Top Banner
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Kehamilan adalah suatu masa dari terjadinya pembuahan (konsepsi) sampai lahirnya anak. (Ibrahim, 1993 dalam Pasaribu, 2005). Umumnya kehamilan berkembang dengan normal dan menghasilkan kelahiran bayi sehat cukup bulan melalui jalan lahir. Namun, tidak semua hasil kehamilan dan persalinan akan menggembirakan. Ibu hamil bisa menghadapi kegawatan yang dapat memberikan bahaya terjadinya ketidaknyamanan, kesakitan, kecacatan bahkan kematian bagi ibu hamil risiko tinggi maupun rendah yang mengalami komplikasi dalam persalinan (Saifuddin, 2002). 1,2 Angka morbiditas dan mortalitas perinatal merupakan indikator kualitas pelayanan obstetri di suatu tempat. Angka mortalitas perinatal Indonesia masih jauh di atas rata-rata negara maju, yaitu 60 - 170 berbanding kurang dari 10 per 1.000 kelahiran hidup. Selain itu, menurut hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2008, didapati ibu hamil yang memeriksakan kehamilan sebanyak 84,5%. Jika dilihat dari target nasional Depkes RI tahun 2001 tentang ibu hamil yang memeriksakan kehamilannya yaitu sebesar 95%, maka angka tersebut belum mencapai target. Hal ini menunjukkan masih banyaknya ibu hamil yang tidak memeriksakan kehamilannya, dikarenakan tingkat pendidikan ibu hamil serta kurangnya motivasi diri untuk 1
63

Antenatal Care

Nov 08, 2015

Download

Documents

TsuInvitation

Antenatal Care
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript

BAB IPENDAHULUAN1.1 Latar BelakangKehamilan adalah suatu masa dari terjadinya pembuahan (konsepsi) sampai lahirnya anak. (Ibrahim, 1993 dalam Pasaribu, 2005). Umumnya kehamilan berkembang dengan normal dan menghasilkan kelahiran bayi sehat cukup bulan melalui jalan lahir. Namun, tidak semua hasil kehamilan dan persalinan akan menggembirakan. Ibu hamil bisa menghadapi kegawatan yang dapat memberikan bahaya terjadinya ketidaknyamanan, kesakitan, kecacatan bahkan kematian bagi ibu hamil risiko tinggi maupun rendah yang mengalami komplikasi dalam persalinan (Saifuddin, 2002).1,2Angka morbiditas dan mortalitas perinatal merupakan indikator kualitas pelayanan obstetri di suatu tempat. Angka mortalitas perinatal Indonesia masih jauh di atas rata-rata negara maju, yaitu 60 - 170 berbanding kurang dari 10 per 1.000 kelahiran hidup. Selain itu, menurut hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2008, didapati ibu hamil yang memeriksakan kehamilan sebanyak 84,5%. Jika dilihat dari target nasional Depkes RI tahun 2001 tentang ibu hamil yang memeriksakan kehamilannya yaitu sebesar 95%, maka angka tersebut belum mencapai target. Hal ini menunjukkan masih banyaknya ibu hamil yang tidak memeriksakan kehamilannya, dikarenakan tingkat pendidikan ibu hamil serta kurangnya motivasi diri untuk memeriksakan kehamilannya dalam upaya mencegah risiko / komplikasi selama kehamilan.1,2,3Menurut WHO tahun 2005, upaya yang dilakukan untuk penyelamatan ibu dan bayi yaitu dengan mengembangkan konsep Four Pillars of Safe Motherhood yaitu 1) KB; 2) Pelayanan antenatal care; 3) Persalinan yang aman; 4) Pelayanan obstetrik esensial. Salah satu upaya yang mempunyai peranan cukup penting adalah antenatal care.1

1.2 Tujuan Mengetahui alasan asuhan antenatal dan jadwal kunjungan asuhan antenatal. Mengetahui gejala dan tanda bahaya selama kehamilan dan komponen pemeriksaan kehamilan dalam asuhan antenatal.BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Asuhan antenatal adalah upaya preventif, program pelayanan kesehatan obstetrik untuk optimalisasi luaran maternal dan neonatal melalui serangkaian kegiatan pemantauan rutin selama kehamilan.4Ada 6 alasan penting untuk mendapatkan asuhan antenatal, yaitu membangun rasa saling percaya antara klien dan petugas kesehatan, mengupayakan terwujudnya kondisi terbaik bagi ibu dan bayi yang dikandungnya, memperoleh informasi dasar tentang kesehatan ibu dan kehamilannya, mengidentifikasi dan menata laksana kehamilan risiko tinggi, memberikan pendidikan kesehatan yang diperlukan dalam menjaga kualitas kehamilan dan merawat bayi, dan menghindarkan gangguan kesehatan selama kehamilan yang akan membahayakan keselamatan ibu hamil dan bayi yang dikandungnya.4Sedangkan tujuan dari pada program pelayanan asuhan antenatal ini dapat dibedakan menjadi tujuan untuk ibu dan tujuan untuk anak1. Tujuan terhadap ibu ialah : Untuk mengurangi penyulit-penyulit masa antepartum Untuk mempertahankan kesehatan jasmaniah maupun rohaniah dari ibu Supaya persalinan dapat berlangsung dengan aman Supaya ibu sesehat-sehatnya postpartum Supaya ibu dapat memenuhi segala kebutuhan janin.2. Tujuan terhadap anak ialah : Mengurangi prematuritas, kelahiran mati dan kematian neonatal Kesehatan yang optimal dari bayi.6Program asuhan antenatal ini mencakup perawatan prakonsepsi, diagnosis dini kehamilan, evaluasi prenatal awal, dan kunjungan prenatal lanjutan.5

2.2 Perawatan Prakonsepsi Karena kesehatan selama hamil bergantung pada kesehatan sebelum hamil, perawatan prakonsepsi secara logis harus merupakan pendahuluan bagi perawatan antenatal. Perawatan prakonsepsi yang menyeluruh memiliki potensial membantu wanita dengan mengurangi resiko, mendorong gaya hidup sehat, dan meningkatkan kesiapan menjalani kehamilan.5

2.3 Diagnosa Kehamilan Bila dihitung dari saat fertilisasi hingga lahirnya bayi, kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 9 bulan menurut kalender internasional. Kehamilan terbagi dalam 3 trimester, dimana trimester pertama berlangsung dalam 12 minggu, trimester kedua 15 minggu (minggu ke-13 hingga minggu ke-27), dan trimester ketiga 13 minggu (minggu ke-28 hingga ke-40).4

