Top Banner
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Perdarahan sebelum, sewaktu, dan sesudah bersalin adalah kelainan yang berbahaya dan mengancam ibu. Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap sebagai kelainan yang berbahaya. Perdarahan pada kehamilan muda disebut keguguran atau abortus, sedangkan pada kehamilan tua disebut perdarahan antepartum. Batas teoritis antara kehamilan muda dan kehamilan tua ialah kehamilan 28 minggu (dengan berat janin 1000 gram), mengingat kemungkinan hidup janin diluar uterus. Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu. Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan kehamilan sebelum 28 minggu (Mochtar, R, 1998). Frekuensi perdarahan antepartum kira-kira 3% dari seluruh persalinan. Di Rumah Sakit Tjipto Mangunkusumo (1971-1975) dilaporkan 14,3% dari seluruh persalinan; R.S. Pirngadi Medan kira-kira 10% dari seluruh persalinan, dan di Kuala Lumpur, Malaysia (1953-1962) 3% dari seluruh persalinan. 1
34

ADINDA - PENDARAHAN ANTEPARTUM

Jan 28, 2016

Download

Documents

koass
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: ADINDA - PENDARAHAN ANTEPARTUM

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Perdarahan sebelum, sewaktu, dan sesudah bersalin adalah kelainan yang berbahaya dan

mengancam ibu. Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap sebagai kelainan yang

berbahaya. Perdarahan pada kehamilan muda disebut keguguran atau abortus, sedangkan pada

kehamilan tua disebut perdarahan antepartum. Batas teoritis antara kehamilan muda dan

kehamilan tua ialah kehamilan 28 minggu (dengan berat janin 1000 gram), mengingat

kemungkinan hidup janin diluar uterus.

Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu.

Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan kehamilan sebelum 28 minggu

(Mochtar, R, 1998). Frekuensi perdarahan antepartum kira-kira 3% dari seluruh persalinan. Di

Rumah Sakit Tjipto Mangunkusumo (1971-1975) dilaporkan 14,3% dari seluruh persalinan; R.S.

Pirngadi Medan kira-kira 10% dari seluruh persalinan, dan di Kuala Lumpur, Malaysia (1953-

1962) 3% dari seluruh persalinan.

Perdarahan ante partum dapat disebabkan oleh plasenta previa, solusio plasenta, ruptura sinus

marginalis, atau vasa previa. Yang paling banyak menurut data RSCM jakarta tahun 1971-1975

adalah solusio plasenta dan plasenta previa. Diagnosa secara tepat sangat membantu

menyelamatkan nyawa ibu dan janin. Ultrasonografi merupakan motede pertama sebagai

pemeriksaan penunjang dalam penegakkan plasenta

1

Page 2: ADINDA - PENDARAHAN ANTEPARTUM

BAB II

PERDARAHAN ANTEPARTUM

II. 1 Definisi

Perdarahan antepartum ialah perdarahan pada trimester terakhir kehamilan. Penyebab

utama perdarahan antepartum ialah plasenta previa dan solution plasenta.

Yang dimaksud dengan pendarahan antepartum ialah perdarahan pada triwulan terakhir dari

kehamilan. Perdarahan antepartum dapat berasal dari 1

Kelainan plasenta, yaitu plasenta previa, solutio plasenta (abruption plasenta), atau

perdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya, seperti insersio velamentosa,

rupture sinus marginalis dan plasenta sirkumvalata.

Bukan dari kelainan plasenta, biasanya tidak begitu berbahaya, misalnya kelainan serviks

dan vagina ( polip servisis uteri, varices vulva, ca porsionis uteri) dan trauma.

Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta,

sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan plasenta umpamanya kelainan serviks

biasanya tidak berbahaya. Pada kasus perdarahan antepartum, pikirkan kemungkinan yang lebih

berbahaya lebih dahulu, yaitu perdarahan dari plasenta, karena merupakan kemungkinan dengan

prognosis terburuk atau terberat, dan memerlukan penatalaksanaan gawat darurat segera.

