Alzheimer & Demensia Untuk Kuliah

VASCULAR DEMENTIA & Alzheimer's DiseaseDr. Candy Lauwrenz SpS, MMKes, QIA

DefinisiDemensia merupakan kondisi yang ditandai dengan hilangnya atau penurunan ingatan dan kemampuan kognitif lainnya. Disebabkan oleh beberapa penyakit dan kondisi yang menghasilkan kerusakan sel-sel otak.ADEAR/NIH (2008), Castellani (2010), Anderson (2010)

Definisi (lanjt)Disebut demensia, harus memenuhi kriteria berikut:Terdapat penurunan ingatan dan minimal salah satu dari fungsi kognitif berikut:Kemampuan untuk berbicara hal logis atau paham berbahasa baik tertulis maupun lisanKemampuan mengenali obyek, mengasumsikan fungsi sensori secara utuhKemampuan untuk menjalankan fungsi motorikKemampuan berfikir abstrak, mengambil keputusan, merencanakanPenurunan fungsi kognitif cukup berat sehingga mengganggu kegiatan sehari-hari.ADEAR/NIH (2008), Castellani (2010), Anderson (2010)

Tipe DemensiaAlzheimers diseaseTipe demensia paling banyak (60-80%)Tanda abnormal adalah penumpukan fragmen protein beta amiloid (plaques) dan protein tau (tangles)Gejala awal meliputi: kesulitan mengingat nama & kejadian yg baru saja terjadi, lesu dan depresi.Gejala berikutnya meliputi: disorientasi, bingung, perubahan sifat, perburukan pengambilan keputusan,susah berbicara, menelan dan berjalan.

Demensia vaskulerTipe demensia terbanyak keduaPerburukan disebabkan menurunnya aliran darah ke otak, seringkali disebabkan beberapa stroke ringan yang memblok arteri.Gejala mirip dengan Alzheimer, walaupun pada kerusakan pada memori tidak begitu serius.Type Demensia

Mixed Demensiakarakteristik ditandai oleh tanda abnormal pada Alzheimer dan tipe demensia lain (seringnya demensia vaskuler, juga tipe lain seperti Lewy bodies)Type Demensia

Demensia dengan Lewy Bodiespola penurunan (memori, perubahan sifat dan pengambilan keputusan) sama dengan Alzheimer. Kesadaran dan parahnya gangguan kognitif setiap hari dapat berubah.Sering mengalami halusinasi visual, kekakuan otot dan tremor.ditandai dengan adanya Lewy Bodies yang terbentuk dalam sel saraf di otak.Lewy Bodies: Penumpukan abnormal protein alpha-synucleinType Demensia

Penyakit ParkinsonKebanyakan penderita parkinson juga mengalami demensia pada tahap akhir penyakit tersebuttanda abnormal adalah adanya Lewy BodiesType Demensia

Demensia FrontotemporalKerusakan pada sel otak, terutama pada bagian depan dan sampingGejala meliputi perubahan sifat, gangguan berbahasa.Tidak ditemukan gangguan mikroskopik pada otak

Type Demensia

Insidence:age 65 0.5/1000 population/year new casesAge 80 65-100/1000 population/year/new casesDeveloped countries 5%-6% over age 651% at age 60 and double every 5 yearAge 80 >50% populationWomen>men

Clinical Features:Improve memory function:loss of abilities rather than development of achievementAt least one of cognitive or behavioral change:1. Poor abstract thinking2. Reduced judment3. Higher cortical function disturbed: aphasia,apraxia,agnosia and visuospasial4. Personality changesc.Severe to interfere with usual avtivities and relationship

IncontinenceLangguage and naming difficultiesDifficulty using everyday objectDisorientationPoor logicHallucination or dellisionWanderingNeurologic defisits in Vascular DementiaDeficits severe enough to enterfere with normal daily function

Clinical approach :a. Dementia will forgetthings,so corroborating with family membersb. Identification of poor judgment or personality change c. Bedside screening :1. Memory and abstract thinking Can you tellme how you like to spend your free time?

2. What the patient has been following in the news or sport.i.e. Items that the examiner can corroborate3. What the patient ate for breakfast no useful (confabulation)4. Focal cortical function a. To name everyday item eg. Jacket, pocket, sleeve b.To draw a clock from memory Copy three dimensional cube c. Mini Mental State Examination(MMSE) for quantifying cognitive defect.

