Antenatal Assesment Ojan

PENILAIAN JANIN ANTENATALdr. Adhitya Maharani Devi, M.Kes, SpOG

Menghasilkan luaran sebaik mungkin bagi ibu dan bayi.

LATAR BELAKANG 70% kematian janin timbul sebelum dimulainya persalinanPemantauan Antepartum dirancang untuk mengidentifikasi janin dengan risiko dari lingkungan intrauterin yang tidak menguntungkan dan kematian pada saat intervensi untuk meningkatkan luaran janin

Kematian antepartum dapat dibagi menjadi 4 besar katagori :Asfiksia kronik berbagai tempat Malformasi kongenital Komplikasi yang menyertai kehamilan (Rh Isoimmunization, abrupsio plasenta, infeksi janin) Kematian dari sebab yang tidak dapat dijelaskan Pemantauan antenatal harus dapat mengidentifikasi malformasi janin dan mengenali risiko terjadinya asfiksia

PENYEBAB LAHIR MATI(STILLBIRTH)Insufisiensi uteroplasenta kronik (IUP) 60% to 70%Anomali Kongenital 20% to 25%IUP Akut (abrupsi plasenta, placenta previa 5% to 10%Infeksi 5% to 10%Tidak dapat dijelaskan (Unexplained) 5% to 10%

KEJADIAN AKUTTimbul tidak disengaja atau tiba-tiba dan dapat mengakibatkan kematian janin (bahkan tidak teridentifikasi oleh antepartum testing)a. Kecelakaan tali pusat (Cord accident)b. Abrupsi plasentac. hidrops fetalisd. Infeksi Intrauterine

KANDIDAT TESTINGTidak praktis untuk memonitor seluruh pasienPasien risiko tinggi IUP merupakan kandidat yang tepatKeadaan yang lebih serius dan tidak dapat diprediksi membutuhkan testing segera setelah janin mampu hidup (viabel)Bila terdapat predisposisi terjadinya IUP selama kehamilan (mis, preeklamsia), testing dikerjakan pada saat terdiagnosis

FAKTOR RISIKO

KONDISI YANG MENINGKATKAN MORBIDITAS DAN MORTALITAS PERINATAL DIMANA ANTENATAL TESTING SANGAT DIPERLUKANBerat badan lahir rendahPenurunan gerakan janinPosttermPreeklamsia/hipertensi kronisDiabetes meillitus sebelum kehamilanDiabetes gestasional yang memerlukan insulinKetuban pecah diniSolusio kronis (stabil)

KAPAN TESTING DIMULAIDimulainya antenatal fetal testing harus secara induvidual dan berdasar pada faktor risiko yang berhubungan dengan kehamilan tersebut, mis :- Diabetes : UK 32 36 minggu- Postdates : 41 42 minggu

KONDISI DIMANA INDIKASI DIBUTUHKAN TESTING BERDASARKAN WAKTU

1.Diabetes, classes A2 to R32 33 w.o.g2.Diabetes, class A, complicated by hypertension32 34 w.o.g3.Chronic hypertension32 34 w.o.g4.Autoimmune disease32 34 w.o.g5.Maternal cyanotic cardiac disease32 34 w.o.g6.Hemoglobinopathy32 34 w.o.g7.Maternal renal disease32 34 w.o.g8.Diabetes class A, uncomplicated40 w.o.g9.Postdate pregnancy42 w.o.g10.Maternal hyperthyroidism

Berikut kondisi-kondisi yang membutuhkan testing pada saatTesting tidak dikerjakan sebelum intervensi telah (mis < UK 24 to 26)1. Preeklamsia2. Suspek IUGR3. Kembar Discordan

Kondisi yang mungkin membutuhkan testing, tergantung dari situasi klinis1. Penurunan gerakan janin2. Usia ibu 35 tahun3. Rh isoimmunisasi4. Hipertiroid Maternal

ANTENATAL TESTING TECHNIQUESTehnik antenal testing terbagi dalam 4 katagori dan dapat digunakan secara simultan atau atas dasar kepentingan/situasi.Katagori tes :1. Penilaian Maternal terhadap aktivitas janin2. Kardiotografi , dengan atau tanpa induksi kontraksi3. Sonografi terhadap kondisi janin dan/atau volume cairan amnion.4. Fetal umbilical Doppler velocity

ANTENATAL TESTING (TEHNIK SURVEILLANCE)

1. TINGGI FUNDUS UTERI

2. PERGERAKAN JANINDapat dipertimbangkan untuk semua pasien termasuk yang risiko rendah IUP.Tidak ada bukti bahwa satu tehnik superior terhapat tehnik lainnyaDibutuhkan waktu yang cukup banyak oleh pasient dalam monitoring pergerakan janinDua tehnik :

