Top Banner
ANESTESI UNTUK BEDAH SARAF PEDIATRI A. FISIOLOGI KLINIS Adanya serebellum, otak bagian tengah, pons, medulla oblongata dan nervus kranialis multipel di bagian posterior fossa otak, menyebabkan lesi di area ini mempunyai berbagai kemungkinan tanda dan gejala. Peningkatan tekanan intrakranial terjadi sebagai akibat sebuah masa lokal atau hidrocephalus sekunder karena obstruksi aliran cairan serebrospinal melalui ductus aqueous atau ventrikel keempat. Gejala awal mungkin tidak spesifik, seperti sakit kepala, kelelahan, muntah, anoreksia, dan perubahan kepribadian. Keterlibatan serebelum atau batang otak menimbulkan gejala yang bersifat lokal, yaitu dismetria, hemiparesis, dan defisit nervus cranialis. Sindrom yang lebih spesifik lagi dapat terjadi pada tumor yang terkait dengan struktur neural, yaitu neurilemoma, atau tumor di sudut serebellopontin lainnya, glioma pada batang otak dan tumor pada badan carotis. Meskipun setiap proses pendesakan ruang oleh lesi di bagian fossa posterior dapat menimbulkan tanda dan gejala peningkatan tekanan intrakranial secara langsung, namun umumnya mekanismenya melalui obstruksi aliran cairan serebrospinal terlebih dulu yang berakibat pada munculnya 1
27

anestesi bedah saraf pediatri

Aug 18, 2015

Download

Documents

davidperdana

anestsi-bedah anak
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript

ANESTESI UNTUK BEDAH SARAF PEDIATRIA. FISIOLOGI KLINISAdanya serebellum, otak bagian tengah, pons, medulla oblongata dannervus kranialis multipel di bagian posterior fossa otak, menyebabkan lesi di area inimempunyai berbagai kemungkinan tanda dan gejala.Peningkatan tekananintrakranialterjadi sebagai akibat sebuah masa lokal atauhidrocephalus sekunder karena obstruksialiran cairan serebrospinal melalui ductus aqueous atau ventrikel keempat. Gejala awalmungkin tidak spesifik, seperti sakit kepala, kelelahan, muntah, anoreksia, danperubahankepribadian. Keterlibatanserebelumataubatangotakmenimbulkangejalayang bersifat lokal, yaitu dismetria, hemiparesis, dan defisit nervus cranialis. indromyang lebih spesifik lagi dapat terjadi pada tumor yang terkait dengan struktur neural,yaitu neurilemoma,atau tumor di sudut serebellopontin lainnya,glioma pada batangotak dan tumor pada badan carotis. !eskipun setiap proses pendesakan ruang oleh lesi di bagian fossa posteriordapat menimbulkan tanda dan gejala peningkatan tekananintrakranial secara langsung,namun umumnya mekanismenya melalui obstruksi aliran cairan serebrospinal terlebihdulu yang berakibat pada munculnya hidrocephalus. Kondisi tersebut sangat mungkinterjadi pada kasus lesi yang menempati daerah garis tengah otak "midline) atau lesi lebihluas yang dapat mendistorsi ventrikel keempat. Gejala peningkatan tekanan intrakranialmeliputi kelelahan, sakit kepala"saat malamataupagihari#, mual, muntah, diplopia"pandanganmataganda#, caraberjalanyangtidakseimbang, inkontinensiauri, danperubahan status mental. akit kepala muncul sebelum tanda defisit neurologis lainnya.Pasiendenganhidrocephalus dapat mengalami penurunanpenglihatanvisual akibatedempapil. Padabayi, kepalaterlihat membesar ataupenggelembunganfontanellamerupakan indikasi terjadinya hidrocephalus. $okasi lesi di bagianfossa posterior%terkadang menimbulkan sekumpulan tanda dan gejala yang berbeda&beda sebagaiberikut' $esi di daerah garis tengah otak dan ventrikel keempat cenderungmengakibatkan ataksia trunkus, gaya berjalanwide-based, nistagmus,abnormalitaspergerakan ototekstraokuler dan titubasi trunkus.