2.3.1 Perubahan Fisiologik dan Hormonal pada Kehamilan4Tanda-tanda presumtif adalah perubahan fisiologik pada ibu atau seorang perempuan yang mengindikasikan bahwa ia telah hamil. Tanda-tanda tidak pasti hamil adalah perubahan anatomik dan fisiologik selain dari tanda presumtif. Tanda pasti kehamilan adalah data atau kondisi yang diketahui melalui pemeriksaan dan direkam oleh pemeriksa (misalnya denyut jantung janin, gambaran sonogram janin, dan gerakan janin). Kehamilan menyebabkan dinding dalam uterus (endometrium) tidak dilepaskan sehingga amenore atau tidak datangnya haid dianggap sebagai tanda kehamilan. Namun, hal ini tidak dapat dianggap sebagai tanda pasti kehamilan karena amenore dapat juga terjadi pada beberapa penyakit kronik, tumor hipofise, perubahan faktor-faktor lingkungan, malnutrisi dan (yang paling sering) gangguan emosional terutama pada mereka yang tidak ingin hamil atau malahan mereka yang ingin sekali hamil (dikenal dengan pseudocyesis atau hamil semu). Estrogen yang dihasilkan oleh plasenta akan merangsang pertumbuhan sistem penyaluran air susu dan jaringan payudara, sedangkan progesteron berperan dalam perkembangan sistem alveoli kelenjar susu. Hipertrofi alveoli yang terjadi sejak 2 bulan pertama kehamilan menyebabkan sensasi nodular pada payudara. Chorionic somatotropin (Human Placental Lactogen / hPL) dengan muatan laktogenik akan merangsang pertumbuhan kelenjar susu di dalam payudara dan berbagai perubahan metabolik yang mengiringnya. hPL dengan estrogen dan progesteron menyebabkan pembesaran payudara yang disertai dengan rasa penuh / tegang dan sensitif terhadap sentuhan, pembesaran puting susu dan pengeluaran kolostrum (mulai terlihat atau dapat diekspresikan sejak kehamilan memasuki usia 12 minggu). Hipertrofi kelenjar sebasea berupa tuberkel Montgomery atau folikel di sekitar areola mulai terlihat jelas sejak dua bulan pertama kehamilan. Pembesaran berlebihan payudara dapat menyebabkan striae (garis-garis hipo atau hiperpigmentasi pada kulit). Juga terlihat gambaran vena bawah payudara. Tetapi hal ini bukan petunjuk pasti karena kondisi ini dapat terjadi pada pengguna kontrasepsi hormonal, penderita tumor otak atau ovarium, pengguna rutin obat penenang dan hamil semu (pseudocyesis).Walaupun tidak diketahui secara pasti pigmentasi kulit terjadi akibat efek stimulasi melanosit yang dipicu oleh peningkatan hormon estrogen dan progesteron. Bagian kulit yang paling sering mengalami hiperpigmentasi adalah puting susu dan areola di sekitarnya, hiperpigmentasi linea alba / putih menjadi linea fusca / coklat atau linea nigra / hitam serta umumnya pada linea mediana abdomen, payudara, bokong, dan paha. Chloasma gravidarum adalah hiperpigmentasi pada area wajah (dahi, hidung, pipi, dan leher). Area atau daerah kulit yang mengalami hiperpigmentasi akan kembali menjadi normal setelah kehamilan berakhir. Pengecualian terjadi pada striae dimana area hiperpigmentasi akan memudar tetapi guratan pada kulit akan menetap dan berwarna putih keperakan. Hal lain yang terkait dengan perubahan hormonal dan dikaitkan dengan tanda kehamilan adalah rasa mual dan muntah yang berlebihan atau hiperemesis. Namun kondisi ini juga tidak dapat dikategorikan sebagai tanda pasti kehamilan karena dapat disebabkan penyebab metabolik lain. Hiperemesis digolongkan normal apabila terjadinya tidak lebih dari trimester pertama. Gejala metabolik lain yang dialami oleh ibu hamil dalam trimester pertama adalah rasa lelah atau fatigue. Kondisi ini disebabkan oleh menurunnya Basal Metabolic Rate (BMR) dalam trimester pertama kehamilan. Dengan meningkatnya aktivitas metabolik produk kehamilan (janin) sesuai dengan berlanjutnya usia kehamilan, maka rasa lelah akan berangsur-angsur menghilang dan kondisi ibu hamil akan menjadi lebih segar. Uji Hormonal Kehamilan4Uji kehamilan didasarkan pada adanya produksi korionik gonadotropin (hCG) oleh sel-sel sinsisiotrofoblas pada awal kehamilan. Hormon ini disekresikan ke dalam sirkulasi ibu hamil dan diekskresikan melalui urin. Human Chorionic Gonadotropin (hCG) dapat dideteksi pada sekitar 26 hari setelah konsepsi dan peningkatan ekskresinya sebanding dengan meningkatnya usia kehamilan di antara 30 - 60 hari. Produksi puncaknya adalah pada usia kehamilan 60 - 70 hari dan kemudian menurun secara bertahap dan menetap hingga akhir kehamilan setelah usia kehamilan 100 - 130 hari. Adanya hCG digunakan sebagai dasar uji imunologik kehamilan. Nilai kuantitatif dengan pemeriksaan radioimmunoassay dapat membantu untuk menentukan usia kehamilan. Pada perempuan yang hamil, hCG di dalam urinnya akan menetralisasi antibodi dalam antiserum sehingga tidak terjadi reaksi aglutinasi. Karena hCG mempunyai struktur yang mirip dengan hormon luteinisasi (LH), maka dapat terjadi reaksi silang masing - masing antibodi terhadap masing - masing hormon. Untuk menghindari hal tersebut, maka dilakukan pembatasan terhadap sensitivitas jumlah maksimum atau internasional unit hormon yang akan diperiksa. Pemeriksaan dengan radioreceptorassay bereaksi silang dengan hormon luteinisasi, sedangkan pemeriksaan spesimen darah dengan radioimmunoassay dapat dikhusukan untuk rantai glikoprotein subunit beta yang dianggap spesifik dengan kehamilan. Dengan metode ini, adanya hCG dapat dideteksi sejak 1 minggu setelah konsepsi. Pengujian ini dilengkapi dengan informasi tentang usia kehamilan. Cara ini dianggap sangat akurat tetapi tidak 100% sempurna.Metode terbaru pengujian hCG subunit adalah Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA). Cara ini akan mengabsorbsi antibodi monoclonal hCG subunit dengan hasil yang sangat sensitif, spesifitas yang tinggi dalam waktu yang relatif singkat, tidak membutuhkan biaya tinggi dan mudah dilakukan.

2.3.2 Perubahan Anatomik dan Fisiologik pada Kehamilan4Peningkatan konsentrasi hormon estrogen dan progesteron pada awal kehamilan akan menyebabkan hipertrofi miometrium sehingga terjadi pembesaran uterus. Hipertrofi tersebut dibarengi dengan peningkatan yang nyata dari jaringan elastin dan akumulasi dari jaringan fibrosa sehingga struktur uterus menjadi lebih kuat terhadap regangan dan distensi, disertai dengan peningkatan vaskularisasi dan pembuluh limfatik. Peningkatan vaskularisasi, kongesti, dan edema jaringan.dinding uterus dan hipertrofi kelenjar serviks menyebabkan perubahan yang dikenali sebagai tanda Chadwick, Goodell, dan Hegar. Tanda Chadwick adalah perubahan warna menjadi kebiruan atau keunguan pada vulva, vagina, dan serviks. Tanda Goodell adalah perubahan konsistensi (yang dianalogikan dengan konsistensi bibir) serviks dibandingkan dengan konsistensi kenyal (dianalogikan dengan ujung hidung) pada saat tidak hamil. Tanda Hegar adalah pelunakan dan kompresibilitas isthmus serviks sehingga ujung-ujung jari seakan dapat ditemukan apabila isthmus ditekan dari arah yang berlawanan. Pelunakan dan kompresibilitas serviks menyebabkan berkurangnya kemampuan bagian ini untuk menahan beban yang disebabkan oleh pembesaran uterus dan sebagai kompensasinya uterus terjatuh ke depan (hiperantefleksio) dalam tiga bulan pertama kehamilan (uterus masih sebagai organ pelvik). Dengan posisi tersebut diatas, akan terjadi dorongan mekanik fundus uteri ke kandung kemih sehingga timbul gejala sering berkemih selama periode trimester pertama. Gejala ini akan berkurang setelah usia kehamilan memasuki trimester kedua di mana uterus semakin membesar, korpus uteri dan fundus keluar dari rongga pelvik sehingga tidak lagi terjadi dorongan fundus pada kandung kemih.Pertumbuhan uterus ke arah kavum abdomen disertai dengan sedikit rotasi ke arah kanan sumbu badan ibu atau dikenal dengan istilah dekstrorotasi. Kondisi ini disebabkan oleh adanya kolon rektosigmoid yang mengisi sebagian besar ruang abdominopelvikum kiri. Kecepatan pembesaran uterus pada primigravida dan multigravida dapat sedikit berbeda (kisaran 1-2 minggu) dan hal ini menimbulkan variasi dalam estimasi besar uterus pada awal pemeriksaan kehamilan awal atau tera usia kehamilan dengan menggunakan titik anatomik tertentu (misalnya : fundus uteri setinggi umbilikus). Pembesaran dinding abdomen sering dianggap sebagai tanda dari terjadinya kehamilan. Penonjolan ini biasanya dimulai pada usia kehamilan 16 minggu dimana uterus beralih dari organ pelvik menjadi organ abdomen. Penonjolan dinding abdomen lebih nyata pada ibu hamil dengan posisi berdiri jika dibandingkan dengan posisi berbaring. Juga lebih terlihat pada multipara jika dibandingkan dengan nulipara atau primigravida akibat kendurnya otot-otot dinding perut. Apabila uterus jatuh ke arah depan dan bawah, maka dinding perut akan menonjol seperti bandul dan hal ini disebut sebagai perut pendulum. Pembesaran uterus pada awal kehamilan biasanya tidak terjadi secara simetris, secara normal ovum yang telah dibuahi akan berimplantasi pada segmen atas uterus, terutama pada dinding posterior. Bila lokasi implantasi berada di dekat kornu, maka daerah ini akan lebih cepat membesar jika dibandingkan dengan bagian uterus lainnya. Keadaan ini dapat dikenali melalui pemeriksaan bimanual pelvic pada usia kehamilan delapan hingga sepuluh minggu. Keadaan ini dikenal sebagai tanda Piskacek. Tanda kehamilan lain adalah kontraksi Braxton Hicks yang terjadi akibat peregangan miometrium yang disebabkan oleh terjadinya pembesaran uterus. Peningkatan aktomiosin di dalam miometrium juga menjadi penyebab dari meningkatnya kontraktilitas uterus. Kontraksi Braxton Hicks bersifat non-ritmik, sporadik, tanpa disertai adanya rasa nyeri, mulai timbul sejak kehamilan 6 minggu dan tidak terdeteksi melalui pemeriksaan bimanual pelvik. Kontraksi ini dapat dikenali melalui pemeriksaan bimanual pelvik pada kehamilan trimester kedua dan pemeriksaan palpasi abdomen pada kehamilan trimester ketiga yaitu teraba corpus uteri yang lunak menjadi lebih keras. Dengan semakin meningkatnya usia kehamilan, terjadi pula peningkatan frekuensi, lama, dan intensitas kontraksi Braxton Hicks. Mendekati usia kehamilan aterm, kontraksi ini menjadi lebih teratur dan regular sehingga disalahartikan sebagai kontraksi persalinan. Persalinan palsu (false labor) sangat erat kaitannya dengan kontraksi Braxton Hicks pada kehamilan aterm. Pembesaran uterus yang disertai penipisan dindingnya juga memudahkan pemeriksa untuk mengenali kehamilan secara lebih dini. Dari dinding yang padat dan kavum yang sempit kemudian kapasitasnya berkembang hingga 500 - 1000 kali dari ukuran semula dan penipisan dinding menjadi sekitar 5 mm mulai dari trimester kedua kehamilan menyebabkan deteksi kehamilan menjadi lebih mudah dari periode sebelumnya. Hal ini juga membuat denyut jantung janin dapat dideteksi melalui auskultasi dan gerak janin (quickening) mulai dirasakan oleh ibu hamil. Pengembangan kapasitas dan penipisan dinding uterus lebih cepat terjadi pada multipara sehingga deteksi kehamilan dapat dilakukan lebih awal (satu hingga dua minggu) dibandingkan dengan primigravida. Jantung janin mulai berdenyut sejak awal minggu keempat setelah fertilisasi, tetapi baru pada usia kehamilan 20 minggu bunyi jantung janin dapat dideteksi dengan fetoskop. Dengan menggunakan teknik ultrasound atau sistem Doppler, bunyi jantung janin dapat dikenali lebih awal (12-20 minggu usia kehamilan). Bunyi jantung janin harus dapat dibedakan dengan pulsasi maternal, bising usus, gerakan janin dan bising arteri uterina. Bising funikuli umumnya seirama dengan bunyi jantung janin.Gerakan janin juga bermula pada usia kehamilan mencapai 12 minggu, tetapi baru dapat dirasakan oleh ibu pada usia kehamilan 16-20 minggu karena di usia kehamilan tersebut, dinding uterus mulai menipis dan gerakan janin menjadi lebih kuat. Pada kondisi tertentu, ibu hamil dapat merasakan gerakan halus hingga tendangan kaki bayi di usia kehamilan 16-18 minggu (dihitung dari hari pertama haid terakhir). Gerak pertama bayi yang dapat dirasakan ibu disebut quickening (kesan kehidupan). Walaupun gerakan awal ini dapat dikategorikan tanda pasti kehamilan dan estimasi usia kehamilan, tetapi hal ini sering dikelirukan dengan gerakan usus akibat perpindahan gas di dalam lumen saluran cerna. Bagian-bagian tubuh bayi juga dapat di palpasi dengan mudah mulai usia kehamilan 20 minggu. Fenomena bandul / pantulan balik yang disebut dengan ballottement juga merupakan tanda adanya janin di dalam uterus. Hal ini dapat dikenali dengan jalan menekan tubuh janin melalui dinding abdomen yang kemudian terdorong melalui cairan ketuban dan kemudian memantul balik ke dinding abdomen atau tangan pemeriksa. Fenomena bandul jenis ini disebut dengan ballottement in toto. Jenis lain dari fenomena bandul adalah ballottement kepala yaitu hanya kepala janin yang terdorong dan memantul kembali ke dinding uterus atau tangan pemeriksa setelah memindahkan dan menerima tekanan balik cairan ketuban (volume relatif lebih besar dibandingkan tubuh janin) di dalam kavum uteri. Ballottement dari janin seluruhnya dapat dirasakan pada bulan 5 ke atas.

