Anamnesis Dan Pemeriksaan

Mochamad Ihwanul MusliminFK UWKS

Februari 2010

Dari kata Yunani artinya mengingat kembali.Adalah : Cara pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara baik langsung pada pasien ( Auto anamnese ) atau pada orang tua atau sumber lain ( Allo anamnese ). 80% untuk menegakkan diagnosa didapatkan dari anamnese.

Untuk mendapatkan keterangan sebanyak-banyaknya mengenai penyakit pasien Membantu menegakkan diagnosa sementara. Ada beberapa penyakit yang sudah dapat ditegaskan dengan anamnese sajaMenetapkan diagnosa banding Membantu menentukan penatalaksanaan selanjutnya

Langkah-langkah Dalam Pembuatan ANAMNESISMula-mula dipastikan identitas pasien dengan lengkapKeluhan utama : yang menyebabkan penderita datang berobat kemudian ditanya keluhan tambahanRiwayat perjalanan penyakit sekarang : Yakni sejak pasien menunjukkan gejala pertama sampai saat dilkuakan anamnesisRiwayat penyakit terdahulu : Baik yang berkaitan langsung dengan penyakit sekarang maupun yang tidak ada kaitannyaRiwayat pasien ketika dalam kandungan ibuRiwayat kelahiranRiwayat makananRiwayat imunisasiRiwayat tumbuh kembang dan riwayat keluarga

Identitas PasienNamaUmur Jenis KelaminNama Orang tuaAlamatUmur, Penduduk, & Pekerjaan Orang TuaAgama dan Suku Bangsa

Riwayat PenyakitKeluhan utama yiatu : Keluhan yang menyebabkan pasien dibawa berobat. Keluhan utama ini tidak harus sejalan dengan diagnosa utama. Misal : Seseorang yang tidak bisa berjalan, ternyata dalam pemeriksaan selanjutnya menderita tumor ginjal

Riwayat Perjalanan PenyakitHarus disusun secara kronologis, terinci dan jelas mengenai keadaan pasien sejak sebelum terdapat keluhan sampai dibawa berobatBila sudah berobat sebelumnya, ditanyakan kapan, dengan siapa, serta obat apa yang telah diberikanPerkembangan penyakit kemungkinan terjadinya komplikasi, gejala sisaPada penyakit menular dikatakan apakah disekitar tempat tinggal anak ada yang menderita penyakit yang samaPada penyakit keturunsn perlu ditanyakan apakah saudara sedarah ada yang mempunyai penyakit alergiDitanyakan keadaan atau penyakit yang mungkin berkaitan dengan penyakit sekarang. Misal : Penyakit kulit yang mendahului penyakit ginjal atau infeksi tenggorokan yang mendahului penyakit jantung

Keluhan dan gejala tambahan ditanyakan secara telitiPerlu diketahui mengenai keluhan / gejala sbb :Lamanya keluhan berlangsungBagaimana sifat-sifat terjadinya gejala, apakah mendadak, perlahan-lahan, atau terus menerusUntuk keluhan lokal harus dirinci lokalisasi dan sifatnya. Menetap, menjalar, menyebarBerat ringannya keluhan. Apakah menetap, bertambah berat atau berkurangApakah keluhan tersebut baru pertama kali / sudah pernah sebelumnyaApakah terdapat saudara sedarah yang menderita keluhan yang sama

B. Pemeriksaan Fisika. Keadaan Umum Pemeriksaan fisik harus selalu dimulai dengan penilaian keadaan umum yang mencakup :Kesan keadaan sakit, termasuk fasies & posisi pasien KesadaranKesan status gizi

1. Kesan Keadaan Sakit Dinilai apakah sakit ringan, sedang atau berat

2. Kesadaran KomposmentisApatikSomnolenSoporKomaDeliriumHereHereNect

3. Status Gizi Nect

b. Tanda-tanda Vital NadiTekanan darah Pernapasan Suhu

Nect

Mukosa kulit / subkutis yang menyeluruhWarna kulitSianosisIkterusKepucatanEkzemaEritema kulitKelembapan kulitTurgor kulitPerdarahan kulit : petikei, ekimosisNect

Bagian-bagian Yang DiperiksaKepalaMukaMataTelingaMulutLeherThoraxParu paru

JantungAbdomenHati LimpaGinjalGenitalia ExternaAnusEkstremitas

Nect

a. KomposmentisPasien sadar sepenuhnya dan memberi respon adekuat terhadap semua stimulus yang diberikanb. ApatikPasien dalam keadaan sadar, tetapi acuh tak acuh terhadap keadaan sekitarnya. Ia akan memberikan respon yang adekuat bila diberikan stimulusc. SomnolenYakni takut kesadaran dimana pasien tampak mengantuk. Selalu ingin tidur, ia tidak respon terhadap stimulus ringan, tetapi memberikan respon terhadap stimulus yang agak keras, kemudian tertidur lagiBack

d. SoporPasien tidak memberikan respon ringan ataupun sedang. Tetapi masih memberi sedikit respon terhadap stimulus yang kuat. Reflek pupil terhadap cahaya masih (+)e. KomaPasien tidak dapat bereaksi terhadap stimulus apapun, refleks pupil terhadap cahaya (-). Ini adalah takut kesadaran yang paling rendahf. DeliriumKeadaan kesadaran yang menurun serta kacau, biasanya disertai disorientasi. Iritatif & halusinasi

