Anatomical Basis of Wilm's Tumor Surgery

7/28/2019 Anatomical Basis of Wilm's Tumor Surgery

http://slidepdf.com/reader/full/anatomical-basis-of-wilms-tumor-surgery 1/47

Dipresentasikan Oleh:

Leecarlo Millano



Kata pembedahan berasaldari kata Yunani yang hanya

berarti "pekerjaan tangan".Pekerjaan tangan iniberdasarkan ilmu diseksi yangdikenal sebagai anatomi



Tujuan presentasi ini adalah

untuk membahas dasar

anatomi pembedahan tumor Wilms



Dua tujuan utamapembedahan:

1. Penentuan stadium,2. Reseksi tumor komplit

tanpa sisa



Masalah pembedahan tumorWilms dapat berhubungan

dengan penentuan stadiumdan pengambilannefroblastoma itu sendiri,

serta pendarahan dan traumapada vasa dan struktur di

sekitarnya



Istilah anatomi yangdigunakan dalam artikel ini

mengikuti rekomendasi dariFederative Committee on

Anatomical Terminology



Tumor Wilms merupakantumor ginjal yang berlokasi di

rongga retroperitonealMenurut Farthmann dkk(1989), rongga

retroperitoneal dapat dibagimenjadi tiga zona dan empat

bagian



Rongga retroperitonealdidefinisikan sebagai rongga

di antara peritoneumparietalis posterior dan fasciatransversalis.



Ruang anatomi inibertanggung jawab terhadap

adanya penyebaran kelainanpatologis yang berasal dariorgan-organ retroperitoneum,

dan merupakan lapisan jaringan ikat



Fascia Gerota seringdigunkan sebagai istilah

untuk menjelaskan fasciaginjal.Pada 1883, Zuckerkandl

menjelaskan fascia posteriorginjal namun tidak

mengetahui adanya lapisan



Di tulisannya, Gerotamendokumentasikan adanya

fascia anterior dan secaraspesifik menyebutkan fasciaZuckerkandl merupakan

fascia posterior



Tiga kompartemen darirongga retroperitoneal yang

berhubungan dengan ginjal:rongga perirenal dan ronggaanterior dan posterior

pararenal (Gambar 1).



Gambar 1.

Menunjukkan kompartemen peri- danpararenal. (ap= anterior; pp= posterior

pararenal



Rongga perirenal merupakanlokasi ginjal. Fascia renal,

jaringan ikat kolagen yangberasal dari mesodermalmelapisi ginjal, dan

bertanggung jawab untukkompartementalisasi



Ginjal dilapisi oleh laminaanterior dan posterior fascia

renalis dan jaringan lemakyang berada di dalam dan diluar fascia. Terdapat fiksasi medial danpelapisan vasa renalis dan

aorta atau vena cava inferior



Sebagai contoh, Gambar 2 menunjukkan kasus ruptur

ginjal. Distribusi darah danurin perirenal menunjukkanadanya tiga kompartemen

renalis pada anak.



Gambar 2.Ruptur pada bagian bawah ditunjukkandengan pengumpulan darah di ronggaperirenal dan kedua rongga pararenal



Kejadian infiltrasinefroblastoma ke perirenal

tidak jelas.Untuk mendapat batas yangtegas, pinggiran jaringan

yang sehat termasuk jaringanfibrosa dan lemak harusdireseksi bersama tumor



Reseksi ginjal yangmengandung tumor (radikal

uretero-nefrektomi) jugamembutuhkan reseksi fasciaGerota dan Zuckerkandl

fascia yang menutupi ginjal.Prosedur ini dikenal sebagai

nefrektomi perifascial



Gambar 3. Spesimen uretero-nefrektomi Menunjukkan adanya tumor yang diambil

dengan lapisan lemak dan fascia perirenal.

Tampak pole atas tumor ditutup oleh fascia

Gerota



Secara umum, terdapat tigavasa yang harus diperhatikan:

arteri, vena, dan pembuluhlimfatik.

Teknik radiologi yang modernmenunjukkan batas tegasaspek sistem vasa dari organ.



