 88 x/menit

RR = 20x/menit

S = 36,5oC

3. Pasien mengeluh

nyeri pada kakinya,

skala nyeri 2 (0-

10), nyeri setiap

kali bergerak.

4. Pasien nyaman

dengan posisi semi

fowler.

5. Pasien mampu

melakukan tehnik

Page 19: Askep Burn

6. Berkolaborasi

pemberian analgesik

napas dalam.

6. Pasien diberikan

paracetamol.

8. II Kamis,

17/10/2013,

10.00

WITA

1. Mengkaji aktivitas

yang dapat

dilakukan pasien.

2. Memberikan

kesempatan untuk

melakukan aktivitas

sesuai kemampuan.

3. Membantu klien

melakukan ADL

4. Mengajarkan untuk

melakukan latihan

rentang gerak aktif

pada anggota gerak

yang sehat

sedikitnya 4x sehari.

5. Memposisikan tubuh

untuk mencegah

komplikasi, ubah

posisi tiap 2-4 jam.

1. Pasien melakukan

aktivitas sehari-

harinya dengan

bantuan perawat

dan istri pasien.

2. Pasien sudah mulai

mencoba

menggerakkan

kedua tangan dan

kaki dan mencoba

duduk-duduk

dengan bantuan

perawat dan istri

pasien

3. Pasien dalam

melakukan ADL

masih dibantu oleh

perawat dan istri

pasien.

4. Pasien tampak mau

melakukan latihan

gerak aktif mandiri.

5. Pasien merasa

nyaman dengan

posisi miring kiri

dan kanan

9. III Kamis,

17/10/2013

11.00

WITA

1. Memantau tanda-

tanda vital.

2. Membatasi

1. TD = -

N = 90x/menit

RR = 20x/ment

S = 36,6oC

2. Pasien hanya

Page 20: Askep Burn

pengunjung.

3. Menganjurkan

keluarga untuk

menjaga hygiene

pasien.

4. Mempertahankan

tehnik aseptic pada

saat melakukan

tindakan.

ditemani oleh

istrinya.

3. Pasien dilap setiap

pagi oleh istrinya.

4. Perawat mencuci

tangan sebelum dan

sesudah memegang

pasien, istri pasien

juga tetap

melakukan cuci

tangan pasien

dirawat luka dengan

alat steril.

V. EVALUASI

Nama : Tn. S No. RM : 13017432

Umur : 47 tahun Diagnosa :Combustio

No DxHari/

tanggal/jamCatatan Perkembangan Paraf

1 1 Kamis

17/10/2013 :

15:00

S : Pasien mengeluh nyeriskala 2 padadaerah

luka.

O : TTV

N = 88 x/menit

RR = 20x/menit

S = 36,5oC

Pasien tampak meringis.

Pasien masih tampak berhati-hati saat

bergerak.

A : Masalah belum teratasi.

P : Intervensi dilanjutkan

I :

Observasi TTV tiap 3 jam

Kajikeluhannyeri,

perhatikanlokasi/karakterdanintensitas

Page 21: Askep Burn

(skala 0-10).

Anjurkanteknikdistraksidanrelaksasi.

Kolaborasi pemberian terapiobat sesuai

indikasi

2 II Kamis

17/10/2013 :

16:00

S : Pasien mengatakan sudah mulai bisa

menggerakkan kedua ekstrimitasnya secara

mandiri

Pasien mengatakan sudah bisa duduk dengan

sedikit bantuan.

O :Pasien tampak bisa menggeserkan badannya

untuk merubah posisinya.

Pasien tampak bisa melakukan ROM pada

beberapa sendinya walaupun tidak bisa

melakukan ekstensi optimal.

A : Tujuan tercapai, masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

I :

Kaji kembali aktivitas yang dapat

dilakukan pasien.

Bantu klien melakukan ADL jika belum

mampu.

Anjurkan untuk melakukan latihan

rentang gerak aktif pada anggota gerak

yang sehat sedikitnya 4x sehari.

Posisikan tubuh untuk mencegah

komplikasi, ubah posisi tiap 2-4 jam.

3 III Kamis

17/10/2013 :

17:00

S : -

O : Luka pada daerah ekstrimitas bawah kanan

dan kiri, ekstrimitas atas kanan dan kiri

terpasang balutan, eksudat (+), warna luka

hijau kekuning-kuningan.

Hasil pemerksaan kultur : terisolasi

pseudomonas fluorescens multiresisten.

A : Masalah tidak teratasi.

P : Intervensi dilanjutkan.

Page 22: Askep Burn

I :

Batasi pengunjung.

Anjurkan keluarga untuk menjaga hygiene

pasien.

Pertahankan tehnik aseptic pada saat

melakukan tindakan.