Anamnesis & PF Anak REVISI

PEMERIKSAAN FISIK PADA ANAK

ANAMNESIS &PEMERIKSAAN FISIK PADA ANAKANAMNESISPengertianAnamnesis : pemeriksaan yang dilakukan dg wawancara

Autoanamnesis: langsung ke pasienAloanamnesis : semua keterangan diperoleh selain dari pasiennya sendiriOrang tuaWaliKeterangan dari dokter yang merujukPeran anamnesis Berperan sangat penting dalam diagnosis dan tatalaksana penyakit anakCara tercepat dan satu-satunya menuju diagnosisMisalnya: kejang demamSering dapat ditentukan sifat dan beratnya penyakit dan terdapatnya faktor-faktor yg mungkin menjadi latar belakang penyakit yang berguna dalam menentukan sikap untuk tatalaksana

anamnesis merupakan bagian yang sangat penting dan sangat menentukan dalam pemeriksaan klinisPeran anamnesisPada semua pasien anak:* mencakup masalah yang berhubungan dengan penyakit sekarang * mencakup riwayat pasien sejak dalam kandungan ibu sampai saat dilakukan wawancara* Harus tergambar status kesehatan dan status tumbuh kembang secara keseluruhanTeknik AnamnesisCiptakan suasana kondusif agar orang tua atau pasien dapat mengemukakan keadaan pasien dg spontan dan wajar

Pemeriksa harus bersikap empatik dan menyesuaikan diri dg keadaan sosial, ekonomi dan pendidikan, serta emosi orang yang diwawancaraPalpasiDetak pulmonalNormal :BJ II tidak terabaHipertensi pulmonal: BJ II mengerasdapat diraba di sela iga 2 tepi kiri sternum (disebut detak pulmonal/pulmonary tapping)Penyebab Hipertensi pulmonal : PJB pirau kiri kekanan yang besarStenosis mitral rematikKor pulmonale

Langkah langkah anamnesisSistematikaIdentitas pasienKeluhan utama dan keluhan tambahanRiwayat perjalanan penyakit sekarangRiwayat penyakit dahuluRiwayat pasien dalam kandungan ibuRiwayat kelahiranRiwayat makanan, imunisasi, riwayat TK & keluarga

Identitas PasienMerupakan bagian yang penting dlm anamnesis

Tujuan: memastikan bahwa yang diperiksa benar-benar anak yang dimaksud dan tidak keliru dengan anak lain

Identitas terdiri dariNamaUmur : tanggal lahirAuskultasiTeknik Sistematik: mulai dari apekstepi kiri sternum bawahbergeser keatas sepanjang tepi kiri sternumsepanjang tepi kanan sternum daerah infra dan supraklavikula kiri dan kanan lekuk suprasternal daerah karotis kanan dan kiri

Riwayat PenyakitKeluhan Utama

Keluhan atau gejala yang menyebabkan pasien dibawa berobat

Keluhan utama tidak selalu merupakan keluhan yang pertama disampaikan oleh OT

Keluhan utama tidak harus sejalan dengan diagnosis utamaRiwayat Perjalanan PenyakitDisusun cerita yg kronologis, terinci dan jelas sejak sebelum terdapat keluhan sampai ia berobat

Bila pasien telah berobat sebelumnya tanyakan kapan,kepada siapa, obat apa yg diberikan dan bagaimana hasilnya

Perlu ditanyakan perkembangan penyakit, kemungkinan terjadinya komplikasi, adanya gejala sisa, bahkan juga kecacatanRiwayat Perjalanan PenyakitPada dugaan penyakit menular, perlu ditanyakan apakah ada anak lain menderita penyakit yg sama

Pada dugaan peny. keturunan ( mis: asma) ditanyakan adakah orang tua, saudara sedarah ada yg mempunyai stigmata alergi.