Aorta dan cabang-cabangnyacukup kecil pada bayi dan

balita; sehingga dapat“dianggap” arteri renalis

Pada anak usia 3 tahun, aorta

setinggi ginjal memilikidiameter 6-7 mm, dan arteri

renalis berdiameter 2,8 mm



Kejadian trauma vaskulermencapai 1,5% (berdasarkan

laporan NWTS-3 dan 4).Perdarahan yang beratmemiliki kejadian yang tinggi

dan menjadi penyebabmortalitas pasca bedah



Vena renalis sinistra biasanyamelintasi anterior dari aorta

pada kebanyakan individu.Arteri renalis dekstra mencapaiginjal di posterior vena cava

inferior.Namun demikian, dapat terjadi

variasi



Pengikatan dan pemotonganvasa besar renalis merupakan

langkah penting dalamnefrektomi.Ligasi vena dari awal

memiliki keuntungan untukmencegah penyebaran

hematogenus



Ligasi primer arteridirekomendasikan untuk

mencegah pembengkakantumor dan rupturProtokol SIOP 2001

merekomendasikan ligasiarteri sejak awal



Aorta, arteri mesenterikasuperior, dan arteri renalis

dekstra pernah dilaporkandapat terjadi kerusakan,karena berada dekat pada

proksimal massa tumor.



Apabila aorta dan vena cavainferior dipisahkan oleh tumor

atau terjadi infiltrasi limfatik,vasa-vasa tersebut riskanruptur dalam pengangkatan

ginjal kiriVena renalis sinistra harusdiidentifikasi terlebih dahulu



Disimpulkan bahwa ligasivasa hilar di pangkal tidak

boleh dilakukan sampaisemua vasa renalisdiidentifikasi



Vasa yang paling berisikopada eksisi tumor renalis

dekstra adalah vena cavainferior dan vena renalkontralateral



Pada tumor yang besar, venacava inferior memasuki

massa tumor dantersembunyi.

Pada kondisi tersebut, arteri

renalis dekstra berada dekatdengan vena renalis sinistra,dan dapat terjadi trauma



Apabila tidak dikenali,kerusakan tersebut dapat

berujung pada infark venadan kehilangan fungsi ginjal



Gambar tersebutmenunjukkan trunkus

celiakus (Coe T) danarteri mesentarikasuperior yang berasaldari aorta beradadekat dengan arteri

renalis. Jarak antaravasa ini hanya 1 cm

Gambar 5



Laserasi pada arteri mesentarikasuperior membutuhkan koreksi.

Cedera pada proksimal arterikolika mediana membutuhkankoreksi segera, sedangkancedera pada bagian distal dapatditoleransi tanpa iskemia



Diseksi pada arteri mesentarikainferior banyak ditoleransi tanpamenimbulkan konsekuensi yangberat.

Secara umum, arteri marginalis,

atau dikenal sebagai lengkungRiolan (arteri marginalisDrummond), menghubungkan

arteri mesentarika superior dan



Gambar 6

Arkade marginal dan

AALCA ( Ascending Arch

of the Left Colic

Artery = Lengkung

ascenden arteri kolika

sinistra),

menghubungkan arteri

mesenterika superior

dengan arteri

mesenterika inferior



Namun demikian, hanyaterdapat kolateral yang

sedikit pada fleksura lienalis.Ditambah, lengkung ascendenarteri kolika sinistra hanya

ada pada dua pertiga kasus.



Ginjal kanan dan kirimenunjukkan perbedaan

drainase vena.Pada kasus nefroblastoma dikanan dengan trombus pada

cava, melakukan ligasi dandiseksi vena renalis sinistra

masih memungkinkan



Pada sebagian besar pasien,terdapat kolateral vena

melalui vena frenikus,adrenal, hemiazigos,testikuler, lumbalis, dan

ureteralis (gambar 7).Sebaliknya, anatomi ginjalkanan tidak memungkinkan

rosedur ini



Gambar- 7Drainase venaginjal kanan



Pada manusia, embriogenesisvena cava inferior segmen renaldan segmen pascarenalis secara

berurutan tampak pada tiga buahsaluran vena yang berpasangan:vena kardinal posterior,

vena subkardinal, dan vena suprakardinal



Kelainan dari vena cavainferior mencakup duplikasi,

vena berada di sisi kiri, danterputusnya vena cavainferior oleh sambungan vena

azigos/hemiazigos



Tidak dilakukan identifikasianomali vena retroperitoneal

berpotensi terjadi konsekuensiyang berat karena anomalistruktur vena seringkali

berdilatasi.



Laserasi intraoperatif dapatmenyebabkan perdarahan

yang mengancam jiwa



Pengambilan contoh nodulisecara random di tiap area

harus dilakukan, karena sedikitmetastasis mempengaruhistadium dan terapi

Tidak mengambil contoh nodulilimfatikus akan berujung pada

prognosis lebih buruk.



Chylous ascites seringkaliterjadi pasca nefrektomi

tumor WilmsPenyebab tersering adalahlimfadenektomi radikal dan

cedera pada chyli sisternaatau vasa yang masuk kesana



Anatomical Basis of Wilm's Tumor Surgery

Documents