Differential Diagnosis: Cognitive changes with aging: Aging-Associated Cognitive Decline(AACD ) -memory impairment accompanied by mild changes on objective memory testing and slowed information processing. -insidious onset of at least 6 month - does not significantly reduce daily function and not progressive. - about 25% of the older.

2. Mild cognitive impairment ( MCI ):- like AACD bed side testing restricted to memory- about 50% progress into dementia usually Alzheimer ,over 3-year period.- Current practice guidelines suggest serial and systematic follow up whether is progressing into Alzheimer disease.

4. Dementia vs Delirium:Delirium: Acute,reversible and metabolical inducedFluctuating consciousnessMetabolic EncephalopathyDelirium is a common complication of chronic dementiaCause:-fluid&electrolyte,hypoperfusion,pain and infectionMedication:alcohol,drug,polypharmacy,anticholinergic,anxiolytics ,sedative/hypnotics

Treatment: Treat underlying vascular risk factors:-Blood pressure control( but avoid hypotension )-Statins- Normoglycemia.- Warfarin for atrial fibrilation- Carotid endarterectomyAnticolinesterase( Galantamine) may improve dementia in isolated vascular dementia.Behavioral abnormalities: Depression e.g, SSRI, TCA.

DefinisiPenyakit irreversibel dan progressif pada otak yang perlahan-lahan merusak fungsi memori dan berpikir, kerusakan kognitif dan perilaku yang cukup berat sehingga mengganggu fungsi sosial dan pekerjaan penderitanya.(Rodgers, 2003; Anderson, 2011)

Patofisiologi Penyakit AlzeimerPerubahan Struktur OtakAdanya kerusakan jaringan otak yang progresifGejala awal adalah hilangnya memori, terutama memori singkat, area otak yang berperan terhadap memori adalah bagian kortek, terutama Hippocampus

Preklinis Alzheimer dimulai dari entorhinal cortex, terhubung dengan hippocampusStruktur yang bertanggung jawab untuk pembentukan memori ke cerebral cortexBerkurangnya volume otak (atropi) terjadi beberapa tahun sebelum gejala dirasakanTempat atropi (bagian yang tadinya di isi oleh jaringan otak, terisi oleh CSF

Pada Alzheimer ringan menengah, hilangnya memori makin terlihat jelas, penurunan kemampuan melakukan pekerjaan komplek, mood dan sifat berubahAtropi meluas pada area lain cerebral cortex

Tahap akhir Alzheimer, Alzheimer berat.Atropi cortex di area yang mengontrol bahasa, proses sensori, kesadaaran pikiran dan pertimbanganGejala semakin parah (hilangnya memori jangka panjang, kejang, berat badan turun, tidak mempu mengenali orang yg dicintai)

Progres terjadinya atropi otak pada penyakit Alzheimer

Proses degeneratif pada AlzheimerTerdapat 3 tanda neuropatologis:Plak -amiloid ekstra seluler (amyloid Plaques)Neurofibrillary tangles intraseluler (NFTs)Degenerasi sel sarafPlak dan NFTs terdapat juga pada proses penuaan normalPada Alzheimer, plak dan NFTs terlokalisasi di otak yang bertanggungjawab pada gejala klinis yang timbul.

Microtubule berperan penting dalam sel, sebagai jalur pengantar nutrien, juga transmisi neuron dari badan sel ke axon, dan sebaliknyaTerdapat protein yang menjaga kestabilan microtubule, yaitu protein tau.Neurofibrillary Tangles (NFTs)Dalam sel saraf terdapat struktur pendukung internal yang disebut microtubule

Pada penyakit Alzheimer, protein tau secara kimiawi berubah, terjadi fosforilasi (hyperphosphorylated), menggangu ikatannya dengan microtubuleProtein tau terkumpul dan menjadi tanglesStruktur microtubule rusak, merusak sistem transport dan komunikasi sel sarafTerjadi kematian sel saraf

Hiperfosforisasi protein tau terjadi setelah pembentukan amyloid plaques, meskipun penyebab/hubungan belum diketahui secara pasti.

CholinergicDefisiensi sistem kolinergik merupakan penyebab penurunan fungsi kognitif dan perubahan perilaku pada Alzheimer.Pada beberapa area di otak, berkurangnya sel saraf kolinergik sangat drastis (75%)Enzim Choline Acetyltransferase (CAT) yang ada di hippocampus, amygdala dan cerebral cortex secara signifikan berkurang, karena kematian jaringan Nucleus Basalis of Meynert (tempat produksi asetilkolin).

