Anemia Defisiensi Vit B12

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Anemia merupakan masalah medik yang paling sering dijumpai di

klinik di seluruh dunia, di samping sebagai masalah kesehatan utama

masyarakat, terutama di negara berkembang. Kelainan ini merupakan

penyebab debilitas kronik yang memiliki dampak besar terhadap

kesejahteraan sosial dan ekonomi, serta kesehatan fisik.1

Anemia didefinisikan sebagai penurunan jumlah massa eritrosit

sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk mengangkut oksigen dalam

jumlah yang cukup ke jaringan atau organ. Kriteria anemia menurut WHO

berdasarkan kadar hemoglobin, yaitu <13 gr/dl untuk laki-laki, <12 gr/dl

untuk perempuan tidak hamil dan <11 gr/dl untuk wanita hamil.2 Anemia

diklasifikasikan berdasarkan etiologi diantaranya adalah karena gangguan

pembentukan eritrosit oleh sumsum tulang, perdarahan, hemolitik, dan

penyebab yang tidak diketahui.2

Prevalensi anemia tersebar di berbagai negara dan merupakan salah

satu masalah kesehatan dunia. World Health Organization memperkirakan

sekitar 40% penduduk dunia menderita anemia. Prevalensi tertinggi anemia

yaitu pada ibu hamil dan lansia (50%), bayi dan anak 1-2 tahun (48%), anak

usia sekolah (40%), dan anak pra sekolah (25%). Diperkirakan lebih dari 30%

jumlah penduduk dunia atau 1500 juta orang menderita anemia dan sebagian

besar tinggal di daerah tropik. Di Indonesia, prevalensi tertinggi anemia

diderita oleh perempuan hamil yaitu sekitar 50-70%.1

Penyebab langsung terjadinya anemia beraneka ragam antara lain:

defisiensi asupan gizi dari makanan (zat besi, asam folat, protein, vitamin C,

ribovlavin, vitamin A, seng dan vitamin B12), konsumsi zat-zat penghambat

penyerapan besi, penyakit infeksi, malabsorpsi, perdarahan dan peningkatan

kebutuhan.2 Zat gizi seperti protein, besi, asam folat dan vitamin B12

diperlukan dalam pembentukan sel darah merah. Pembentukan sel darah

merah akan terganggu apabila zat gizi yang diperlukan tidak mencukupi.

1

Asam folat dan vitamin B12 diperlukan dalam pembentukan sel

darah merah. Asam folat dan vitamin B12 penting dalam pematangan akhir

sel darah merah. Keduanya penting untuk sintesis DNA karena masing-

masing vitamin dengan cara yang berbeda dibutuhkan untuk pembentukan

timidin trifosfat, yaitu salah satu zat pembangun esensial DNA. Kekurangan

vitamin B12 atau asam folat dapat menyebabkan abnormalitas dan

pengurangan DNA yang selanjutnya berakibat pada kegagalan pematangan

inti dan pembelahan sel. Vitamin B12 diperlukan untuk mengubah folat

menjadi bentuk aktif dan dalam fungsi normal metabolisme semua sel,

terutama sel-sel saluran cerna, sumsum tulang, dan jaringan saraf.3

Beberapa penelitian membuktikan bahwa vitamin B12 berperan

penting dalam kejadian anemia. Oleh karena itu, pada referat ini akan dibahas

lebih jauh tentang anemia yang disebabkan oleh defisiensi vitamin B12.

B. Tujuan

Tujuan penulisan referat ini antara lain untuk mengetahui definisi,

etiologi, patologi, patogenesis, gambaran klinis, diagnosis, diagnosis banding,

terapi dan prognosis anemia terutama anemia defisiensi vitamin B12.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Anemia secara fungsional didefinisikan sebagai penurunan jumlah