(idrocephalusmerupakan gejala umumdan muncul di awal disertai edema papil. )andaketerlibatan batang otak umumnya terlihat pada lokasi ini. $esi yang terletak lebih ke arah lateral, di hemisfer serebelum, dapatmenimbulkan tanda lain, termasuk hipotonia, tremor intensional, ataksiaekstremitas bawah, dismetria, disdiadokokinesia, dandisartria. Abnormalitasokular termasuk nistagmus, paresis saat pasien disuruh melirik, dan skew deviasipada mata. (idrocephalus lebih jarang terjadi dan muncul tidak di awal. !eningismus,head tilt,spasme otot, dan opistotonus dapat merupakan akibatdari herniasi tonsila serebelum melalui foramen magnum, terutama pada anak.!untah,skewdeviasi dari matadannistgmus vertikal kearahbawahdapatmuncul. *entukanherniasi tonsilardapat di salahtafsirkansebagai bentukantonjolan serebelumnormal. Adanya tanda berupa saluran yang memanjangmenunjukkanketerlibatanbatangotak. Palsi bulbaris denganparalisis plikavokalis dandisfungsi menelandapat terjadi. akit kepalaareaoccipital dannyeri lehermungkinmuncul. *atukdapatmembangkitkanpeningkatangejalaberulang, seiringdenganimpaksi tonsil keluar menjauhi foramenmagnum.*ersamaan dengan kompresi herniasi terhadap medula oblongata respirasimenjadi iregular yang bisa mengakibatkan kematian.+ Keterlibatan batang otak menimbulkan berbagai macam masalah okular sepertiukuran pupil, motilitas okular, dan nistagmus dan defisit sensoris serta motoris.Perubahan respirasi bervarariasi tergantung pada tingkat kompresi batang otak"ditandai denganperubahandari hiperventilasi hinggaapneudanpernafasanataksikseiringdengankompresi ke arahkaudal#. !asalahnervus kranialismultipel termasukpalsi bulbaris umumnya muncul. Paresis nervus kranialisipsilateral dari letak lesi dan defisit motoris serta sensoris ekstremitaskontralateral dari letak lesi merupakan karakteristik lesi pada batang otak.,enganadanyakompresi batangotakeksternal yangprogresifdari lesi yangberada di bagian garis tengah otak dan ventrikel keempat maka palsi pada daerahfasial akanberkembangdenganhilangnyakesadaransecaracepat, perubahanrespirasi, bradikardi dan hipertensi. Proses penyakit dengan spektrum yang luas dapat terjadi pada daerah yangberada di fossa posterior, termasuk di dalamnya proses perubahan ke arah neoplasma,pertumbuhan berlebihan danproses vaskular yangmembutuhkanintervensi bedah.Keberhasilanintervensi bedah terjadi bukanhanya karena adanya kemajuan foto scankepala dan tekhnik microsurgery namun juga melalui peningkatan pemahaman fisiologipenyakit, kemajuan perawatan perioperatif dan adanya teknik anestesi yang baik.TUMOR-rekuensi tipetumor intrakranial di daerahfossaposterior menunjukkanprevalensi pada usia tertentu ")abel %#. Tabel 1. ,istribusi )umor /tak di -ossa Posterior *erdasarkan 0murTipe Tumor Pere!"a#e $%&'()' "a*u!Astrocytoma!edulloblastoma*rainstem glioma1pendymoma)'(+' "a*u!!etastaseAcoustic!eningioma, +' "a*u!Acoustic!etastase!eningioma+2+2%233.%+233,ari tabel terlihat bahwafrekuensi dantipetumor intrakranial di daerahfossa posterior bervariasi tergantung umur. Pada anak&anak,tumor sistem saraf pusatmerupakan tumor solid pertama yang palingumum, danmerupakan proses malignansikeduasetelahleukemia. (ampir +4.tumor intrakranial padaanak&anakterjadi didaerahfossaposterior danterdiri atas meduloblastomaatautumor neuroectodermalprimitif, astrocytoma serebelar, glioma pada batang otak, dan ependymoma.Pada dewasa, tumor jinak dan maligna dapat terjadi. 