Top Banner
BAB I PENDAHULUAN Sakit kepala adalah salah satu keluhan yang sering dikemukakan dalam praktek ilmu penyakit saraf. Menurut International Headache Society, sakit kepala dibagi menjadi dua kategori utama, yaitu sakit kepala primer dan sakit kepala sekunder. Sakit kepala primer adalah sakit kepala tanpa penyebab yang jelas dan tidak berhubungan dengan penyakit lain. Contohnya adalah sakit kepala tipe tension, migraine, dan cluster. Sedangkan sakit kepala sekunder adalah sakit kepala yang disebabkan oleh penyakit lain seperti akibat infeksi virus, adanya massa tumor, cairan otak, darah, serta stroke. Migraine adalah nyeri kepala berulang dengan manifestasi serangan selama 4-72 jam.Karekteristik nyeri kepala unilateral, berdenyut, intensitas sedang atau berat, bertambah berat dengan aktivitas fisik yang rutin dan diikuti dengan nausea dan/atau fotofobia dan fonofobia. Migraine secara umum dibagi menjadi 2 yaitu migraine klasik dan migraine umum dimana migraine umum 5 kali lebih sering terjadi daripada migraine klasik. 1 Migraine dapat terjadi pada 18% dari wanita dan 6% dari pria sepanjang hidupnya.Prevalensi tertinggi berada diantara umur 25- 55 tahun.Migraine timbul pada 11% masyarakat Amerika Serikat yaitu kira-kira 28 juta orang. Migraine lebih sering terjadi pada anak laki-laki dibandingkan dengan anak perempuan sebelum usia 12
34

Agi Case- Migrain

Dec 26, 2015

Download

Documents

Agi Prasadhana
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Agi Case- Migrain

BAB I

PENDAHULUAN

Sakit kepala adalah salah satu keluhan yang sering dikemukakan dalam praktek ilmu

penyakit saraf. Menurut International Headache Society, sakit kepala dibagi menjadi dua

kategori utama, yaitu sakit kepala primer dan sakit kepala sekunder.

Sakit kepala primer adalah sakit kepala tanpa penyebab yang jelas dan tidak berhubungan

dengan penyakit lain. Contohnya adalah sakit kepala tipe tension, migraine, dan cluster.

Sedangkan sakit kepala sekunder adalah sakit kepala yang disebabkan oleh penyakit lain seperti

akibat infeksi virus, adanya massa tumor, cairan otak, darah, serta stroke.

Migraine adalah nyeri kepala berulang dengan manifestasi serangan selama 4-72

jam.Karekteristik nyeri kepala unilateral, berdenyut, intensitas sedang atau berat, bertambah

berat dengan aktivitas fisik yang rutin dan diikuti dengan nausea dan/atau fotofobia dan

fonofobia. Migraine secara umum dibagi menjadi 2 yaitu migraine klasik dan migraine umum

dimana migraine umum 5 kali lebih sering terjadi daripada migraine klasik.1

Migraine dapat terjadi pada 18% dari wanita dan 6% dari pria sepanjang

hidupnya.Prevalensi tertinggi berada diantara umur 25-55 tahun.Migraine timbul pada 11%

masyarakat Amerika Serikat yaitu kira-kira 28 juta orang. Migraine lebih sering terjadi pada

anak laki-laki dibandingkan dengan anak perempuan sebelum usia 12 tahun, tetapi lebih sering

ditemukan pada wanita setelah pubertas, yaitu paling sering pada kelompok umur 25-44 tahun.2

Pada case ini akan dibahas lebih lanjut mengenai migraine dengan tujuan menambah

pengetahuan kita akan gejala yang ditimbulkan, kriteria diagnosis, dan juga penatalaksanaan

yang tepat. Bagian yang akan lebih difokuskan adalahpenatalakasanaan migraineyang mencakup

penatalaksanaan abortif dan profilaktif, baik secara medikamentosa dan non-medikamentosa.

Page 2: Agi Case- Migrain

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

Nyeri kepala berulang dengan manifestasi serangan selama 4-72 jam. Karekteristik nyeri kepala

unilateral, berdenyut, intensitas sedang atau berat, bertambah berat dengan aktivitas fisik yang

rutin dan diikuti dengan mual dan/atau fotofobia dan fonofobia.1

Migrain merupakan gangguan yang kompleks yang ditandai dengan episode berulang dari sakit

kepala, lokasi paling sering unilateral dan dalam beberapa kasus yang berhubungan dengan

visual atau sensorik gejala-kolektif dikenal sebagai aura-yang muncul paling sering sebelum

sakit kepala tetapi yang mungkin terjadi selama atau setelahnya. Migrain paling sering terjadi

pada wanita dan memiliki komponen genetik yang kuat.2

2.2 EPIDIMIOLOGI

Migrain mengenai kira-kira 18% wanita dan 6% laki-laki dengan perbandingan wanita : laki-laki =3 : 1. Prevalensi tertinggi umur 25-55 tahun merupakan usia produktif. Sebelum usia 12 tahun, migraine lebih sering terjadi pada naak laki-laki, tetapi kejadiannya meningkat pada wanita pubertas dan lebih sering pada wanita kelompok usia 25-44 tahun. Ini diduga disebabkan adanya perubahan siklus hormonal pada wanita karena diduga adanya hubungan migraine dengan proses biokimiawi.3

Migraine jarang terjadi setelah usia 40 tahun. Wanita hamil pun tidak luput dari serangan migraine yang biasanya menyeang pada trimester I kehamilan. Risiko mengalami migraine semakin besar pada orang yang mempunyai riwayat keluarga penderita migraine.1,2

2.3 KLASIFIKASI

Menurut The International Headache society(1988). Klasifikasi migren adalah sebagai berikut:4

