Anestesia Untuk Operasi Rawat Jalan Uwk

AMBULATORY ANESTHESIA / ONE-

DAY CARE ANESTHESIA /

ANESTESI UNTUK OPERASI RAWAT

JALAN

Ariyanto SetyoajiFakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma

DEFINISI

Anestesi pada pasien rawat jalan adalah anestesi yang dilakukan pada pasien yang berobat jalan ke rumah sakit untuk pemeriksaan dan pengobatan, tetapi tidak memerlukan rawat inap (boleh pulang).

PENDAHULUAN Pertama kali diperkenalkan tahun 1909

oleh Dr. James Nicoll di Glasgow dan Dr. Ralp Waters di Iowa.

Tahun1969 Ford dan Reed mendirikan fasilitas anestesi untuk operasi rawat jalan yang berdiri sendiri.

Tahun 1994 60-66% operasi elektif di USA dilakukan dengan rawat jalan.

Saat ini, sekitar 70% pembedahan di Amerika Serikat telah dilakukan dengan bedah rawat jalan.

TUJUAN UTAMA BEDAH RAWAT JALAN

• adalah terlaksananya prosedur pembedahan yang lebih efektif dan lebih ekonomis sehingga memberi keuntungan terhadap pasien, rumah sakit serta pihak yang membayar (third party pays).

KEUNTUNGAN Pengurangan biaya secara bermakna Efisiensi kamar operasi dan tempat tidur

rumah sakit Meningkatkan kenyamanan pasien,

mengurangi gangguan stres dan emosi penderita

Fleksibilitas jadwal operasi Mengurangi komplikasi paska operasi Mengurangi kebutuhan pemeriksaan

laboratorium preoperatif Mengurangi kebutuhan medikasi paska

operasi

PENATALAKSANAAN PREOPERATIF / PERSIAPAN OPERASIDokter anestesi berperan penting

pada operasi rawat jalanPelaksanaan preoperatif yang

baik, memberikan hasil yang optimal bagi operasi rawat jalan.

TUJUAN PREOPERATIF

Menilai status klinis, laboratorium, konsultasi spesialis.

Informed consentPemberian informasi dan

instruksi perioperatif

MACAM OPERASI Operasi yang simpel, pendek dengan

perkiraan tidak lebih dari tjam. Minimal risiko setelah operasi. Perlu dipertimbangkan bila : operasi besar,

perdarahan banyak, nyeri hebat paska operasi, waktu operasi lama.

Minimal nyeri setelah operasi. Tidak perlu perawatan dan immobilisai

yang lama. Dapat kembali dengan makan dan minum

biasa dengan cepat

CONTOH MACAM OPERASI RAWAT JALAN

• Anak – anak : Herniotomi, sirkumsisi, hidrokel, sitoskopi, miringotomi dengan memasukkan gromet

• Dewasa : kuretase, hiteroskopi, laparaskopi ginekologi, laparaskopi diagnostik, laparakopi sterilisasi, Fibroadenoma (FAM), lipoma, heniorapi, haemoroidektomi, eksisi ganglion, carpal tunnel release, manipulasi tertutup dan reduksi dari fraktur atau dislokasi.

PEMILIHAN PASIENPasien harus bersedia dan mampu

mengikuti semua instruksi anestesi dan bedah.

Jarak dengan rumah sakit tidak lebih 20 km dan terjangkau.

Akses komunikasi telepon 24 jamUsia semata bukan dasar

menentukan bisa tidaknya rawat jalan

Mempertimbangkan kombinasi faktor : kondisi pasien, jenis operasi, tehnik anestesi, kenyamanan ahli anestesi.

TIDAK MEMUNGKINKAN RAWAT JALAN

Bayi dengan resiko tinggi Sedang menderita atau baru sembuh dari penyakit akut Anak-anak yang membutuhkan perawatan spesialistik

preoperatif Riwayat keluarga hipertermia maligna, hemofilia dan

gangguan perdarahan Airway sulit ASA III atau IV yang tidak terkontrol dengan baik Penyalahguna psikotropika yang masih aktif Morbid obesity dengan penyakit sistemik lain Tidak ada orang dewasa pendamping Penderita menolak rawat jalan Tidak bersedia mengikuti semua instruksi dokter

KRITERIA ASA • ASA I : Pasien sehat organik, fisiologik,

psikiatrik dan biokimia• ASA II : Pasien dengan penyakit sistemik

ringan atau sedang• ASA III : Pasien dengan penyakit berat

sehingga aktivitas rutin terbatas• ASA IV : Pasien dengan penyakit sistemik

berat dan tidak dapat melakukan aktivitas rutin dan penyakitnya merupakan ancaman kehidupannya setiap saat

• ASA V : Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam

Pada bedah cito atau emergency biasanya dicantumkan huruf E

ANAMNESA • Apakah anda merasa sakit?• Apakah anda pernah menderita sakit

serius di masa lalu?• Apakah anda mengalami pernafasan yang

lebih pendek dibanding orang lain seusia saat menaiki tangga?

