Top Banner
LAPORAN ASESMEN GERIATRI SEORANG NENEK DENGAN HIPERTENSI DAN ISCHIALGIA Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat dalam menempuh Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Masyarakat Periode 21 Januari 2013 –30 Maret 2013 Disusun oleh : Cynthia Govinda Kumar 030.07.288 0
28

Asger Tika

Dec 29, 2014

Download

Documents

Adelin Litan

ss
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Asger Tika

LAPORAN ASESMEN GERIATRI

SEORANG NENEK DENGAN

HIPERTENSI DAN ISCHIALGIA

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat dalam menempuh Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Masyarakat Periode 21 Januari 2013 –30 Maret 2013

Disusun oleh :

Cynthia Govinda Kumar

030.07.288

PRAKTEK KEDOKTERAN KELUARGA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA, JANUARI 2013

0

Page 2: Asger Tika

ASESMEN GERIATRI

Identitas Pasien

Nama :Ny. N Gender: W

Tanggal Lahir / Umur : tahun 1937 / 76 tahun

Alamat : Jl. Kebagusan III, Gg. Bakso, RT/RW 05/05 No. 38

Riwayat Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Nama Orang terdekat :Ny. A

Jumlah Anak :2- Pria : 1 Wanita: 1

Jumlah Cucu : 7

Jumlah Cicit : -

Pembiayaan kesehatan : Kartu Jakarta Sehat (KJS)

Riwayat Medis / Evaluasi Fisik

A. Riwayat Medis :

1. Keluhan utama:

Nyeri di punggung bawah yang menjalar ke tungkai kanan selama

kurang lebih 1 tahun yang lalu.

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien mengeluh nyeri pada punggung bawah selama kurang lebih satu

tahun yang lalu. Nyeri punggung bawah terasa menjalar ke tungkai kanan

terutama saat berdiri dari posisi duduk, pada saat jongkok di kamar mandi

dan bersujud waktu solat. Nyeri yang dirasakan semakin lama semakin

bertambah. Beberapa tahun yang lalu pasien mengatakan pernah jatuh

terduduk di kamar mandinya tetapi bisa langsung berdiri dan berjalan

kembali seperti biasanya.

Selain itu, pasien juga mengeluhkan sering pusing selama kurang lebih

satu minggu sebelum dilakukan kunjungan rumah ke rumah pasien. Pasien

ada riwayat hipertensi dengan pengobatan captopril 25mg diminum 2 kali

per hari sejak 6 bulan yang lalu, namun pasien hanya minum obat tersebut

jika berasa pusing sahaja. Obat pasien habis 1 bulan yang lalu.

1

Page 3: Asger Tika

Pasien tidak ada demam, nyeri dada, sesak, dan pandangan yang kabur.

Buang air besar dan buang pasien lancar 1x/hari konsistensinya padat, tidak

ada darah dan lendir. Buang air kecil juga seperti biasa, 5-6x/ hari, tidak

keruh dan bewarna kuning muda.