5eurilemomas akustik,meningioma danmetastase terjadi seiring dengan tumor glial dengan lokasi umum padasupratentorial. erebelumadalahlokasi primer dari hemangioblastoma. 1pidermoid6juga sering didapat di darah sudut serebelopontin dan dermoid biasa didapat pada daeahvermis. !eskipun ada tumor supratentorial yang juga didapatkan di daerah fossaposterior namuntumor yangdibicarakankali ini merupakantumor di daerahfossaposterior saja. !etastase bertanggungjawab terhadap +4. masa serebelum pada orangdewasa.$esi primer intraaksial "astrocytoma, medulloblastoma, atau P51),ependymoma# cenderungmenjadi maligna "kecuali hemangioblastoma#, namunlesiekstraaksial cenderung menjadi jinak "neurilemoma akustik, epidermoid#. )abel +menunjukkan tumor yang umumnya dijumpai pada berbaagai tempat di fossa posterior Tabel ). $okasi )umor di -ossa PosteriorLo-a.i Tumor Pa/a Fo..a Po."erior1.Hemi.0er .erebelum1(emangiomaAstrocytoma glioblastoma!etastasis).Su/u" .erebelopo!"i!15eurilemomaAkustik)rigeminal-acial!eningioma1pidermoidKista arachnoid2. 3e!"ri-el -eempa"13!edulloblastoma atau P51)1pendymomaPapilloma ple7us choroid atau karsinoma!eningioma4. 3ermi. .erebellum1Astrocytoma,ermoid5. 6li7u.1!eningioma8hordoma+. Forame! Ma#!um1!eningioma5eurilemoma8. Ba"a!# o"a-1Glioma9. Re#io Pi!eal1Pineocytoma atau blastoma)umor Germ cellGlioma!eningioma tentorialMe/ullobla."oma a"au PNET!edulloblastomasecaraumumdipercayamerupakantipeP51). )erjadisecara primer pada usia 6&9 tahun, dengan distribusi seks yang sama. !edulloblastoma:bertanggungjawabterhadap6;&%2;tumor otakdanterhadap%43tumor otakpadapediatri.Pasien datang untuk pengobatan dengan riwayatpertumbuhan tumor pendek"%&3 bulan# akibat agresifitas tumor dan lokasi di garis tengah otak dengan tanda batangotakpositif danobstruktifhidrocephalus. Peningkatantekananintrakranial terjadi diawal bersamaan ataksia trunkus.B.PERTIMBANGA ANESTESIKepentingan klinis dari pertimbangan teoretis tentang pemilihan obatanestesi untuk pasien yang menjalani eksplorasi fosa posterior masih harus ditentukan.Pertanyaan pertama tentang efek inhalsi dibandingkan obat anestesi intravena terhadapkemampuan paru&paru untuk mempertahankan udara yang masuk sirkulasi vena,mencegahnya masuk ke sirkulasi arterial.$ewatnya udara transpulmonal terjadi padamanusiadandidukung olehadanyaemboli serebraltanpa adanya defekintrakardiak,dan juga adanya udara yang cenderung masuk ke sisi jantung sebelah kiri padaekokardiogram. Anestesi intravena seperti pentobarbital, fentanil dan ketaminmempertahankan batas lebih tinggi untuk menangkap gelembung udara pada sirkulasipulmonal dibanding dengan halotan sehingga dapat menurunkan resiko dan keparahanemboli udara yang terjadi.Pertimbangankedua menyangkut cara mempertahankaan 8PP yang cukup.ebelum insisi, pemberian agen anestesi intravena terbukti memiliki efek lebih ringanpada sistem kardiovaskular dibanding agen inhalasi pada pasien dengan posisis duduk.5amun apakah hubungan tersebut berlanjut setelah pembedahan dimulai belum dapatdilakukan penelitian.odia>epin oral diberikan pada menit ke :2 danke ?2 sebelum pasien menuju ruang operasi efektif dalam mengurangi kegelisahan danmemiliki efek tidak signifikan terhadap peningkatan tekanan intrakranial.I!