Back

1) NadiFrekuensi nadi Irama Kualitas nadi Ekualitas nadi (pada keadaan normal nadi keempat extremitas sama, tapi koartasi aorta atas lebih kuat dari bawah ) Back

2) Tekanan darah Waktu mengukur hendaknya dicatat apakah waktu duduk, berbaring / tidur

Back

3) PernapasanFrekuensi pernapasanIrama / keteraturanKedalamanType / Pola pernafasan

4) Suhu tubuh Back

KepalaBentuk : Normal, hidrocephalus, mikrosephalusRambut ( warna, mudah dicabut / tidak )UUB ( cekung, menonjol, menutup/belum )

Back

MukaSimetrisMongoloidParalisis

Back

MataPalpebrae ( edema )Konjunctiva ( anemis )Sclera ( ikterus )Pupil : Reflex cahaya ( miosis, midriasis )Cornea

Back

TelingaBentukLiang telinga ( Membrane thympani )Mastoid

Back

MulutBibir : Kering, sianosis, simetrisGigi : Selaput lendir ( stomatitis )Lidah : papil atrofiFaring, tonsil, dan tenggorokan

Back

LeherBentukBendungan venaTrachea ( simetris / tidak )TortikolisKelenjar gondokKGBKaku kuduk

Back

ThoraxNect

Paru paruPalpasiPerkusiAuskultasi

Back

JantungInspeksiPalpasiPerkusiAuskultasi

Back

AbdomenInspeksiPalpasi

Back

HatiDigunakan ujung jariDigunakan patokan 2 garis, yaitu :

1) Garis yang menghubungkan pusar dengan titik potong garis mid calvicula kanan dengan arcus aorta 2) Garis yang menghubungkan pusar dengan processus kifoideus Pembesaran hati diproyeksikan pada kedua garis ini dinyatakan dengan beberapa bagian dari kedua garis tersebut. ( 1/3 ). Harus pula dicatat : Konsistensi, tepi, permukaan dan terdapatnya nyeri tekan

Back

LimpaPada neonatus : Normal masih teraba sampai 1 2 cmDibedakan dengan hati yaitu dengan :

1)Limpa seperti lidah menggantung ke bawah2)Ikut bergeerak pada pernapasanMempunyai insura lienalis, serta dapat didorong kearah medial, lateral dan atas. Besarnya limpa diukur menurut SCHUFFNER, yaitu : untuk Jarak maximal dari pusar ke garis singgung pada arcus costae kiri dibagi 4 bagian yang sama. Garis ini diteruskan kebawah sehingga memotong lipat paha. Garis dari pusat kelipat paha pun dibagi 4 bagian yang samaLimpa yang membesar sampai pusar dinyatakan sebagai S.IV sampai lipat paha S.VIII

Back

GinjalDalam keadaan normal ginjal tidak teraba, kecuali pasien neonatus. Dapat diraba dengan cara Ballotement. Yaitu dengan cara meletakkan tangan kiri pemeriksa dibagian posterior tubuh pasien sedemikian rupa, sehingga jari telunjuk berada di angulus costovertebralis. Kemudian jari telunjuk ini menekanorgan keatas. Sementara itu tangan kanan melakukan palpasi secara dalam dari anterior dan akan merasakan organ tersebut menyentuh

Nect

*

Genitalia ExternaPada Pria

-Ukuran, bentuk penis dan testisApakah ada : Hipospadia, epispodia, pseudohermaphroditPada Wanita :

Bayi kurang bulan labium minora & klitoris lebih menonjolBack

AnusPemeriksan Colok dubur terutama pada bayi baru lahir

Back

EkstremitasSimetrisKelainan kongenitalEdema

Back

Dalam keadaan diamBentuk : Normal, simetris, barrel chest ( cembung ), pigeon chest / dada burung )Retraksi : Suprasternal, intercostales, substernalKulit : Emfisema subcutisSela iga melebar / tidak

Back

Dalam keadaan bergerak Normal Cheyne Stokes

Cepat dan dalam, diikuti oleh periode pernafasan yang lambat dan dangkal. Diakhiri apnoe beberapa saat. Normal terdapat bayi premature.Kussmaul : Cepat & dalam Pada asidosis metabolicBiot : Sama sekali tidak teratur ( kadang lambat, kadang cepat, dalam, dangkal, kadang apnoe ). Pada penyakit SSP ( encephalitis )

Back

TonsilPeriksa: ukuran, warna, kelainannormal: T1-T1, bila setelah diangkat T0-T0Peradangan tonsil membesar, merah, mungkin ada detritus

Back

PharynxPeriksa warna, kelainan peradangan, merah dengan bercak-bercak kotoran (detritus) difteri, seperti membrane putih kelabu yang melekat erat (sulit dilepaskan dari dinding pharynx dan mudah berdarah.