2. Riwayat pembedahan

Tanggal / tahun Jenis Operasi

1993 Pengangkatan tumor mamae sinistra

3. Riwayat opname Rumah Sakit

Tanggal / tahun Rumah Sakit Diagnosis / Penyakit

1993 RS Angkatan Darat

Yudistira

Tumor mamae sinistra

4. Riwayat kesehatan lain

Melakukan pemeriksaan kesehatan pada :dokter di puskesmas

Pemeriksaan gigi / gigi palsu:8 7 6x 4 xx xxx 3 4 5 x 7 8

8 x65x 3 2 x xx34x 6 xx

Lain-lain :-

5. Riwayat allergi : alergi ikan tongkol

6. Kebiasaan

Merokok

Apakah anda merokok?Tidak

Apakah orang terdekat atau disekitar anda merokok?Tidak

Berapa batang rokok yang anda hisap setiap harinya?Tidak ada

2

Page 4: Asger Tika

Berapa jarak waktu dari bangun tidur dengan anda menghisap rokok

pertama setiap hari?Tidak merokok

Apakah anda berminat untuk berhenti merokok? Tidak merokok

Apabila anda memutuskan untuk berhenti merokok sama sekali dalam 2

minggu kedepan, seberapa besar keyakinan anda untuk berhasil berhenti

secara total? Tidak merokok

Minum Alkohol

Apakah anda minum minuman beralkohol? Tidak

Olah raga

Apakah anda melakukan olah raga?Ya

Bila YA, apa jenis olah raga yang biasa anda lakukan: jalan pagi

Berapa kali dalam seminggu? tiga kali seminggu

Berapa lama intensitas waktu anda melakukan olahraga tsb?20-30 menit

Minum Kopi

Minum kopi? Ya

Berapa jumlah (gelas/cangkir) kopi yang anda minum dalam sehari? 1

gelas sehari

7. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini

Dengan resep dokter Dosis dan pemakaian

Captopril 25 mg 2x1 pagi dan malam

Tanpa resep dokter Dosis dan pemakaian

Paracetamol 1 tablet saat nyeri punggung bawah

3

Page 5: Asger Tika

8. Penapisan depresi

Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat

dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu ?

Setiap

waktu

Sering

sekali

Kadang

kadang

Jarang

sekali

Tidak

pernah

a.Berapa seringkah bulan yang lalu

masalah kesehatan anda

menghalangi kegiatan anda,

(mis.pergi mengunjungi teman,

aktivitas social)

b.Berapa seringkah bulan lalu anda

merasa gugup ?

c.Berapa seringkah bulan lalu anda

merasa tenang dan damai ?

d.Berapa seringkah bulan lalu anda

merasa sedih sekali ?

e.Berapa seringkah bulan lalu anda

merasa bahagia ?

f.Berapa seringkah bulan lalu anda

merasa begitu sedih sampai serasa

tak ada sesuatupun yang mungkin

menghiburnya ?

g.Selama bulan lalu, berapa

seringnya perasaan depresi anda

mengganggu kerja anda sehari-hari ?

h.Selama bulan lalu, berapa sering

anda merasa tak ada lagi sesuatu

yang anda harapkan lagi ?

i.Selama bulan lalu, berapa sering

anda merasa tak diperhatikan

4

Page 6: Asger Tika

keluarga ?

j. Berapa sering selama bulan lalu

anda merasa ingin menangis apa saja

k.Selama bulan lalu, berapa sering

anda merasa bahwa hidup ini sudah

tak ada gunanya lagi ?

9. Status Fungsional

a. ADL dasar dan Instrumental

Bisa sendiri

sepenuhnya

Perlu

bantuan

seseorang

Tergantung

orang lain

sepenuhnya

Mandi √

Ambulansi √

Tranfer √

Berpakaian √

Berdandan √

BAB / BAK √

Makan √

Sediakan makan √

Atur keuangan √

Atur minum obat-obatan √

Menelepon √

b.Keterbatasan fungsional

Sudah berapa lamakah (apablia ada) kesehatan anda membatasi kegiatan

anda berikut ini?

>3 bulan < 3 bulan Tak

5

Page 7: Asger Tika

terbatasi

Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang, lari,) √

Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja /

almari, angkat barang belanjaan)

Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan √

Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari) √

Naik bukit / naik tangga √

Membungkuk, berlutut, sujud √

Berjalan kl.100 meter √

Makan, mandi, berpakaian ke WC √

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital

Baring Duduk Berdiri

Tekanan darah 160/90 160/80 170/90

Nadi / menit 76 80 78

Laju respirasi / menit 16 16 16

2 bulan yl 1 bulan yl Saat ini

Berat badan 56,5 kg 56 kg 56 kg

Tinggi badan 145 cm - 145 cm

BMI 26,6 - 26,6

2. Keadaan Kulit : biasa

Bercak kemerahan : tidak ada

Lesi kulit lain : tidak ada

Dekubitus : tidak ada

Lokasi Ukuran (cm) Derajat (I – IV)

- - -

3. Pendengaran

6

Page 8: Asger Tika

Ya Tidak

Dengar suara normal √

Pakai alat bantu dengar √

Impaksi serumen √

4. Penglihatan

Ya Tidak

Dapat membaca huruf surat kabar

- Tanpa kaca mata √

- Dengan kaca mata

Terdapat katarak/tidak

- Kanan √

- Kiri √

Dapatan

funduskopi:

