Anestesi Pada Geriatri Dan Pediatri

Anestesi Pada Geriatri Anestesi Pada Geriatri dan Pediatridan Pediatri

Pembimbing : dr. Nazarudin Harun Sp.An

ANESTESI PADA NEONATUSANESTESI PADA NEONATUS

FARMAKOLOGIFarmakokinetik dan farmakodinamik dari obat-obat yang diberikan pada neonatus berbeda dibanding dengan dewasa karena pada neonatus :Perbandingan volume cairan intravaskuler terhadap cairan ekstravaskuler berbeda dengan orang dewasa.Laju filtrasi glomerulus masih rendahLaju metabolisme yang tinggiKemampuan obat berikatan dengan protein masih rendahLiver/hati yang masih immature akan mempengaruhi proses biotransformasi obat.Aliran darah ke organ relative lebih banyak (seperti pasa otak, jantung, liver dan ginjal)Khusus pada anestesi inhalasi, perbedaan fisiologi system pernafasan : ventilasi alveolar tinggi, Minute volume, FRC rendah, lebih rendahnya MAC dan koefisien partisi darah/gas akan meningkatkan potensi obat, mempercepat induksi dan mempersingkat pulih sadarnya. Tekanan darah cenderung lebih peka terhadap zat anestesi inhalsi mungkin karena mekanisme kompensasi yang belum sempurna dan depresi miokard hebat.Beberapa obat golongan barbiturat dan agonis opiate agaknya sangat toksisk pada neonatus dibanding dewasa. Hal ini mungkin karena obat-obat tersebut sangat mudah menembus sawar darah otak, kemampuan metabolisme masih rendah atau kepekaan pusat nafas sangat tinggi.

PERSIAPAN ANESTESIPERSIAPAN ANESTESI

Sebelum anestesi dan pembedahan dilaksanakan, keadaan hidrasi, elektrolit, asam basa harus berada dalam batas-batas normal atau mendekati normal.

Sebagian pembedahan bayi baru lahir merupakan kasus gawat darurat. Proses transisi sirkulasi neonatus, penurunan PVR (Pulmonary Vascular

Resistance) berpengaruh pada status asam-basanya. Transportasi neonatus dari ruang perawatan ke kamar bedah sedapat mungkin

menggunakan incubator yang telah dihangatkan. Sebelum bayi masuk kamar bedah hangatkan kamar dengan mematikan AC misalnya.

Peralatan anestesi neonatus bersifat khusus. Tahanan terhadap aliran gas harus rendah, anti obstruksi, ringan dan mudah dipindahkan.

Untuk anestesi yang lama, kalau mungkin gas-gas anestetik dihangatkan, dilembabkan dengan pelembab listrik.

Biasanya digunakan system anestesi semi-open modifikasi system pipa T dari Ayre yaitu peralatan dari Jackson-Rees.

PremedikasiSulfatAtropine◦ Hampir selalu diberikan terutama pada penggunaan Halotan, Enfluran, Isofluran,

suksinil cholin atau eter. Dosis atropine 0,02 mg/kg, minimal 0,1 mg dan maksimal 0,5 mg. lebih digemari secara intravena dengan pengenceran.

◦ Hati-hati pada bayi demam, takikardi, dan keadaan umumnya jelek.

Penenang Tidak dianjurkan, karena susunan syaraf pusat belum berkembang, mudah terjadi depresi, kecuali pasca anestesi dirawat diruang perawatan intensif.

InduksiPada waktu induksi sebaiknya ada yang membantu. Usahakan agar berjalan dengan trauma sekecil mungkin. Umumnya induksi inhalasi dengan Halotan-O2 atau Halotan-O2/N2O.