/u-.i A!e."e.i!onitorlangsung tekanan darah arterial dipasang sebelum induksi anestesidiakukan, sehingga memungkinkan kontrol lebih ketat tekanan darah dan 8PP selamainduksi dan intubasi, terutama pada pasien dengan resiko peningkatan tekananintrakranial. Penggunaandosisrendah"6&:mg4kgfentanyl#, agenberbasisnarkotik,5+/,4/+,teknik relaksan dengan suplementasi anestesi inhalasi volatil setelah induksiintravena memakai thiopenthal atau propofol memberikan efek analgesia dan amnesiayangcukup, kemampuankembalinyaaktivitassistemsaraf autonom, dankecepatanpulihnya kesadaran setelah anstesi inhalasi dihentikan sehingga pemeriksaan neurologispost pembedahan dapat dilakukan lebih awal. ebagai pengganti 5+/digunakannarkotik dengan dosis lebih tinggi "%2 mg4kg fentanyl# atau infus propofol./bat blokbetaadrenergikdanvasodilatordapatdigunakansebagai dosissingle atau dikombinasikan untuk mengobati peningkatan tekanan darah. Penggunaanobat antihipertensif jangka panjangdihindari sampai pasiendiletakkanpada posisioperasi. Kebutuhanpenggunaanvasopresordapat meningkat setelahinduksi anestesiataupenempatanposisi, terutama pada pasiendenganhipertensi kronik. /bat aksi?jangka pendek, seperti bolus kecil efedrin atau fenilefrin biasanya efektif. @nfus inotropmungkin juga dibutuhkan selama prosedur pembedahan.=erifikasi penempatan endotrakheal tube yang sesuai dilakukan setalahpasiendiposisikandansebeluminsisi pembedahanmerupakanfasepalingpenting.Aksesintraoperatif terhadapjalannafas terbatas padalapangpandangoperasi danfleksi atau ekstensi bisa menimbulkan salah penempatan 1) ke arah lebih cephal ataucaudal, kurang lebi + cm.ehingga palpasi cuff 1) di atas angulus sternum ludoviciberguna untuk memastikan bahwa ujung 1) berada di atas karina.Memper"a*a!-a! A!e."e.i=entilasi kontrol tekanan positif dengan paralisis memudahkanpemeliharaan level anestesi yang lebih ringanA hiperventilasi yang menurunkan Pa8/+menghasilkan stimulasi simpatis dan penurunan tekanan darah pada kedalaman anestesiberapapun, vasokonstriksi serebralA berkurangnya perdarahanA penurunan tekananintrkranialA depresi sistemkardiovaskularlebihrendahakibat penurunankedalamananestesi dan penurunan kemungkinan pergerakan pasien.(ipothermia berat intraoperatif ".+28# diusahakan dihindari. 5amunpenurunan suhu +&. 28 dapat memproteksi serebral.Pemberiancairan intravena yanglebihbebasdibutuhkanselamaprosedurelevasi kepaladalamposisi pronasi akibat relaksasi kapasitansi pembuluhdarahdanresultan pooling vena pada ekstremitas bawah. (al tersebut dapat dihilangkan melaluiaplikasi stoking kompresi perioperatif, namun hilangnya cairan intravaskular ke ruangekstravaskular akan tetap terjadi seiring dengan waktu. Bika volume cairan yang%2diberikanselamapembedahanbanyak, diberikan-urosemiddosisrendah"3&%2mg#yangakan menimbulkan diuretik osmotik dari kelebihan cairan yang direabsorbsi dariruang ekstravaskular. $arutan mengandung glukosa tidak digunakan karena efekhiperglikemia pada area otak yang beresiko menjadi iskemia.Pemberiandiuretikosmotikdanloopuntukreseksi tumor danprosedurvaskular dapat menyebabkan pasien yang duduk terkena gangguan elektrolit atauinstabilitas kardiovaskular akibat hipovolema. ,an dapat meningkatkan ukuranpneumocephalus. Pemberian kontinyukoloidintravena sesuai untuk mempertahankan8PP dan memiliki efek minimal pada kondisi dehidrasi serebral akibat diuretik.Ke#a:a"a! A-iba" A!e."e.i)ujuan anestesi adalah mencegah peningkatan tekanan darah tiba&tiba,kecepatan pulihnya kesadaran, kembalinya kekuatan motoris dan meminimalisasi batuksertatertekuknya1).Kemudahanekstubasi postoperatif yangcepat ditentukanolehlamanya