Normal Abnormal (jelaskan) Tak terlihat

Kanan Tidak diperiksa

Kiri Tidak diperiksa

5. Mulut

Buruk Baik

Higiene mulut √

Ada Tidak

Gigi palsu terpasang √

Baik Tidak

Lecet di bawah gigi palsu √

Lesi yang lain (kalau ada

jelaskan)

6. Leher

7

Page 9: Asger Tika

Normal Abnormal (jelaskan)

Derajat gerak √

Kel. Tiroid √

Bekas luka pada tiroid tidak ada

Massa lain tidak ada

Kelenjar limfe membesar tidak ada

7. Dada

Massa teraba: tidak ada

Kelainan lain: tidak ada

8. Paru-paru

Kiri Kanan

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi:

- suara dasar SN Vesikuler SN Vesikuler

- suara tambahan - -

9.Kardiovaskuler

a. Jantung

- Irama Regular ireguler

- Bising Ya tidak

- Gallop Ada Tidak

Lain-lain (jelaskan)

b. Bising Ada Tidak

- Karotis : Kiri √

8

Page 10: Asger Tika

Kanan √

- Femoralis: kiri √

Kanan √

c. Denyut nadi perifer Ada Tidak

- A. dorsalis pedis

Kiri √

Kanan √

- A. tibialis posterior

Kiri √

Kanan √

Tak ada +1 +2 +3 +4

d. Edema

-Pedal √

-Tibial √

-Sakral √

10. Abdomen

Hati membesar tidak ada

Massa abdomen tidak ada

Bising/bruit tidak ada

Nyeri tekan tidak ada

Cairan asites tidak ada

Limpa tidak ada

11. Rektum/anus (tidak dilakukan pemeriksaan)

Ada Tidak

Tonus sphincter ani

Pembesaran prostat

Jelaskan kalau ada

Massa di rectum

9

Page 11: Asger Tika

Impaksi fekal

12. Genital / pelvis (tidak dilakukan pemeriksaan)

a. Pria : Normal / abnormal

(jelaskan__________________________________________)

b. Wanita :Normal / abnormal

(jelaskan__________________________________________)

Ya Tidak

Atrofi vaginal

Massa

Vaginitis atroficans

Nyeri tekan

Prolaps pelvis

Lain-lain :

Tes pap, dikerjakan / tidak

Hasil_________________________________________________________

________________________________________________________________

_________________

13. Muskuloskeletal

Tak

ada

Tl. blkg Bahu Siku Tangan Pinggu

l

Lutut Kaki

Deformitas √

Gerak terbts √

Nyeri √ √

Benjolan /

peradangan

Penjelasan dari deformitas/terbatasnya gerakan: tidak ada

14. Neurologik / Psikologik

10

Page 12: Asger Tika

a. Status Mentalis :

Baik Terganggu

Orientasi

Orang √

Waktu √

Tempat √

Situasi √

Daya ingat

Sangat lampau √

Baru terjadi √

Ingat obyek stlh 5 menit segera (mengulang) √

Kuesioner pendek / portable tentang Status Mental :

Betul Salah

Tanggal berapakah hari ini ? √

Hari apakah hari ini ? √

Apakah nama tempat ini ? √

Berapakah nomor telpon rumah anda ? √

Berapakah usia anda ? √

Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ? (tidak ingat

tanggal)

Siapa nama gubernur sekarang ? √

Nama gubernur sebelum ini ? √

Nama ibumu sebelum menikah ? √

20 dikurang 3 dan seterusnya √

Jumlah kesalahan

11

Page 13: Asger Tika

0-2 kesalahan :baik

3-4 kesalahan :gangguan intelek ringan

5-7 kesalahan : gangguan intelek sedang

7-10 kesalahan : gangguan intelek berat

(Bila terdapat kecurigaan adanya demensia, asesmen lebih lanjut perlu dikerjakan)

b. Perasaan hati / afeksi

Baik

c. Umum

Normal Abnormal (jelaskan)