2

Page 3: ADINDA - PENDARAHAN ANTEPARTUM

II. 2 Plasenta Previa

Definisi

Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian

rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum. Sejalan dengan

bertambah membesarnya rahim dan meluasnya segmen bawah rahim ke arah proksimal

memungkinkan plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim ikut berpindah mengikuti

perluasan segmen bawah rahim seolah plasenta tersebut bermigrasi. Ostium uteri yang secara

dinamik mendatar dan meluas dalam persalinan kala 1 bisa mengubah luas pembukaan serviks

yang tertutup oleh plasenta. Fenomena ini berpengaruh pada derajat atau klasifikasi dari plasenta

previa ketika pemeriksaan dilakukan baik dalam masa antenatal maupun dalam masa intranatal,

baik dengan ultrasonografi maupun pemeriksaan digital. Oleh karena itu, pemeriksaan

ultrasonografi perlu diulang secara berkala dalam asuhan antenatal maupun intranatal.

Berdasarkan letaknya, plasenta previa dapat di klasifikasikan sebagai berikut:

1. Plasenta previa totalis : seluruh pembukaan jalan lahir tertutup plasenta (plasenta yang

menutupi seluruh ostium uteri intemum.)

2. Plasenta previa lateralis/parsialis : sebagian pembukaan jalan lahir tertutup (plasenta

plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri intemum).

3. Plasenta previa marginalis : pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan

(plasenta yang tepinya berada pada pinggir ostium uteri internum).

4. Plasenta letak rendah : plasenta yang letaknya abnormal pada segmen bawah uterus, tapi

belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir.2

3

Page 4: ADINDA - PENDARAHAN ANTEPARTUM

Epidemiologi

Penyebab blatosiksta berimplantasi pada segmen bawah Rahim belum diketahui dengan

pasti. Mungkin secara kebetulan saja blatokista menimpa desidua di daerah segmen bawah

Rahim tanpa latar belakang lain yang mungkin. Teori lain mengemukakan sebagai salah satu

penyebabnya adalah vaskularisasi desidua yang tidak memadai, mungkin sebagai akibat dari

proses radang atau atrofi. Paritas tinggi, usia lanjut, cacat rahim misalnya bekas bedah sesar,

kerokan, miomektomi, dan sebagainya berperan dalam proses peradangan dan kejadian atrofi di

endometrium yang semuanya dapat dipandang sebagai faktor risiko bagi terjadinya plasenta

previa. Cacat bekas bedah sesar berperan menaikkan insiden dua sampai tiga kali. Pada

perempuan perokok dijumpai insidensi plasenta previa lebih tinggi 2 kali lipat. Hipoksemia

akibat karbon mono-oksida hasil pembakaran rokok menyebabkan plasenta menjadi hipertrofi

sebagai upaya kompensasi. Plasenta yang terlalu besar seperti pada kehamilan ganda dan

eritrobastosis fetalis bisa menyebabkan pertumbuhan plasenta melebar ke segmen bawah rahim

sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum.5

Etiologi

Etiologi plasenta previa sampai saat ini belum diketahui secara pasti, namun ada

beberapa teori dan faktor risiko yang berhubungan dengan plasenta previa, diantaranya:

1) Usia Ibu

Usia ibu yang lanjut meningkatkan risiko plasenta previa. Lebih dari 169.000

pelahiran di Parkland Hospital dari tahun 198 sampai 1999, inseiden plasenta meningkat

secara bermakna disetiap kelompok usia. Insidennya adalah 1 dari 1500 untuk wanita

berusia 19 tahun atau kurang dan 1 dari 100 untuk wanita berusia lebih dari 35 tahun.

Hasil penelitian menyatakan peningkatan umur ibu merupakan faktor risiko

plasenta previa, karena sklerosis pembuluh darah arteli kecil dan arteriole miometrium

menyebabkan aliran darah ke endometrium tidak merata sehingga plasenta tumbuh lebih

lebar dengan luas permukaan yang lebih besar, untuk mendapatkan aliran darah yang

adekuat.

4

Page 5: ADINDA - PENDARAHAN ANTEPARTUM

2) Multiparitas

Dalam sebuah studi terhadap 314 wanita para 5 atau lebih, Babinski dkk. (1999)

melaporkan bahwa insiden plasenta previa adalah 2,2 persen dan meningkat drastic

dibandingkan dengan insiden pada wanita dengan para yang lebih rendah. Pada lebih dari

169.000 wanita di Parkland Hospital, insidennya untuk wanita para 3 atau lebih adalah 1

dari 175.

Kejadian plasenta previa tiga kali lebih sering pada wanita multipara daripada

primipara. Pada multipara, plasenta previa disebabkan vaskularisasi yang berkurang dan

perubahan atrofi pada desidua akibat persalinan masa lampau. Aliran darah ke plasenta

tidak cukup dan memperluas permukaannnya sehingga menutupi pembukaan jalan lahir.