1. Migren tanpa aura2. Migren dengan aura

a. Migren denga aura yang tipikal b. Migren dengan aura yang diperpanjangc. Migren hemiplegia familiald. Migren basilarise. Migren aura tanpa yeri kepala

Page 3: Agi Case- Migrain

f. Migren dengan awitan aura akut3. Migren oftalmoplegik4. Migren retinal5. Migren yang berhubungan dengan gangguan intracranial 6. Migren dengan komplikasi

a. Status migren- Tanpa kelebihan pengguna obat- Kelebihan penggunaan obat untuk migren

b. Infark migren7. Gangguan seperti migren yang tak terklasifikasikan

2.4 FAKTOR RESIKO7

a. Jenis Kelamin

Sekitar 75% dari semua penderita migrain adalah perempuan. Selama masa kanak-kanak, anak laki-laki dan perempuan sama-sama terpengaruh. Setelah pubertas, migrain lebih sering terjadi pada anak perempuan. Migrain paling sering mempengaruhi perempuan antara usia 20 - 45.

b. Umur

Sakit kepala migrain biasanya mempengaruhi orang-orang berusia antara 15 - 55 Namun, migrain juga mempengaruhi sekitar 5 - 10% dari semua anak. Banyak anak-anak dengan migrain akhirnya berhenti mengalami serangan ketika mereka mencapai usia dewasa atau transisi ke sakit kepala tipe tension lebih ringan. Anak-anak dengan riwayat keluarga migrain mungkin lebih cenderung untuk terus memiliki migrain.

c. Sejarah Keluarga

Migren cenderung berjalan dalam keluarga.Sekitar 70 - 80% dari pasien dengan migrain memiliki riwayat keluarga kondisi.

d. Kondisi Medis Terkait dengan Migren

Orang dengan migrain mungkin memiliki riwayat depresi, kecemasan, stroke, epilepsi, sindrom iritasi usus, atau tekanan darah tinggi.Kondisi ini tidak selalu meningkatkan risiko migrain, tetapi mereka terkait dengan itu.

2.5 ETIOLOGI

Page 4: Agi Case- Migrain

Penyebab pasti migraine tidak diketahui,Migrain aura atau tanpa aura pada umumnya menunjukkan pola pewarisan genetic multifaktorial, tetapi sifat khusus dari pengaruh genetik belum sepenuhnya dipahami.2

Migren dapat disebabkan oleh perubahan di batang otak dan interaksi dengan saraf trigeminal, jalur sakit besar.Ketidakseimbangan dalam kimia otak - termasuk serotonin, yang membantu mengatur rasa sakit di sistem saraf. Kadar serotonin drop selama serangan migrain. Hal ini dapat menyebabkan sistem trigeminal untuk melepaskan zat yang disebut neuropeptida, yang melakukan perjalanan ke lapisan luar otak Anda (meninges). Hasilnya adalah sakit kepala.6

Beberapa faktor pencetus yang menyebabkan migraine :6

1. Menstruasi Perubahan hormon pada wanita yaitu diketahui fluktuasi estrogen tampak memicu sakit kepala pada banyak wanita dengan migrain.Wanita dengan riwayat migrain sering melaporkan sakit kepala segera sebelum atau selama periode menstruasi, ketika mereka memiliki penurunan dalam jumlah besar estrogen. Lain memiliki kecenderungan Obat hormonal, seperti kontrasepsi oral dan terapi penggantian hormon, juga dapat memperburuk migrain.Beberapa wanita, bagaimanapun, mungkin menemukan migrain mereka terjadi lebih sering ketika mengambil obat ini.

2. Kafein Kafein terkandung dalam banyak produk makanan dan minuman. Kafein dalam dosis yang rendah dapat meningkatkan energy, namun dalam dosis yang tinggi dapat menyebabkan insomnia, ketakutan , sakit kepala. Sakit kepala dirasakan setelah penggunaan kafein dalam dosis tinggi dan dihentikan secara tiba-tiba.

3. Makanan misalnya akohol, coklat, susu, keju dan buah-buahanCokelat dilaporkansebagai salah satu penyebab terjadinya migren,Anggur merah dipercaya sebagai pencetus terjadinya migren, namun belum adacukup bukti yang mengatakan bahwa anggur putih juga bisa menyebabkan migren.Tiramin (bahan kimia yang terdapat dalam keju, anggur, bir, sosis, dan acar) dapatmencetuskan terjadinya migren, tetapi tidak terdapat bukti jika mengkonsumsi tiramindalam jumlah kecil akan menurunkan frekuensi serangan migren. Penyedap masakan atauMSG dilaporkan dapat menyebabkan sakit kepala, kemerahan pada wajah, berkeringatdan berdebar debar jika dikonsumsi dalam jumlah yang besar pada saat perut kosong. Aspartam atau pemanis buatanyang banyak dijumpai pada minuman diet dan makanan ringan, dapat menjadi pencetusmigren bila dimakan dalam jumlah besar dan jangka waktu yang lama.

4. Banyak tidur atau kurang tidurGangguan mekanisme tidur seperti tidur terlalu lama atau kurang tidur sangat erat hubungannya dengan migren dan sakit kepala tegang, sehingga perbaikan mekanisme tidur ini akan sangat membantu mengurangi frekuensi timbul migren. Tidur yang cukup dapat memperpendek durasi serangan migren.