• Apakah anda batuk dan sesak napas?• Apakah anda mengalami nyeri dada?• Apakah ada pembengkakan di

pergelangan kaki? Apakah anda meminum obat-obatan dalam 3 bulan terakhir?

• Apakah anda punya alergi?• Apakah anda saat ini sedang hamil?

• Apakah anda menjalani anestesi dalam 2 bulan ini?

• Apakah anda atau keluarga anda memiliki masalah dengan anestesi selama ini?

• Apakah menderita asma? Apakah sering batuk pilek?

• Apakah selama ini mendapat obat-obatan dari dokter?

• Apakah selama ini pernah kontak dengan penderita penyakit menular?

• Apakah saat tidur anak mengalami snoring, sleep apnea?

• Apakah ada kelambatan perkembangan?

ANAMNESA

PEMERIKSAAN FISIK

Sama dengan pemeriksaan fisik untuk penderita rawat inap

Bertujuan untuk evaluasi kondisi klinis sekaligus skrining pasien

LABORATORIUM Sebagian besar pusat pelayanan

operasi rawat jalan dalam memilih pemeriksaan laboratorium mempertimbangkan :

- prosedur operasi

- usia penderita

- kondisi klinis

- riwayat obat-obatan yang digunakan

- regulasi lokal

Pembedahan minor pasien berusia 1-40 tahun tidak memerlukan pemeriksaan laboratorium.

Pemeriksaan Hb dan PCV dilakukan untuk operasi yang banyak berdarah, pasien dengan resiko anemia, pasien dengan riwayat anemia, blood dyscrasia, keganasan, penyakit jantung kongenital, pasien dengan penyakit kronis, wanita sedang menstruasi.

Pemeriksaan lain tergantung komorbid yang ditemukan.

Pemeriksaan faal hemostasis diperlukan bila :

- riwayat gangguan pembekuan darah - riwayat penggunaan obat anti pembekuan darah - penyakit hati - status nutrisi jelek

PEMERIKSAAN RADIOLOGI Foto thoraks hanya diindikasikan

untuk pasien dengan riwayat atau bisa ditemukan penyakit paru aktif.

Bukan indikasi absolut : usia ekstrim, perokok, COPD yang stabil, penyakit jantung stabil, penderita ISPA yang membaik.

PEMERIKSAAN ECG

Indikasi :Pria berusia lebih dari 40 tahunWanita berusia lebih dari 50 tahunPasien dengan kelainan sistemik

kardiovaskular

PERSIAPAN PENDERITA Waktu kedatangan pasien Pakaian yang boleh dan tidak boleh

dikenakan Harus datang bersama seorang

pengantar dewasa yang bertanggung jawab sampai penderita pulang

Instruksi Puasa preoperatif Obat – obatan yang harus diminum Instruksi pada waktu pulang

PENATALAKSANAAN INTRAOPERATIF

• Meliputi :

- Premedikasi

- Tehnik anestesi

PREMEDIKASI• Tujuan premedikasi : sedasi,

analgesia, ansiolisis, vagolisis dan amnesia

• Biasanya diberikan kalau diperlukan• Egbert et al: 35% pasien

pembedahan tidak mengalami kecemasan preoperatif. Prosentase meningkat menjadi 65% dengan kunjungan preoperatif dokter anestesi.

PREMEDIKASI• Anxiolytics (memakai Midazolam)

Benzodiazepin adalah obat yang paling sering digunakan untuk menurunkan kecemasan dan memberikan sedasi untuk pasien bedah rawat jalan.Diberikan 1 – 2 mg intravena

• KeuntunganAmnesia anterogradeMual muntah minimalDepresi respirasi dan kardiovaskular minimalKerugian Gejala ekstrapiramidalHipotensiRespos pasien bervariasiTanpa analgesia

PREMEDIKASI

• Profilaksis Aspirasi• Digunakan pada pasien yang mempunyai

risiko tinggi aspirasi pada paru, seperti diabetik gastroparesis, exstreme anxyety

• Obat yang digunakan

* Nonparticulate antasida (30 cc per oral)