IntubasiIntubasi Neonatus lebih sulit karena mulut kecil, lidah besar-tebal, epiglottis tinggi dengan bentuk “U”. Laringoskopi pada neonatus tidak membutuhkan bantal kepala karena occiputnya menonjol. Sebaiknya menggunakan laringoskop bilah lurus-lebar dengan lampu di ujungnya. Hati-hati bahwa bagian tersempit jalan nafas atas adalah cincin cricoid. Waktu intubasi perlu pembantu guna memegang kepala. Intubasi biasanya dikerjakan dalam keadaan sadar (awake intubation) terlebih pada keadaan gawat atau diperkirakan akan dijumpai kesulitan. . Pelumpuh otot yang digunakan adalah suksinil cholin 2 mg/kg secara iv atau im. Pipa trachea yang dianjurkan adalah dari bahan plastic, tembus pandang dan tanpa cuff. Untuk premature digunakan ukuran diameter 2-3 mm sedangkan pada bayi aterm 2,5-3,5 mm. Idealnya menggunakan pipa trachea yang paling besar yang dapat masuk tetapi masih sedikit longgar sehingga dengan tekanan inspirasi 20-25 cmH2O masih sedikit bocor.

Pemeliharaan AnestesiDianjurkan dengan intubasi dan pernafasan kendali. Pada umunya menggunakan gas anestesi N2O/O2 dengan kombinasi halotan, enfluran, isofluran ataupun sevofluran. Pelumpuh otot golongan non depol sangat sensitive sehingga harus diencerkan dan pemberiannya secara sedikit demi sedikit.

Pengakhiran AnestesiPembersihan lender dalam rongga hidung dan mulut dilakukan secara hati-hati. Pemberian O2 100% selama 5-15 menit setelah agent dihentikan. Bila masih ada pengaruh obat pelumpuh obat non-depol, dapat dilakukan penetralan dengan neostigmin (0,04 mg/kg) bersama atropin (0,02 mg/kg). Kemudian dilakukan ekstubasi.

ANESTESI PADA ANAKANESTESI PADA ANAK

JALAN NAPAS PADA ANAK SIGNIFIKANSI

Pernapasan hidung yang obligat,

nares sempit

Infan bernapas hanya melalui

hidung yang mudah tersumbat oleh

sekresi

Lidah yang besar Dapat menyumbat jalan napas dan

membuat laringoskopi dan  intubasi

lebih sulit

Oksiput yang besar Sniffing positon tercapai dengan

mengganjal bahunya

Glottis terletak pada C3 bayi yang

prematur, C3-C4 bayi baru lahir,

dan C5 dewasa

Laring terletak lebih anterior;