Perlu pula diketahui peny. yg mungkin berkaitan dg peny. sekarang (mis; peny. kulit mendahului peny. ginjal) Hal-hal berikut perlu diketahui mengenai keluhan atau gejalaLamanya keluhan berlangsungBagaimana sifat terjadinya gejala:Mendadak/perlahan-lahan/terus menerus/berupa bangkitan/hilang timbul/berhubungan dg waktuKeluhan lokal dirinci lokalisasi dan sifatnya:Menetap/menjalar/menyebar/sifat penyebarannya/berpindahBerat-ringannya keluhan dan perkembangannyaMenetap/cenderung bertambah berat/cenderung berkurangTerdapatnya hal yg mendahului keluhanApakah keluhan tersebut pertama kali atau berulangApakah ada saudara atau tetangga menderita yg samaUpaya yang telah dilakukanRiwayat penyakit yg pernah dideritaPerlu diketahui karena mungkin ada hubungan dg penyakit sekarang

Misal: dugaan peny campak, bila OT mengatakan anaknya pernah sakit campak beberapa bulan lalu, maka dugaan tsb agaknya meragukanRiwayat Kehamilan IbuBagaimana kesehatan ibu selama hamilUpaya yg dilakukan untuk mengatasi penyakit ibuObat-obatan yg diminum selama kehamilan mudaTalidomid : amelia/fokomeliaInfeksi virus yg terjadi pada trimester I kehamilanVirus Rubella : sindrom rubelaApakah merokok/minuman kerasBayi yang lahir kecilAnamnesis yg cermat mengenai makanan ibuRiwayat KelahiranPerlu ditanyakan teliti:Tanggal dan tempat kelahiranSiapa yg menolongCara kelahiranAdanya kehamilan gandaKeadaan setelah lahirBB dan PB pada waktu lahir

Riwayat makananDapat diperoleh keterangan tentang makanan yg dikonsumsi anak

Dinilai apakah kualitas dan kuantitas adekuat (memenuhi Angka Kecukupan Gizi yang dianjurkan)

Pada bayi perlu diketahui susu apa yang diberikan: ASI / PASIRiwayat ImunisasiStatus imunisasi pasien harus secara rutin ditanyakanBCG, DPT, Polio, Hepatitis B

Guna : mengetahui status perlindungan pediatrik yg diperoleh dan dapat membantu diagnosis pada beberapa keadaan tertentu (mis: polio)

Riwayat pertumbuhan dan perkembanganRiwayat pertumbuhanDapat ditelaah dari kurva BB/U dan PB/UKurva PB/U menggambarkan status pertumbuhan sebenarnya. Dari kurva ini dapat dideteksi riwayat penyakit kronik, MEP, penyakit endokrin.Kurva BB/U : mencerminkan riwayat kesehatan anakRiwayat perkembanganTahapan perkembangan sesuai normal atau ada penyimpanganPerlu ditanyakan beberapa patokan(milestones) dibidang motorik kasar,halus,sosial-personal dan bahasa.Riwayat KeluargaPerlu diketahui dg akurat untuk memperoleh gambaran keadaan sosial-ekonomi-budaya dan kesehatan keluarga pasien.

Banyak penyebab kesakitan maupun kematian dg latar belakang sosial ekonomi keluarga mis: malnutrisi atau TBC

Pelbagai jenis penyakit bawaan dan keturunan juga mempunyai latar belakang sosial budaya atau kecenderungan familial.Mencuci tanganSebelum melakukan pemeriksaan fisik pada anak Langkah-langkah:

Pemeriksaan Fisik pada anakInspeksi (periksa lihat)Palpasi (periksa raba)Perkusi (periksa ketuk)Auskultasi (periksa dengar)InspeksiInspeksi umumLihat perubahan secara umum kesan KU pasienInspeksi lokalLihat perubahan lokalPalpasiPemeriksaan dgn merabaMempergunakan telapak tanganDg palpasi dpt ditentukan:BentukBesar cmTepi tajam/tumpulPermukaan rata / berbenjol-benjolKonsistensi lunak/keras/kenyal/kistik/fluktuasiPalpasi abd : fleksi panggul & lutut telapak tangan mendatar dg jari 2, 3, 4 merapat