Syarat otak √

Motorik : - kekuatan √

- tonus √

Sensorik : - tajam √ (pasien tidak merasakan tusukan

seperti jarum, tetapi terasa hanya

seperti disentuh benda tumpul)

- raba √

- getaran √

Refleks √

Sereblar : - jari ke hidung √

- Tumit ke ujung kaki √

- Romberg √

Gerak langkah √

Penjelasan tentang dapatan abnormal:

Terdapat gangguan sensorik tajam pada kedua extremitas bawah pasien.Hal ini

disebabkan karena diabetes melitus yang diderita pasien, sudah mengenai saraf-saraf

perifer dan akibatnya terjadi neuropati diabetikum.

a. Tanda-tanda lain

12

Page 14: Asger Tika

Ya Tidak Bila Ya, jelaskan

Tremor saat istirahat √

Regiditas cogwebell √

Bradikinesia √

Tremor intense √

Gerakan tak sadar √

Refleks patologis √

Penjelasan atas dapatan di atas tidak ada

C. DATA LABORATORIK :

tidak dilakukan

D. HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN :

(EKG, sinar tembus, USG, dll)

Tidak dilakukan pemeriksaan tambahan

E. DAFTAR MASALAH& RENCANA PENANGANAN

Tanggal Problem/diagnostic Rencana

12 Februari

2013

Ischialgia Menjelaskan kepada pasien tentang

penyakitnya (ischialgia), dari

13

Page 15: Asger Tika

definisi, gejala, , komplikasi, sampai

tatalaksananya secara menyeluruh.

Mengedukasi pasien cara-cara untuk

mengurangi nyeri punggungnya,

seperti cara mandi dan jongkok yang

baik, serta tidak melakukan weight-

barring activities

Mengedukasi pasien untuk

mengkonsumsi obat nyeri setelah

makan supaya tidak menyebabkan

maag.

12 Februari

2013

Hipertensi Grade II Menjelaskan kepada pasien tentang

penyakitnya (hipertensi), dari

definisi, penyebab, gejala,

komplikasi, dan tatalaksana secara

menyeluruh.

Mengedukasi pasien untuk

mengkonsumsi obat secara teratur.

F. LAPORAN LANJUTAN

Ny N, perempuan, mempunyai beberapa risiko yaitu:

Pada Pemeriksaan Fisik

Didapatkan tekanan darah pasien tinggi yaitu 160/90 mmHg. Menurut

pengakuan pasien, pasien biasanya rutin mengkonsumsi obat hipertensi-nya, namun

tidak mengkonsumsi secara teratur dan obat hipertensinya sudah habis 1 bulan yang

lalu. Pada kunjungan kedua (17 Februari 2013), tekanan darahnya menjadi 140/9 mmHg

dan keluhan sakit kepalanya sudah berkurang namun nyeri punggung bawah masih ada.

Kunjungan ketiga (26 Februari 2013), tekanan darahnya menjadi 140/80 mmHg dan

keluhan sakit kepala sudah tidak ada dan nyeri punggung bawah berkurang saat solat

dan mandi. Kunjungan keempat (7 Maret 2013), tercapai tekanan darah sesuai target

yaitu 130/80 mmHg dan tidak ada keluhan nyeri kepala lagi dan nyeri punggung bawah

14

Page 16: Asger Tika

berkurang serta pasien sudah mendapatkan surat rujukan ke Rumah Sakit Budi Asih

bagian Ortopedi untuk menatalaksana secara lebih lanjut keluhan nyeri punggung

bawahnya .

Pada asesmen geriatrik

Pada pasien tidak didapatkan tanda gangguan mood (depresif).Pada status

fungsional pasien dapat dikatakan mandiri dalam aktivitas sehari-hari.Pada pasien tidak

terjadi gangguan fungsional.Dan didapatkan status mental pasien baik karena menjawab

semua pertanyaan kuesioner dengan benar.

Rencana Perawatan Terpadu / Comprehensive Care

Untuk nyeri punggung bawah yang dialami pasien, pasien diedukasi bahwa

keluhan yang dirasakannya kemungkinan merupakan komplikasi dari penjepitan saraf

di punggung bawah akibat trauma pada punggung bawahnya. Pasien diberitahu bahwa

perlu tatalaksana yang lebih lanjut seperti foto tulang belakang yang dilakukan di rumah

sakit untuk mengetahui kausa pasti dari keluhannya itu dan sekaligus direncanakan

tatalaksana yang memadai untuk penyakitnya tersebut.