Glutamatergic/exitotoxicityGlutamat merupakan neurotransmitter eksitatori utama pada otak. Jumlah neurotransmitter glutamat melimpah di otak (66%)Terdapat 3 reseptor glutamat, satu yang terkait dengan patologi Alzheimer adalah reseptor NMDA.NMDA merupakan reseptor yang dapat mengalami overstimulasi oleh glutamat.

Aktivasi secara terus menerus reseptor NMDA akan menyebabkan influks kalsium yang kronis dalam sel.Influks kalsium akan menyebabkan kerusakan sel.Juga meningkatkan produksi APPPada penderita demensia, reuptake glutamat berkurang.

Defisiensi neurotransmitter lainPada Alzheimer, selain sel saraf kolinergik, juga terjadi defisiensi sistem serotonergik dan adrenergikTerjadi kematian pada raphe nuclei (produksi serotonin) dan locus coerulus (produksi noradrenalin)

Serotonin berperan dalam fungsi pengaturan mood & rasa sakit.Defisiensi serotonin mengakibatkan depresi dan ansietas (30% penderita Alzheimer mengalami depresi)Noradrenalin berperan pada perilaku dan psikologis (agresifitas, emosi, kegilaan)

EtiologiPenyebab pasti penyakit Alzheimer tidak diketahuiDiduga adanya beberapa faktor resiko dapat memicu patofisiologi Alzheimer dan demensiaBeberapa faktor resiko Alzheimer antara lain:PenuaanFaktor vaskulerSejarah keluarga DislipidemiaApoE epsilon 4 HipertensiObesitas Down sindromeResistensi insulin

Resistensi insulin, dibuktikan dengan berkurangnya tingkat metabolik glukosa pada otak diduga dapat menjadi resiko penyakit AlzheimerGangguan metabolisme insulin tidak menyebabkan perubahan neurologis, tetapi mungkin mempengaruhi dan mempercepat perubahan neurologis tersebut, mengarah pada penyakit Alzheimer

EpidemologyLebih dari 35 juta orang di dunia menderita Alzheimer5,5 juta di USBelum ada data pasti penderita Alzheimer di indonesiaDiperkirakan penderita Alzheimer di negara berkembang lebih besar 3-4 kali lipat dibanding negara maju

Prevalensi Alzheimer berdasarkan umurPrevalensi Alzheimer bertambah dengan pertambahan usiaLebih dari 90% kasus Alzheimer terjadi pada individu di atas 60 tahunResiko terkena Alzheimer sebesar 1% pada usia 60 tahun, dan meningkat dua kali lipat setiap pertambahan usia 5 tahun, mencapai 30-50% pada usia 85 tahun.

Prevalensi Alzheimer berdasarkan GenderPria dan wanitaFaktor resiko Alzheimer secara signifikan lebih tinggi pada wanita daripada priaDikarenakan harapan hidup wanita lebih tinggi daripada pria

Prevalensi Alzheimer berdasarkan RasAlzheimer dan demensia tipe lain lebih sering terjadi pada ras Afrika daripada kulit putih, lebih tinggi dua kali lipat (21,3% vs 11,2%)Penderita Alzheimer umur lebih dari 65 tahun: 7,8% kulit putih, 18,8% afrika, dan 20,8 hispanics

TerapiSampai hari ini, hanya ada terapi simtomatik untuk penyakit AlzheimerObat yang sudah di approved untuk penyakit alzheimer adalah obat yang memodulasi neurotransmitter, baik acetylcholine maupun glutamate.Pengobatan standar untuk Alzheimer meliputi cholinesterase inhibitor (ChEIs) dan partial N-methyl-D-aspartate (NMDA) antagonist.

Cholinesterase inhibitorBeberapa evidence menunjukkan sistem kolinergik yang memodulasi proses informasi pada hipocampus dan neocortex terjadi keusakan pada penyakit AlzheimerHal tersebut menunjukkan bahwa manifestasi klinis Alzheimer dikarenakan berkurangnya cholinergic pada cerebral cortexAcethylcholinesterase inhibitor mencegah pemecahan acetylcholine

N-methyl-D-Aspartate AntagonistNMDA antagonis di indikasikan untuk penyakit Alzheimer semua tahap.NMDA reseptor mengalami overstimulasi pada Alzheimer.Beberapa study menunjukkan NMDA antagonis aman dikombinasikan dengan AchEIs