PerkusiTujuan: utk mengetahui perbd suara ketuk dpt ditentukan batas organ/massaPerkusi: Langsung : ujung jari2 atau 3 Tidak langsung: jari 2 atau 3 tangan kiri diletakkan lurus pada bagian tubuh yang diperiksa sedangkan jari lainnya tdk menyentuh tubuh yg diperiksa ( sbg landasan )Ketuklah jari ini pada falang bagian distal,proksimal kuku dg jari 2 atau 3 tangan kanan yang membengkokKetukan dilakukan dg engsel pergerakan terletak pada pergelangan tangan bukan pada sikuSuara perkusiSonor/pekak/timpaniRedup ( antara sonor dan pekak)Hipersonor ( antara sonor dan timpani )AuskultasiMempergunakan stetostopStetoskop binauralSisi membran: nada tinggiSisi sungkup: nada rendahPemeriksaan umumKeadaan umumKesan keadaan sakit :KesadaranStatus giziTanda vital:Nadi: frekuensi, irama, isi, kualitas, ekualitasTDPernapasanSuhuData antropometrik : BB,TB, Lingk kepala, lingk dada, LLA, tebal lipatan kulit.Kesadaran dapat dinilai bila os tdk tidurTingkatan:Kompos mentis: sadar sepenuhnyaApatis: sadar tapi acuh tak acuhSomnolens : mengantuk,tdk respons thd stimulus ringan, respons thd stimulus agak kerasSopor: tdk ada respons thd stimulus ringan/sedang, refleks cahaya masih positifKoma: tdk ada respon thd semua stimulus, refleks cahaya negatifDelirium : kesadaran menurun serta kacau, biasanya disorientasi, iritatif dan salah persepsi

Modifikasi glasgow coma scale untuk anak-anak:

NadiIdealnya dihitung dalam keadaan tenangPosisi berbaring atau dudukBayi/anak kecil: nadi dihitung dg meraba a.brakialis atau a.femoralisAnak besar : nadi dihitung dg meraba a.radialisPerabaan nadi dg ujung jari 2,3 dan 4 tangan kanan, sedang ibu jari berada di bagian dorsal tangan anakSebaiknya penghitungan nadi bersamaan denyut jantung selama 1 menit penuhNadiFrekuensiTakikardi: frekuensi nadi lebih cepat dari normalDemam :kenaikan suhu 1 derajat, nadi naik 15-20 kali/menitBradikardi:frek nadi lebih lambat dari normalIrama : raba nadi dan auskultasi jantungNormal : teraturDisritmia Kualitas nadiNormal : cukupPulsus seler: nadi teraba sangat kuat akibat tek.nadi yg besar

NadiPulvus parvus et tardus : nadi dg amplitudo rendah, terdapat pada stenosis aortaPulsus alternans : denyut nadi selang seling kuat dan lemahPulsus paradoksus : nadi teraba lemah saat inspirasi, normal atau kuat saat ekspirasi, pada tamponade jantungEkualitas nadiNormal: teraba sama pada ke 4 ekstremitasKoarktasio aorta: ekstr atas kuat sedangkan bawah lemah/tak terabaTakayasu: sebaliknyaTromboemboli arteri perifer: nadi distal tak teraba

Tekanan darahPosisi : berbaring telentang dg lengan lurus disamping badan atau duduk dg lengan bawah diletakkan diatas meja lengan berada setinggi jantungCara:Pasang manset melingkari lengan atas atau tungkai atas dg batas bawah + 3 cm dari siku atau lipat lututDg cepat manset dipompa sampai denyut nadi a.radialis atau dorsalis pedis tidak teraba, kemudian teruskan dipompa sampai 20-30 mmHg lagi.Sambil mendengar dg stetoskop pada a.brakialis ( di fossa cubiti) atau a.poplitea ( di fosa poplitea), kosongkan manometer perlahan dg kecepatan 2-3 cm tiap detik.Pada penurunan air raksa ini akan terdengar bunyi korotkoffTekanan darahBunyi korotkoff :I : bunyi pertama kali terdengar, berupa bunyi detak perlahanII: seperti K I tetapi disertai bunyi desisIII: seperti K II tetapi lebih kerasIV: bunyi tiba-tiba melemahV : bunyi menghilangTekanan sistolik:Saat mulai terdengar bunyi K INormal: dilengan < 10-15 mmHg dari tungkai ( kecuali bayi < 1th)Tekanan diastolik:Saat mulai terdengar bunyi K IVPada bayi & anak bersamaan/hampir sama dg menghilangnya bunyi K V.Bila melemah dan menghilangnya bunyi tak bersamaan hsl pemeriksaan ditulis keduanya,mis: 100/70/40 mmHg