massa eritrosit sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa

oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer. Anemia secara praktis

ditunjukkan oleh penurunan kadar hemoglobin, hematokrit, atau hitung

eritrosit. Kriteria anemia ditentukan berdasarkan kadar hemoglobin, WHO

menyebutkan bahwa kriteria anemia untuk laki-laki dewasa <13 g/dl, wanita

dewasa tidak hamil <12 g/dl dan wanita hamil <11 g/dl.1

Anemia megaloblastik adalah anemia akibat gangguan sintesis DNA

yang ditandai dengan sel megaloblastik. Anemia megaloblastik dapat

disebabkan oleh defisiensi asam folat maupun vitamin B12. Sehingga anemia

defisiensi vitamin B12 yaitu anemia yang terjadi akibat gangguan sintesis

DNA, ditandai dengan sel megaloblastik dan disebabkan karena kekurangan

vitamin B12.2

B. Epidemiologi

Data dari WHO tahun 2008 menunjukkan bahwa anemia akibat

defisiensi asam folat dan vitamin B12 merupakan salah satu masalah

kesehatan dunia. Penurunan kadar kedua vitamin tersebut ditemukan pada

sebagian besar penduduk di berbagai negara di dunia.

Penelitian di Prince of Wales Hospital, Hong Kong menunjukkan

81% dari 124 pasien memiliki kadar vitamin B12 <200 pg/ml. Prevalensi

anemia defisiensi vitamin B12 di AS (300 ribu- 3 juta penduduk) dan di

Eropa sebanyak 1,6-10% penduduk.1

Anemia defisiensi vitamin B12 banyak terjadi pada usia lanjut

dibandingkan dengan penduduk usia muda. Penelitian oleh Madigan Army

Medical Center menunjukkan bahwa 15% orang dewasa diatas 65 tahun

menunjukkan defisiensi vitamin B12 setelah dilakukan pemeriksaan

3

laboratorium. Data dari Prince of Wales Hospital juga menunjukkan bahwa

7,5-13% pasien geriyatri menderita anemia defisiensi vitamin B12.2

C. Etiologi

1. Kurang asupan vitamin B12

Vitamin B12 hanya terdapat di dalam makanan hewani seperti daging,

susu dan telur. Vitamin B12 juga tidak dihasilkan dalam tubuh, sehingga

kebutuhannya secara murni didapatkan dari asupan makanan. Seorang

vegetarian yang sama sekali tidak mengkonsumsi protein hewani,

beresiko mengalami anemia defisiensi vitamin B12.4

2. Malabsorbsi

a. Defisiensi asam lambung, pepsin, faktor intrinsik

- Anemia pernisiosa

Anemia pernisiosa merupakan penyakit autoimun, dimana sel

parietal lambung memproduksi autoantibodi yang menyebabkan

sel-sel tersebut atrofi. Sel parietal kehilangan fungsinya untuk

menghasilkan faktor intrinsik dan HCl. Autoantibodi dapat

menghambat ikatan antara faktor intrinsik dan vitamin B12,

menghambat absorpsi kompleks vitamin B12-faktor intrinsik di

ileum, serta mengakibatkan ketidakmampuan mereabsorpsi

vitamin B12 yang dihasilkan oleh kantung empedu.4

- Post gastrectomi

- Abnormalitas fungsional dan adanya kelainan faktor intrinsik

konginetal

- Achlorhydria

Penurunan kemampuan sel parietal untuk menghasilkan HCl

seiring dengan bertambahnya usia. Penurunan HCl

mengakibatkan vitamin B12 tidak dapat dilepaskan dari ikatan

dengan protein makanan.4

4

b. Gangguan di intestinal

Kerusakan pada permukaan absorpsi

- Sindrom malabsorpsi

- Limfoma, sistemik schlerosis

- Reseksi ileum, Crhon disease

- Sprue topikal, sprue non tropikal, enteritis regional, reaksi

intestinum, neoplasma dan gangguan granulomatosa5

Infeksi bakteri dan parasit yang berkompetisi dengan kobalamin

Diphylobotrium latum, bakteri blind loop syndrome

c. Kerusakan pada pankreas

Enzim pankreas berfungsi sebagai pemutus ikatan antara kompleks

kobalamin - protein R, sehingga kerusakan pankreas dapat

mengakibatkan kegagalan proses tersebut.