proses pembedahan "misalnya manipulasi batang otak ekstensif dengankemungkinan besar edema batang otak postoperatif atau luka batang otak yangdiakibatkan reseksi tumor#. Bika manipulasi ekstensif struktur medulla atau edemsignifikan merupakan suatu faktor, maka jalan nafas yang terjaga harus dipertahankanhinggapasiensadar, mampumengikuti perintahdanmampumenunjukkankembalirefleks jalan nafas protektif. )ambahan sedasi mungkin dibutuhkan sampai titikkepulihan dicapai. !unculnya hipertensi postoperatif pada pasien yang sebelum operasinormotensi, makadokter anestesi harus memikirkankemungkinankompresi batangotak, iskemia atau hematoma.%%6. TUMOR OTAK PADA PEDIATRI,alam %322&+222 kasus terjadi dalam setiap tahun, tumor otak pada pediatrimerupakantumor padat palingumumpada masa anak&anak, danmerupakanjeniskanker kedua paling umum setelah leukemia. )umor maligna atau derajat rendah ":3;#jumlahnya dua kali dari jumlah tumor maligna ".3;#. $okasi tumor infratentorial bertanggungjawabterhadap63;&:2;tumorotakpediatrik. Padalokasi supratentorial, +3;C62;tumor bersifat hemisferik, dan%3;&+2;beradapadagaristengahotak.)umorotakpadaanak&anakberumurD%tahun berlokasi paling banyak di daerah supratentorial. edangkan 32; tumor otak padaanak&anakberumur E%tahunberlokasi di daerahinfratentorial. *entukmalignansipaling umum adalah astrocytoma ".3;#, meduloblastoma "%9;#, ependymoma "%.;#.)umor neuroectodermal primitif bertanggungjawab terhadap kejadian +; tumor otak.Gambaran klinis tumor otak pada pediatri bervariasi tergantung umurpasien. *ayi menunjukkantanda dangejala proteanmeliputi iritabilitas "cengeng#,kemalasan, gagal tumbuh, dan makrosefalus. Anak dengan umur lebih tua menunjukkangejaladefisit neurologisfokal, sakit kepala, mual, muntahdankejang.)umorpadafossa posterior dan daerah pineal serta supraselar berkaitan erat dengan gejalahidrocephalus danhipertensi intrakranial.)umor otak pada pediatri berbeda dengan tumoir otak pada orang dewasadalambeberapahal. ,alamhal tipedanlokasi tumor, gliomaderajat rendahlebihseringterjadi pada anak&anakdibandingkantumor yang lebihmaligna, dantumorterdistribusi sama pada fossa posterior dan regio supratentorial. $uasnya reseksi pada%+tumor otakpediatri merupakankunci utamadari hasil penatalaksanaan. Kemoterapimerupakanbagianregimenpostoperatif yanglebihumumdipakai dibandingradiasiyang sering dipakai pada orang dewasa untuk menghindari iradiasi sel syaraf pada anak&anak yang memang masih mengalami perkembangan. Prognosis tumor otak pada anak&anak lebih bagus dibanding pada dewasa.ifat dan riwayat alamiah tumor otak pada pediatri telah menuntunperkembanganprinsipumumpenatalaksanaan. )erapi pembedahandigunakanuntukmembuat diagnosis histologis didasarkan pada reseksi bedah mikro karena prognosisnyaberhubunganlangsungdenganpenyakit residual. Kombinasi kemoterapi danradiasimenunjukkan peningkatan survival untuk tumor medulloblastoma dan astrocytomabatangotak. @radiasi postoperatif padaanak&anakumur D+&.tahundipakai untukmengobati tumor otak maligna dan glioma derajat rendah yang tidak dapat direseksi.Anak&anakdenganumur lebihtuayangmemiliki malignansi mendapat kemoterapisebelum iradiasiuntukmenurunkantoksisitas neurologis danhematologisdarikeduamodalitas terapi tersebut sehingga dapat dilakukan radioterapi intensif. aat dosis tinggiradiasi dibutuhkan, beda h radio stereotaktik dan iradiasi intrakavitas dapatmengurangi pajanan seluruh otak terhadap radiasi. Perkembanganterakhir teknologi telahmeningkatkankemampuandokterbedah saraf pediatrik untuk membatasi defisit neurologis akibat reseksi intensif. )ekniklokalisasi meliputi stereotactik dengan penunjuk, keduanya menggunakan bingkai dantanpa bingkai serta ultrasound intraoperatif. 