Tekanan darahIdeal : diukur pada ke 4 ekstremitasLengan atas kananTD sistolik dan diastolik tinggi : kel.ginjalTD sistolik tinggi tanpa peningkatan diast ( tekanan nadi besar ): PDA, AI, fistula, anemia,anxietas ( hiperkinetik)TD sistolik rendah dg tek diast normal ( tek nadi kecil) : stenosis aortaTD sistolik dan diastolik menurun : syok

PernapasanFrekuensiTakipnuBradipnuDispnu : kesulitan bernapas ditandai pernapasan cuping hidung, retraksi subc, ics, suprasternal, sianosisIrama/keteraturanKedalamanTipe/pola pernapasanBayi : abdominal/diafragmaAnak besar : torakalTipe Pernapasannormal

kussmaulCheyne-StokesBiot PernapasanFrekuensi pernapasan dapat dihitung dgn cara :Inspeksi:Pemeriksa melihat gerakan napas dan menghitung frekuensinya ( tdk praktis dan tdk dianjurkan )PalpasiTangan pemeriksa diletakkan pada dinding dada,kmd dihitung gerakan pernapasan yang terasa pada tangan sementara pemeriksa memperhatikan jarum jamAuskultasiDengan stetoskop didengar dan dihitung bunyi pernapasan

Semua perhitungan harus dilakukan selama satu menit penuhLaju pernafasan normal per menit UmurRentangRata-rata waktu tidurNeonatus30 60351 bulan 1 tahun30 60301 tahun 2 tahun25 50253 tahun 4 tahun20 30225 tahun 9 tahun15 3018 10 tahun15 3015Frekuensi nafas (WHO)SuhuDiukur dg termometer badanUmumnya diukur suhu aksillaSebelum termometer dipakai permukaan air raksa diturunkan sampai dibawah 35 CBayi < 2 thn : suhu dpt diukur di rektum ( dg termometer rektal) dg posisi bayi tidur miring dg lutut sedikit dibengkokkanAnak > 6 th : dapat diukur suhu oral ( letakkan termometer dibawah lidah/sublingual)Semua pengukuran suhu harus selama 3 menit

Berat badanAlatBayi : timbangan bayiAnak : timbangan berdiriCaraSebelum menimbang, periksa alat apakah sudah seimbang ( jarum menunjuk angka 0 )WaktuSampai umur 1 th : tiap bulan1th-3 th : tiap 3 bulan3th-5 th : tiap 6 bulan>5 th : setiap tahunNormal : 4 bln : 2 x BBL 1 thn : 3 x BBL

Lingkaran kepalaBayi < 2 th : rutin diukurAlat : pita metal yang fleksibelCara:Letakkan pita melingkari kepala melalui glabela pada dahi, bagian atas alis mata dan bagian belakang kepala yang paling menonjol yaitu protuberansia oksipitalisNormalLahir : sekitar 35 cmUmur 6 bulan : 43,5 cm1 th : bertambah 12 cm dari waktu lahirUmur 6 th : bertambah lagi 6 cmDewasa : 55 cm

glabellaProtuberantia occipitalisLingkaran dadaAlat : pita metalUmumnya diukur hanya pada bayi < 2 thCara:Letakkan pita mengelilingi dada melalui putting susu dalam keadaan ekspirasi maksimalNormal : lingk. Dada BBL adalah 2 cm lebih kecil dari lingkaran kepala.Kemudian lingkaran dada menjadi lebih besar dari kepala karena dada tumbuh lebih cepat