3) Lapisan rahim (endometrium) memiliki kelainan seperti fibroid atau jaringan parut (dari

previa sebelumnya, sayatan, bagian bedah caesar atau aborsi).

Terdapat peningkatan insiden plasenta previa lima kali lipat pada wanita Swedia

dengan riwayat section caesarea. Di Parkland, insiden meningkat dua kali lipat pada

riwayat section caesarea minimal satu kali.

4) Hipoplasia endometrium : bila kawin dan hamil pada umur muda.

5) Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil

konsepsi.

6) Tumor-tumor, seperti mioma uteri, polip endometrium.

7) Ibu merokok

William dkk menemukan risiko relatif kejadian plasenta previa meningkat 2-4 kali pada

wanita yang merokok. Hal tersebut terjadi karena karbondioksida yang terhisap mampu

menyebabkan hipertrofi dari plasenta serta menyebabkan peradangan dan berkurangnya

vaskularisasi plasenta sehingga mempengaruhi perkembangan dari plasenta.

Gambaran Klinis

Perdarahan tanpa nyeri dan berulang

Perdarahan biasanya baru terjadi pada akhir trimester kedua ke atas. Perdarahan

pertama berlangsung tidak banyak dan berhenti sendiri. Perdarahan kemudian kembali

terjadi tanpa sesuatu sebab yang jelas setelah beberapa waktu kemudian. Pada setiap

pengulangan terjadi perdarahan yang lebih banyak bahkan seperti mengalir.

5

Page 6: ADINDA - PENDARAHAN ANTEPARTUM

Pada plasenta letak rendah, perdarahan baru terjadi pada waktu mulai persalinan.

Perdarahan bisa sedikit sampai banyak mirip pada solusio plasenta. Perdarahan diperhebat

dengan segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi sekuat segmen atas. Dengan

demikian, perdarahan bisa berlangsung sampai pasca persalinan. Bisa juga bertambah karena

serviks dan segmen bawah rahim pada plasenta previa rapuh dan mudah mengalami

robekan.

Warna perdarahan merah segar.

Adanya anemia dan renjatan yang sesuai dengan keluarnya darah.

Timbulnya perlahan-lahan.

His biasanya tidak ada.

Rasa tidak tegang (biasa) saat palpasi.

Denyut jantung janin ada.

Teraba jaringan plasenta pada periksa dalam vagina.

Penurunan kepala tidak masuk pintu atas panggul.

Kejadian yang paling khas pada plasenta previa adalah pendarahan tanpa nyeri biasanya

baru terlihat setelah trimester kedua atau sesudahnya. Penyebab pendarahan perlu ditegaskan

kembali. Jika plasenta terletak pada ostium internum, pada pembentukan segmen bawah uterus

dan dilatasi ostium internum akan mengakibatkan robekan pada tempat pelekatan plasenta yang

diikuti oleh pendarahan dari pembuluh- pembuluh darah uterus. Pendarahan tersebut diperberat

lagi dengan ketidakmampuan serabut- serabut otot miometrium segmen bawah uterus untuk

mengadakan kontaksi dan retraksi agar bisa menekan pembuluh darah yang rupture

sebagaimana terjadi secara normal ketika terjadi pelepasan plasenta dari dalam uterus yang

kosong pada kala tiga persalinan.

Akibat pelekatan yang abnormal seperti terlihat pada plasenta akreta, atau akibat daerah

pelekatan yang sangat luas, maka proses perlekatan plasenta kadangkala terhalang dan

kemudian dapat terjadi pendarahan yang banyak setelah bayi dilahirkan. Pendarahan dari

tempat implantasi plasenta dalam segmen bahwa uterus dapat berlanjut setelah plasenta

dilahirkan, mengingat segmen bahwa uterus lebih cendrung memiliki kemampuan kontraksi

yang jelek dibandingkan korpus uteri. Sebagai akibatnya, pembuluh darah memintas segmen

bahwa kurang mendapat kompresi. Pendarahan dapat terjadi pula akibat laserasi pada bagian

6

Page 7: ADINDA - PENDARAHAN ANTEPARTUM

bahwa uterus dan serviks yang rapuh, khususnya pada usaha untuk mengeluarkan plasenta yang

melekat itu secara manual.