5. Rangsangan Sensorik

Page 5: Agi Case- Migrain

Lampu terang dan silau matahari dapat memicu migrain, seperti dapat suara keras. Bau yang tidak biasa - termasuk parfum, pengencer cat, asap rokok dan lain-lain - dapat memicu migrain pada beberapa orang

6. Stress Stress dalam bekerja dapat menyebabkan migren

7. Obat Kontrasepsi oral dan vasodilator, seperti nitrogliserin, dapat memperburuk migraine

2.6 PATOFISIOLOGI

Migren merupakan reaksi neurovaskuler terhadap perubahan mendadak di dalam lingkungan eksternal atau internal.Masing-masing individu mempunyai “ambang migren” dengan tingkat kerentanan yang bergantung pada keseimbangan antara eksitasi dan inhibisi pada berbagai tingkat system saraf.Nyeri kepala dapat berasal dari distensi vaskuler terutama apabila dinding pembuluh darah memperoleh sensitisasi oleh reaksi perivaskuler.Hal terakhir ini mungkin disebabkan lepasnya peptide dari system trigemino vaskuler. Sehingga hal ini menyebabkan sakit kepala.4

Beberapa teori mekanisme terjadinya migren 2

1. Teori VaskulerVasokontriksi intrakranial di bagian luar korteks berperan dalam terjadinya migren dengan aura. Pendapat ini diperkuat dengan adanya nyeri kepala disertai denyut yang sama dengan jantung. Pembuluh darah yang mengalami konstriksi terutama terletak di perifer otak akibat aktivasi saraf nosiseptif setempat. Teori ini dicetuskan atas observasi bahwa pembuluh darah ekstrakranial mengalami vasodilatasi sehingga akan teraba denyut jantung. Vasodilatasi ini akan menstimulasi orang untuk merasakan sakit kepala. Dalam keadaan yang demikian, vasokonstriktor seperti ergotamin akan mengurangi sakit kepala, sedangkan vasodilator seperti nitrogliserin akan memperburuk sakit kepala

2. Teori cortical spreading depression (CSD)

Patofisiologi migraine dengan aura dikenal dengan teori cortical spreading depression

(CSD).Aura terjadi karena terdapat eksitasi neuron di substansia nigra yang menyebar

dengan kecepatan 2-6 mm/menit. Penyebaran ini diikuti dengan gelombang supresi

neuron dengan pola yang sama sehingga membentuk irama vasodilatasi yang diikuti

dengan vasokonstriksi. Prinsip neurokimia CSD ialah pelepasan Kalium atau asam amino

eksitatorik seperti glutamat dari jaringan neural sehingga terjadi depolarisasi dan

pelepasan neurotransmiter lagi.

Page 6: Agi Case- Migrain

CSD pada episode aura akan menstimulasi nervus trigeminalis nukleus kaudatus,

memulai terjadinya migraine. Pada migraine tanpa aura, kejadian kecil di neuron juga

mungkin merangsang nukleus kaudalis kemudian menginisiasi migren. Nervus

trigeminalis yang teraktivasi akan menstimulasi pembuluh kranial untuk dilatasi.

Hasilnya, senyawa-senyawa neurokimia seperti calcitonin gene-related peptide (CGRP)

dan substansi P akan dikeluarkan, terjadilah ekstravasasi plasma. Kejadian ini akhirnya

menyebabkan vasodilatasi yang lebih hebat, terjadilah inflamasi steril neurogenik pada

kompleks trigeminovaskular.Selain CSD, migren juga terjadi akibat beberapa mekanisme

lain, di antaranya aktivasi batang otak bagian rostral, stimulasi dopaminergik, dan

defisiensi magnesium di otak.Mekanisme ini bermanifestasi pelepasan 5-

hidroksitriptamin (5-HT) yang bersifat vasokonstriktor.Pemberian antagonis dopamin,

misalnya Proklorperazin, dan antagonis 5-HT, misalnya Sumatriptan dapat

menghilangkan migraine dengan efektif.

3. Efek DopaminBeberapa gejala yang berhubungan dengan sakit kepala migrain, seperti mual, muntah, menguap, mudah marah, hipotensi, dan hiperaktif, dapat dikaitkan dengan stimulasi dopaminergik relatif.Hipersensitivitas reseptor dopamin telah terbukti secara eksperimental dengan agonis dopamin (misalnya, apomorphine).Antagonis dopamin (misalnya, proklorperazin) benar-benar meringankan hampir 75% dari serangan migrain akut.

4. Efek Serotonin dengan MigrenReseptor serotonin (5-hydroxytryptamine ) diyakini reseptor yang paling penting dalam jalur sakit kepala. Studi imunohistokimia mendeteksi 5-hydroxytryptamine-1D reseptor di neuron sensorik trigeminal, termasuk proyeksi perifer untuk dura dan dalam inti trigeminal caudalis (TNC) dan saluran soliter, sedangkan reseptor 5-HT1B hadir pada sel otot polos dalam pembuluh meningeal; Namun, keduanya bisa ditemukan di kedua jaringan sampai batas tertentu dan bahkan di pembuluh koroner.

5. Inti-inti saraf di batang otakRangsangan pada inti-inti ini menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah otak sesisi dan vasodilatasi pembuluh darah di luar otak.Selain itu terdapat penekanan reseptor-reseptor nyeri yang letaknya lebih rendah di sumsum tulang daerah leher.Teori ini menerangkan vasokonstriksi pembuluh darah di dalam otak dan vasodilatasi pembuluh darah di luar otak, misalnya di pelipis yang melebar dan berdenyut.Faktor pencetus timbulnya migren dapat dibagi dalam faktor ekstrinsik dan faktor intrinsik.Dimana faktor eksintrik seperti stress (emosional maupun fisik atau setelah istirahat dari ketegangan), makanan tertentu (coklat, keju, alkohol, dan makanan yang mngandung bahan pengawet), lingkungan, dan juga cuaca. Sedangkan faktor intrinsik, misalnya perubahan hormonal pada wanita yang nyerinya berhubungan dengan fase laten saat menstruasi.5

Page 7: Agi Case- Migrain

2.7 MANIFESTASI KLINIS7,8,5

Secara keseluruhan, manifestasi klinis penderita migren bervariasi pada setiap individu.Terdapat 4 fase umum yang terjadi pada penderita migren, tetapi semuanya tidak harus dialami oleh tiap individu. Fase-fase tersebut antara lain:

1. Fase Prodormal. Fase ini dialami 40-60% penderita migren. Gejalanya berupa

perubahan mood, irritable, depresi, atau euphoria, perasaan lemah, letih, lesu, tidur

berlebihan, menginginkan jenis makanan tertentu (seperti coklat) dan gejala lainnya.