1lektrokardiografi intraoperatifmemfasilitasi dapat menjaga area otak eloquent selama reseksi tumor infiltratif, dan area%.epileptogenik. -ungsi preoperatif!F@adalahuntukmelokalisasi areakorteksyangpenting, sehingga dapat memfasilitasi pembedahan yang lebih aman.*anyak masalah perioperatif timbul pada kasus tumor otak pada populasipediatri. 1demdisekitar tumor sering muncul dan merespon terhadap pengobatanpreoperatif dengan de7amethason. (idrocephalus obstruktif terjadi pada tumorintraventrikular dan tumor pada fossa posterior dan membutuhkan drainase ventrikulareksternal preoperatif atau intraoperatif drainase. )erkadang, selang drainase permanendibutuhkansetelahreseksi tumor. Pasienyangmemiliki tumor padaseparuhbagianotaknya biasanya timbul kejang dan membutuhkan perawatan dengan fenitoin atau obatantikonvulsi lain. )umor padadandi sekelilinghipotalamus mempengaruhi fungsihipotalamus dan elaborasi hormon pituitari.Ketidakseimbangan cairan dan elektrolittermasuk diabetes insipidus, harus dipastikan sehingga pasien dilakukanpenatalaksanaaan dari segi endokrin terlebih dulu dan mendapat hormon eksogen.tatus fisik pasien pediatri yang memiliki tumor otak merupakan pedomanpengambilankeputusanbagi dokter bedahsaraf terkait denganwaktupembedahan.0ntukpasiendengankondisi penurunankesadarandanberesikomengalami herniasiinsipien akibat masa lesi, pembedahan dilakukan segera setelah pasien diterima masukrumah sakit. ,okter bedah akan menginsersikan sebuah drainase eksternal jika pasientidakdapat segeradioperasi. Pasiendenganlesi luasdenganbukti efekpendesakanmassa namun masih sadar dirawat inap di rumah sakit dan diberi pengobatan dengankortikosteroid terlebih dulu. Pembedahan dilakukan pada hari berikutnya sesuai waktuyang tersedia. /perasi bersifat elektif untuk pasien yang memiliki lesi lebih kecil tanpabukti efek pendesakan massa.%6Pilihan obat yang digunakan untuk induksi anestesi didasarkan pada tingkatkesadaran pasien, ukuran tumor dan perluasan efek massa. Pasien yang memiliki lesiluas dan bukti pergeseran intrakranial dianestesi dengan teknikn intravena total"memakai thiopenthal 6&3mg4kg, fentanyl +&6Gg4kg, vecuroniumo,%mg4kg, ataurokuronium 2,: mg4kg# dan %22; oksigen. etelah intubasi traheal dan hiperventilasidiberikan anestesiinhalasi dan 5+/ dan naestesi dipertahankan dengan infus propofol.@nduksi inhalasi dengansevoflurandigunakanpadapasiendenganlesi kecil untukmenyelamatkanaksesintravenadi awal. etelahkateterintravenadipasang, anestesiinhalasi dan 5+/ dihentikan dan dilanjutkan oleh agen anestesi intravena.Karena posisi kepala pasien dapat berubah untuk menyesuaikan kebutuhanakses saat dilakukanpembedahan, maka penting untuk diingat bahwa sedikit perubahanpada posisi kepala pada anak&anak dapat menggeser kedudukan 1). Kejadiankomplikasi yangterkait denganjalannafasmeliputi laringospasme, batuk, disritmiadapat terjadi selama ekstubasi dalam maupu dalam keadaan terbangun. Kesiapan pasienuntuk dilakukan ekstubasi meliputi level kesadaran, laju respirasi, dan kedalamanya,sertapemberianobat tambahanmerupakanpedomandasar yanglebihdiperhatikandibanding tingkat anestesi absolut pasien.0ntukmengantisipasi jikaterdapat