Patofisiologi

7

Perubahan perfusi jaringan

Hipovolemia

Kekurangan volume cairan

hipoksia Resiko cedera

Bayi lahir dengan BB rendah/ kematian

(gawat janin)

Cemas

Mudah diinvasi oleh pertumbuhan trofoblas

Plasenta akan melekat lebih kuat

Plasenta berkembang menutupi ostium interna

Implantasi abnormal

Kelainan pada rahim (atrofi, cacat)

anemia

Lahir tidak dapat normal (lahir sesar)

Isthmus uteri tertarik (melebar)menjadi dinding cavum uteri (SBR/ Segmen Bawah Rahim )

Implantasi embrio (embryonic plate) pada bagian bawah (kauda) uterus

Servik membuka dan mendatar

FaktorPendukung

Multiparitas, gemeli

Usia ibu saat kehamilan

Riwayat kehamilan (Caesar)

Merokok

LaserasiDesidua lepas dari plasenta

PerdarahanDinding rahim

tipis

Page 8: ADINDA - PENDARAHAN ANTEPARTUM

Diagnosis

1. Anamnesis

Perdarahan dari jalan lahir pada kehamilan setelah 20 minggu, tanpa rasa nyeri, tanpa

alasan, berulang dengan volume lebih banyak daripada sebelumnya, terutama pada

multigravida. Banyaknya perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis, melainkan

dari pemeriksaan hematokrit.

2. Inspeksi

Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam: banyak, sedikit, dan darah beku.

Bila berdarah banyak ibu tampak pucat/ anemis.

3. Palpasi

Bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul, apabila presentasi

kepala, biasanya kepala masih terapung diatas pintu atas panggul atau mengolak ke

samping dan sukar didorong ke dalam pintu atas panggul.

Tidak jarang terdapat kelainan letak, seperti letak lintang atau letak sungsang.

Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah.

Tidak terdapat nyeri tekan uterus, uterus tidak tegang, dan tidak iritabel

4. Auskultasi

Denyut jantung janin biasanya normal

5. Pemeriksaan Inspekulo

Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium

uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina. Apabila perdarahan berasal

dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa harus dicurigai.

6. Pemeriksaan letak plasenta tidak langsung

Pemeriksaan radiografi dan radioisotope yang sudah ditinggalkan

8

Page 9: ADINDA - PENDARAHAN ANTEPARTUM

Pemeriksaan ultrasonografi merupakan cara yang paling tepat untuk menegakkan

diagnosis definitif, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janin.

Pemeriksaan USG rutin pada kehamilan 18-20 minggu dengan plasenta letak-rendah

tidak dianjurkan, kecuali terjadi perdarahan berulang. Pemeriksaan USG rutin untuk

kehamilan dengan plasenta previa partial atau total dianjurkan setelah 32 minggu,

walaupun saat itu tidak terjadi perdarahan.

7. Pemeriksaan letak plasenta secara langsung

Diagnosis plasenta previa dahulunya jarang ditegakkan melalui pemeriksaan klinis,

kecuali jari tangan pemeriksa dimasukkan lewat serviks dan jaringan plasenta teraba.

(Dewasa ini dengan adanya pemeriksaan USG, pemeriksaan tersebut tidak lagi

dilakukan).

Pemeriksaan serviks semacam ini tidak pernah diperbolehkan kecuali bila wanita

tersebut sudah berada di kamar operasi dengan segala persiapan untuk pembedahan

seksio sesarea segera, karena pemeriksaan serviks yang paling hati-hati pun dapat

menimbulkan perdarahan hebat.

Tata Laksana

Setiap perempuan hamil yang mengalami perdarahan dalam trimester kedua atau

trimester ketiga harus dirawat dalam rumah sakit. Pasien diminta istirahat baring dan dilakukan

pemeriksaan darah lengkap termasuk golongan darah, dan faktor Rh.

a. Perawatan Konservatif

Dilakukan pada bayi prematur dengan TBJ <2500 gram atau umur kehamilan <37

minggu dengan syarat denyut jantung janin baik dan perdarahan sedikit atau berhenti.