3. Peningkatan kebutuhan

Kehamilan, hipertiroid, keganasan

4. Obat-obatan

a. Penghambat sintesis DNA

- Analog purin (6-tioguanin, azatioprin), analog pirimidin (5-

fluorourasil)

- Antivirus (zidovudin)

b. p-aminosalisilat, kolkisin, neomisin

D. Patogenesis

Anemia defisiensi vitamin B12 merupakan salah satu jenis dari

anemia megaloblastik. Anemia megaloblastik ditandai dengan adanya sel

megaloblast (prekursor eritrosit) di dalam sumsum tulang akibat dari

kekurangan vitamin B12 dan asam folat.

Kedua vitamin tersebut berperan penting dalam maturasi semua sel

normal, terutama sintesis DNA pada sel yang memilki aktivitas pembelahan

sel yang cepat. Sel-sel hematopoiesis sangat peka terhadap perubahan kadar

kedua vitamin tersebut, oleh karena itu defisiensi salah satu atau kedua

vitamin menyebabkan eritropoiesis terganggu dan berakhir pada anemia.6

5

Vitamin B 12

Vitamin B12 (kobalamin) mempunyai struktur cincin kompleks

(cincin corrin) yang serupa dengan cincin porfirin, dimana pada bagian

tengah cincin tersebut terdapat ion koblat. Perbedaan vitamin B12 dengan

vitamin dan koenzim lainnya adalah strukturnya yang sangat kompleks. Hal

ini juga menggambarkan banyaknya tahapan biosintesis dengan melibatkan

banyak enzim yang diekspresikan lebih dari tiga puluh gen untuk sintesis

lengkap secara de novo.

Gambar 1. Struktur Kimia Kobalamin

Vitamin B12 disintesis secara eksklusif oleh mikroorganisme,

sehingga vitamin ini tidak terdapat dalam tanaman, kecuali apabila tanaman

6

tersebut terkontaminasi vitamin B12 yang tersimpan dalam hati binatang.

Sumber utama didapatkan dari makanan protein hewani hasil sintesis bakteri

di usus, ginjal dan hati. Vitamin B12 ditemukan dalam bentuk

metilkobalamin, adenosilkobalamin, dan hidroksikobalamin. Vitamin B12

tidak dapat disintesis dalam tubuh sehingga harus dipenuhi dari makanan.

Sumber utama vitamin B12 adalah daging, telur dan susu, dengan kebutuhan

tiap hari 2-3 µg.6

Gambar 2. Metabolisme Vitamin B12 dalam Tubuh

7

Vitamin B12 di dalam makanan ditemukan dalam bentuk koenzim

(deoksiadenosilkobalamin dan metilkobalamin) yang terikat oleh protein.

Metabolisme diawali ketika kobalamin yang berikatan dengan protein hewani

masuk ke dalam gaster. Enzim gaster yaitu pepsin dan HCl memutus ikatan

antara kobalamin dan protein, sehingga terbentuklah kobalamin bebas.7

Kobalamin selanjutnya berikatan dengan protein-R (haptocorin)

suatu glikoprotein yang dihasilkan oleh saliva dan sel-sel parietal gaster.

Kompleks kobalamin-protein R selanjutnya meninggalkan gaster bersama-

sama dengan faktor intriksik yang dihasilkan oleh sel parietal di fundus dan

kardiak gaster. Faktor intrinsik tersebut memilki kemampuan berikatan

dengan kobalamin yang lebih rendah.7

Di dalam duodenum, kompleks kobalamin-protein R dari gaster

bercampur dengan kompleks kobalamin-protein R yang berasal dari kantung

empedu. Enzim pankreas selanjutnya memutus ikatan antara kobalamin-

protein R sehingga terbentuk kobalamin bebas. Kobalamin selanjutnya

berikatan dengan faktor intrinsik yang tidak dapat dicerna oleh enzim

proteolitik dan dapat melintas sampai ke ileum terminal. Ikatan kobalamin

dan faktor intrinsik kemudian diserap oleh reseptor- reseptor di vili-vili ileum

terminal.7

Kobalamin selanjutnya berikatan dengan protein transport yaitu

transkobalamin I,II dan III. Transkobalamin II memiliki peran paling penting

karena dapat mengangkut kobalamin ke seluruh sel tubuh melalui sistem

porta. Proses selanjutnya adalah pemutusan ikatan kobalamin dengan

transkobalamin II oleh enzim lisosom dan menghasilkan kobalamin bebas.