Gejala ini muncul beberapa jam atau hari sebelum fase nyeri kepala. Fase ini member

pertanda kepada penderita atau keluarga bahwa akan terjadi serangan migren.

2. Fase Aura. Aura adalah gejala neurologis fokal kompleks yang mendahului atau

menyertai serangan migren. Fase ini muncul bertahap selama 5-20 menit. Aura ini dapat

berupa sensasi visual, sensorik, motorik, atau kombinasi dari aura-aura tersebut.

Aura visual muncul pada 64% pasien dan merupakan gejala neurologis yang

paling umum terjadi.Yang khas untuk migren adalah scintillating scotoma (tampak

bintik-bintik kecil yang banyak), gangguan visual homonim, gangguan salah satu sisi

lapang pandang, persepsi adanya cahaya berbagai warna yang bergerak pelan (fenomena

positif).Kelainan visual lainnya adalah adanya scotoma (fenomena negatif) yang timbul

pada salah satu mata atau kedua mata.Kedua fenomena ini dapat muncul bersamaan dan

berbentuk zig-zag. Aura pada migren biasanya hilang dalam beberapa menit dan

kemudian diikuti dengan periode laten sebelum timbul nyeri kepala, walaupun ada yang

melaporkan tanpa periode laten.

3. Fase Nyeri Kepala. Nyeri kepala migren biasanya berdenyut, unilateral dan awalnya

berlangsung didaerah frontotemporalis dan ocular, kemudian setelah 1-2 jam menyebar

secara difus kea rah posterior. Serangan berlangsung selama 4-72 jam pada orang

dewasa, sedangkan pada anak-aak berlangsung selama 1-48 jam. Intensitas nyeri

bervariasi, dari sedang sampai berat, dan kadang sangat mengganggu pasien dalam

menjalani aktivitas sehari-hari.

4. Fase Postdormal. Pasien mungkin merasa lelah, irritable, konsentrasi menurun, dan

terjadi perubahan mood. Akan tetapi beberapa orang merasa “segar” atau euphoria

setelah terjadi serangan, sedangkan yang lainnya merasa depresi dan lemas.

Page 8: Agi Case- Migrain

Gejala diatas tersebut terjadi pada penderita migren dengan aura, sementara pada

penderita migren tanpa aura, hanya ada 3 fase saja, yaitu fase prodormal, fase nyeri

kepala, dan fase postdormal.

2.8 PEMERIKSAAN PENUNJANG 2,7

a. Pemeriksaan Laboratorium

Dilakukan untuk menyingkirkan sakit kepala yang diakibatkan oleh penyakit struktural,

metabolik, dan kausa lainnya yang memiliki gejala hampir sama dengan migraine. Selain

itu, pemeriksaan laboratorium dapat menunjukkan apakah ada penyakit komorbid yang

dapat memperparah sakit kepala dan mempersulit pengobatannya.

b. Pencitraan

CT scan dan MRI dapa dilakukan dengan indikasi tertentu, seperti: pasien baru pertama

kali mengalami sakit kepala, ada perubahan dalam frekuensi serta derajat keparahan sakit

kepala, pasien mengeluh sakit kepala hebat, sakit kepala persisten, adanya pemeriksaan

neurologis abnormal, pasien tidak merespon terhadap pengobatan, sakit kepala unilateral

selalu pada sisi yang sama disertai gejala neurologis kontralateral.

c. Pungsi Lumbal

Indikasinya adalah jika pasien baru pertama kali mengalami sakit kepala, sakit kepala

yang dirasakan adalah yang terburuk sepanjang hidupnya, sakit kepala rekuren, onset

cepat, progresif, kronik, dan sulit disembuhkan. Sebelum dilakukan LP seharusnya

dilakukan CT scan atau MRI terlebih dulu untuk menyingkirkan adanya massa lesi yang

dapat meningkatkan tekanan intracranial.

2.9 KRITERIA DIAGNOSIS3,4,5

1. Migren tanpa aura

Page 9: Agi Case- Migrain

Migren ini tidak jelas penyebabnya (idiopatik), bersifat kronis dengan manifestasi

serangan nyeri kepala 4-72 jam, sangat khas yaitu nyeri kepala unilateral, berdenyut-denyut

dengan intensitas sedang sampai berat dengan disertai mual, fonofobia, dan fotofobia. Nyeri

kepala diperberat dengan adanya aktivitas fisik.

2. Migren dengan aura

Nyeri kepala ini bersifat idiopatik, kronis dengan bentuk serangan dengan gejala

neurologik (aura) yang berasal dari korteks serebri dan batang otak, biasanya berlangsung 5-

20 menit dan berlangsung tidak lebih dari 60 menit.Neri kepaala, mual, atau tanpa fotofobia

biasanya langsung mengikuti gejala aura atau setelah interval bebas serangan tidak sampai 1

jam. Fase ini biasanya berlangsung 4-72 jam atau sama sekali tidak ada.

Aura dapat berupa gangguan mata homonimus, gejala hemisensorik, hemifaresis,

disfagia, atau gabungan dari gejala diatas.