Lingkaran lengan atasAlat :pita pengukur lingkar lengan atasCara :Lingkarkanlah pita pengukur pada pertengahan lengan kiri, antara akromion dan olekranonPada BBLLLA 11 cmUmur 1 th : 16 cmUmur 5 th : 17 cmTebal lipatan kulitAlat : kaliper lipatan kulit ( skinfold calipers )CaraLipatan kulit yang diukur : triseps, subskapular, suprailiakaPengukuran dilakukan dengan mencubit kulit sampai terpisah dari otot dasarnyaKemudian lipatan kulit tersebut diukur dengan kaliperTinggi BadanAlatBayi: alat pengukur terbuat dari kayu yang salah satu ujungnya memp. Batas tetap sedang ujung lain dapat digerakkanAnak : diukur berdiri tanpa sepatu dan telapak kaki dirapatkanNormal:PBL: 50 cmUmur 1 thn : 1,5 kali PBLUmur 4 thn :2 kali PBLTinggi badan waktu dudukAnak disuruh duduk diatas permukaan yg keras dan bersandar tegak pada dindingUkurlah jarak antara permukaan itu dg ujung kepala. Jarak ini adalah tinggi waktu duduk

Pada waktu lahir tinggi duduk 70% TB. Perbandingan ini menurun sehingga pada umur 2 th menjadi 60% dan pada umur 10 th 52%. Bila tinggi duduk mencapai 50% dikatakan tubuh tipe dewasa. Tubuh dg tipe infantil persisten gangguan pertumbuhan

Kulit,Rambut dan KGBKulit WarnaSianosisIkterusPaling jelas disklera,kulit serta selaput lendirBilirubin indirek: kuning terangBilirubin direks kuning kehijauanBedakan dg karotenemia : kuning di telapak tangan/kaki, tdk pada skleraPucatPaling baik dinilai pada telapak tangan/kaki, kuku, mukosa mulut dan konjungtiva

KGB: memerlukan perhatian khususYang diperiksa KGB oksipitalKGB retroaurikulerKGB servikal anteriorKGB inguinalRinciUkuran, bentuk, mobilitas, tanda radangKGB teraba sampai 3 mm : normalKGB di servikal/inguinal < 1cm : normalKGB tak teraba : agamaglobulinemia ?Kepala dan LeherBentuk kepala

Kepala dan LeherMataBercak Bitot : def.vit AMassa putih berbusa berbentuk segitiga dg puncak menghadap ke arah luar korneaMulutTrismus : kesukaran membuka mulutSebaiknya diukur berapa mm/cm mulut dpt dibuka ( diukur dari ujung gigi seri atas dan bawah)

Kepala dan LeherFaringPerhatikan dinding posterior ( hiperemia,edema,abses,post nasal drip )Tonsil : nyatakan besarnya dlm To,T1,T2,T3

Leher Tortikolis: kel posisi kepala miring kesatu sisi dan terputar kesisi lain akibat pemendekan m.sterno kleidomastoideusUkur tekanan vena yugularis:Posisi pasien telentang dg dada dan kepala diangkat 15-30 derajatLihat batas atas distensi vena yugularis,bila perlu dg mengosongkan terlebih dulu dg menekan bag.kranial vena dan mengurut kearah kaudal,kemudian dilepas

Kepala dan LeherLeher Tortikolis: kel posisi kepala miring kesatu sisi dan terputar kesisi lain akibat pemendekan m.sterno kleidomastoideusUkur tekanan vena yugularis:Posisi pasien telentang dg dada dan kepala diangkat 15-30 derajatLihat batas atas distensi vena yugularis,bila perlu dg mengosongkan terlebih dulu dg menekan bag.kranial vena dan mengurut kearah kaudal,kemudian dilepas