Setelah diangkut dalam darah, kobalamin yang bebas dilepas ke dalam sitosol

sel sebagai hidroksikobalamin. Hidroksikobalamin ini bisa diubah di dalam

sitosol menjadi metilkobalamin atau memasuki mitokondria untuk mengalami

konversi menjadi 5-deoksiadenosilkobalamin.7

Deoksiadenosilkobalamin merupakan koenzim bagi konversi

metilmalonil-CoA menjadi suksinil-CoA. Peristiwa ini merupakan reaksi

yang penting dalam lintasan konversi propionat menjadi anggota siklus asam

8

sitrat dan dengan demikian memiliki makna yang penting dalam proses

glukoneogenesis. Defisiensi vitamin B12 menyebabkan peningkatan jumlah

metilmalonil-CoA yang selanjutnya didegradasi membentuk methylmalonic

acid (MMA). Beberapa penelitian membuktikan bahwa peningkatan kadar

MMA memyebabkan gangguan pertumbuhan pada janin.7

Metilkobalamin merupakan koenzim dalam konversi gabungan

homosistein menjadi metionin dan N5-metiltetrahidrofolat menjadi

tetrahidrofolat. Dalam reaksi ini, gugus metil yang terikat dengan kobalamin

dipindahkan pada homosistein untuk membentuk metionin. Kobalamin

selanjutnya mengeluarkan gugus metil dari N5-metiltetrahidrofolat untuk

membentuk tetrahidrofolat. Pada reaksi ini simpanan metionin akan

dipertahankan dan tetrahidrofolat harus tersedia untuk ikut serta dalam

sintesis purin, pirimidin, serta asam nukleat.8

Gambar 3. Reaksi Kimia Kobalamin

9

Vitamin B12 dan asam folat saling berhubungan dalam

menyebabkan anemia megaloblastik. Kofaktor vitamin B12 (metilkobalamin)

berperan dalam konversi metiltetrahidrofolat menjadi tetrahidrofolat.

Tetrahidrofolat merupakan bahan penting untuk pembentukan deoksitimidin

monofosfat (dTMP), suatu prekursor sintesis DNA. Sedangkan pada

metabolisme asam folat, serin berpindah pada tetrahidrofolat sehingga

terbentuk glisin dan N5,10 metilentetrahidrofolat. N5,10

metilentetrahidrofolat menyediakan gugus metil untuk membentuk timidilat.

Timidilat merupakan suatu prekursor yang diperlukan untuk sintesis DNA

dan pembentukan eritrosit.8

Defisiensi vitamin B12 dan asam folat dapat mengakibatkan anemia,

oleh karena terganggunya sintesis DNA yang menghalangi pembelahan sel

dan pembentukan nukleus pada eritrosit yang baru, ditandai dengan

penumpukan sel megaloblast dalam sumsum tulang. Vitamin B12 dibutuhkan

untuk melepas folat dari gugus metiltetrahidrofolat sehingga dapat kembali

dalam lintasan tetrahidrofolat untuk dikonversi menjadi N5,10

metilentetrahidrofolat.8

10

Gambar 4. Peran Kobalamin dan Asam Folat dalam Sintesis DNA

1. Serin atau format akan melepaskan gugus C1 ke dalam folat, yang

selanjutnya gugus tersebut digunakan oleh 10-formiltetrahidrofolat untuk

membentuk purin. Purin berperan dalam sintesis DNA.

2. Proses selanjutnya yaitu konversi dari 5,10 metilentetrahidrofolat

menjadi dihidrofolat yang melepaskan gugus C1. Gugus C1 tersebut

kemudian digunakan untuk proses konversi dari urasil (dUMP) menjadi

timidil (dTMP). Proses tersebut menghasilkan pirimidin yang juga

berperan dalam sintesis DNA.

3. Kofaktor vitamin B12 (metionin sintase) berperan dalam siklus folat

(siklus metil). Siklus tersebut berfungsi untuk mengatur suply S-

adenosilmetionil yang berperan dalam metiltransferase untuk

11

menghasilkan produk metil berupa lemak metil, protein dasar myelin,

DOPA dan DNA. Apabila terjadi gangguan pada siklus tersebut maka

produk metil yang dihasilkan akan berkurang.