KRITERIA DIAGNOSIS MIGREN TANPA AURA

A. Sekurang-kurangnya 10 kali serangan termasuk B-DB. Serangan nyeri kepala berlangsung antara 4-72 jam (tidak diobati atau

pengobatan tidak adekuat) dan diantara serangan tidak ada nyeri kepalaC. Nyeri kepala yang terjadi sekurang-kurangnya dua dari karakteristik

sebagai berikut:1. Lokasi unilateral2. Sifatnya berdenyut3. Intensitas sedang sampai berat4. Diperberat dengan kegiatan fisik

D. Selama serangan sekurang-kurangnya ada satu dari yang tersebut di bawah ini:1. Mual atau dengan muntah2. Fotofobia atau dengan fonofobia

E. Sekurang-kurangnya ada satu dari yang tersebut di bawah ini:1. Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologik tidak menunjukkan

adanya kelainan organik2. Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologik diduga adanya kelainan

organik, tetapi pemeriksaan neuro imaging dan pemeriksaan tambahanlainnya tidak menunjukkan kelainan.

KRITERIA DIAGNOSIS DENGAN AURA

Page 10: Agi Case- Migrain

A. Sekurang-kurangnya 2 serangan seperti tersebut dalam BB. Sekurang-kurangnya terdapa 3 dari 4 karakteristik tersebut dibawah ini:

1. Satu atau lebih gejala aura yang reversible yang menunjukkan disfungsi hemisfer dan/atau batang otak

2. Sekurang-kurangnya satu gejala aura berkembang lebih dari 4 menit, atau 2 atau lebih gejala aura terjadi bersama-sama

3. Tidak ada gejala aura yang berlangsung lebih dari 60 menit; bila lebihDari satu gejala aura terjadi, durasinya lebih lamaNyeri kepala mengikuti gejala aura dengan interval bebas nyeri kurang Dari 60 menit, tetapai kadang-kadang dapat terjadi sebelum aura

C. Sekurang-kurangnya terdapat satu dari yang tersebut dibawah ini:1. Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologik tidak menunjukkan

adanya kelainan organik2. Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologik diduga adanya kelainan

organik, tetapi pemeriksaan neuro imaging dan pemeriksaan tambahanlainnya tidak menunjukkan kelainan

3. Migren Hemiplegik familial

Migren dengan aura termasuk hemiparesis dengan criteria klinik yang sama seperti diatas

dan sekurang-kurangnya salah satu anggota keluarga terdekatnya mempunyai riwayat migren

yang sama

4. Migren basilaris

Migren dengan aura yang jelas berasal dari batang otak atau dari kedua lobi oksipitales.

Kriteria klinik sama dengan yang diatas dengan tambahan dua atau lebih dari gejala aura

seperti berikut ini:

Gangguan lapangan penglihatan temporal dan nasal bilateral

Disartia

Vertigo

Tinitus

Penurunan pendengaran

Diplospi

Ataksia

Parastesia bilateral

Parestesia bilateral dan penurunan kesadaran

Page 11: Agi Case- Migrain

5. Migren aura tanpa nyeri kepala

Migren jenis ini memiliki gejala aura yang khas tetapi tanpa diikuti oleh nyeri kepala.

Biasanya terdapat pada individu yang berumur lebih dari 40 tahun.

6. Migren dengan awitan aura akut

Migren dengan aura yang berlangsung penuh kurang dari 5 menit. Kriteria diagnosisnya

sama dengan criteria migren dengan aura, dimana gejala neurologik (aura) terjadi seketika

lebih kurang 4 menit, nyeri kepala teradi selama 4-72 jam (bila tidak diobati atau dengan

pengobatan tetapi tidak berhasil), selama nyeri berlangsung sekurangnya disertai dengan

mual atau muntah, fonofobia/fotofobia. Untuk menyingkirkan TIA maka dilakukan

pemeriksaan angiografi dan pemeriksaan jantung serta darah.

7. Migren oftalmoplegik

Migren jenis ini dicirikan oleh serangan yang berulangpulang yang berhubungan dengan

paresis satu atau lebih saraf otak okular dan tidak didapatkan

kelainan organik. Kriteria diagnosis terdiri dari sekurang-kurangnya 2 serangan disertai

paresisi saraf otak III, IV, dan VI serta tidak didapatkan kelainan serebrospinal.

8. Migren retinal

Terjadi serangan berulang kali dalam bentuk skotoma monokular atau buta tidak lebih dari

satu jam.Dapet berhubungan dengan nyeri kepala atau tidak.Gangguan ocular dan vascular

tidak dijumpai.

9. Migren yang berhubungan dengan gangguan intrakranial

Migren dan gangguan intracranial berhubungan dengan awitan secara temporal.Aura dan

lokasi nyeri kepala berhubungan erat dengan lesi intracranial. Keberhasilan pengobatan lesi

intrakranial akan diikuti oleh hilangnya serangan migren.

KRITERIA DIAGNOSIS MIGREN RETINAL

Page 12: Agi Case- Migrain

Sekurang-kurangnya terdiri dari 2 serangan sebagaimana tersebut di bawah ini:A. Skotoma monokular yang bersifat reversibel atau buta tidak lebih dari 60

menit, dan dibuktikan dengan pemeriksaan selama serangan atau penderita menggambarkan gangguan lapangan penglihatan monokular selama serangan tersebut.

B. Nyeri kepala yang mengikuti gangguan visual dengan interval bebas nyeri tidak lebih dari 60 menit, tetapi kadang-kadang lebih dari 60 menit. Nyeri kepala bisa tidak muncul apabila penderita mempunyai jenis migren lainatau mempunyai 2 atau lebih keluarga terdekat yang mengalami migren.