2.3.3 Perbedaan antara Primigravida dan Multigravida6 PrimigravidaMultigravida

Buah dada tegangLembek, menggantung

Puting susu runcingPuting susu tumpul

Perut tegang dan menonjol ke depanPerut lembek dan tergantung

Striae livideStriae livide dan striae albicans

Perineum utuhPerineum berparuh

Vulva tertutupVulva mengangah

Hymen perforatesCarunculae myrtiformis

Vagina sempit dan teraba rugaeVagina longgar, selaput berlendir

Portio runcing, ost.ext. tertutupPortio tumpul dan terbagi dalam bibir depan dan bibir belakang

2.3.4 Tua Kehamilan6 Dapat di duga dari : Lamanya amenorrhoea.Ibu-ibu di Indonesia kurang memperhatikan haidnya hingga haid terakhir tidak diketahui. Kadang-kadang kehamilan juga terjadi sesudah masa amenore yang fisiologis misalnya sesudah amenore dalam masa laktasi. Dari tingginya fundus uteri.Tetapi pada gemeli, hydramnion dan mola hydatidosa fundus uteri lebih tinggi dari pada yang sesuai dengan tuanya kehamilan, sebaliknya pada oligohydramnion lebih rendah dari pada semestinya. Dari besarnya anak terutama dari besarnya kepala anak, (misalnya diameter biparietal dapat diukur secara tepat dengan ultrasound A scan). Dari saat mulainya terasa pergerakan anak. Dari saat mulainya terdengar bunyi jantung anak. Dari masuk atau tidak masuknya kepala ke dalam rongga panggul. Dengan pemeriksan amnioncentesis (orange stained cells, kreatinin dll).

Perbedaaan antara kehamilan 8 bulan dan 10 bulan :8 bulan10 bulan

Perut lebih kecilPerut lebih besar

Epigastrium tegang pada primigravidaEpigastrium lembek

Pusat mendatarPusat menonjol

Kepala kecilKepala besar

Kepala belum turun ke dalam rongga panggulKepala sudah turun ke dalam rongga panggul pada primigravida

Pada primigravida kepala anak pada bulan terakhir berangsur-angsur turun ke dalam rongga panggul. Ini disebabkan karena rahim, ligamentum rotunda dan dinding perut makin tegang dan karena kekenyalannya mendesak isinya kebawah. Kekuatan ini dibantu juga oleh kekuatan mengejan waktu buang air besar. Pada multigravida dinding rahim dan dinding perut sudah kendor, kekenyalannya sudah kurang hingga kekuatan mendesak ke bawah tidak seberapa, maka pada multipara biasanya kepala baru turun pada permulaan persalinan. Bila pada primigravida kepala belum turun pada akhir kehamilan, maka harus diingat kemungkinan panggul sempit atau keadaan patologis lain (placenta previa, hydramnion, gemeli). Kadang tidak turunnya kepala hanya disebabkan karena rongga perut cukup luas (orangnya besar) hingga tidak usah di cari ruangan ke dalam rongga panggul kecil.

2.3.5 Tanda-Tanda Kematian Anak di dalam Rahim6 Bunyi jantung anak tidak terdengar lagi. Rahim tidak membesar malah fundus uteri turun. Palpasi anak menjadi kurang jelas. Reaksi biologis menjadi negatif, setelah anak mati kira-kira 10 hari. Pada gambar rontgen terlihat: Tanda spalding : tulang-tulang tengkorak tutup menutupi, disebabkan isi tengkorak berkurang karena otak mencair. Tulang punggung sangat melengkung Adanya gelembung-gelembung gas dalam janin. Ibu tidak lagi merasakan pergerakan anak.

2.3.6 Anak Tunggal atau Kembar6Tanda anak kembar ialah : Perut lebih besar dari pada yang sesuai dengan tuanya kehamilan. Meraba 3 bagian besar atau lebih (yang dimaksud dengan bagian besar adalah kepala dan bokong sedangkan yang dimaksud dengan bagian kecil adalah kaki dan tangan). Meraba 2 bagian besar berdampingan Meraba banyak bagian kecil. Mendengar bunyi jantung anak pada 2 tempat dengan sama jelas dan dengan perbedaan frekuensi 10 denyut atau lebih dalam 1 menit. Pemeriksaan elektrokardiografi dan ultrasound. Pada hydramninon harus diingat kemungkinan kehamilan kembar Pada foto rontgen atau ultrasound telihat 2 kerangka janin.