masalahpotensial denganbatukdanobstruksi jalannafas padaakhir operasi, makaditetapkankriteriauntukekstubasisebagai berikut' tabilitas kardiovaskular -ungsi respirasi cukup Pulih dari anestesi dan blok neuromuskular%3 5ormotermia "E .328# tatus mental preoperatif normal Anatomi jalan nafas bagian atas normalKesulitanintraoperatif dapat menyebabkanperdarahan, pembengkakakanserebrum, dan kerusakan struktur vital termasuk batang otak dan nervus kranial,mitigasi akibat ekstubasi yang terlalu cepat. Kemudian saat postoperatif pasien diamatitingkat kesadarannya, patensi jalan nafas, dan integritas mekanisme batuk dan menelan.!akroglosiadapat menjadi faktorresikoterjadi obstruksi post ekstubasi.Pasien yang beresiko tinggi adalah yang mengalami operasi pada fossa posterior dalamjangka waktu yag lama pada posisi duduk dengan fleksi leher ekstremdenganpemakaianalat pembukajalannafaslewat oral ataufaring. -aktorresikotambahanyaitu abnormalitas anatomi dan kompresi jaringan lunak intraoperatif.,okter bedah saraf telah membuat beberapa rekomendasi tentangperawatan anestesi pada pediatri dengan tumor otak. /perasi pada pusat bedah pediatriterbukti dapat menurunkan tingkat morbiditas. Pasien di setiap bagian merupakanukuran kualitas karena outcome berhubungan dengan penghilangan gejala yang terlihatsecara total, padahal hilangnya gejala secara total memerlukan waktu lama. Kehilangandarah dapat tidak terlihat sehingga monitoring menjadi sangat krusial. @nformasi yangdidapatkan dari kateter arteri, kateter tekanan vena pusatdan kateter urin mebutuhkanwaktuuntukmemasangnya. Ketikamenggunakanelektromiografi intraoperatifuntukmemonitor fungsi nervus kranialis, perlu diberikan obat relaksan otot. (ipertensiintrakranial akibat pembengkakan otak, hirocephalus atau kompresi batang otak dapatmenyebabkan hipertensi sistemik. )idak ada pengukuran aktif dibutuhkan untuk%:menurunkan tekanan darah tersebut karena proses pembedahan duramater akanmenurunkan kompresi batang otak sehingga mengakibatkan penurunan tekanan darahspontan.Kasustumor otakpadapediatri bersifat sangat dinamikkarenahal yangtidakmenjadi masalah+hari sebelumnyadapat menjadi fatal hari berikutnyaakibatedema serebral interekuren atau perdarahan. /leh karena itu monitoring meliputi saatpemindahanpasienmenujudandari kamar operasi sertatidakterbatas hanya saatperiodeintraoperatif. Alasanlainuntukdilakukanmonitoringketat karenatekananintrakranial jarang diukur. /leh karena itu, asumsi penting yang perlu dicamkan adalahbahwa anak dengan tumor otak memiliki kurva volume terhadap tekanan yang sanagtekstrem dimana peningkatan kecil volume intrakranial akan menyebabkan peningkatanluas tekanan intrakranial. 0ntuk alasan tersebut, premedikasi merupakan kontraindikasikarena meskipun hanya hipoventilasi derajat kecil dan hiperkapnia dapat menjadikondisi yang cukup untuk mengakibatkan herniasi. (asil penelitian tentang premedikasidan induksi anestesi pada anak&anak yang memiliki diagnosis penyakit lain tidak dapatdisamakan dengan anak yang memiliki tumor otak. !eskipun menangis dapatmenyebabkan peningkatan tekanan intrakranial, tekanan darah meningkat seiringdengan peningkatan tersebut sehingga hal tersebut dapat mempertahankan 8PP. @nduksiinhalasi sebaliknya dapat meningkatkan tekanan intrakranial namun menurunkantekanan darah sistemik,sehingga dapat mempengaruhi perfusi serebral dengan akibatpotensial berupa herniasi transtentorial, transuncl atau foraminal. %