DadaInspeksiDinding dadaBentuk dan besar dadaSimetri dada dalam keadaan statis /dinamisBentuk dadaPektus ekskavatumSternum bagian bawah serta rawan iga masuk ke dalam terutama inspirasiPektus karinatumSternum menonjol biasanya disertai depresi vertikal kostokondralBarrel chestDada berbentuk bulat seperti tongSternum terdorong kearah depan dg iga-iga horizontalParuInspeksi : cukup pada waktu inspeksi dadaPalpasiLetakkan telapak tangan serta jari-jari pada seluruh dinding dada dan punggungTentukan:Simetri/asimetri toraks, kel.tasbih, benjolanFremitus suaraMudah dilakukan pada anak yang menangis atau anak yang bisa diajak bicara ( suruh katakan tujuh puluh tujuh)Meninggi : konsolidasiBerkurang: atelektasis, efusi, tumorKrepitasi subkutis ( terdapatnya udara dibawah jaringan kulit)

PerkusiDapat dilakukan dg 2 caraLangsungTidak langsungSuara perkusiNormal: sonorAbnormal : hipersonor/ redupSuara perkusi berkurang : redup atau pekakDaerah pekak hatiSetinggi iga ke6 garis aksilaris media kananPekak hati menunjukkan peranjakan dg gerakan pernapasan yakni menurun pada saat inspirasi dan naik pada ekspirasiPeranjakan berkisar antara 1-2 sela iga, sulit diperiksa pada anak < 2 thPekak hati meninggi : hepatomegali, massa intra abd, atelektasis, kolaps paru kananPekak hati menurun pada asma/emfisema paru

AuskultasiDeteksi suara napas dasar dan tambahanDilakukan diseluruh dada dan punggungStetoskop sebaiknya ditekan dg cukup kuat pada sela igaDimulai dari atas kebawah dan bandingkan kanan dan kiri dadaSuara napas dasar

AuskultasiSuara napas dasarVesikuler : Terjadi karena udara masuk dan keluar melalui jalan napasSaat inspirasi lebih keras dan lebih panjangTerdengar seperti membunyikan ffff danwwwwBronkialTerdengar inspirasi keras yang disusul oleh ekspirasi yang lebih kerasDapat disamakan dg bunyi khkhkhkhAmforikMenyerupai bunyi tiupan diatas mulut botol kosongTerdengar pada caverne

Suara napas tambahanRonki basah( rales)Suara napas tambahan berupa vibrasi terputus-putus akibat getaran yg terjadi karena cairan dlm jln napas dilalui udaraRBH : dari duktus alveolus, bronkiolus, bronkus halusRBS : dari bronkus kecil atau sedangRBK: dari bronkus diluar jaringan paruRB nyaring: berarti nyata benar terdengar karena suara disalurkan melalui benda padat ( infiltrat/konsolidasi), karena melalui media normal ( tdk ada infiltrat/konsolidasi)RB tak nyaring suara ronki disalurRonki kering ( rhonchi)Suara kontinu yg terjadi karena udara melalui jalan nafas yang sempitLebih jelas terdengar pada ekspirasi

Jenis ronki kering yang terdengar lebih musikal atau sonorWheezing ( mengi )Sering terdengar fase ekspirasiMengi fase inspirasi : obstruksi sal. napas atasMengi fase ekspirasi : obstruksi sal.napas bawah( asma, bronkiolitis)Krepitasi Suara membukanya alveoliNormal dibelakang bawah dan samping pada inspirasi dalamPatologis : pada pneumoniaPleural friction rubBunyi gesekan pleuraSuara gesekan kasar seolah-olah dekat telingaPaling jelas akhir inspirasiBiasanya terdengar di bagian bawah belakang paruSuara nafas tambahan

JantungInspeksi dan PalpasiDenyut apeks dan aktivitas ventrikelDenyut apeks/ Iktus kordis:Bayi/anak kecil: ICS IV linea midclavicularis kiri, sedikit lateralAnak usia > 3 th: ICS V sedikit medial L midclavicularis kiriAktivitas ventrikel:Pembesaran ventrikel kiri peningkatan aktv ventrikel kiri ( left ventricular lift/left ventricular thrust)Apeks jantung kebawah dan lateralBiasanya disertai denyut apeks yang lebih kuatPembesaran ventrikel kanan peningkatan aktv ventrikel kanan ( right ventricular heave )Apeks jantung tetap pada tempatnya yang normalTeraba peningkatan aktv. Ventrikel kanan di parasternal kiri bawah serta epigastriumGetaran bising/ thrillThrill adalah getaran pada dinding dada yang terjadi akibat bising jantung yang kerasPerabaan : ujung jari 2 dan 3 atau telapak tangan dengan palpasi ringanThrill menandakan ada bising jantung yang keras (derajat 4/6 atau lebih )Tempat getaran: pungtum maksimum bisingDapat diraba pada fase sistolik dan diastolik