2.3.7 Kedudukan Janin Intrauterin4a. Proses Akomodasi Terbentuknya segmen bawah rahim membuat pada akhir kehamilan bentuk uterus menjadi lonjong dengan ukuran atas bawah lebih panjang dibanding dengan ukuran melintang dan fundus uteri lebih lebar dibanding dengan bagian bawah uterus. Sampai kehamilan kira-kira 32 minggu kavum amnii relatif lebih besar dan air ketuban relatif lebih banyak dibanding dengan besarnya janin sehingga dinding uterus tidak mendekati janin. Pada akhir kehamilan air ketuban mulai berkurang sehingga dinding uterus mendekati badan janin. Bentuk uterus akan mempengaruhi kedudukan janin untuk mengakomodasikan diri dengan bentuk uterus. Proses akomodasi bergantung pada banyaknya air ketuban dan dibantu gerakan janin.

b. Sikap (habitus)Hubungan bagian-bagian janin yang satu dengan bagian janin yang lain, biasanya terhadap tulang punggungnya. Sikap janin yang fisiologis adalah badan kifose sehingga punggung menjadi konveks, kepala dalam sikap hiperfleksi dengan dagu dekat dengan dada, lengan bersilang di depan dada dan tali pusat terletak di antara ekstremitas dan tungkai terlipat pada lipat paha dan lutut yang rapat pada badan. Sikap fisiologis ini menghasilkan sikap fleksi. Sikap ini terjadi karena pertumbuhan janin dan proses akomodasi terhadap kavum uteri. Jika dagu menjauhi dada hingga kepala akan menengadah dan tulang punggung mengadakan lordose, maka sikap ini akan menghasilkan sikap defleksi.

c. Letak (situs)Hubungan antara sumbu panjang janin dengan sumbu panjang ibu, misalnya situs memanjang / membujur adalah sumbu panjang janin sesuai dengan sumbu panjang ibu, dapat pada letak kepala atau letak bokong, situs melintang adalah sumbu panjang janin melintang terhadap sumbu panjang ibu, situs miring adalah sumbu panjang janin miring terhadap sumbu panjang ibu. Frekuensi situs memanjang 99,6% (96% letak kepala, 3,6% letak bokong) dan 0,4% letak lintang atau miring.

d. Presentasi Dipakai untuk menentukan bagian janin yang terbawah dan tiap presentasi terdapat dua macam posisi yaitu kanan dan kiri dan tiap posisi terdapat 3 macam variasi yaitu depan, lintang, dan belakang. Macam-macam presentasi Pada kehamilan aterm atau hampir aterm terdapat bermacam-macam presentasi. Presentasi kepala (96%), terdiri atas : Presentasi belakang kepala dengan penunjuk ubun-ubun kecil di segmen depan, di sebelah kiri depan (kira-kira 2/3), di sebelah kanan depan (kira-kira 1/3) dan ini adalah sebuah posisi yang normal atau normoposisi. Presentasi belakang kepala dengan penunjuk ubun-ubun kecil di belakang dapat di sebelah kiri belakang, kanan belakang dan dapat pula ubun-ubun kecil terletak melintang baik kanan maupun kiri dan ini adalah malposisi. Presentasi puncak kepala : kepala dalam defleksi ringan dengan penunjuk ubun-ubun besar. Presentasi dahi : kepala dalam defleksi sedang dengan penunjuk dahi/frontum Presentasi muka : kepala dalam defleksi maksimal dengan penunjuk dagu/mentum

Presentasi bokong (3.6%) dengan petunjuk sacrum, terdiri atas : Presentasi bokong sempurna di mana kedua tungkai berada di samping bokong Presentasi bokong murni (frank breech presentation) : kedua tungkai lurus ke atas Presentasi bokong kaki : tungkai terlipat pada lipat paha dan lekuk lututPresentasi bokong kaki sempurna : terbawah 2 kakiPresentasi bokong kaki tidak sempurna : terbawah 1 kaki. Presentasi kaki : kaki turun ke bawah lebih rendah dari bokong Presentasi kaki sempurna : terbawah 2 kakiPresentasi kaki tidak sempurna : terbawah 1 kaki. Presentasi lutut : lutut turun ke bawah lebih rendah dari bokongPresentasi lutut sempurna : terbawah 2 lututPresentasi lutut tidak sempurna : terbawah 1 lutut.

Presentasi bahu (0,4%) dengan petunjuk akromion atau skapula.

e. Posisi Posisi pada periksa luar dengan palpasi, ditentukan dengan menentukan letak punggung janin terhadap dinding perut ibu, sedangkan pada pemeriksaan dalam posisi ditentukan dengan menentukan kedudukan salah satu bagian janin yang terendah terhadap jalan lahir, bagian yang terendah tadi disebut penunjuk. Penunjuk itu dinyatakan sesuai dengan bagian kiri atau kanan ibu. Bagian terendah tersebut dapat ubun-ubun kecil untuk presentasi belakang kepala; ubun-ubun besar untuk presentasi puncak kepala: dahi pada presentasi untuk dahi; dagu untuk presentasi muka; sacrum untuk presentasi bokong, dan akromion / scapula untuk presentasi bahu (letak lintang). Macam-macam posisi Posisi pada presentasi belakang kepala dengan penunjuk ubun-ubun kecil Posisi pada presentasi muka dengan penunjuk dagu atau mentum Posisi pada presentasi bokong dengan penunjuk sacrum Beberapa pengertian Normoposisi : presentasi belakang kepala dengan ubun-ubun kecil di segmen depan Malposisi : presentasi belakang kepala dengan ubun-ubun kecil tidak berada di segmen depan Malpresentasi : presentasi yang bukan presentasi belakang kepala.

Letak Presentasi PenunjukPosisiVariasi Posisi

Memanjang Belakang kepalaUbun-ubun kecilKiriDepan UUK kiri depan

Lintang UUK kiri lintang

Belakang UUK kiri belakang

Kanan Depan UUK kanan depan

Lintang UUK kanan lintang

Belakang UUK kanan belakang

Puncak kepalaUbun-ubun besarKiriDepanUUB kiri depan

Lintang UUB kiri lintang

Belakang UUB kiri belakang

Kanan Depan UUB kanan depan

LintangUUB kanan lintang

Belakang UUB kanan belakang

Dahi Dahi / frontumKiri Depan Dahi kiri depan

Lintang Dahi kiri lintang

Belakang Dahi kiri belakang

Kanan Depan Dahi kanan depan

Lintang Dahi kanan lintang

Belakang Dahi kanan belakang

Muka Dagu / mentumKiriDepan Dagu kiri depan

Lintang Dagu kiri lintang

Belakang Dagu kiri belakang

Kanan Depan Dagu kanan depan

Lintang Dagu kanan lintang

Belakang Dagu kanan belakang

Bokong Sakrum Kiri Depan Sakrum kiri depan

Lintang Sakrum kiri lintang

Belakang Sakrum kiri belakang

Kanan Depan Sakrum kanan depan

Lintang Sakrum kanan lintang

Belakang Sakrum kanan belakang

Melintang Bahu Akromion /ScapulaKiri Depan Akromion kiri depan

BelakangAkromion kiri belakang

Kanan Depan Akromion kanan depan

BelakangAkromion kanan belakang

2.3.8 Letak Intrauterin atau Ekstrauterin6Oleh karena beberapa sebab, telur kadang-kadang bersarang di luar rahim seperti di dalam tuba, ovarium atau rongga perut. Keadaan demikian disebut : kehamilan ektopik (kehamilan di luar tempat yang biasa) atau kehamilan ekstrauterin (kehamilan di luar rahim). Hanya kehamilan abdominal dan kehamilan dalam parametrium dapat mencapai hamil tua. Tanda-tanda bahwa anak didalam rahim : Waktu meraba anak, uterus berkontraksi Kadang-kadang ligamentum rotunda teraba kiri kanan dari tumor yang mengandung anak. Tanda-tanda bahwa anak (yang sudah agak besar) tumbuh di luar rahim ialah Pergerakan anak lebih nyeri dirasakan oleh ibu. Anak lebih mudah diraba dari luar. Tumor yang mengandung anak tak pernah mengeras (kontraksi Braxton Hicks). Di samping anak kadang - kadang teraba tumor ialah uterus yang membesar. Pada foto rontgen terlihat bahwa bagian terendah anak tinggi letaknya dan anak dalam letak paksa. Kalau persalinan sudah mulai, maka pembukaan tetap kecil kurang lebih sebesar satu jari dan kalau kita masukkan jari ke dalam kavum uteri maka ternyata kosong. Percobaan Pitocin : kalau kita suntikan pitocin 2 U intravenosa, maka teraba rahim mengeras di samping anak, sedangkan tumor yang mengandung anak tidak mengeras. Dengan membuat foto rontgen dengan sonde dalam cavum uteri atau dengan hysterosalpingografi.

2.4 Jadwal Kunjungan Antenatal4Bila kehamilan termasuk risiko tinggi perhatian dan jadwal kunjungan harus lebih ketat. Namun, bila kehamilan normal jadwal asuhan cukup empat kali. Dalam bahasa program kesehatan ibu dan anak, kunjungan antenatal ini diberi kode K yang merupakan singkatan dari kunjungan. Pemeriksaan antenatal yang lengkap adalah K1, K2, K3 dan K4. Hal ini berarti, minimal dilakukan sekali kunjungan antenatal hingga usia kehamilan 28 minggu, sekali kunjungan antenatal selama 28 - 36 minggu dan sebanyak dua kali kunjungan antenatal selama kehamilan di atas 36 minggu.