* H2 Reseptor antagonis (ranitidin)150 mg peroral malam dan 50 mg iv sebelum operasi

* Metochlorpamide 10 mg IV.Berguna untuk mempercepat pengosongan lambung pada pasien diabetic gastroparesis

PREMEDIKASI• OPIOID (Fentanyl) digunakan prabedah

untuk menimbulkan efek sedasi, mengendalikan hipertensi selama intubasi, dan untuk menurunkan nyeri setelah operasi

• KeuntunganAnalgesiaInduksi lebih halusMenurunkan kebutuhan anestesiTersedia reversal

• KerugianDepresi pernafasanHipotensi ortostatisRigidityMual-muntahDysphoria

PREMEDIKASI• Anticholinergik (sulfas Atropin)

KeuntunganVagolyticAntisiaologue Kerugian TakikardiaTenggorokan keringMulut kering

TEHNIK ANESTESI - Anestesi umum

- Anestesi regional

- Anestesi lokal

- Monitored anesthesia care (MAC)

PEMILIHAN TEHNIK TERGANTUNG :• Biaya• Kebutuhan pembedahan• Usia penderita dan ASA• Pengaruh terhadap fungsi kardiopulmonal• Durasi kerja obat anestesi• Kebutuhan perawatan paska operasi• Tehnik pilihan pasien

Teknik anestesi yang optimal pada bedah rawat jalan harus memenuhi kriteria:

• Menciptakan kondisi pembedahan yang prima.

• Mulai kerja dan Pemulihan yang cepat (rapid recovery).

• Proteksi jalan nafas terjamin• Tidak ada efek samping pascabedah.• Kepuasan pasien, meliputi

Analgesia dan amnesia intraoperatif

Mual, muntah dan nyeri paska operasi minimal

(Alertness, Ambulation, Analgesia dan Alimentation)

INDUKSI ANESTESI• Propofol

Propofol menjadi drug of choice pada anestesi bedah rawat jalan

durasi cepat, insiden muntah post op berkurang, memiliki klirens metabolik yang cepat.

• Sevoflurane

dengan sifat tidak iritatif terhadap saluran napas dan solubility yang rendah dapat digunakan sebagai induksi inhalasi yang cepat dan aman.

General anesthesia

• Sekitar 70% operasi rawat jalan dilakukan dengan anestesi umum.

• Operasi rawat jalan bukan kontraindikasi intubasi.

• LMA sebagai alternatif intubasi.• Maintenance anesthesia bisa

menggunakan inhalasi maupun TIVA.• Biasanya untuk inhalasi dipakai

sevoflurane, desflurane dan isoflurane• TIVA yang dipakai Propofol• Analgesik dapat dipakai Fentanyl

Regional anesthesia

• Dibandingkan anestesi umum, perubahan fisiologis lebih sedikit.

• Tehnik yang bisa digunakan :

- Brachialis block

- Paravertebral block

- Popliteal / Ankle bock

- Subarachnoid block

- Peridural block• Bisa dikombinasi dengan anestesi umum.

Monitored anesthesia care

• Dilakukan injeksi anestesi lokal, disertai pemberian sedasi dan analgesia.

• Selama operasi dilakukan monitoring seperti anestesi umum.

• Pasien bisa dipulangkan lebih cepat.• Kepuasan pasien dengan teknik MAC juga

berhubungan dengan efektifitas terhadap pengendalian nyeri dan tidak adanya efek samping pascabedah yang umum terjadi pada teknik anestesi spinal atau anestesi umum.

MONITORINGSelama anestesi harus diawaso • Pernafasan : Tanda-tanda sumbatan jalan

nafas : nafas berbunyi, retraksi otot dada nafas paradoksal.Tanda-tanda depresi pernafasan : nafas  yang dangkal sekali

• Kardiovaskular : Hipertensi, hipotensi, syok, aritmia, takikardia, tanda-tanda henti jantung.

• Warna : Sianosis, pucat.• Suhu : hipotermia, hipertemia• Balans cairan

PENATALAKSANAAN PASKA OPERASI

Di ruang pulih sadar (RR) :• Monitor vital sign (A-B-C-D)• Evaluasi komplikasi anestesi dan pembedahan• Discharge

PEMULIHAN• Pemulihan adalah suatu proses yang

secara tradisional dibagi atas 3 bagian yang saling tumpang tindih yaitu early recovery, intermediate recovery, dan late recovery. Early recovery dimulai dari dihentikannya obat anestesi supaya pasien bangun, kembalinya refleks proteksi jalan napas, dan dimulainya aktifitas motorik. Intermediate recovery bila sudah mencapai kriteria untuk dapat dipulangkan ke rumah. Late recovery mulai dari dipulangkan sampai pulihnya fungsi fisiologis ke keadaan seperti sebelum pembedahan.