penekanan krikoid sering dapat

membantu visualisasi

Laring dan trakhea berbentuk

seperti corong

Bagian tersempit trakhea adalah

krikoid; pasien sebaiknya

dipasangkan ETT berukuran < 30

cm H2O untuk mencegah tekanan

yang berlebihan pada mukosa

trakhea, barotrauma

Pita vokalis lebih miring ke

anterior

Insersi ETT mungkin lebih sulit

SISTEM PULMONAL ANAK-

ANAKSIGNIFIKANSI

Alveoli yang sedikit dan lebih kecil Jumlah alveoli pada usia 6 tahun 13

kali lebih banyak dibanding bayi

baru lahir

Kemampuan pengembangan lebih

kecil

Kurang elastis

Kecenderungan kollaps jalan napas

lebih besar

Resistensi jalan napas lebih besar

Jalan napas lebih kecil

Tenaga untuk bernapas lebih besar

dan penyakit lebih rentan

menyerang saluran napas yang

kecil

Iga-iga lebih horizontal, lebih

lunak, dan mengandung lebih

banyak kartilago

Mekanisme kerja dinding dada

tidak efisien

Mengadung otot tipe-1 (yang

sangat oksidatif) yang lebih sedikit

Bayi lebih mudah lelah

Kapasitas total paru (TLC) kurang,

RR dan metabolik lebih cepat

Desaturasi terjadi lebih cepat

Volume akhir lebih besar Ventilasi ruang rugi lebih tinggi

PRAMEDIKASIPRAMEDIKASI

Obat Cara Pemberian Keuntungan Kerugian

Midazolam po, pr, in, iv, slOnset cepat, efek samping

minimal

Rasanya tidak enak saat

diberikan per oral,

menyengat dalam hidung

Ketamin po, pr, in, iv, slOnset cepat, analgesia

kuat

Memperlambat

emergensi, rasanya tidak

enak, menyengat dalam

hidung

Fentanyl OtfcRasanya enak, anlagesik

kuat, onset 45 menit

Dapat terjadi hipoksemia,

mual

Diazepam po, pr, imMurah, efek samping

minimal

Onset lama, emergensi

jadi berkepanjangan

TEKNIK INDUKSI PADA ANAKTEKNIK INDUKSI PADA ANAK

Induksi inhalasi adalah teknik induksi yang paling sering digunakan pada anak-anak berusia < 10 tahun. Anak-anak disuruh menghirup N2O 70% dan oksigen 30% selama sekitar 1 menit; halotan kemudian diberikan secara perlahan. Konsentrasi halotan ditingkatkan 0,5% setiap 3-5 kali bernapas. Jika anak itu batuk atau menahan napas, konsentrasi halotan tidak boleh dinaikkan sampai batuk atau menahan napas itu berhenti. Sevofluran juga dapat digunakan dengan atau tanpa N2O.

Induksi inhalasi yang cepat atau “brutane” digunakan pada anak-anak yang tidak kooperatif. Anak-anak dibaringkan kemudian dipasangkan sungkup yang mengandung N2O 70% dan oksigen 30%, dan halotan 3-5% atau sevofluran 8% pada mukanya. Teknik yang seringkali tidak nyaman ini sebaiknya dihindari jika memungkinkan. Sekali anestesi telah diinduksi, konsentrasi sevofluran atau halotan harus dinaikkan.

Steal Induction dapat digunakan saat anak-anak telah tidur. Induksi anestesi dilakukan dengan menggunakan sungkup yang agak jauh dari muka si anak, kemudian konsentrasi halotan atau sevofluran ditingkatkan secara bertahap. Tujuan hal ini adalah untuk menginduksi anestesi tanpa membangunakan si anak.

Induksi intravena digunakan pada seorang anak yang telah dipasangi infus atau pada anak-anak yang berusia > 10 tahun. Medikasi yang biasanya digunakan pada anak-anak adalah tiopental 5-7 mg/kg; propofol 2-3 mg/kg; dan ketamin 2-5 mg/kg. Agar prosedur tidak traumatik, krim EMLA (campuran anestesi lokal yang eutektos/mudah larut) diusapkan paling kurang 90 menit sebelum infus IV dipasang.

Ukuran ETT yang digunakan pada anak.

Ukuran LMA yang digunakan pada anak.

U S I AUkuran Diameter

Interna (mm)

Bayi baru lahir 3,0 – 3.5

Bayi baru lahir –

12 bulan3,5 – 4,0

12 – 18 bulan 4,0

2 tahun 4,5

> 2 tahun Ukuran ETT =

Berat Badan

AnakUkuran LMA

Neonatus sampai 5

kg1

Infan 5-10 kg 1 ½

Anak-anak 10-2 kg 2

Anak-anak 20-30

kg2 ½

Anak-anak/dewasa

muda > 30 kg3

ANASTESI PADA GERIATRIANASTESI PADA GERIATRI

SISTEM PERNAPASAN•Penurunan elastisitas jaringan paru, menyebabkan distensi alveoli berlebihan yang berakibat mengurangi permukaan alveolar, sehingga menurunkan efisiensi pertukaran gas.•Ventilasi masker lebih sulit.•Arthritis sendi temporomandibular atau tulang belakang servikal mempersulit intubasi. •Tidak adanya gigi, sering mempermudah  visualisasi pita suara selama laringoskopi.•Penurunan   progresif   refleks  protektif  laring dapat menyebabkan pneumonia aspirasi.