2.5 Prosedur Asuhan Antenatal 2.5.1 Pemeriksaan Antenatal AwalKunjungan baru ibu hamil (K1) adalah kontak ibu hamil pertama kali dengan petugas kesehatan untuk mendapatkan pemeriksaan kehamilan dengan standar 7 T yang terdiri atas :7 Timbang BB. Ukur tekanan darah Pemberian imunisasi Tetanus Toksoid (TT) lengkap Ukur tinggi fundus uteri (TFU) Pemberian tablet zat besi minimal 90 tablet selama kehamilan Tes laboratorium Temu wicara

A. Anamnesa1. Data umum pribadi terdiri atas nama, usia, alamat, pekerjaan ibu / suami, lamanya menikah, kebiasaan yang dapat merugikan kesehatan.42. Keluhan saat ini meliputi jenis dan sifat gangguan yang dirasakan ibu dan lamanya mengalami gangguan tersebut.43. Riwayat haid meliputi menarche, siklus haid teratur atau tidak, lamanya haid, banyaknya darah dan sifatnya (cair / berbeku-beku, warna dan bau), haid nyeri atau tidak dan hari pertama haid terakhir (HPHT), usia kehamilan dan taksiran persalinan (rumus Naegele: tanggal HPHT ditambah 7 dan bulan dikurangi 3). 4,64. Tentang perkawinan terdiri atas kawin atau tidak, berapa kali kawin dan berapa lama kawin.65. Riwayat kehamilan dan persalinan meliputi asuhan antenatal, cara persalinan, nifas kehamilan sebelumnya, jumlah dan jenis kelamin anak hidup, berat badan lahir, cara pemberian asupan bagi bayi yang dilahirkan, serta informasi saat persalinan atau keguguran terakhir.46. Riwayat kehamilan saat ini termasuk di dalamnya adalah identifikasi kehamilan, identifikasi penyulit (preeklampsia atau hipertensi dalam kehamilan), penyakit lain yang diderita, gerakan bayi dalam kandungan.4 7. Riwayat penyakit dalam keluarga meliputi diabetes melitus, hipertensi, kelainan bawaan dan hamil kembar.48. Riwayat penyakit Ibu meliputi penyakit yang pernah di derita, DM, HDK, infeksi saluran kemih, penyakit jantung, infeksi virus berbahaya, alergi obat atau makanan tertentu, pernah mendapat transfusi darah dan indikasi tindakan tersebut, inkompatibilitas rhesus, paparan sinar-X / rontgen4 9. Riwayat penyakit yang memerlukan tindakan pembedahan terdiri atas dilatasi dan kuretase, reparasi vagina, seksio sesarea, serviks inkompeten, operasi non-ginekologi410. Riwayat mengikuti program keluarga berencana411. Riwayat imunisasi4 12. Riwayat menyusui4Pemakaian rekam medis dalam perawatan antenatal sangat membantu penatalaksanaan antepartum dan intrapartum. Terdapat beberapa istilah penting untuk rekam medis antenatal yang akurat.5 Nuligravida : seorang wanita yang saat ini tidak hamil dan belumpernah hamil. Gravid : seorang wanita yang saat ini hamil atau dahulu pernahhamil, tanpa memandang hasil akhir kehamilan. Dengan dipastikannya kehamilan pertama, maka ia menjadi primigravida, dan dengan kehamilan berikutnya, multigravida.5 Secundigravida : wanita yang hamil kedua kalinya.6 Nulipara : seorang wanita yang belum pernah menyelesaikankehamilan melewati umur gestasi 20 minggu. Ia mungkin pernah atau belum pernah hamil atau pernah mengalami abortus (spontan atau elektif atau kehamilan ektopik).5 Primipara : seorang wanita yang pernah satu kali melahirkan bayiyang lahir hidup atau meninggal mencapai gestasi 20 minggu atau lebih. Dahulu ambang berat lahir 500 gr digunakan untuk mendefinisikan paritas. Ambang ini kini tidak lagi penting karena bayi dengan berat lahir kurang 500 gr dapat bertahan hidup.5 Multipara : seorang wanita yang pernah menyelesaikan dua ataulebih kehamilan hingga 20 minggu atau lebih. Paritas ditentukan oleh jumlah kehamilan yang mencapai 20 minggu dan bukan oleh jumlah janin yang dilahirkan. Paritas sama (para 1) untuk pelahiran janin tunggal atau multijanin atau pelahiran bayi hidup atau meninggal.5 Grande multipara: wanita yang telah melahirkan 5 orang anak atau lebih.Pada seorang grande multipara biasanya lebih banyak penyulit dalam kehamilan dan persalinan.6 Parturient : wanita yang sedang dalam persalinan.6 Puerpera : wanita dalam masa nifas.6

B. PemeriksaanPemeriksaan Umum (status praesens generalis)61. Bagaimana keadaan umum penderita, keadaan gizi, kelainan bentuk badan, kesadaran. 2. Tensi : Tensi pada orang hamil tidak boleh mencapai 140 sistolik dan 90 diastolik. Juga perubahan 30 sistolik dan 15 diastolik di atas tensi sebelum hamil menandakan toxemia gravidarum.3. Berat badan : Walaupun prognosa kehamilan dan persalinan bagi orang gemuk kurang baik dibandingkan dengan orang yang normal beratnya, dalam menimbang seseorang bukan beratnya saja yang penting, tapi lebih penting lagi perubahan berat setiap kali ibu memeriksakan diri. Berat badan dalam triwulan ke-III tak boleh tambah lebih dari 1 kg seminggu atau 3 kg sebulan. Penambahan yang lebih dari batas-batas tersebut di atas disebabkan oleh penimbunan (retensi) air dan disebut praoedema.4. Adakah anemia, sianosis, ikterus, atau dispnea.5. Keadaan jantung dan paru-paru6. Adakah oedem : Oedem dalam kehamilan dapat disebabkan oleh toxemia gravidarum atau oleh tekanan rahim yang membesar pada vena-vena dalam panggul yang mengalirkan darah dari kaki, tetapi juga oleh hipovitaminosis B1, hipoproteinemia dan penyakit jantung. 7. Refleks : Terutama refleks lutut. Refleks lutut negatif pada hipovitaminosis B1 dan penyakit urat saraf. 8. Pemeriksaan laboratorium Analisis urin rutin : Diperiksa glukosa, zat putih telur dan sedimen. Adanya glukosa dalam urin harus dianggap sebagai gejala penyakit diabetes kecuali kalau kita dapat membuktikan bahwa hal - hal lain yang menyebabkannya. Pada akhirnya kehamilan dan dalam nifas reaksi reduksi dapat menjadi positif oleh adanya laktose dalam air kencing. Zat putih telur positif dalam air kencing pada nefritis, toxemia gravidarum dan radang dari saluran kencing. Darah : Dari darah perlu ditentukan Hb, sekali 3 bulan karena pada orang hamil sering timbul anemia karena defisiensi besi. Juga pemeriksaan kadar gula darah. Selanjutnya pemeriksaan reaksi Wasserman positif pada lues, tetapi juga pada frambusia. Golongan darah ditentukan supaya kita cepat dapat mencarikan darah yang cocok jika penderita memerlukannya. Kalau ibu golongan O maka mungkin timbul ABO antagonisme. Selain itu periksa MCV, hitung jenis sel darah. Periksa juga antigen Hepatitis B Virus, antibodi Rubela, HIV/VDRL.4,6 Feces, dilakukan pemeriksaan ada tidaknya telur-telur cacing.

2.5.2 Kunjungan Antenatal SelanjutnyaKunjungan antenatal sebaiknya dilakukan secara berkala dan teratur karena memberikan peluang yang lebih besar bagi petugas kesehatan untuk mengenali secara dini berbagai penyulit yang terjadi pada ibu hamil. Dari satu kunjungan ke kunjungan berikutnya sebaiknya dilakukan pencatatan :4 Keluhan yang didapatkan oleh ibu hamil :6

40

Mual dan muntah Sakit pinggang Varices Haemorrhoid (wasir) Sakit kepala Oedema Sesak napas Fluor albus (keputihan)

Hasil pemeriksaan setiap kunjungan4 Umum4Tekanan darah, respirasi, nadi dan temperatur tubuh Abdomen4 Tinggi fundus uteri, letak janin (setelah 34 minggu), presentasi janin, denyut jantung janin Pemeriksaan tambahan4Proteinuria, Glukosuria, keton Menilai kesejahteraan janin4Untuk menilai kesejahteraan janin pada kehamilan risiko tinggi dapat dilakukan berbagai jenis pemeriksaan atau pengumpulan informasi, baik yang diperoleh dari ibu hamil maupun pemeriksaan oleh petugas kesehatan. Pemeriksaan yang memerlukan peralatan canggih umumnya dilakukan dengan peralatan pencatat denyut jantung janin (kardiotografi) dan peralatan ultrasonografi yang disebut dengan pemeriksaan profil biofisik janin (biophysic profile). Berbagai jenis pemeriksaan tersebut adalah : Pengukuran tinggi fundus uteri terutama > 20 minggu yang akan disesuaikan dengan usia kehamilan saat pemeriksaan dilakukan. Tinggi fundus yang normal sama dengan usia kehamilan. Gerakan menendang atau tendangan janin (10 gerakan/12 jam) Gerakan janinGerakan janin yang menghilang dalam waktu 48 jam dikaitkan dengan hipoksia berat atau janin meninggal Denyut jantung janin Ultrasonografi Bila usia kehamilan memasuki 34 minggu, selain pemeriksaan di atas, juga dilakukan pemeriksaan tentang : Penilaian besar janin, letak dan presentasi janin Penilaian luas panggulSelain diperiksa, ibu hamil diajarkan mengenai tanda - tanda bahaya dalam kehamilan : perdarahan dari kemaluan, oedema dari muka atau jari, sakit kepala yang berat, penglihatan yang kabur, nyeri perut, muntah-muntah yang berat, demam, dan keluar cairan dari vagina.

