LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU SMK NU TEMANGGUNG Jl. Raya Kedu No.44 Potroklasan Rt 03 Rw 01 Kedu Temanggung Kode Pos : 56252 Telepon : (0293) 4902244 E-mail : [email protected] BIMBINGAN DAN KONSELING Kepada : Yth. Saudara Orangtua/ Wali Murid Dengan hormat, Daftar pertanyaan ini kami sampaikan kepada Bapak/ Ibu/ Saudara dengan maksud untuk memperoleh keterangan tentang putra/ Putri Bapak/ Ibu/ Saudara. Keterangan tersebut diperlukan dalam rangka usaha kami untuk memberi bantuan dan bimbingan yang sebaik-baiknya kepada Putra/ Putri Bapak/ Ibu. Setelah diidi kami mohon Bapak/ Ibu segera mengembalikan daftar pertanyaan ini kepada kami. Atas bantuan Bapak/ Ibu sebelumnya kami ucapkan terima kasih. A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA : 1. Nama Siswa : ..................................... ...................................................... 2. Nama panggilan : ..................................... ...................................................... 3. Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan*) 4. Tempat dan tanggal lahir : ..................................... ...................................................... 5. Agama : ..................................... ......................................................
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NUSMK NU TEMANGGUNG
Jl. Raya Kedu No.44 Potroklasan Rt 03 Rw 01 Kedu TemanggungKode Pos : 56252 Telepon : (0293) 4902244
E-mail : [email protected]
BIMBINGAN DAN KONSELING
Kepada :
Yth. Saudara Orangtua/ Wali Murid
Dengan hormat,
Daftar pertanyaan ini kami sampaikan kepada Bapak/ Ibu/ Saudara dengan maksud untuk
memperoleh keterangan tentang putra/ Putri Bapak/ Ibu/ Saudara. Keterangan tersebut diperlukan
dalam rangka usaha kami untuk memberi bantuan dan bimbingan yang sebaik-baiknya kepada Putra/
Putri Bapak/ Ibu. Setelah diidi kami mohon Bapak/ Ibu segera mengembalikan daftar pertanyaan ini
kepada kami. Atas bantuan Bapak/ Ibu sebelumnya kami ucapkan terima kasih.
A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA :
1. Nama Siswa : ...........................................................................................
2. Nama panggilan : ...........................................................................................
3. Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan*)
4. Tempat dan tanggal lahir : ...........................................................................................
5. Agama : ...........................................................................................
6. Kewarganegaraan : ...........................................................................................
7. Anak ke : ...........................................................................................
8. Jumlah Saudara Kandung : ...........................................................................................
9. Jumlah Saudara Tiri : ...........................................................................................
10. Jumlah Saudara Angkat : ...........................................................................................
11. Anak Yatim/ Yatim Piatu : ...........................................................................................
12. Bahasa sehari-hari di rumah : ...........................................................................................
B. KE T ERANGAN TEMPAT TINGGAL :
1. Alamat rumah : ...........................................................................................
2. Nomor Telepon Rumah : ...........................................................................................
3. Tinggal dengan orangtua/Sdr/Kost : ...........................................................................................
4. Jarak tempat tinggal ke skolah : ...........................................................................................
C. KETERANGAN KESEHATAN
1. Golongan darah : ...........................................................................................
2. Peyakit yang pernah diderita : ...........................................................................................
3. Kelainan Jasmani : ...........................................................................................
4. Tinggi badan/ berat badan : ...........................................................................................
D. KETERANGAN PENDIDIKAN :
1. Pendidikan sebelumnya :
a. Lulusan dari : ...........................................................................................
b. Tgl/Tahun dan Nomor STTB : ...........................................................................................
c. Lama belajar : ...........................................................................................
2. Pindahan :
a. Dari Sekolah : ...........................................................................................
b. Alasan : ...........................................................................................
E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG :
1. Nama : ...........................................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir : ...........................................................................................
3. Agama : ...........................................................................................
4. Kewarganegaraan : ...........................................................................................
5. Pendidikan : ...........................................................................................
6. Pekerjaan : ...........................................................................................
7. Tempat Bekerja : ...........................................................................................
8. Penghasilan per bulan : ...........................................................................................
9. Alamat rumah/Nomor Telepon : ...........................................................................................
10. Masih Hidup/Meninggal dunia tahun: ...........................................................................................
F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG :
1. Nama : ...........................................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir : ...........................................................................................
3. Agama : ...........................................................................................
4. Kewarganegaraan : ...........................................................................................
5. Pendidikan : ...........................................................................................
6. Pekerjaan : ...........................................................................................
7. Tempat Bekerja : ...........................................................................................
8. Penghasilan per bulan : ...........................................................................................
9. Alamat rumah/Nomor Telepon : ...........................................................................................
10. Masih Hidup/Meninggal dunia tahun: ...........................................................................................
G. KETERANGAN TENTANG WALI :
1. Nama : ...........................................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir : ...........................................................................................