PalpasiBunyi jantung ITerjadi karena penutupan katup mitral dan trikuspidPaling jelas di apeks/LSB bawahBersamaan dengan iktus kordisBersamaan dengan denyut karotisPenutupan katup aorta dan pulmonal Paling jelas di sela iga 2 tepi kiri sternum Normal terpecah pada inspirasi Spiltting abnormal : menetap dan lebarASD, PAPVD (beban volume RV)PS ( beban tekanan RV)RBBB ( hambatan listrik RV)MI ( aliran maju berkurang, ejection time LV turun ) BJ II mengeras: hipertensi pulmonalBunyi Jantung II Bernada rendah Paling baik di apeks /parasternal kiri bawah, lebih jelas bila pasien miring kekiri Normal: pada anak dan dewasa muda Terjadi karena deselerasi darah pada akhir pengisian cepat ventrikel saat diastolik BJ III mengeras pada dilatasi ventrikelBJ III mengeras disertai takikardi irama gallop (patologis)Bunyi jantung IIIBernada rendahTerjadi akibat deselerasi darah pada saat pengisian ventrikel oleh atriumNormal : tidak terdengar Patologis : terdengar Dilatasi/hipertropi ventrikelBunyi Jantung IVPemeriksaan thoraxAbdomenPada bayi & anak kecil pemeriksaan abdomen seringkali didahulukan dari bagian tubuh lainPada pemeriksaan abdomen palpasi paling berperan. tetapi auskultasi dilakukan lebih dulu (agar interpretasi auskultasi tidak salah karena setiap manipulasi abdomen akan mengubah bunyi peristaltik usus)Hasil pemeriksaan selain dinyatakan dengan kata atau angka, dianjurkan untuk digambarkan secara skematis.

AuskultasiNormal : suara peristaltik terdengar sbg suara dg intensitas rendah dan terdengar tiap 10-30 dtkBising usus meningkat : obstruksi (bunyi metalik)Bising usus berkurang/hilang : peritonitis/ileusPerkusiAdanya cairan ( asites)Adanya udaraBatas hatiBatas massa intraabdominal

Cara deteksi asitesDilakukan perkusi sistemik dari umbilikus ke arah lateral dan bawah untuk mencari batas berupa garis konkaf antara daerah yang timpani dengan daerah pekak yang terdapat bila ada asites

Cara deteksi asitesMenentukan daerah redup yang berpindah ( shifting dullness) dg melakukan perkusi dari umbilikus kesisi perut untuk mencari daerah redup atau pekak; daerah redup ini akan menjadi timpani bila anak berubah posisi dg cara miringkan pasienTentukan adanya gelombang cairan (fluid wave) atau disebut cara undulasi (bila asites sangat banyak serta dinding abdomen tegang)Cara undulasi (posisi telentang)Dilakukan pada asites yang sangat banyak serta dinding abdomen tegangCaranya satu tangan pemeriksa diletakkan pada satu sisi perut pasien, sedangkan jari tangan satunya mengetuk-ngetuk dinding perut sisi lainnya.Sementara itu dg pertolongan orang lain gerakan yg diantarkan melalui dinding abdomen dicegah dg jalan meletakkan satu tangan ditengah abdomen pasien dg sedikit menekan. Pada asites dpt dirasakan gelombang cairan pada tangan pertama atau dpt didengar dg stetoskop

Posisi anak tengkurapTentukan daerah redup pada bagian terendah perut dg posisi anak tengkurap dan menungging ( knee chest position)Dilakukan pada anak besar dg asites sedikit ( puddle sign)