2.6 Pemeriksaan Obstetrik 2.6.1 Inspeksi.6Muka : adakah chloasma gravidarum, keadaan selaput mata pucat ataumerah, adakah oedema pada muka, bagaimana keadaan lidah, gigi.Leher : apakah vena terbendung di leher (misalnya pada penyakit jantung),apakah kelenjar gondok membesar atau kelenjar limfa membengkak. Dada : bentuk buah dada, pigmentasi puting susu dan gelanggang susu,adakah colostrum. Perut : perut membesar ke depan atau ke samping (pada ascites misalnyamembesar ke samping), keadaan pusat, pigmentasi di linea alba, nampakkah gerakan anak atau kontraksi rahim, adakah striae gravidarum atau bekas luka. Vulva : keadaan perineum, varices, tanda Chadwick, condylomata, fluor. Anggota bawah : cari varices, oedema, luka, sikatriks pada lipat paha.

2.6.2 Palpasi4Palpasi (periksa raba) ialah untuk menentukan besarnya rahim dan dengan ini menentukan tuanya kehamilan, serta letaknya anak dalam rahim. Selain dari pada itu juga harus diraba apakah ada tumor-tumor lain dalam rongga perut, cysta, myoma, limpa yang membesar. Cara melakukan palpasi ialah menurut Leopold terdiri atas 4 bagian :a. Leopold I Kaki penderita difleksikan pada lutut dan lipat paha. Pemeriksa berdiri sebelah kanan penderita. Rahim dibawah ke tengah. Tingginya fundus uteri ditemukan. Tentukan bagian apa dari anak yang terdapat dalam fundus. Sifat kepala ialah keras, bundar dan melenting. Sifat bokong lunak, kurang bundar dan kurang melenting. Pada letak lintang fundus uteri kosong.

Pemeriksaan tingginya fundus uteri dan tuanya kehamilan

Sebelum bulan ke III Fundus Uteri belum dapat diraba dari luar. Akhir bulan III (12 minggu.) fundus uteri 1 - 2 jari atas symphysis. Akhir bulan IV (16 minggu) pertengahan antara symphysis pubis dan pusat Akhir bulan V (20 minggu) 3 jari di bawah pusat. Akhir bulan VI (24 minggu) setinggi pusat. Akhir bulan VII (28 minggu) 3 jari di atas pusat. Akhir bulan VIII (32 minggu) pertengahan pusat dan processus xyphoideus. Akhir bulan IX (36 minggu) sampai arcus costarum atau 3 jari dibawah processus xyphoideus. Akhir bulan X (40 minggu) pertengahan antara processus xyphoideus - pusat. Jadi fundus uteri paling tinggi pada akhir bulan ke-IX. Setelah bulan ke-IX fundus uteri pada primigravida turun lagi kerena kepala mulai turun ke dalam rongga panggul. Pada seorang multigravida yang berbaring fundus uteri tetap setinggi arcus costarum dan malahan menonjol ke depan.

Jadi Leopold I untuk menentukan tuanya kehamilan dan bagian apa terdapat dalam fundus.

Hubungan antara tinggi fundus uteri dan tuanya kehamilan kira-kira sbb :

= tuanya kehamilan dalam bulan

Tingginya fundus uteri (cm)Umur kehamilan dalam bulan

205

236

267

308

339

b. Leopold II Kedua tangan pindah ke samping. Tentukan di mana punggung anak. Punggung anak terdapat di pihak yang memberikan rintangan yang terbesar, bagian - bagian kecil biasa terletak bertentangan dengan pihak yang memberi rintangan yang terbesar. Kadang - kadang di samping terdapat kepala atau bokong ialah pada letak lintang.

Leopold II terutama untuk menentukan dimana letaknya punggung anak dan dimana letaknya bagian kecil.

c. Leopold III Dipergunakan satu tangan saja. Bagian bawah ditentukan antara ibu jari dan jari lainnya. Cobalah apakah bagian bawah masih dapat digoyangkan.

Leopold III untuk menentukan apa yang terdapat di bagian bawah dan apakah bagian bawah anak ini sudah atau belum terpegang oleh pintu atas panggul.

d. Leopold IV Pemeriksa berubah sikapnya ialah melihat ke arah kaki si penderita. Dengan kedua tangan ditentukan apa yang menjadi bagian bawah. Ditentukan apakah bagian bawah sudah masuk ke dalam pintu atas panggul dan berapa masuknya bagian bawah ke dalam rongga panggul.

Jika kita rapatkan kedua tangan pada permukaan dari bagian terbawah dari kepala yang masih teraba dari luar dan : Kedua tangan itu convergen, hanya bagian kecil dari kepala turun ke dalam rongga. Jika kedua tangan itu sejajar, maka separuh dari kepala masuk ke dalam rongga panggul. Jika kedua tangan divergen, maka bagian terbesar dari kepala masuk ke dalam rongga panggul dan ukuran terbesar dari kepala sudah melewati pintu atas panggul.

Kalau pada kepala yang telah masuk dalam p.a.p. kita masukan tangan ke dalam rongga panggul maka satu tangan akan lebih jauh masuk, sedangkan tangan satunya tertahan oleh tonjolan kepala. Tonjolan kepala pada fleksi disebabkan oleh daerah dahi, sedangkan pada letak defleksi oleh belakang kepala. Kalau tonjolan kepala bertentangan dengan bagian kecil, maka anak dalam letak defleksi. Kalau tonjolan kepala sepihak dengan bagian kecil, maka anak dalam letak fleksi.

Jadi Leopold ke-IV untuk menentukan apa yang menjadi bagian bawah dan berapa masuknya bagian bawah ke dalam rongga panggul

Leopold IV tidak dilakukan, kalau kepala masih tinggi. Palpasi secara Leopold yang lengkap ini, baru dapat dilakukan kalau janin sudah cukup besar kira - kira dari bulan IV ke atas. Sebelum bulan ke - IV biasanya bagian - bagian anak belum jelas, jadi kepala belum dapat ditentukan begitu pula punggung anak. Karena itu cukuplah untuk menentukan apakah ada benda (janin) yang melenting ke seluruhannya di dalam rahim (ballotement in toto). Ballotement di dalam rahim boleh di anggap tanda pasti kehamilan. Sebelum bulan ke - III uterus tak dapat diraba dari luar dan untuk mencari perubahan dalam besarnya, bentuknya, dan konsistensinya dilakukan toucher atau pemeriksaan dalam.

Selain dari pada palpasi secara Leopold selalu harus diraba juga apakah pada rahim atau di dalam rongga perut ada pembengkakan yang abnormal (myoma, cysta, lien yang membesar, dll).

2.6.3 AuskultasiDilakukan dengan stetoskop. Biasanya dipergunakan stetoskop monoaural tetapi dapat juga dipergunakan stetoskop kepala atau dengan Doptone. Dengan stetoskop dapat didengar bermacam - macam bunyi yang berasal :a. Dari anak : Bunyi jantung anakBaru dapat didengar pada akhir bulan ke V, namun dengan ultrasound (doptone) sudah dapat didengar pada akhir bulan ke - III. Frekuensinya lebih cepat dari bunyi jantung orang dewasa ialah: antara 120 - 160/menit. Karena badan anak dalam kifose dan di depan dada terdapat lengan anak maka B.J. paling jelas terdengar di pihak punggung anak dekat pada kepala. Pada presentasi biasa (letak kepala) tempat ini kiri atau kanan di bawah pusat. Jika bagian - bagian anak belum dapat ditentukan, maka B.J. harus dicari pada garis tengah di atas symphysis. Apakah yang dapat kita ketahui dari bunyi jantung anak:1. Dari adanya bunyi jantung anak: Tanda pasti kehamilan Anak hidup2. Dari tempat bunyi jantung anak terdengar : Presentasi anak Positio anak (kedudukan punggung) Sikap anak (habitus) Adanya anak kembar Kalau bunyi jantung terdengar kiri atau kanan di bawah pusat, maka presentasinya kepala, kalau terdengar kiri kanan setinggi atau di atas pusat, maka presentasinya bokong (letak sungsang). Kalau bunyi jantung terdengar sebelah kiri, maka punggung sebelah kiri, kalau terdengar sebelah kanan maka punggung sebelah kanan. Kalau terdengar di pihak yang berlawanan dengan bagian - bagian kecil, sikap anak fleksi. Kalau terdengar sepihak dengan bagian - bagian kecil, sikap anak defleksi. Pada anak kembar bunyi jantung terdengar pada 2 tempat dengan sama jelasnya dan dengan frekuensi yang berbeda (perbedaan lebih dari 10/menit).3. Dari sifat bunyi jantung anak : Dari sifat bunyi jantung anak kita mengetahui keadaan anak. Anak yang dalam keadaan sehat bunyi jantungnya teratur dan frekuensinya antara 120 160 per menit.