C. Pemeriksaan oftalmologik normal di luar serangan. Adanya emboli dapat dapat disingkirkan dengan peneriksaan angiografi, CT scan, pemeriksaan jantung dan darah.

KRITERIA DIAGNOSIS MIGREN DENGAN GANGGUAN INTRAKRANIAL

A. Sekurang-kurangnya terdapat satu jenis migrenB. Gangguan intracranial dibuktikan dengan pemeriksaan klinik dan neuro imagingC. Terdapat satu atau keduanya dari:

1. Awitan migren sesuai dengan awitan gangguan intrakranial 2. Lokasi aura dan nyeri sesuai dengan lokasi gangguan intracranial

D. Bila pengobatan gangguan intracranial berhasil maka migren akan hilang dengan sendirinya

2.10 PENATALAKSANAAN1,9,10

Page 13: Agi Case- Migrain

Terapi pada migraine dibagi menjadi 2 yaitu terapi medikamentosa dan non-

medikamentosa.

1. Terapi Medikamentosa

Tujuan dari terapi medikamentosa adalah untuk membantu penyesuaian psikologik

dan fisiologik penderita, mencegah berlanjutnya dilatasiarteri ekstrakranial tanpa mengurngi

aliran darah ke otak, serta menghambat aksi mediator humoral misalnya serotonin dan

histamin, dan mencegah vasokontriksi arteri intrakranial untuk memperbiki aliran darah otak.

a. Terapi abortif (terapi akut) dapat dilakukan antara lain dengan pemberian farmasi sebagai

berikut :

1) Sumatriptan

2) Zolmitriptan

3) Eletriptan

4) Rizatriptan

5) Naratriptan

6) Almotriptan

7) Frovatriptan

8) Analgesik opioid seperti meperidin

9) Cafergot yaitu kombinasi antara ergotamin tartat 1 mg dan kafein 100 mg.

Obat-obat yang memberikan efek nonspesifik pada serangan nyeri akut dapat

diberikan misalnya analgesik, sedariva, dan obat-obatan anticemas.Pada terapi abortif para

penderita migraine pada umumnya mencari tempatyang tenang dan gelap pada saat

serangan migraine terjadi karena fotofobia danfonofobia yang dialaminya. Serangan juga

akan sangat berkurang jika pada saatserangan penderita istirahat atau tidur.

b. Terapi Profilaktif 

Tujuan dari terapi profilaktif adalah untuk mengurangi frekuensi berat

danlamanya serangan, meningkatkan respon pasien terhadap pengobatan, pengurangan

disabilitas dan mencegah terjadinya serangan akut.Terapi preventif yang dilaksanakan

mencakuppemakaian obat dimulai dengan dosis rendah yang efektif dinaikkan pelan-

pelansampai dosis efektif.

Indikasi terapi preventif berdasarkan faktor-faktor sebagaiberikut:

Page 14: Agi Case- Migrain

a. Serangan berulang yang mengganggu aktifitas

b. Nyeri kepala yang sering

c. Ada kontra indikasi terhadap terapi akut

d. Kegagalan terapi atau “over use”

e. Efek samping yang berat pada terapi akut

f. Biaya untuk terapi akut dan preventif

g. Keinginan yang diharapkan penderita munculnya gejala-gejala dan kondisi yang

luar biasa,umpamanya migren basiler hemiplegik, aura yang manjang

Efek klinik tercapai setelah 2-3 bulan pengobatan, pemberian edukasi supaya pasien

teratur memakai obat, diskusi rasional tentang pengobatan, efek samping obat.Pasien juga

dianjurkan untuk menulis headache diaryyang berguna untuk mengevaluasi serangan,

frekuensi, lama, beratnya serangan, disabilitas dan respon terhadap pengobatan yang

diberikan.

Obat preventif berdasarkan pertimbangan kondisi penderita.

a. Blokers, menurunkan frekuensi serangan .Kontra indikasi penderita asthma, diabetes

mellitus, penyakitvaskuler perifer, heart block, ibu hamil.

b.Calcium-channel blockers, efeknya agak lambat sampaibeberapa bulan mengurangi

frekuensi serangan +50%. Kontraindikasi: ibu hamil, hipertensi, aritmia dan “congestive

heartfailure”.

c. Serotonin receptor antagonists, (pizotifen) efektif mengurangifrekuensi sampai 50%-64%,

efek sampingnya lesu, berat badanmeningkat.

d.Methysergide, untuk profilaksis serangan berat, yang tidakrespon terhadap obat-obat

abortifKontra indikasinya : hipertensi, kelainan liver, ginjal, paru,jantung, kehamilan,

tromboflebitis. Efek samping : mual, kaku otot, batuk, halusinasi. Pemakaiannyatidak lebih

dari 6 bulan.

e. Tricyclicz, Amitriptiline dosisnya 25mg tiap malam sampai 50mg.Nortriptiline efek

anticholinergik ngantuknya lebih rendah.Kontra indikasinya kelainan liver, ginjal, paru,

jantung,glaukoma, hipertensi.

f. Anti-epileptics drugs, Sodium valproate, Valproic acid efektif. Efek sampingnya

mual,tremor, alopecia. Topiramate terbukti baik 50% penderitadengan dosis 2 x

100mg/hari mengurangi serangan + 26,3%.Efek samping astenia, tremor, pusing, ataksia,

Page 15: Agi Case- Migrain

berat badanmenurun. Gabapentin dengan dosis 900-2400 mg/harimenurunkan frekuensi

serangan 46%.