FUNGSI METABOLIK DAN ENDOKRIN•Konsumsi oksigen basal dan maksimal menurun. •Produksi panas menurun, kehilangan panas meningkat, dan pusat pengatur temperatur hipotalamik mungkin kembali ke tingkat yang lebih rendah. •Peningkatan resistensi insulin menyebabkan penurunan progresif terhadap kemampuan menangani asupan glukosa.

FUNGSI GINJAL•Aliran darah ginjal dan massa ginjal menurun. (massa korteks diganti oleh lemak dan jaringan fibrotik). Laju filtrasi glomerulus dan bersihan kreatinin (creatinin clearance) menurun•Gangguan penanganan natrium, kemampuan konsentrasi, dan kapasitas pengenceran memberi kecenderungan pasien usia lanjut untuk mengalami dehidrasi atau overload cairan. •Fungsi ginjal menurun, mempengaruhi kemampuan ginjal untuk mengekskresikan obat. •Penurunan kemampuan ginjal untuk menangani air dan elektrolit membuat penatalaksanaan cairan yang tepat menjadi lebih sulit; pasien usia tua lebih cenderung untuk mengalami hipokalemia dan hiperkalmeia. Hal ini diperparah oleh penggunaan diuretik yang sering pada populasi usia lanjut.

.FUNGSI GASTROINTESTINAL•Berkurangnya massa hati berhubungan dengan penurunan aliran darah hepatik, menyebabkan Fungsi hepatik juga menurun sebanding dengan penu-runan massa hati. •Biotransformasi dan produksi albumin menurun. •Kadar kolinesterase plasma berkurang.•Ph lambung cenderung meningkat, sementara pengosongan lambung memanjang.

MUSKULOSKELETAL•Massa otot berkurang. Pada tingkat mikroskopik, neuromuskuler junction menebal. •Kulit mengalami atrofi akibat penuaan dan mudah mengalami trauma akibat pita berperekat, bantalan elektrokauter, dan elektroda elektrokardiografi. •Vena seringkali lemah dan mudah ruptur pada infus intravena. •Sendi yang mengalami arthritis dapat mengganggu pemberian posisi (misalnya, litotomi) atau anestesi regional (misalnya, blok subarakhnoid).

SISTEM SARAF•Aliran darah serebral dan massa otak menurun sebanding dengan kehilangan jaringan saraf. Autoregulasi aliran darah serebral tetap terjaga. •Aktifitas fisik tampaknya mempunyai pengaruh yang positif terhadap terjaganya fungsi kognitif.•Degenerasi sel saraf perifer menyebabkan kecepatan konduksi memanjang dan atrofi otot skelet. •Penuaan dihubungkan dengan peningkatan ambang rangsang hampir semua rangsang sensoris misalnya, raba, sensasi suhu, proprioseptif, pende-ngaran dan penglihatan.•Volume anestetik epidural yang diberikan cenderung mengakibatkan penyebaran yang lebih luas ke arah kranial, tetapi dengan durasi analgesia dan blok motoris yang singkat. Sebaliknya, lama kerja yang lebih panjang dapat diharapkan dari anestetik spinal. •Pasien usia lanjut sering kali memerlukan waktu yang lebih lama untuk pulih secara sempurna dari efek SSP anestetik umum, terutama jika mereka mengalami kebingungan atau disorientasi preoperatif.

ANESTETIK INHALASI

MAC untuk agen inhalasi berkurang sekitar 4% per dekade umur setelah usia 40 tahun. Sebagai contoh, MAC halotan pada usia 80 tahun diharapkan menjadi 0,65 (0,77-[0,77 x 4% x 4]).

Onset kerja menjadi lebih cepat jika curah jantung berkurang, tetapi akan lebih lambat jika terdapat gangguan ventilasi/perfusi yang signifikan.

Efek depresan miokardial dari anestetik gas bertambah pada pasien usia lanjut, sementara kecenderungan takikardi dari isofluran dan desfluran mele- mah. Berlawanan dengan efeknya pada pasien yang lebih muda, isofluran mengurangi curah jantung dan denyut jantung pada pasien usia lanjut.