Pekak hatiDitentukan dg perkusiPekak hati hilang bila terdapat udara bebas dalam rongga abdomen : disebut pneumoperitoneum (pada perforasi usus/trauma tusuk)Fenomena papan caturPada peritonitis tbc tanpa asitesBerupa daerah redup dan timpani berselang-seling Kelainan ini sulit dideteksi pada bayi atau anak kecilPalpasi HatiDilakukan dg ujung jariPatokan : proyeksi 2 grs ini ( misalnya 1/3-1/2 ) atau dinyatakan dalam cm, lebih jelas bila digambarGaris yang menghubungkan pusat dg titik potong garis midklavikularis kanan dengan arkus kostaGaris yang menghubungkan pusat dg prosesus xifoideusPenilaianKonsistensi, tepi, permukaan, nyeriPalpasi Hati

Skema Pengukuran Perbesaran Hepar

Palpasi LimpaBesarnya limpa diukur menurut cara schuffnerJarak maksimum dari pusat ke garis singgung pada arkus kosta kiri dibagi 4 bagian yang samaGaris ini diteruskan ke bawah shg memotong lipat paha,garis dari pusat ke lipat paha inipun dibagi menjadi 4 bagian yg samaPembesaran limpa dinyatakan dg memproyeksikan kebagian ini.Limpa yang membesar sampai kepusat dinyatakansbg SIV, sampai lipat paha S VIIIBeda splenomegali dg pembesaran lobus kiri hatiIkut bergerak pada pernapasanInsisura lienalisDapat didorong kemedial, lateraal dan atasPalpasi Limpa

Skema Pengukuran Perbesaran Limfa

GinjalNormal : tidak dapat diraba kecuali pada neonatusAbnormal : ginjal dapat diraba dg cara ballotementCara:Letakkan tangan kiri pemeriksa di bagian posterior tubuh pasien sedemikian sehingga jari telunjuk berada di angulus kostovertebralis.Kemudian jari telunjuk ini menekan organ atau massa keatas, sementara itu tangan kanan melakukan palpasi secara dalam dari anterior dan akan merasakan organ atau massa tersebut menyentuh,lalu jatuh kembaliPalpasi Ginjal

Pemeriksaan abdomenPemeriksaan NeurologisRefleks patologisBabinskyGores permukaan plantar kaki dg alat yg sedikit runcingPositif bila terjadi reaksi berupa ekstensi ibu jari kaki disertai dg menyebarnya jari-jari yg lainNormal pada bayi umur sampai 18 blnAbnormal pada lesi piramidalOppenheimTekan sisi medial pergelangan kakiRefleks yg terjadi seperti Babinsky

Refleks patologisRefleks HoffmannDilakukan ketukan pada falang terakhir jari keduaPositif terjadi fleksi jari pertama dan ketigaTerdapat pada lesi piramidal dan tetaniKlonus pergelangan kakiLakukan dorsofleksi kaki pasien dg cepat dan kuat sementara sendi lutut diluruskan dg tangan lain pemeriksa yang diletakkan difossa popliteaPositif terjadi gerakan fleksi dan ekstensi kaki secara terus menerus dan cepatRefleks Patologis

GRMKaku kudukPasien telentangBila lehernya ditekuk secara pasif terdapat tahanan shg dagu tdk dapat menempel pada dada

GRMBrudzinski I: letakkan 1 tangan pemeriksa dibawah kepala pasien, tangan lain diletakkan didada pasien agar badan tdk terangkat, kemudian kepala pasien difleksi kedada secara pasif. Bila ada GRM maka kedua tungkai bawah akan fleksi pada sendi panggul dan sendi lutut.

Fleksi abnormal sendi panggul & sendi lututGRMBrudzinski II: Pasien telentang, fleksi pasif tungkai atas pada sendi panggul akan diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan sendi lutut.

Fleksi abnormal tungkai lainnyaGRMKernig: pasien telentang dilakukan fleksi sendi panggul dan sendi lutut membentuk sudut 90

Kemudian dicoba meluruskan tungkai bawah pada sendi lutut sehingga membentuk sudut 135.Kernig sign (+) bila tungkai bawah tidak dapat diekstensikan sampai 135