Back

PalpasiTelapak tangan diletakkan datar pada dada & meraba dengan telapak tangan dan ujung jari. Dinilai : fremitus suara ( waktu anak menangis / disuruh mengatakan tujuh-tujuhNormal akan teraba gerakan yang sama pada kedua telapak tanganMeninggi bila ada konsolidasi ( pneumonia )Berkurang bila ada obstruksi jalan napas ( atelektasis, pleuritis, tumor, efusi pleura )Krepitasi subcutis : Menunjukkan adanya udara dibawah jaringan kulit

Nect

PerkusiNormal : SonorRedup : Tidak ada udara misal pada tunor yang luas pada paruHypersonor : Udara lebih banyak dapat padat misal pada emfisema, pnemothoraxThympani : Pada hernia diphragmatika

Back

AuskultasiPada paru paru didengarkan suara : napas dasar dan napas tambahan

Back

PerkusiMenentukan besar dan batas jantung secara kasarNormal :Batas atas : Intercostalis II parasternal kiriBatas Kanan : Intercostalis IV garis parasternal kananBatas Kiri : Intercostalis IV garis midclavicula kiriPerkusi dilakukan pada sela iga ketiga, keempat dan kelima dari garis aksilaris anterior kiri ke garis aksilaris anterior kanan. Biasanya ada perubahan dari perkusi dari sonor ke redup kira-kira 6 cm disebelah lateral kiri sternum. Redup ini disebabkan adanya jantung.

Back

Suara Napas DasarSuara nafas vesikuler : Adalah suara nafas normal, dimana suara inspirasi lebih keras dan panjang dari ekspirasiSuara nafas bronkhial : Inspirasi keras yang disusul oleh ekspirasi yang lenih keras. Hanya ada didaerah parasternal atas dada sepad dan interscapular belakang

Back

Suara napas tambahanRonki BasahRonki KeringWheezing ( Mengi )Krepitasi - Suara membukanya alveoli ( pnemonia Lobaris )Pleural Friction Rub ( bunyi gesekan pleural : Pada pleuritis )Sukusio HippocratesKalau dada digerak-gerakkan terdengar suara kocokan : Pada seropneumothorax

Back

InspeksiPericordial bulging ( ada pembesaran ventrikel kanan )Iktuscordis ( Sela iga V garis midclavicula kiri )

Back

PalpasiIktus cordis dapat diraba dengan palpasi, kuat angkat, luas serta frekuensi dan kualitasGetaran ( Thrill ) : Terdapat kelainan katup

Back

Auskultasia. Lokasi - Iktus cordis : pada sela iga V garis midclavicula kiri ( katup mitral ) b. P : Sela iga II kiri sternumc. A : Sela iga II kanan sternum d. T : Sela iga IV parasternal kiri bawahe. M : Dari apeks - Menentukan bungi jantung : BJ I. BJ II -BJ I : Terjadi bersamaan dengan tertutupnya katup mitral dan trikuspid-BJ II : Terjadi bersamaan dengan tertutupnya katup aorta dan pulmonal-Intensitas pada kualitas BJ -BJ III dan BJ IV -Bila ada : Akan terdengar derap kuda ( Gaike Rytoe ) yang menunjukkan adanya kegagalan jantungNect

InspeksiDatar, cembung, tegang atau cekungSimetrisUmbilikus ( hernia )Gambaran vena

Back

PalpasiDilakukan dengan seluruh jari tanganLokasi nyeri tidak selalu berhubungan dengan kelainan organ di daerah tersebutKetegangan otot perut ( Defence muskular ) terjadi pada peradangan alat dalam abdomen

Back

Ronki BasahSuara nafas tambahan berupa vibrasi terputus-putus akibat getaran yang terjadi karena cairan dalam jalan nafas dilalui oleh udara. Dapat berupa :Ronki basah halus : Dari duktus alveolus, bronkiolus dan bronchus halusRonki basah sedang : Dari bronchus kecil dan sedangRonki basah kasar : Dari bronchus diluar jaringan paruBack

Wheezing ( Mengi )Jenis ronki kering yang terdengar lebih sonor. Wheezing pada fase inspirasi : Obstruksi saluran nafas bagian atas : Edema laryng atau benda asing. Wheezing pada fase ekspirasi : Obstruksi saluran nafas bagian bawah : asma bronkhiolitis

Back

Ronki KeringSuara kontinu yang terjadi oleh karena udara melalui jalan nafas yang menyempit baik akibat faktor intraluminar ( Spasme bronchus, edema, lendir, benda asing ) maupun extraluminar ( desakan olleh tumor ) lebih jelas pada fase ekspirasi

Back

Back

Kelainan Bentuk Toraks

Pectus Carinatum (pigeon chest) Pectus ExcavatumBack

Pemeriksaan Ekspansi Paru (palpasi dinamis)

Pemeriksaaan Ekpansi Paru Dinding Toraks Anterior & PosteriorBack

THANK YOU

*