Pemulihan dari anestesi yang menggunakan anestetik gas kemungkinan memanjang sebab peningkatan volume distribusi (peningkatan lemak tubuh), penurunan fungsi hepatik (penurunan metabolisme halotan) dan penurunan pertukaran gas paru.

PERUBAHAN FARMAKOLOGI TERKAIT UMUR

Distribusi dan eliminasi juga dipengaruhi oleh terganggunya ikatan protein plasma. Albumin yang cenderung berikatan dengan obat yang bersifat asam (misalnya barbiturat, benzodiazepin, agonis opioid), menurun. α1-asam glikoprotein, yang berikatan dengan obat yang bersifat basa (misalnya, anestetik lokal), meningkat.

Perubahan farmakodinamik utama adalah penurunan kebutuhan anestetik, ditunjukkan oleh MAC yang rendah. Titrasi hati-hati bahan anestetik mem- bantu menghindari efek samping dan durasi yang panjang; bahan kerja singkat seperti propofol, desflurane, remifentanil, dan suksinilkolin sangat berguna pada pasien usia lanjut.

Obat yang secara bermakna tidak tergantung pada fungsi hepatik dan ginjal atau aliran darah, seperti mivacurium, atracurium, dan cistracurim dapat berguna.

BAHAN ANESTETIK NON BAHAN ANESTETIK NON VOLATILEVOLATILE

Pasien usia lanjut menunjukkan kebutuhan dosis barbiturat, opioid agonis, dan benzodiazepin yang lebih rendah. Sebagai contoh, umur 80 membutuhkan kurang dari setengah dosis induksi tiopental dibandingkan dengan kebutuhan pada umur 20-an.

Benzodiazepin cenderung berakumulasi dalam penyimpanan lemak, volume distribusinya lebih besar pada pasien usia lanjut sehingga eliminasi dari tubuh juga lambat. Waktu paruh lebih dari 36 jam dapat menyebabkan kebingungan selama beberapa hari setelah pemberian diazepam.

PELUMPUH OTOT

Penurunan curah jantung dan aliran darah otot yang lambat dapat menyebabkan pemanjangan onset blokade neuromuskuler sampai 2 kali lipat pada pasien usia lanjut.

Pemulihan dari pelumpuh otot nondepolarisasi yang tergantung pada ekskresi ginjal (misalnya, metokurin, pankuronium, doksakurium, tubokurarin) mungkin tertunda akibat menurunnya bersihan obat.

Demikian juga, penurunan ekskresi hepatik akibat kehilangan massa hati memperpanjang waktu paruh eliminasi dan lama kerja rokuronium dan vekuronium.

Pria usia lanjut dapat menunjukkan sedikit pemanjangan efek suksinilkolin akibat kadar kolinesterase plasma mereka yang rendah.

DAFTAR PUSTAKADAFTAR PUSTAKA

1. Abdul Latief, 1993. Penatalaksanaan Anestesi pada Bedah Akut Bayi Baru Lahir. Ha: Buku Kursus Penyegar dan Penambah Anestesi. Jakarta

2. Adipradja.K. 1998. Penatalaksanaan Anestesi pada Bedah Darurat Anak. Makalah Simposium Anestesi Pediatri, Bandung.

3. Cote, CJ. 2000. Pediatric Anaesthesia. 5th edition, Churchil Livingstone. Philadelphia.

4. G. Edward Morgan, Clinical Anastesiologi, 4 th ed, Chapter 45.5. Muhiman, Muhardi. Dkk. 1989. Anestesiologi. FKUI. Jakarta.6. Pediatric and Neonatal Anaesthesia: Anaesthesia in a Nutshell, Capter

147. Warih BP, Abubakar M. 1992. Fisiologi pada Neonatus. dalam :

Kumpulan makalah Konas III IDSAI. Surabaya.