Selama trimester ketida, janin menghabiskan 10% waktunya untuk melakukan gerakan tubuh janin secara menyeluruh.Rata-rata 30 gerakan per jamPeriode aktif f.b.m 40 menit, sedangkan periode diam 20 menitPeriode terpanjang tanpa f.b.m pad janin normal adalah 75 menitF.b.m mencapai puncak : 9:00p m 1:00 am, waktu dimana kadar glukosa maternal turun

TEHNIK CARDIFFPerhitungan Cardiff ke Kartu 10Ibu hamil berbaring atau duduk dan konsentrasi pada gerakan janinMulai 9:00 am 9:00 pmCatat berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk 10 gerakan

Moore dan PiacquadioCardiff Count to Ten chartMonitoring janin malam hari10 gerakan dalam rata-rata 21 menitJika tidak dirasakan 10 gerakan dalam 2 jam evaluasi lanjut

TEHNIK SADOVSKYSatu jam setelah makan, ibu berbaring, jika mungkin dan konsentrasi pada gerakan janin.Empat gerakan harus dirasakan dalam satu jam, kemudian pasien harus monitor untuk satu jam berikutnya.

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI GERAKAN JANINJANIN:lokasi plasenta di anterior Durasi gerakan janin pendek Peningkatan volume cairan amnion Anomalies janinMATERNAL: Aktivitas Maternal Obesitas Obat-obatan

3. MONITORING JANTUNG JANIN(TOKOKARDIOGRAFI)

MONITORING JANIN SECARA ELEKTRONIK (EFM)EBM mengeluarkan EFM dari penilaian intrapartum pada kehamilan dengan risiko rendahEBM : menguntungkan pada kehamilan risiko tinggi ??EFM mungkin dapat dipertimbangkan sebagai alternatif monitoring yang tepat dalam monitoring pasien risiko tinggi

METODE EFM EXTERNAL MONITOR : suatu tranduser ultrasound doppler pada jantung janinINTERNAL MONITOR : Elektode spiral yang dipasang pada kulit kepala janin.

DEFINISI DARI ISTILAH DAN INTERPRETASI SECARA SISTEMATIK DARI GAMBARAN EFMMONITORING JANTUNG JANIN SECARA ELEKTRONIKKarakteristik aktivitas uterus Denyut jantung janin basalFHR variabilitasAselerasiDeselerasi

Denyut jantung janin basal

Normal : 120 160 bpmBradikardi : < 120 bpmTakhikardi : > 160 bpm

TAKHIKARDIAHipoksia janin (ringan/kronik)Kehamilan preterm ( < 30 minggu)Infeksi ibu atau janinIbu febris atau gelisahIbu hipertiroisTakhiaritmia janinObat-obatan (mis.atropin, betamimetik)

BRADIKARDIAHipoksia janin (berat/akut)Hipotermia janinBradiaritmia janinObat-obatan (propanolol, obat anestesia lokal)Janin dengan kelainan jantung bawaan

Variabilitas Denyut JaninFluktuasi FHR pada basal di atas 1 menitFluktuasi bervariasi dalam amplitudo dan frekuensiJika terdeteksi :Normal: 6 25 bpmBerkurang: 2 5 bpmMenghilang: < 2 bpmSaltatory : > 25 bpm

Variabilitas berkurangHipoksia janinJanin TidurKehamilan pretermBlokade vagalKelainan jantung vagalPengaruh obat-obatan narkotik, diazepam, MgSO4

Aselerasi

Merupakan respon simpatik, dimana terjadi peningkatan frekuensi denyut janin.Suatu respon fisiologik yang baik (reaktif)Normal: amplitudo > 15 dpm, lama sekitar 15 detik dan terjadi paling tidak 2 kali dalam waktu rekaman 20 menit.

DeselerasiMerupakan respon parasimpatik (n.vagus) melalui reseptor (baroreseptor/kemoreseptor) sehingga menyebabkan penurunan frekuensi denyut jantung janin

Deselerasi dini

Timbul & hilangnya bersamaan/sesuai dengan kontraksi uterus gambaran cerminPenurunan amplitudo tidak lebih dari 20 bpmLamanya deselerasi < 90 detikFrekuensi dasar dan variabilitas masih normal

Deselerasi dini sering terjadi pada persalinan normal/fisiologi dimana terjadi kontraksi uterus yang periodik dan normalTerjadi oleh penekanan kepala janin pada jalan lahir yang mengakibatkan hipoksia dan merangsang refleks vagal

Deselerasi variabelGambaran deselerasi yang bervariasi, baik saat timbul, lama, amplitudo dan bentuknya Saat dimulai dan berakhirnya sangat cepat dan penurunan amplitudo bisa sampai 60 dpmBiasanya terjadi akselerasi sebelum atau sesudah deselerasiDelerasi berat : Rule of sixty