Untuk hipertensi pasien diedukasi untuk meminum obat secara teratur sesuai

instruksi dokter dan rutin mengontrol tekanan darahnya. Pasien juga diedukasi

mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang, rendah garam dan kolesterol, rutin

berolahraga.

Tanggal Problem

Diagnostik

Kegiatan

12

Februari

2013

ischialgia Membina raport dengan pasien, melakukan anamnesis dan

pemeriksaan fisik, identifikasi masalah pada pasien.

Menjelaskan kepada pasien bahwa keluhannya kemungkinan

adalah komplikasi penjepitan saraf di tulng belakang akibat

riwayat jatuh terduduk yang pernah dialaminya

Mengedukasi pasien perlu tatalaksana yang lebih lanjut seperti

foto tulang belakang yang dilakukan di rumah sakit untuk

15

Page 17: Asger Tika

mengetahui penyebab pasti dari keluhannya itu dan sekaligus

direncanakan tatalaksana yang memadai untuk penyakitnya

tersebut. Pasien juga diedukasi cara mandi dan solat yang tidak

jongkok atau sujud supaya tidak menyebabkan nyeri punggung

bawahnya bertambah hebat.

Hipertensi

grade II

Mengedukasi pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur,

menghindari makanan yang asin, istirahat cukup, menghindari

stress, dan meneruskan olahraga pagi.

17

Februari

2013

Ischiagia Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Memfollow up

keluhan nyeri punggung bawah. Mengedukasi pasien tentang

cara mengurangi nyerinya dan obat-obatan anti nyeri diminum

setelah makan supaya tidak menyebabkan maag.

Hipertensi

grade II

Memfollow up tekanan darah pasien.

Memotivasi pasien untuk meminum obat secara teratur dan rutin

mengontrol tekanan darah ke puskesmas sesuai jadwal.

Mengedukasi pasien melakukan pola hidup sehat: makan

makanan gizi seimbang, menghindari makanan yang asin,

istirahat cukup, menghindari stress, dan meneruskan olahraga

pagi.

26

Februari

2013

Ischiagia Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Memfollow up

keluhan nyeri punggung bawah. pasien.Menganjurkan pasien

untuk membuat pemeriksaan lanjutan di rumah sakit supaya

boleh ditatalaksana secara lebih baik.

Mengingatkan pasien tentang cara melakukan aktivitas harian

supaya nyeri punggungnya tidak bertambah.

Hipertensi

grade I

Memfollow up tekanan darah pasien.

Memotivasi pasien untuk meminum obat secara teratur dan rutin

mengontrol tekanan darah ke puskesmas sesuai jadwal.

Mengedukasi pasien melakukan pola hidup sehat: makan

makanan gizi seimbang, menghindari makanan yang asin,

16

Page 18: Asger Tika

istirahat cukup, menghindari stress, dan meneruskan olahraga

pagi.

7 Maret

2013

Ischialgia Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Memfollow up

keluhan nyeri punggung bawah. pasien. Menganjurkan pasien

untuk membuat pemeriksaan lanjutan di rumah sakit supaya

boleh ditatalaksana secara lebih baik.

Mengingatkan pasien tentang cara melakukan aktivitas harian

supaya nyeri punggungnya tidak bertambah

Hipertensi

grade I

terkontrol

Memfollow up tekanan darah pasien.

Memotivasi pasien kembali untuk selalu meminum obat secara

teratur dan rutin mengontrol tekanan darah ke puskesmas sesuai

jadwal walaupun tidak ada keluhan apapun.

Mengedukasi pasien melakukan pola hidup sehat: makan

makanan gizi seimbang, menghindari makanan yang asin,

istirahat cukup, menghindari stress, dan meneruskan olahraga

pagi.

LAMPIRAN

17

Page 19: Asger Tika

LAMPIRAN

18

Page 20: Asger Tika

19