Stage of recovery

Clinical definition

Early recovery

Intermediate recovery

Late recovery

Awakening and recovery of vital reflexes

Immediate clinical recovery

Home readiness

Full recoveryPsychological recovery

Tabel Stadium Pulih sadar (Steward)

PEMULIHAN

Activity : able to move voluntary or on command 4 extremities

2 extremities

0 extremities

Respiration Able to deep breathe and cough freely

Dyspnea, shallow or limited breathing

Apneic Circulation BP 20 mm of preanesthetic level

BP 20-50 mm of preanesthetic level

BP 50 mm of preanesthetic level

Consciousness Fully awake

Arousable on calling

Not responding

O2 saturation Able to maintain O2 saturation >92% on room air

Needs O2 inhalation to maintain O2 saturation >90% O2 saturation <90% even with O2 spplementation

2 1 0

2 1 0

2 1 0

2 1 0

2 1 0

Tabel Modifikasi sistem scoring Aldrete :

PEMULANGAN (DISCHARGE)• Program bedah rawat jalan yang sukses

tergantung pada pemulangan pasien yang tepat waktu setelah anestesi.

• Beberapa kriteria yang telah dibuat untuk menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan seperti Guidelines for Safe Discharge After Ambulatory Surgery dan PADSS (Post Anesthesia Disharge Scoring System).

NILAI MEMULANGKAN PASIEN DENGAN PADSS

PASKA ANESTESI REGIONAL

• Mendapatkan perhatian yang sama dengan anestesia umum

• Perlu evaluasi transient radicular irritation dan post dural puncture headache

• Sebelum pulang, fungsi motor dan sensoris telah kembali dan blok simpatis telah hilang.

KRITERIA PASIEN PULANG• Pasien sadar baik dan orientasi terhadap

orang, tempat dan waktu baik• Respirasi baik• Tanda – tanda vital baik• Pasien dapat mobilisasi dan memakai

pakaian dan berjalan dengan baik sesuai umur

• Pasien nyaman dan relatif bebas nyeri• Pasien tidak muntah dan dehidrasi dan

dapat minum• Pendarahan dan drain minimal di tempat

operasi• Risiko retensi urine harus dihilangkan

KOMPLIKASI RAWAT JALAN• Dari 38.958 pasien rawat jalan didapatkan

angka mortalitas dalam 30 hari paska operasi sebesar 1:11.273

• Dalam 30 hari paska operasi 3-12% pasien menghubungi dokter karena perdarahan paska operasi.

• 2,7% pasien menghubungi dokter karena nyeri paska operasi.

• 35% penderita rawat jalan mengalami PONV saat di rumah, terutama pasien dengan riwayat PONV, wanita paska operasi kandungan, riwayat motion sickness, anak-anak paska operasi strabismus.

KOMPLIKASI RAWAT JALAN• Pengelolaan Nyeri

Menggunakan NSAID yang poten (seperti diklofenak, ketorolak)

Obat analgetik non steroid oral yang lebih murah (seperti ibuprofen, naproxen)

Teknik analgesi non farmakologi seperti elektroanalgesia (transcutaneus electrical nerve stimulation/TENS), akupunktur, serta percutaneus neuromodulation therapy juga dapat dipergunakan

KOMPLIKASI RAWAT JALAN

• PONV (Post Operative Nausea and Vomiting)• 5-hydroxytryptamine (5-HT3) antagonist

(seperti ondansetron, granisetron,)• Steroid (seperti deksametason)• Penylethylamine (efedrin)• Butyrophenones (droperidol, haloperidol)• Antihistamin (dimenhidrinat)• Penggunaan antiemetik profilaksis non

farmakologi (akupunktur, transcutaneous electrical nerve stimulation, acupoint stimulation, dan acupressure) juga memperlihatkan hasil yang efektif dalam pengelolaan PONV.

PESANAN PULANG SETELAH OPERASI• Pesanan setelah operasi diberikan dalam

bentuk tertulis dan diberikan nomor darurat rumah sakit

• Penderita didampingi orang dewasa paling tidak satu malam operasi

• Analgesia diberikan per-oral• Aktivitas yang tidak boleh dikerjakan

selama 24 jam setelah operasi• Menyetir kendaraan• Operator mesin pabrik• Mengambil keputusan penting• Minum Alkohol