4. Protein dasar myelin merupakan hasil reaksi siklus metil yang penting,

karena merupakan bahan baku pembentukan selubung myelin. Pada

keadaan defisiensi vitamin B12, siklus metil mengalami gangguan

sehingga tidak terbentuk protein tersebut. Hal itu menyebabkan terjadi

demyelinisasi pada neuron-neuron, dan berakhir pada neuropati (ataxia,

paralisis, parastesia). Demyelinisasi dan neuropati sering disebut sebagai

sub-acute combined degeneration yang menyerang medula spinalis dan

saraf perifer.9

5. Pada hepar, siklus metil juga berfungsi untuk mendegradasi metionin.

Metionin merupakan asam amino yang esensial bagi tubuh. Melalui

siklus metil tersebut, metionin dipecah menjadi homosistein.

Homosistein selanjutnya dapat didegradasi menjadi sulfat dan pyruvat

yang digunakan sebagai energi atau diubah kembali menjadi metionin.

6. Anemia megaloblastik terjadi akibat defisiensi vitamin B12 dan asam

folat. Proses terjadinya penyakit ini dikenal dengan “the methyl trap

hypothesis”.

a. Enzim metionin sintase dari vitamin B12 berperan untuk mengubah

kofaktor folat (5-metiltetrahidrofolat) menjadi tetrahidrofolat.

Tetrahidrofolat berperan penting dalam sintesis DNA dan

pembelahan sel. Defisiensi vitamin B12 mengakibatkan aktivitas

dari enzim metionin sintase terganggu, sehingga folat akan tetap

dalam bentuk terikat (5-metiltetrahidrofolat) dan tidak dapat berubah

menjadi tetrahidrofolat. Hal ini mengakibatkan kegagalan sintesis

DNA dan pembelahan sel.

b. Efek pada sintesis DNA berupa kegagalan dalam reaksi biosintesis

dan pembelahan sel. Sel yang paling berpengaruh terhadap

kegagalan tersebut adalah jenis sel yang memiliki aktivitas

pembelahan cepat.

12

- Gangguan pada pembentukan eritrosit anemia

- Gangguan pembelahan sumsum tulang trombositopenia dan

leukopenia

- Gangguan pada siklus metil mengakibatkan peningkatan jumlah

homosistein. Hal ini karena kegagalan dalam pengubahan

kembali homosistein menjadi metionin. Kadar homositein yang

tinggi menjadi faktor resiko terjadinya penyakit kardiovaskuler

dan stroke.

E. Tanda dan gejala

1. Anemia

Disebut juga sebagai sindrom anemia yang dapat muncul pada setiap

kasus anemia setelah penurunan hemoglobin sampai kadar tertentu

(Hb<7 g/dl). Sindrom anemia ini terdiri dari rasa lemah, lesu, cepat lelah,

tinnitus, mata berkunang-kunang, kaki dingin, sesak nafas dan dispepsia.

Pada pemeriksaan, pasien tampak pucat, yang mudah dilihat pada

konjungtiva, mukosa mulut, telapak tangan, dan jaringan dibawah kuku.10

2. Glossitis

Glossitis merupakan suatu kondisi peradangan yang terjadi pada lidah

yang ditandai dengan terjadinya deskuamasi papila filiformis sehingga

menghasilkan daerah kemerahan yang mengkilat.10

3. Gangguan neurologi

Metionin sintase berperan dalam siklus folat (siklus metil). Siklus

tersebut berfungsi untuk mengatur suply S-adenosilmetionil yang

berperan dalam metiltransferase untuk menghasilkan produk metil berupa

lemak metil, protein dasar myelin, DOPA dan DNA. Protein dasar

myelin merupakan hasil reaksi siklus metil yang penting, karena

merupakan bahan baku pembentukan selubung myelin. Pada keadaan

defisiensi vitamin B12, siklus metil mengalami gangguan sehingga tidak

terbentuk protein tersebut. Hal itu menyebabkan terjadi demyelinisasi

pada neuron-neuron, dan berakhir pada neuropati (ataxia, paralisis,

parastesia). Demyelinisasi dan neuropati sering disebut sebagai sub-acute

13

combined degeneration yang menyerang medula spinalis dan saraf

perifer.9

Tanda dan gelaja yang dapat terlihat adalah sebagai berikut:

- Penurunan fungsi sensorik dan motorik (penurunan pergerakan otot

dan refleks)

- Parestesia

- Paralisis

- Gangguan keseimbangan

- Demensia dan gangguan psikis

F. Penegakan Diagnosis

1. Pemeriksaan darah lengkap

a. Penurunan kadar hemoglobin

b. Penurunan kadar hematokrit

c. Penurunan kadar leukosit dan trombosit

d. Hitung eritrosit

Mean corpuscular volume (MCV) lebih dari 100 fl

Mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC) normal

Mean corpuscular hemoglobin (MCH) meningkat

2. Gambaran darah tepi

a. Sel eritrosit

Sel darah merah memiliki ukuran yang besar dan bentuk oval (macro-

ovalositosis). Sel dapat terlihat paling besar, tebal, dengan inti

hiperkromatin. Sel darah merah memiliki ukuran dan bentuk yang

bervariasi (anisopoikilositosis). Basofilik stippling : badan inklusi di

sitoplasma berwarna biru kehitaman yang merupakan endapan dari

ribosom RNA

14

Gambar 5. Gambaran Darah Tepi pada Anemia Megaloblastik

Keterangan :

Panah pendek : sel makrositik (oval dan besar)

Panah panjang : hipersegmen neutrofril

b. Leukosit

Jumlah leukosit menurun (leukopenia) dan tampak neutrofil yang

bersegmen banyak (5-6 lobus). Ukuran neutrofil membesar

(makropolimorfonuklear).

c. Trombosit

Terjadi penurunan jumlah trombosit (trombositopenia).

d. Retikulosit

Jumlah retikulosit bervariasi bisa normal atau menurun.

3. Pemeriksaan sumsum tulang

a. Sumsum tulang tampak hiperseluler (menandakan meningkatnya

proliferasi prekursor eritrosit) dengan eritrosit yang membesar (panah

hijau). Lebih dominan sel-sel immatur (proeritroblast & basofilik

eritroblast) dibandingkan dengan polikromatofilik dan

ortokromatofilik karena proses eritropoiesis yang tidak sempurna.

15

Gambar 6. Sel Megaloblast pada Anemia Megaloblastik

b. Eritroblas besar, nukleus bentuk bulat, inti kromatin tersebar dan

menmadat, kromatin juga terbuka seperti koma. Terjadi

ketidaksesuaian antara nukleus dan sitoplasma, hal ini terjadi karena

penurunan sintesis DNA pada nukleus, sedangkan sintesis RNA di

sitoplasma berlangsung normal.

Gambar 7. Nukleus Sel Megaloblast pada Anemia Megaloblastik

c. Panah kuning (proeritroblast berukuran besar), panah hitam

(pembelahan prekursor eritrosit tidak sempurna), basofilik stippling

(granula sitoplasma halus yang tersebar merata) (panah hitam besar).

Gambar 8. Sel Megaloblast pada Anemia Megaloblastik

d. Prekursor eritrosit displasia (permukaan nukleus abnormal dan bentuk

bizarre) (panah hitam besar). Fragmen nukleus di Howel Jolly bodies

16

(fragmen kromatin bulat yang tinggal dalam sitoplasma eritrosit

dewasa yang diakibatkan pembelahan abnormal dari eritroblas) (panah

kuning panjang)

Gambar 9. Sel Megaloblast pada Anemia Megaloblastik

4. Pemeriksaan biokimia

a. Pemeriksaan kadar kobalamin dalam serum

- Normal : 300-900 pg/ml

- Defisiensi : <200 mg/ml

b. Pemeriksaan metil malonic acid (MMA)

Peningkatan kadar MMA (>500 nmol/L) menunjukkan penurunan

aktivitas metilmalonil Coa-A mutase

c. Pemeriksaan kadar homosistein

Peningkatan homosistein >14 µmol/L

d. Peningkatan bilirubin tak terkonjugasi dan laktat dehidrogenase

akibat destruksi eritroblast dalam sumsum tulang

5. Pemeriksaan untuk mengetahui etiologi defisiensi vitamin B12

Pemeriksaan dilakukan pada pasien dengan asupan vitamin B12 yang

cukup, namun mengalami tanda-tanda defisiensi vitamin B12.