2. Terapi Non-medikamentosa

Pasien harus memperhatikan pencetus dari serangan migraine yang dialami,

seperti kurang tidur, setelah memakan makanan tertentu misalnya kopi, keju, coklat,

MSG, akibat stress, perubahan suhu ruangan dan cuaca, kepekaan terhadap cahaya

terang, kelap kelip, perubahan cuaca, dan lain-lain. Selanjutnya pasien diharapkan dapat

menghindari faktor-faktor pencetus timbulnya serangan migraine.Disamping itu, pasien

dianjurkan untuk berolahraga secara teratur untuk memperlancar aliran darah.Olahraga

yang dipilih adalah yang membawaketenangan dan relaksasi seperti yoga dan

senam.Olahraga yang berat sepertilari, tenis, basket, dan sepak bola justru dapat

menyebabkan migraine.

Page 16: Agi Case- Migrain

DAFTAR PUSTAKA

1. Adam and Victor.2005, Migrain, Principle of neurology, Ed.VIII, Mc Graw-Hill Inc, New

York, hal.147.

2. Chawla J. Migraine Headache: Drugs and Diagnoses.

http://emedicine.medscape.com/article/1142556-diagnosis. diakses 10 september 2014

3. Darwin Amir, 2008 .Buku Ajar Penyakit Saraf. Edisi I.Bagian Penyakit Saraf Fakultas

Kedokteran Universitas Andalas , hal 153 -154.

4. Harsono. 2008 ,Migren. Buku Ajar Neurologis Klinis. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf

Indonesia dan UGM. Hal 289-299

5. Harsono. 2007. Kapita Selekta Neurologi Edisi Kedua. Gadjah Mada University.

Yogyakarta.

6. Edward T. Creagan, M.D., “Disease and Condition Migraine ”.

http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/migraine-headache/basics/definition/con-

20026358. diakses10 september 2014

7. University of Maryland Medical Centre. Migrain Headache.

http://umm.edu/health/medical/reports/articles/migraine-headaches diakses 10 09 2014

8. A.D.A.M. Medical Encyclopedia, “Migraine Headache.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001728/ diakses 10 september 2014

9. Sadeli, H.A. 2006. Penatalaksanaan Terkini Nyeri Kepala Migrain. Kumpulan Makalah

Pertemuan Ilmiah Nasional II. Perhimpunan Dokter Spesialis SarafIndonesia, Universitas

Airlangga: Surabaya.

10. J.luc. Migraine. http://medicastore.com/penyakit/23/Sakit_Kepala_Migren.html diakses10

september 2014

Page 17: Agi Case- Migrain

BAB III

LAPORAN KASUS

STATUS PASIEN

Seorang pasien wanita berumur 25 tahun ke poliklinik RSUD Solok l Padang tanggal 19

Desember 2013 dengan:

Keluhan Utama

Nyeri kepala sejak 2 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang:

- Nyeri kepala sejak 2 hari yang lalu, nyeri terutama di kepala sebelah kanan, nyeri seperti

ditarik dan berdenyut-denyut, terus- menerus, lama nyeri lebih kurang 30 menit, nyeri

kepala timbul dan bertambah bila mencium asap rokok dan melihat cahaya yang silau

dan apabila berjalan, nyeri berkurang dengan beristirahat atau tidur. Nyeri kepala pasien

lebih dari 5x dalam 72 jam Pasien mual dan muntah sebanyak 1x, muntah tidak

menyemprot, berisi apa yang dimakan.

- Nafsu makan berkurang sejak sakit

Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien sudah menderita sakit kepala sejak usia remaja. Sejak saat itu pasien sering

menderita sakit kepala, hilang timbul, makin lama semakin sering dan semakin berat

apabila pasien stress. Setiap kali sakit, pasien seringnya tidur dan setelah bangun nyeri

kepala hilang.

- Riwayat hipertensi tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga

- Adik lelaki pasien turut mengeluhkan nyeri kepala yang sama.

Page 18: Agi Case- Migrain

Pemeriksaaan Fisik

Vital Sign

Keadaan umum : Sedang

Kesadaran : CMC

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Frekuensi nadi : 80x/menit

Frekuensi nafas : 20x / menit

Suhu : 37,5 0 C

Gizi : Baik

Status Intermus

¨Kepala : tidak ditemukan kelainan

¨Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Pupil isokor, diameter 3 mm

¨Telinga : tidak ada kelainan

¨Hidung : tidak ada kelainan

¨Mulut : tidak ada kelainan

¨Leher : Kelenjar getah bening tidak membesar

¨ Torak

Paru

Inspeksi : simetris

Palpasi : sukar dinilai

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)

Jantung

Inspeksi : Iktus tidak terlihat

Palpasi : Iktus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Page 19: Agi Case- Migrain

Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : Irama teratur, bising tidak ada

¨Abdomen : Inspeksi : tidak membesar

Palpasi : hepar dan lien tidak teraba.

Perkusi : timpani

Auskultasi : BU (+) N

¨Corpus vertebralis : tidak ada kelainan

¨Genitalia : tidak diperiksa

Status Neurologikus

¨ Tanda rangsangan selaput otak :

kaku kuduk : (-) kernig : (-)

laseque : (-) brudzunski I : (-)

brudinski II : (-)

¨ Tanda peningkatan TIK

muntah proyektil : (-)

sakit kepala progresif : (-)

¨ Saraf - saraf otak

1. Nervi Kranialis

N I : Penciuman baik

N II : tajam penglihatan N/N, lapangan penglihatan N/N

melihat warna +/+

N III, IV, VI : pupil isokor, diameter 3 mm, reflek cahaya +/+,

Page 20: Agi Case- Migrain

gerakan mata ke lateral +/+

N V : motorik dan sensorik baik

N VII : raut muka simetris, plika nasolabialis simetris,

menutup mata +/+ , menggerakkan dahi +/+,

mencibir (+), bersiul (+)

N VIII : tidak ada kelainan

N IX : Reflek muntah (+)