Kalau bunyi jantung kurang dari 120/menit atau lebih dari 160/menit atau tidak teratur, maka anak dalam keadaan asfiksia (kekurangan O2)

Pada persalinan lebih baik kalau sifat bunyi jantung ini dihubungkan dengan tekanan intrauterin seperti dilakukan oleh Hon dan Caldeyro Barcia. Yang buruk ialah gejala decelerasi, apalagi bila berlangsung terus. Terutama waktu persalinan penting sekali bahwa kita tidak saja mendengarkan ada atau tidaknya bunyi jantung, tetapi juga menentukan sifatnya (cepat, lambat, tak teratur). Cara menghitung bunyi jantung ialah dengan mendengarkan 3 x 5 detik. Kemudian jumlah bunyi jantung dalam 3 x 5 detik dikalikan dengan 4. Misalnya : 5 detik5 detik5 detikKesimpulan :

111211Teratur, frekeunsi 136/m, anak baik

10149Tak teratur, frekuensi 132/m, asfiksia

878Teratur, frekuensi 92/m, asfiksia

Bising tali pusatSifat meniup karena tali pusat tertekan. Dengan mengubah sikap ibu sering bising ini hilang. Gerakan anak yang bersifat pukulan dari dalam rahim.b. Dari ibu: Bising rahimBersifat bising dan frekuensinya sama dengan denyut nadi ibu. Disebabkan arteria uterina. Bunyi aortaFrekuensinya sama dengan denyut nadi ibu, untuk membedakannya dengan bunyi jantung anak maka nadi ibu harus dipegang. Bising ususSifatnya tak teratur, disebabkan udara dan cairan yang ada dalam usus ibu.6

2.6.4 Pemeriksaan Dalam6Pemeriksaan dalam biasanya dilakukan pada pemeriksaan pertama pada hamil muda dan sekali lagi pada kehamilan kurang lebih 8 bulan untuk menentukan keadaan panggul. Pemeriksaan Panggul :Keadaan panggul terutama penting pada primigravida, karena panggulnya belum pernah diuji dalam persalinan, sebaliknya pada multigravida anamnesa mengenai persalinan yang gampang dapat memberikan keterangan yang berharga mengenai keadaan panggul. Seorang multipara yang sudah beberapa kali melahirkan anak yang aterme dengan spontan dan mudah dapat dianggap mempunyai panggul yang cukup luas. Walaupun begitu jalan lahir pada seorang multipara kadang menjadi sempit. Tanda - tanda yang menimbulkan persangkaan panggul sempit ialah: Pada primigravida kepala belum turun pada bulan terakhir. Pada multipara jika dalam anamnesa, ternyata persalinan - persalinan yang dulu sukar (riwayat obstetri yang jelek). Jika terdapat kelainan letak pada hamil tua. Jika badan penderita menunjukan kelainan seperti kifose, scoliose, kaki pendek sebelah atau pincang, cebol. Kalau ukuran - ukuran luar sempit. Ukuran luar yang penting meliputi distansia spinarum (23 cm), distansia cristarum (26 cm), conjugata eksterna (18 cm), dan ukuran lingkar panggul (80 cm) Kita biasanya memeriksa dan mengukur panggul sekali dalam kehamilan ialah dengan toucher karena ukuran - ukuran dalamlah yang menentukan luasnya jalan lahir. Biasanya dilakukan pada kehamilan 8 bulan. Yang diperiksa ialah : Conjugata diagonalis. Apakah linea innominata teraba seluruhya atau hanya sebagian. Keadaan sacrum apakah concaaf dalam arah atas bahwa dan dari kiri ke kanan. Keadaan dinding samping panggul apakah lurus atau convergen. Apakah spina ischiadica menonjol. Keadaan os pubis : adakah exostose. Keadaan arcus pubis

2.7 Pemeriksaan Rontgen6Pemeriksaa ini tidak dilakukan secara rutin pada tiap pasien tetapi hanya kalau keadaan memintanya. Baiknya dilakukan pada kehamilan yang sudah agak lanjut karena sebelum bulan ke - IV rangka janin belum nampak dan pada hamil muda pengaruh sinar Rontgen terhadap janin lebih besar. Pemeriksaan Rontgen dilakukan bila : Diperlukan tanda hamil pasti Letak anak tak dapat ditentukan dengan jelas dengan palpasi Mencari sebab dari hydramnion (gemeli, anencephali) Untuk menentukan kehamilan kembar Untuk menentukan kematian anak dalam rahim Untuk menentukan kelainan anak (hydrocephalus, anencehalus) Untuk menentukan bentuk dan ukuran panggul.Ultrasonografi Rutin pada kehamilan 18 - 22 minggu untuk identifikasi kelainan janin.

2.8 Edukasi Kesehatan Bagi Ibu Hamil62.8.1 Kebutuhan Nutrisi pada KehamilanMakanan wanita hamil harus lebih diperhatikan dari pada di luar kehamilan karena di pergunakan : Untuk mempertahankan kesehatan dan kekuatan badan Untuk tumbuhnya janin Supaya luka-luka persalinan lekas sembuh dalam nifas Guna mengadakan cadangan untuk masa laktasi.Yang diperlukan ialah : Zat putih telur, zat tepung, zat lemak, garam - garam terutama garam kapur, fosfor, besi, vitamin - vitamin dan air. Makanan hendaknya beraneka ragam, berganti - ganti, jangan selalu makan menu yang sama. Maksudnya supaya kekurangan menu hari ini dapat diimbangi oleh menu yang berikutnya. Juga cara pengolahan makanan harus diperhatikan karena dapat mengurangi nilai makanan. Kebutuhan beberapa zat yang penting pada wanita yang belum hamil, yang hamil dan yang menyusukan anaknya :Tidak hamilHamil Laktasi

Kalori 2.5002.5003.000

Protein G6085100

Kalsium G0,81,52

Ferrum Mg121515

Vit. AS. I5.0006.0008.000

Vit. BMg1,51,82,3

Vit CMg70100150

Riboflavin Mg2,22,53

As. nicotinmg 151823

Vit. DS.I+400 - 800400 - 800

Perhatian kita harus terutama ditujukan terhadap kualitas dari pada kuantitas. Pada umumnya jumlah kalori dalam kehamilan tidak usah di tambah malahan kalau berat badan pasien terlalu naik harus dikurangi. Memang pada kehamilan yang tua metabolisme bertambah tetapi hal ini diimbangi oleh aktivitas yang berkurang. Penambahan berat badan dalam kehamilan kira - kira 10 - 12 kg selama seluruh kehamilan. Hal ini penting sebagai tanda pertumbuhan anak yang baik. Pada wanita yang gemuk penambahan berat badan tidak usah seperti tersebut di atas tanpa mengganggu pertumbuhan anak. Pada umumnya penambahan berat badan ibu yang kurang dapat dipakai sebagai tanda gangguan pertumbuhan anak dalam rahim. Pertambahan berat badan yang berlebihan dapat disebabkan oleh kehamilan kembar atau retensi air yang berlebihan. Protein : Kebutuhan protein dalam kehamilan bertambah seperti dapat dilihat pada tabel di atas. Sebabnya ialah karena banyak protein dibutuhkan, karena metabolisme bertambah, untuk pertumbuhan janin, pertumbuhan kelenjar buah dada dan untuk penambahan volume darah. Sedapat - dapatnya dari protein yang dibutuhkan berasal dari hewan, yang selebihnya dapat diambil dari protein tumbuh - tumbuhan. Kekurangan protein mungkin menimbulkan anemia, toxemia gravidarum, oedema dan prematuritas.

Garam :Kebutuhan bertambah terutama akan Ca, P dan Fe. Fe yang terdapat dalam makanan tidak mencukupi kebutuhan wanita hamil akan Fe; jadi dalam kehamilan perlu diberi tambahan Fe misalnya sebagai Sulfas ferrosus 3 x 200 mg. Ca dan P dipergunakan untuk pembuatan tulang-tulang janin. Fe untuk pembuatan Hemoglobin janin.

Vitamin :Pada binatang percobaan kekurangan vitamin dapat menimbulkan kelainan bawaan dan abortus. Pada manusia pengaruh tersebut belum terbukti, tetapi bagaimanapun vitamin perlu untuk mnecapai kesehatan yang optimal Vitamin A misalnya diperlukan untuk menambah daya tahan terhadap infeksi. Vitamin B complex terdiri dari vitamin B1 (tiamin), riboflavin, as. nicotin, dan vitamin B6 atau pyridoxine. Vitamin B1 adalah vitamin anti neuritis. As. nicotin bersifat anti pellagra, sedangkan kekurangan Riboflavin (Vit. B2) di antaranya menyebabkan cheilosis. Ada kemungkinan bahwa kekurangan vitamin B complex dapat menyebabkan perdarahan pada bayi, menambah kemungkinan perdarahan postpartum dan atrofi dari ovaria. Vitamin C selain mencegah scorbut, penting sekali untuk pertumbuhan janin Vitamin D bersifat anti rachitis.Vitamin ini terutama penting di daerah yang kurang sinar matahari. Vitamin E penting untuk reproduksi dan pertumbuhan embryo.