Anti faktor intrinsik dan antibodi sel parietal anemia pernisiosa

Peningkatan gastrin dan penurunan pepsinogen dalam serum

gastritis atrofi kronik

Endoskopi

Tes Schilling

17

Metode yang dipakai adalah dengan memberikan vitamin B12 (0,5

µg) secara oral setelah puasa semalaman, kemudian 2 jam setelah itu

dosis tinggi yaitu 1000 µg diberikan secara parenteral. Apabila

terdapat gangguan pengeluaran faktor intrinsik dan malabsorpsi

vitamin B12, sebanyak 7% dari dosis vitamin yang diberikan akan

didapatkan pada urin penderita.

G. Alur Penegakan Diagnosis

18

MCV (N), MCH (N), MCHC (N)

MCV ¯, MCH ¯, MCHC ¯

Anemia makrositik Anemia normositik

normokromikAnemia mikrositik

hipokromik

Hapusan darah tepi dan indeks eritrosit

(MCV, MCH, MCHC)

ANEMIA

MCV , MCH , MCHC

Gambar 10. Alur Penegakan Diagnosis Defisiensi Vitamin B12

H. Penatalaksanaan

1. Terapi etiologi

Berkaitan dengan penyakit dasar yang melatarbelakangi defisiensi

vitamin B12

2. Terapi pengganti

Penyebab tersering defisiensi vitamin B12 adalah malabsorpsi, oleh

karena itu terapi lebih diutamakan parenteral (im).

a. Vitamin B12 intramuskular

Dapat menggunakan injeksi sianokobalamin atau hidrokobalamin.

Dosis yang diberikan yaitu 100-1000 µg. Pasien dengan defisiensi

vitamin B12 berat dapat diberikan injeksi 1000 µg/hari selama 1-2

19

Non megaloblastik

Sindrom mielodisplastik

Anemia hipotiroidisme

Asam folat rendah

Anemia def asam folat

Vit V12 rendah

Anemia def vit B12 Anemia penyakit

kronik

megaloblastik

Sumsum tulang Riwayat perdarahan

akut Anemia pasca

perdarahan akut Anemia def B12 dan

asam folat dlm terapi

Menurun atau normal

Meningkat

Retikulosit

Anemia makrositik

minggu, dilanjutkan injeksi per minggu (selama 4 minggu) dan per

bulan sesuai dengan perbaikan kondisi.

b. Vitamin B12 per oral

Terapi oral dengan kristalin B12 2 mg/hari . Penelitian membuktikan

bahwa terapi per oral mempunyai manfaat yang sama dengan

pengobatan per intramuskuler.

3. Respon terapi

Respon terapi memuaskan dan membaik segera setelah pemberian terapi.

Morfologi sumsum tulang kembali normal dalam waktu beberapa jam

setelah terapi dimulai. Retikulositosis mulai pada hari keempat sampai

kelima, mencapai puncak pada hari ketujuh.

4. Indikasi transfusi darah

a. Transfusi sel darah merah hampir selalu diindikasikan pada kadar

Hemoglobin (Hb) <7 g/dl, terutama pada anemia akut. Transfusi

dapat ditunda jika pasien asimptomatik dan/atau penyakitnya

memiliki terapi spesifik lain, maka batas kadar Hb yang lebih rendah

dapat diterima.

b. Transfusi sel darah merah dapat dilakukan pada kadar Hb 7-10 g/dl

apabila ditemukan hipoksia atau hipoksemia yang bermakna secara

klinis dan laboratorium.

c. Transfusi tidak dilakukan bila kadar Hb ≥10 g/dl, kecuali bila ada

indikasi tertentu, misalnya penyakit yang membutuhkan kapasitas

transport oksigen lebih tinggi (contoh: penyakit paru obstruktif

kronik berat dan penyakit jantung iskemik berat).

d. Transfusi pada neonatus dengan gejala hipoksia dilakukan pada

kadar Hb ≤11 g/dL; bila tidak ada gejala batas ini dapat diturunkan

hingga 7 g/dL. Jika terdapat penyakit jantung atau paru atau yang

sedang membutuhkan suplementasi oksigen batas untuk memberi

transfusi adalah Hb ≤13 g/dL.