3. Agama : ...........................................................................................
4. Kewarganegaraan : ...........................................................................................
5. Pendidikan : ...........................................................................................
6. Pekerjaan : ...........................................................................................
7. Tempat Bekerja : ...........................................................................................
8. Penghasilan per bulan : ...........................................................................................
9. Alamat rumah/Nomor Telepon : ...........................................................................................
H. KEGEMARAN (HOBI) SISWA :
1. Kesenian : ...........................................................................................
2. Olahraga : ...........................................................................................
3. Kemasyarakatan/ Organisasi : ...........................................................................................
4. Lain-lain : ...........................................................................................
Temanggung,..............................................
Orangtua/ Wali Murid
............................................
LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NUSMK NU TEMANGGUNG
Alamat : Jalan Suwandi Suwardi Km. 2 Temanggung (0293) 491712E-mail : [email protected]
Website : www. smknutemanggung .blogspot.com
BIMBINGAN DAN KONSELING
Kepada :
Yth. Saudara Orangtua/ Wali Murid
Dengan hormat,
Daftar pertanyaan ini kami sampaikan kepada Bapak/ Ibu/ Saudara dengan maksud untuk
memperoleh keterangan tentang Putra/ Putri Bapak/ Ibu/ Saudara.
Keterangan tersebut diperlukan dalam rangka usaha kami untuk memberi bantuan dan
bimbingan yang sebaik-baiknya kepada Putra/ Putri Bapak/ Ibu. Setelah diisi kami mohon Bapak/ Ibu
segera mengembalikan daftar pertanyaan ini kepada kami. Atas bantuan Bapak/ Ibu sebelumnya kami
ucapkan terima kasih.
I. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA :
1. Nama Siswa : ...........................................................................................
2. Nama panggilan : ...........................................................................................
3. Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan*)
4. Tempat dan Tanggal Lahir : ...........................................................................................
5. Agama : ...........................................................................................
6. Kewargaegaraan : ...........................................................................................
7. Anak ke : ...........................................................................................
8. Jumlah Saudara Kandung : ...........................................................................................
9. Jumlah Saudara Tiri : ...........................................................................................
10. Jumlah Sudara Angkat : ...........................................................................................
11. Anak Yatim/ Yatim Piatu : ...........................................................................................
12. Bahasa sehari-hari di rumah : ...........................................................................................
J. KE T ERANGAN TEMPAT TINGGAL :
1. Alamat rumah : ...........................................................................................
2. Nomor Telepon Rumah/HP : ...........................................................................................
3. Tinggal dengan orangtua/Sdr/Kost : ...........................................................................................
/Pondok
4. Jarak tempat tinggal ke sekolah : ...........................................................................................
K. KETERANGAN KESEHATAN
1. Golongan darah : ...........................................................................................
2. Penyakit yang pernah diderita : ...........................................................................................
3. Kelainan Jasmani : ...........................................................................................
4. Tinggi badan/ berat badan : ...........................................................................................
L. KETERANGAN PENDIDIKAN :
1. Pendidikan sebelumnya :
a. Lulusan dari : ...........................................................................................
b. Tgl/Tahun dan Nomor STTB : ...........................................................................................
c. Lama belajar : ...........................................................................................
2. Pindahan :
a. Dari Sekolah : ...........................................................................................
b. Alasan : ...........................................................................................
M. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG :
1. Nama : ...........................................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir : ...........................................................................................
3. Agama : ...........................................................................................
4. Kewarganegaraan : ...........................................................................................
5. Pendidikan : ...........................................................................................
6. Pekerjaan : ...........................................................................................
7. Tempat Bekerja : ...........................................................................................
8. Penghasilan per bulan : ...........................................................................................
9. Alamat rumah : ...........................................................................................
10. Telepon rumah/HP : ...........................................................................................
11. Masih Hidup/Meninggal dunia tahun: ...........................................................................................
N. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG :
1. Nama : ...........................................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir : ...........................................................................................
3. Agama : ...........................................................................................
4. Kewarganegaraan : ...........................................................................................
5. Pendidikan : ...........................................................................................
6. Pekerjaan : ...........................................................................................
7. Tempat Bekerja : ...........................................................................................
8. Penghasilan per bulan : ...........................................................................................
9. Alamat rumah : ...........................................................................................
10. No Telepon/HP : ...........................................................................................
11. Masih Hidup/Meninggal dunia tahun: ...........................................................................................
O. KETERANGAN TENTANG WALI :
1. Nama : ...........................................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir : ...........................................................................................
3. Agama : ...........................................................................................
4. Kewarganegaraan : ...........................................................................................
5. Pendidikan : ...........................................................................................
6. Pekerjaan : ...........................................................................................
7. Tempat Bekerja : ...........................................................................................
8. Penghasilan per bulan : ...........................................................................................
9. Alamat Rumah : ...........................................................................................
10. No Telepon/HP : ...........................................................................................
P. KEGEMARAN (HOBI) SISWA :
1. Kesenian : ...........................................................................................
2. Olahraga : ...........................................................................................
3. Kemasyarakatan/ Organisasi : ...........................................................................................
4. Lain-lain : ...........................................................................................
Temanggung,................................2013
Orangtua/ Wali Murid
............................................
Related Documents