N X : bias menelan, artikulasi jelas

N XI : menolehkan kepala (+), mengangkat bahu (+)

N XII : lidah tak ada deviasi

2. Koordinasi : Cara Berjalan : Normal, Tes supinasi (+), Tes jari

hidung (+), tes hidung jari (+), Disartri (-)

3. Motorik :

Ekstremitas superior Dekstra Sinistra

Pergerakan aktif aktif

Kekuatan 5/5/5 5/5/5

Tonus eutonus eutonus

Trofi eutrofi eutrofi

Ekstremitas inferior Dekstra Sinistra

Page 21: Agi Case- Migrain

Pergerakan aktif aktif

Kekuatan 5/5/5 5/5/5

Tonus eutonus eutonus

Trofi eutrofi eutrofi

4. Sensorik : Sensibilitas halus dan kasar baik

5. Fungsi otonom; BAB dan BAK terkontrol, sekresi keringat (+)

6. Reflek fisiologis

Biseps : +/+

Triseps : +/+

APR : +/+

KPR : +/+

7. Reflek patologis

Babinski : -/-

Chaddock : -/-

Oppenheim : -/-

Gordon : -/-

Schaffer : -/-

Hoffman Trommer : -/-

8. Fungsi luhur : baik

Page 22: Agi Case- Migrain

Diagnosa Klinik : Migrain tanpa aura

Diagnosa Topik : Intrakranial

Diagnosa Etiologi : idiopatik

Diagnosa Sekunder :

Pemeriksaan anjuran :

Penatalaksanaan

1. Umum

Istirahat

Kompres kepala dengan air dingin

Hindari faktor pencetus

2. Khusus

ergotamine tartrate oral 2mg, diulang 30 menit kemudian jika masih diperlukan.

Dosis yang diberikan dalam 24jam tidak lebih dari 6mg.

Prognosis

Quo ad vitam : bonam

Quo ad sanam : bonam

DISKUSI

Page 23: Agi Case- Migrain

Telah diperiksa seorang pasien perempuan umur 25 tahun yang datang ke poliklinik

RSUD Solok , dengan diagnosis migrain tanpa aura.

Diagnosis klinis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik Dari anamnesis

didapatkan nyeri kepala sejak 3 hari yang lalu, nyeri terutama di kepala sebelah kanan, nyeri

seperti ditarik dan berdenyut-denyut, terus- menerus, lama nyeri lebih kurang 30 menit, nyeri

kepala timbul dan bertambah bila mencium asap rokok dan melihat cahaya yang silau dan

apabila berjalan, nyeri berkurang dengan beristirahat atau tidur. Nyeri kepala pasien lebih dari

5x dalam 72 jam. Pasien mual dan muntah sebanyak 1x, muntah tidak menyemprot, berisi apa

yang dimakan. Pasien sudah menderita sakit kepala sejak usia remaja. Sejak saat itu pasien

sering menderita sakit kepala, hilang timbul, makin lama semakin sering dan semakin berat

apabila pasien stress. Setiap kali sakit, pasien sering membeli obat di toko obat.

Pasien memenuhi Kriteria Diagnostik Nyeri Kepala Perdossi 2005 yang diadaptasi dari

IHS ( International Headache Society) yaitu nyeri kepala yang lebih dari 5 kali dalam 4-72jam.

Nyeri kepala memenuhi 2 dari karakteristik berikut : unilateral, berdenyut, intensitas sedang atau

berat, bertambah berat dengan aktivitas fisik. Pada pasien ini ditemukan nyeri kepala

unilateral,intensitas sedang, nyeri kepala bertambah dengan aktivitas fisik. Selama nyeri kepala

disertai salah satu berikut : nausea dan atau muntah, fotofobia dan fonofobia.Ini terjadi karena

adanya hiperaktiftas impuls listrik otak meningkatkan aliran darah di otak, akibatnya terjadi

pelebaran pembuluh darah otak serta proses inflamasi. Pelebaran dan inflamasi ini menyebabkan

timbulnya nyeri dan gejala yang lain, misalnya mual. Semakin berat inflamasi yang terjadi,

semakin berat pula migrain yang diderita.. Pada pasien ini ditemukan mual, muntah dan

fotofobia. Pasien juga mempunyai riwayat keluarga migrain yaitu adik pasien sendiri. Adanya

hubungan genetik pada migren telah lama dikenal, meskipun tidak ditemukan pola pewarisan

secara Mendel yang konsisten. Hal ini menunjukkan adanya pola pewarisan yang bervariasi dan

kemungkinan adanya gen-geTelah diketahui bahwa faktor genetik berperan terhadap timbulnya

migrain multipel yang berinterkasi dengan factor lingkungan dalam pola multifaktorial. Pola

pewarisan yang jelas terdapat pada migrain hemiplegik familial, yakni subtipe yang langka dari

migraine dengan aura, yang memiliki pola autosom dominant.

Page 24: Agi Case- Migrain

Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran pasien komposmentis, tanda ranngsangan

meningeal tak ada, tanda peningkatan tekanan intrakranial tak ada dan pemeriksaan neurologis

lainnya dalam batas normal. Pada pasien tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium.

Penatalaksanaan yang dilakukan pada pasien adalah diberikan ergotamine tartrate oral

2mg, diulang 30 menit kemudian jika masih diperlukan. Dosis yang diberikan dalam 24jam

tidak lebih dari 6mg untuk mengurangkan rasa nyeri pada pasien. Setelah itu, pasien

dinasihatkan untuk beristirehat dan sebaiknya tidur, kompres bagian yang sakit dengan air dingin

bagi mengkonstriksi pembuluh darah dan menghindari faktor pencetus pada pasien seperti stress,

asap rokok ataupun dari makanan