20

I. Komplikasi

Komplikasi umum anemia meliputi gagal jantung, parestesia dan kejang.

Pada setiap tingkat anemia, pasien dengan penyakit jantung cenderung lebih

besar kemungkinannya mengalami gagal jantung kongestif daripada

seseorang yang tidak mempunyai penyakit jantung. Komplikasi dapat terjadi

sehubungan dengan jenis anemia tertentu.12

J. Prognosis

Prognosis pada anemia tergantung pada penyebab, tingkat keparahan, dan

progresifitas anemia tersebut.

21

BAB III

KESIMPULAN

1. Anemia adalah penurunan jumlah massa eritrosit sehingga tidak dapat

memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah yang

cukup ke jaringan perifer.

2. Anemia defisiensi besi yaitu anemia yang terjadi akibat gangguan

sintesis DNA, ditandai dengan sel megaloblastik dan disebabkan karena

kekurangan vitamin B12.

3. Etiologi anemia defisiensi vitamin b12 paling sering adalah

malabsorpsi.

4. Tanda dan gejala pada anemia defisiensi vitamin B12 adalah sindrom

anemia, glositis, dan neuropati.

5. Penegakan diagnosis dapat dilakukan dengan pemeriksaan fisik,

laboratorium darah lengkap, gambaran darah tepi dan biokimia darah.

6. Penatalaksanaan terdiri dari terapi etiologi, pengganti vitamin b12

berupa injeksi dan peroral.

22

DAFTAR PUSTAKA

Butensky, E., Paul, H., Bertram, L. 2008. Nutritional Anemia. Nutrition in

Pediatrics. Canada: Hemiltan, Ontario. Edisi 4

Stabler, S. 2013. Vitamin b12 deficiency. The New England Journal of Medicine.

368:149-160

Solomon, L., 2006. Disorders of cobalamin (Vitamin B12) metabolism: Emerging

concepts in pathophysiology, diagnosis and treatment. Blood Reviews.

Aslinia, F. 2009. Megaloblastic anemia and other causes of macrositosis. Clinical

Medicine and Research.4:236-241

Andres, E., Loukili., Esther, N. 2004. Vitamin B12 deficiency in elderly patients.

Canadian Medical Association or its licencors. 3:171

Mclean E, Allen L, Neumann C.2007. Low plasma vitamin B-12 in Kenyan

school children is highly prevalent and improved by supplemental animal

source foods. J Nutr .137:676–82.

Stabler S, Allen R. 2005. Vitamin B12 deficiency as a worldwide problem. Annu

Rev Nutr. 24:299–326.

Lewis SM, Bain BJ, Bates I.2006. Dacie and Lewis Practical Haematology.9th

ed. Toronto.

Price, Sylvia.A., Wilson, L. 2006. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit Edisi 6 Volume 1. Jakarta: EGC.

23

Solomon LR. 2005. Cobalamin-responsive disorders in the ambulatory care

setting: unreliability of cobalamin, methylmalonic acid, and

homocysteine testing. Blood. 105(3):978-985.

Carmel R. 2000. Reassessment of the relative prevalences of antibodies to gastric

parietal cell and to intrinsic factor in patients with pernicious anaemia:

influence of patient age and race. Clin Exp Immunol. 89(1):74-77.

Vidal-Alaball J. 2005. Oral vitamin B12 vs. intramuscular vitamin B12 for

vitamin B12 deficiency. Cochrane Database Syst Rev. (3):CD004655.

Stabler SP, Allen RH, Savage DG, Lindenbaum J. 2000. Clinical spectrum and

diagnosis of cobalamin deficiency. Blood. 76(5): 871-881.

24