Deselerasi yang berulang terlalu sering atau memanjang (prolonged) hipoksia janin yang berlanjut !Terjadi : Penekanan tali pusat (lilitan tali pusat, tali pusat menumbung/terkemuka,oligohidramnion)Penanganan : perubahan posisi ibu, reposisi tali pusat, pemberian oksigen, amnio-infusion. Terminasi kehamilan bila diperlukan

Deselerasi LambatCiri-ciri :Timbulnya 20 30 detik setelah kontraksi uterus mulaiBerakhir 20 30 setelah kontraksi menghilangLamanya kurang dari 90 detikTimbul berulang dan berat sesuai dengan intensitas kontraksiFrekuensi dasar normal atau takhikardi dan bradikardia pada hipoksia berat

Terjadi pada beberapa keadaan yang pada dasarnya semua bersifat patologisPenanganan : infus, tidur miring, oksigenisasi, obat tokolitik dan segera direncanakan terminasi kehamilan

Kardiotografi : NormalFHR : 120 160 dpmVariabilitas : 6 25 dpmTerdapat AkselerasiTidak terdapat deselerasi atau kalau ada hanya suatu deselerasi dini

A. NON STRESS TEST (NST) Menggunakan KardiotokografiMenilai DJJ dalam hubungannya dengan gerakan/aktivitas janin Pasien dalam the left lateral recumbent position Direkam paling sedikit selama 20 menitFHR dasar harus dalam batas normal 120 160 dpm

REAKTIF (REASSURING)Terdapat paling sedikit 2 kali gerakan janin dlm waktu 20 menit pemeriksaan yang disertai adanya akselerasi paling sedikit 10 15 dpmFrekuensi dasar denyut jantung janin diluar gerakan janin antara 120 160 Variabilitas : 6- 25 dpm

NONREAKTIF (NON REASSURING) Tidak didapatnya gerakan janin selama 20 menit pemeriksaan atau tidak ditemukan adanya akselerasi pada setiap gerakan janinVariabilitas denyut jantung janin mungkin masih normal atau berkurang sampai menghilang

MERAGUKAN (COMPROMISE)Terdapat gerakan janin akan tetapi kurang dari 2 kali selama 20 menit pemeriksaan atau terdapat akselerasi yang kurang dari 10 dpmFrekuensi dasar djj normalVariabilitas normal Pemeriksaan hendaknya diulangi dalam waktu 24 jam atau dilanjutkan dengan pemeriksaan CST (Contraction Stress Test)

ABNORMAL (REAKTIF/NON-REAKTIF)BradikardiDeselerasi 40 dpm atau lebih dibawah baseline, atau DJJ mencapai 90 dpm yang lama 60 detik atau lebih Sebaiknya dilakukan terminasi kehamilan

NST reaktif keadaan janin masih baik sampai 1 minggu pemeriksaan ulang 1 mingguTerdapat risiko tinggi pemeriksaan ulang lebih sering (2 x/minggu)NST Non reaktif pemeriksaan lanjut : CST atau Doppler-USGNST tidak dipakai sebagai parameter tunggal, perlu pemeriksaan profil biofisik janin yang lainnya

CONTRACTION STRESS TEST (CST)Menilai gambaran DJJ dalam hubungannya dengan kontraksi uterusPenilaian CST = NSTBasal FHRVariabilitasAkselerasi atau deselerasiKontraksi uterus

NEGATIFFrekuensi dasar denyut jantung janin normalVariabilitas DJJ normalTidak didapatkan adanya deselerasi lambatMungkin ditemukan akselerasi atau deselerasi dini

POSITIFTerdapat deselerasi lambat yang berulang 50% dari jumlah kontraksiTerdapat deselerasi lambat yang berulang, meskipun kontraksi tidak adekuatVariabilitas berkurang/menghilang

MENCURIGAKANTerdapat deselerasi lambat < 50% dari jumlah kontraksiTerdapat deselerasi variabelFrekuensi dasar DJJ abnormal Pemeriksaan diulang dalam 24 jam

TIDAK MEMUASKAN (UNSATISFACTORY)Hasil rekaman tidak representatif, misal oleh karena ibu gemuk, gelisah atau gerakan janin berlebihTidak terjadi kontraksi uterus yang adekuat Pemeriksaan harus diulangi dalam 24 jam

HIPERSTIMULASIKontraksi uterus > 5 kali dalam 10 menitKontraksi uterus lamanya lebihdari 90 detik (tetania uteri)Seringkali terjadi deselerasi lambat atau bradikardia Akibat : hipoksia asfiksia Penanganan : hentikan pemeriksaan, tokolitik, oksigen, tidur miring

KONTRAINDIKASI CSTABSOLUTAdanya risiko ruptura uteri misal bekas SCPerdarahan AntepartumTali pusat terkemukaRELATIFKetuban pecah prematurKehamilan kurang bulanKehamilan gandaInkompetensia servikDisproporsi sefalo-pelvik