Air :Wanita hamil harus minum air cukup banyak kira - kira 6 - 8 gelas sehari. Air menambah keringat dan juga pengeluaran racun melalui usus dan ginjal.

2.8.2 Hygiene Umum dalam Kehamilan Perawatan payudaraPayudara perlu dipersiapkan sejak sebelum bayi lahir sehingga dapat segera berfungsi dengan baik pada saat diperlukan. Pengurutan payudara untuk mengeluarkan sekresi dan membuka duktus dan sinus laktiferus, sebaiknya dilakukan secara hati - hati dan benar karena pengurutan yang salah dapat menimbulkan kontraksi pada rahim sehingga terjadi kondisi seperti pada uji kesejahteraan janin menggunakan uterotonika. Basuhan lembut setiap hari pada areola dan puting susu akan dapat mengurangi retak dan lecet pada area tersebut. Puting susu harus dibersihkan kalau terbasahi colostrum, kalau dibiarkan dapat terjadi eczema pada puting susu dan sekitarnya, lakukan pembersihan dengan menggunakan campuran gliserin dan alkohol. Karena payudara menegang, sensitif, dan menjadi lebih berat, maka sebaiknya gunakan penopang payudara yang sesuai (brassiere).4,6

Perawatan GigiPaling tidak dibutuhkan dua kali pemeriksaan gigi selama kehamilan, yaitu pada trimester pertama dan ketiga. Penjadwalan untuk trimester pertama terkait dengan hiperemis dan ptialisme (produksi liur yang berlebihan) sehingga kebersihan rongga mulut harus selalu terjaga. Sementara itu, pada trimester ketiga, terkait dengan adanya kebutuhan kalsium untuk pertumbuhan janin sehingga perlu diketahui apakah terdapat pengaruh yang merugikan pada gigi ibu hamil. Dianjurkan untuk selalu menyikat gigi setelah makan karena ibu hamil sangat rentan terhadap terjadinya caries dan gingivitis. Dan gigi yang baik menjamin pencernaan yang sempurna.4,6

Kebersihan tubuh dan pakaian4Kebersihan tubuh harus terjaga selama kehamilan. Perubahan anatomik pada perut, area genitalia / lipat paha, dan payudara menyebabkan lipatan - lipatan kulit menjadi lebih lembab dan mudah terinvestasi oleh mikroorganisme. Sebaiknya gunakan pancuran atau gayung pada saat mandi, tidak dianjurkan berendam dalam bathub dan melakukan vaginal douche. Gunakan pakaian yang longgar, bersih dan nyaman dan hindarkan sepatu bertongkat tinggi (high heels) dan alas kaki yang keras (tidak elastis) serta korset penahan perut. Lakukan gerak tubuh ringan, misalnya berjalan kaki, terutama pada pagi hari. Jangan melakukan pekerjaan rumah tangga yang berat dan hindarkan kerja fisik yang dapat menimbulkan kelelahan yang berlebihan. Beristirahat cukup, minimal 8 jam pada malam hari dan 2 jam di siang hari. Ibu tidak dianjurkan untuk melakukan kebiasaan merokok selama hamil karena dapat menimbulkan vasospasme yang berakibat anoksia janin, berat badan lahir rendah (BBLR), prematuritas, kelainan kongenital, dan solusio plasenta.

Buang air besar :Pada wanita hamil mungkin terjadi obstipasi karena : Kurang gerak badan. Peristaltik usus kurang karena pengaruh hormon Tekanan pada rektum oleh kepala. Karena pada obstipasi panggul terisi dengan usus yang penuh faeces selain dari pada oleh rahim yang membesar, maka hal tersebut menimbulkan bendungan di dalam panggul. Bendungan ini memudahkan timbulnya haemorrhoid dan pyelitis. Usaha untuk melancarkan buang air besar ialah : Minum banyak, gerak badan yang cukup, makanan yang banyak mengandung serat. Kalau perlu boleh dibantu dengan paraffinum liquidum 2 x 1 sendok sehari.6

Coitus :Pada wanita yang mudah keguguran sebainya dinasihatkan supaya jangan melakukan coitus pada hamil muda. Coitus pada hamil muda harus dilakukan dengan hati-hati. Persetubuhan pada akhir kehamilan juga lebih baik ditinggalkan karena kadang - kadang menimbulkan infeksi pada persalinan dan nifas dan dapat memecahkan ketuban pada multipara. Di samping itu mani mengandung pula prostaglandin yang dapat menimbulkan kontraksi uterus.6

2.8.3 Aspek Jiwa dalam Kehamilan6Sewaktu mempelajari kesehatan ibu, baiknya kita perhatikan juga keadaan jiwa ibu, orang-orang sekitarnya dan sikapnya ibu terhadap kehamilan dan persalinan. Dua persoalan yang paling sering kita jumpai adalah perasaan takut yang ditimbulkan karena mendengar cerita-cerita yang bukan-bukan mengenai bahaya kehamilan atau persalinan dari orang sekitarnya. Rasa takut ini dapat menjelma sebagai hiperemesis, kurang tidur, his berlebihan nyerinya malahan dapat menimbulkan spasmus otot-otot yang mungkin menyukarkan persalinan. Ketakutan ini adalah reaksi yang fisiologis, kebanyakan orang gelisah menghadapi persalinan.Dan penolakan dari anak yang dikandung oleh ibunya misalnya karena ibunya tidak kawin atau karena anak sudah banyak sehingga anak yang baru memberatkan ekonomi rumah tangga menimbulkan usaha ke arah abortus provocatus yang mungkin membahayakan jiwa ibu, dapat juga terjadi hyperemesis dan persalinan dapat dirasakan sebagai penderitaan. Juga dapat mempengaruhi hubungan antara ibu dan anak setelah partus.

2.9 Prognosa6Setelah pemeriksaan selesai maka atas dasar pemeriksaan kita harus dapat membuat prognosa atau ramalan persalinan, artinya kita berusaha meramalkan persalinan kira - kira akan berjalan dengan biasa atau sulit dan berbahaya.

2.10 Terapi6Tujuan dari terapi pada wanita hamil ialah untuk mencapai taraf kesehatan yang setinggi - tingginya dalam kehamilan dan menjelang persalinan. Yang paling sering memerlukan pengobatan dan atau perawatan ialah anemia, penyakit defisiensi lain seperti hipovitaminose, hyperemis gravidarum, perdarahan dalam kehamilan, kelainan letak, toxaemia gravidarum, kegelisahan menjelang persalinan. Selanjutnya ibu harus diberi nasihat mengenai cara - cara kehidupan waktu hamil, berapa kali sebulan ia harus memeriksa diri apa tanda - tanda bahaya, bila ia harus masuk rumah sakit atau apa yang harus disediakan kalau akan bersalin di rumah.

BAB IIIPENUTUP

3.1 KesimpulanSetelah menguraikan mengenai antenatal care dan pemeriksaan obstetri, dapat disimpulkan bahwa: Asuhan antenatal adalah program pelayanan kesehatan obstetrik untuk optimalisasi kondisi ibu dan janin melalui serangkaian kegiatan pemantauan rutin selama kehamilan. Prosedur asuhan antenatal meliputi perawatan prakonsepsi, diagnosis dini kehamilan, evaluasi prenatal awal, dan kunjungan prenatal lanjutan. Tujuan asuhan antenatal adalah meningkatkan kesehatan dan menurunkan risiko ketidaknyamanan hingga kematian pada ibu dan anak. Pemeriksaan obstetrik adalah pemeriksaan untuk menilai keadaan ibu dan janin selama proses kehamilan, mengidentifikasi penyulit kehamilan hingga membantu penentuan proses persalinan berdasarkan hasil pemeriksaan selama kehamilan.

DAFTAR PUSTAKA1http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31656/4/Chapter%20I.pdf. Diakses pada 18.25 WIT, Jumat 22 Maret 2013

2http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/33487/4/Chapter%20I.pdf. Diakses pada 18.00 WIT, Sabtu 23 Maret 2012

3http://ayurai.files.wordpress.com/2012/04/standarisasi-pemantauan-kesejahteraan-janin-jje.pdf. Diakses 17.30 WIT, Jumat 22 Maret 2013

4Prawirohardjo, Sarwono. 2010. Ilmu Kebidanan. Edisi Keempat Cetakan Ketiga. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

5Cunningham, F. Gary. 2005. Obstetri Williams Edisi 23 Jilid 1. Jakarta : EGC

6Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNPAD. 1983. Obstetri Fisiologi. Bandung

7http://www.library.upnvj.ac.id/pdf/2s1kesmas/206313011/bab2.pdf. Diakses pada 19.30 WIT, Sabtu 23 Maret 2013