BAB ILAPORAN KASUS
1.1 Identitas PasienNama:Tn. RTanggal Lahir:28 Agustus 1992Umur:22 TahunRM:689685Jenis Kelamin:Laki- lakiAlamat:MattoangingRuangan:UGD BEDAH
1.2 Data SubjektifAutoanamnesisKU:Penurunan kesadaranAT:Dialami sejak 6 jam yang lalu sebelum masuk RS Wahidin Sudirohusodo akibat kecelakaan lalu lintas. Pada saat kecelakaan pasien dikatakan jatuh dari sepeda motor, berguling-guling dan langsung tidak sadarkan diri. Pasien langsung diantar oleh teman yang memboncengnya ke RS Wahidin. Riwayat perdarahan telinga dan mulut (+). Riwayat mual dan muntah tidak diketahui. Riwayat asma (+).
1.3 Data Objektif Status generalisataKeadaan umum: Sakit beratStatus Gizi: Gizi cukup BB = 60 Kg, TB = 166 Cm, IMT = 21,3 Kg/M2 Kesadaran: unconcious SpO2 : 98 %Breathing: Airway paten, RR = 30x/mnt, Bunyi pernapasan : vesikuler, Simetris kiri sama dengan kanan Bunyi tambahan : ronkhi (-/-), wheezing (-/+)Blood: TD 120/70 mmHg Nadi 84x/menit, , kuat angkat, regularBrain: GCS 5x (E1M4Vx), pupil isokor 2mm/2mm, reflex cahaya +/+, lambat Suhu 36,60 C, VAS 3/10Bladder: urine output = perkateter, 30 cc/jam, warna kuningBowel: peristaltik (+) kesan normal Bon: edema (-/-)
KepalaEkspresi: Sesuai VASSimetris Muka: Kiri = kananRambut: Hitam lurus sukar dicabut
MataEksoptalmus / Enoptalmus: (-/-)Gerakan: tidak bergerakTekanan bola mata: Tn - TnKelopak mata: Edema palpebra (-/-)Konjungtiva: Anemi (-/-)Kornea: Jernih, Refleks (+/+)Sklera: Ikterus (-/-)Pupil: Bulat, Isokor 2,0mm / 2,0 mm
TelingaTophi: (-/-)Pendengaran: BaikNyeri Tekan di Prosesus Mastoideus: (-/-)
HidungPerdarahan: (+)Sekret: (-)
MulutBibir: Sianosis (-), kering (-)Tonsil: T1 T1, hiperemis (-)Faring: Hiperemis (-)Lidah: Lidah kotor (-) Gigi geligi: Caries (-)Gusi: Perdarahan (-)
LeherKelenjar Getah Bening: Pembesaran (-)Kelenjar Gondok: Pembesaran (-)DVS: R 2 CmH2OPembuluh Darah: (-)Kaku Kuduk: (-)
ThoraksInspeksi: Simetris kiri = kananBentuk: NormochestPembuluh darah: Spider nevi (-)Sela Iga: Retraksi (-)
ParuPalpasi: Fremitus raba: Kiri = kanan: Nyeri tekan: (-): Massa tumor: (-)Perkusi: Paru kiri: Sonor: Paru kanan: Sonor: Batas paru - hepar: ICS VI (D): Batas paru belakang kanan: Vertebra Thorakal IX (D): Batas paru belakang kiri: Vertebra Thorakal X (S)Auskultasi: Bunyi pernafasan: Vesikuler: Bunyi tambahan: Rh (-/-), Wh (-/+) JantungInspeksi: Ictus cordis tidak tampakPalpasi: Ictus cordis tidak terabaPerkusi: Batas kanan: Linea parasternalis Dekstra: Batas Kiri: Linea midclavicula Sinistra: Batas Atas: ICS II Sinistra: Batas Bawah: ICS V SinistraAuskultasi: BJ I/II: Murni Reguler: Bunyi tambahan: Bising (-)
AbdomenInspeksi: Ikut gerak nafas, caput medusa (-)Palpasi: Nyeri tekan (-), massa tumor (-) : Hati: Dalam batas normal: Limpa: Dalam batas normal: Ginjal: Ballotement (-): Lain lain: (-)Perkusi: TimpaniAuskultasi: Peristaltik (+), kesan normal
EkstremitasEdema: (-/-)1.5 Pemeriksaan Penunjang LaboratoriumPEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKAN
19/11/2014
WBC31,3 x 106-18 x10
RBC4.72 x 10 63,4-5 x 106
HGB14.6 g/dl10,6-16,4 g/dl
HCT42,2 %32-50
PLT259 x 103150-450
CT804-10
BT301-7
GDS127140
Ureum1910-50
Kreatinin0.90