INTERPRETASI

NSTCSTReassuring( - ) deselerasiKondisi janin masih baikNon reassuring( + ) deselerasiJanin dalam kondisi tidak baik

4. BIOPHYSICAL PROFILE (BPP)Pada BPP, Parameter biofisik janin dinilai secara ultrasonografi dan 5 variabel yang berhubungan dengan kesejateraan janin diukur.Manajemen pasien berdasar hasil /skor dari BPPHasil dapat memperlihatkan :Janin dengan skor rendah seringkali asidosis

Skor tinggi (8 and 10) biasanya menggambarkan kondisi janin yang baik/sehat.Pasien dengan KPD, Hilangnya gerakan pernafasan janin menggambarkan infeksi janinTidak jarang meragukanTidak ada kontraindikasiInterval tes BPP adalah 7 hari, kecuali pasien dengan diabetes, IUGR berat atau post date tes direkomendasikan setiap 3 4 hari

Kriteria Skoring BPP

Variable Biofisik Normal (skor = 2)Abnormal (skor = 0)

Gerakanpernafasan janintTerdapat 1 episode selama 30 dalam waktu 30 Tidak ada atau tidak ada episode 30 dalam 30 menitGerakan badan janinterdapat 3 gerakan tubuh/ekstremitas yang berbeda dalam waktu 30 menitt)< 2 episode gerakan, gerakan badan/ekstremitas dalam waktu 30 menit sebagai satu gerakanTonus janinTerdapat 1 episode ekstensi dan kembali ke fleksi dari ekstremitas/tubuh. Buka dan tutup tangan juga normalEkstensi lambat dan kembali setengah fleksi atau gerakan ekstremitas ekstensi penuh atau gerakan tidak adaFHR Reactive Terdapat 2 episode aselerasi f 15 bpm dan >15 detik berhubungan dengan gerakan janin dalam waktu 20 menit< 2 aselerasi atau aselerasi < 15 bpm dalam 20 menitVolume cairan amnion Satu kantong cairan amnion dengan ukuran 2 cm pada 2 bidang tegak lurusTidak ada kantung cairan amnion atau kantung < 2 cm pada dua bidang tegak lurus

Manajemen berdasar skor BPP (BPS)

SkorInterpretasiManajemen10Normal; risiko rendah dari asfiksia kronisUlang tes 1 minggu, dan ulang 2 kali/minggu pada pasien diabetes dan pasien dengan umur kehamilan > 41 minggu8Normal; risiko rendah dari asfiksia kronisUlang tes 1 minggu, dan ulang 2 kali/minggu pada pasien diabetes dan pasien dengan umur kehamilan > 41 minggu

6Suspek asfiksia kronik

Jika 36 minggu dan kondisi memungkinkan, dilahirkan; jika > 36 minggu dan L/S 2.0, ulang tes dalam 4-6 jam; lahirkan jika terdapat oligohidramnion4Suspek asfiksia kronikjk 36 minggu; jk < 32 minggu, ulang skor0 2 Sangat suspek asfiksia kronikPerpanjang waktu tes 120 menit, jika tetap skor 4, lahirkan, cara kelahiran tergantung usia kehamilan

MODIFIKASI BPPModifikasi BPP termasuk baik NST dan jumlah volume cairan amnion (AFI) Hasil klinis dan angka hampir sama dengan BPP penuh.AFI adalah jumlah dari ketinggian ( dalam cm) dari volume cairan amnion pada 4 kuadran abdomen, terbagi pada umbilikus (dari usia kehamilan 30 minggu keatas)

Jumlah AFI :AFI < 5 cm = OligohidramnionAFI 5 - 8 cm = Boderline oligohidramnionAFI 8 - 25 cm = normalAFI > 25 cm = Polihidramnion

MODIFIKASI BIOPHYSICAL PROFILE

NSTCSTFurther evaluasion :BPPLung profileConsder deliveryBradycardiaReactiveNonreactivePositiveNegatifRetestRetest in24 hourNegativeEquivocal

5. UMBILICAL DOPPLER VELOCIMETRY Tidak digunakan sebagai penapisan pada populasi umumUntuk menilai kehamilan yang berhubungan dengan hipertensi/preeklamsia atau risiko tinggi kehamilan lainnyaMetode analisis adalah rasio sistolik/diastolik (S/D)Terdapatnya aliran diastolik mempunyai lebih mempunyai dibandingkan nilai absolut dari rasio S/D

TECHNOLOGI BARU UNTUK FETAL SURVEILLANCEFetal blood samplingFetal scalp lactate measurementFetal pulse oximetryFetal ECGFetal stimulation testingNear infrared spectroscopy (NIRS)