Cara perawatan:

o Observasi ketat di kamar bersalin selama 24 jam.

o Perdarahan dalam trimester kedua , periksa tanda hypovolemia seperti hipotensi dan

takikardia, mungkin pasien ini telah mengalami perdarahan yang cukup berat, lebih

9

Page 10: ADINDA - PENDARAHAN ANTEPARTUM

berat daripada penampakannya secara klinis. Transfuse darah yang banyak perlu

diberikan ( PRC (Packed Red Cell) sampai Hb 10-11 gr%).

o Berikan kortikosteroid untuk maturitas paru janin (kemungkinan perawatan

konservatif gagal) dengan injeksi Betametason/Deksametason 12 mg tiap 12 jam bila

usia kehamilan <35 minggu atau TBJ < 2000 gram.

o Bila perdarahan telah berhenti, penderita dipindahkan ke ruang perawatan dan tirah

baring selama 2 hari, bila tidak ada perdarahan dapat mobilisasi.

o Observasi perdarahan, denyut jantung janin dan tekanan darah setiap 6 jam.

o Bila perdarahan berulang dilakukan penanganan aktif.

o Pemeriksaan USG, Hb, dan Hematokrit.

Bila selama tiga hari tidak terjadi perdarahan setelah melakukan pengawasan

konserpatif maka lakukan mobilisasi bertahap. Pasien dipulangkan bila tetap tidak

ada perdarahan. Bila timbul perdarahan segera bawa ke rumah sakit dan tidak boleh

melakukan senggama.

o Bila perdarahan ulang tidak terjadi setelah dilakukan mobilisasi penderita

dipulangkan dengan nasihat:

- Istirahat

- Dilarang koitus

- Segera masuk Rumah Sakit bila terjadi perdarahan lagi

- Kontrol tiap minggu

o Perdarahan pada trimester ketiga perlu pengawasan lebih ketat dengan istirahat

baring lebih lama dalam rumah sakit hingga pasien melahirkan. Jika pada waktu

masuk terjadi perdarahan yang banyak, perlu segera di terminasi bila keadaan janin

sudah viable. Bila perdarahannya tidak sampai sedemikian banyak, pasien

diistirahatkan sampai kehamilan 36 minggu dan bila pada amniosintesis

menunjukkan paru janin telah mantang, terminasi dapat dilakukan dan jika perlu

melalui section caesarea.

b. Perawatan Aktif

10

Page 11: ADINDA - PENDARAHAN ANTEPARTUM

Segera dilakukan terminasi kehamilan. Jika perdarahan aktif (perdarahan >500 cc dalam

30 menit) dan diagnosa sudah ditegakkan segera dilakukan seksio sesarea dengan

memperhatikan keadaan umum ibu. Perawatan aktif dilakukan apabila:

o Perkiraan berat bayi > 2000 gram.

o Gawat janin.

o Anemia dengan Hb < 6 g%, janin hidup, perkiraan berat bayi > 2000 gram.

o Perdarahan aktif

Prognosis

Karena dahulu penanganan relatif bersifat konservatif, maka mortalitas dan morbiditas

ibu dan bayi tinggi, mortalitas ibu mencapai 8-10% dan mortalitas janin 50-80%.

Sekarang penanganan relatif bersifat operatif dini, maka angka kematian dan kesakitan

ibu dan perinatal jauh menurun. Kematian maternal menjadi 0,1-5% terutama disebabkan

perdarahan, infeksi, emboli udara, dan trauma karena tindakan. Kematian perinatal juga turun

menjadi 7-25%, terutama disebabkan oleh prematuritas, asfiksia, prolaps funikuli, dan persalinan

buatan (tindakan).

II.3 Solutio Plasenta

Definisi

Solutio plasenta adalah terlepasnya plasenta yang letaknya normal pada korpus uteri

sebelum waktunya yaitu sebelum janin lahir. Biasanya terjadi dalam triwulan ketiga. Plasenta

secara normal terlepas setelah anak lahir. Ada juga yang mengartikan solutio plasenta merupakan

pelepasan sebagian atau seluruh plasenta yang normal implantasinya antara minggu 22 dan

lahirya anak.

Istilah lain dari solusio plasenta adalah ablatio plasentae, abruptio plasentae, accidental

haemorrhage dan prematur separation of the normally implanted placenta.

11

Page 12: ADINDA - PENDARAHAN ANTEPARTUM

Klasifikasi

Menurut derajat lepasnya plasenta :

1. Solusio plasenta totalis, bila plasenta terlepas seluruhnya

2. Solusio plasenta parsialis, bila plasenta sebagian terlepas

3. Ruptura sinus marginalis, bila hanya sebagian kecil pnggir plasenta yang terlepas.

4. Solusio plasenta dengan perdarahan yang keluar, perdarahan dapat menyelundup keluar

dibawah selaput ketuban.

5. Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi, perdarahan tersembunyi dibelakang

plasenta.

Perdarahan Keluar Perdarahan Tersembunyi

Pelepasan plasenta biasanya

inkomplit

Darah mengalir keluar

Pelepasan plasenta biasanya komplit

Darah terkumpul dibelakang plasenta

Terbentuk hematom retroplacenta

Tanda lebih khas dan lebih berbahaya

Secara klinis berdasarkan tanda klinis yang menyertainya :

1. Solusio plasenta ringan

2. Solusio plasenta sedang

12

Page 13: ADINDA - PENDARAHAN ANTEPARTUM

3. Solusio plasenta berat

Epidemiologi

Frekuensi yang dilaporkan untuk solutio plasenta adalah 1 diantara 50 persalinan.Dii

Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo antara tahun 1968 – 1971 solutio plasenta terjadi pada

kira – kira 2,1% dari seluruh persalinan, yang terdiri dari 14% solutio plasenta sedang, dan 86%

solutio plasenta berat. Solutio plasenta ringan jarang didiagnosis.

Etiologi

Penyebab utama dari solusio plasenta , masih belum diketahui dengan jelas. Meskipun

demikian , beberapa hal tersebut dibawah ini diduga merupakan faktor – faktor yang

berpengaruh pada kejadiannya, antara lain :

1. Hipertensi essensialis atau preeklamsi

2. Tali pusat yang pendek

3. Trauma

4. Tekanan oleh rahim yang membesar pada vena cava inferior

5. Uterus yang sangat mengecil ( Hidramnion pada waktu ketuban pecah, kehamilan ganda

pada waktu anak pertama lahir ).

Disamping itu , ada juga pengaruh dari :

1. Umur lbu yang tua

2. Multiparitas

3. Ketuban pecah sebelum waktunya

4. Defisiensi asam folat

5. Merokok, alkohol, kokain

Patofisiologi

13

Page 14: ADINDA - PENDARAHAN ANTEPARTUM

Perdarahan dapat terjadi dari pembuluh darah plasenta atau uterus yang membentuk

hematoma pada desidua, sehingga plasenta terdesak dan akhirnya terlepas. Apabila darah yang

terbentuk sedikit, hematoma hanya akan mendesak jaringan plasenta, peredaran darah antara

uterus dan plasenta belum terganggu, dan tanda atau gejalanya pun tidak jelas. Hal ini baru

diketahui setelah plasenta dikeluarkan dan terdapat cekungan pada permukaan maternal.

Apabila hematoma retroplasenter bertambah berat, sehingga sebagian atau seluruh

plasenta dapat terlepas dari dinding uterus. Hal yang dapat terjadi adalah :

Sebagian darah akan menyelundup dibawah selaput ketuban keluar dari vagina

Sebagian darah akan menembus masuk kedalam kantong selaput ketuban keluar dari

vagina

Sebagian darah akan mengadakan ekstravasasi kedalam otot uterus dan menyebabkan

seluruh permukaan uterus bebercak biru atau ungu yang disebut sebagai uterus

couvelaire. Uterus seperti ini akan terasa sangat tegang dan nyeri. Akibat kerusakan

jaringan miometrium dan pembekuan retroplasenter, banyak tromboplastin akan masuk

ke dalam peredaran darah ibu, sehingga terjadi pembekuan intravaskuler yang akan

menghabiskan persedian fibrinogen akibatnya terjadi hipofibrinogenemi yang

menyebabkan gangguan pembekuan darah tidak hanya di uterus tapi juga pada alat tubuh

lainnya. Perfusi ginjal akan terganggu karena syok dan pembekuan intravaskuler.

Oliguria dan ptoteinuria akan terjadi akibat nekrosis tubuli ginjal yang biasanya berakibat

fatal.

Gambaran Klinis

Perdarahan pervaginam yang disertai nyeri

Anemia beratnya anemia sering tidak sesuai dengan banyaknya darah yang keluar

Shock

Palpasi uterus keras dan nyeri

Fundus uteri makin lama makin naik

Pada pemeriksaan dalam didapati selaput ketuban yang tegang

14

Page 15: ADINDA - PENDARAHAN ANTEPARTUM

1. Solutio Plasenta Ringan

Perdarahan pervaginam sedikit dan berwarna kehitam – hitaman

Tidak mempengaruhi keadaan ibu ataupun janinnya

Perut terasa agak sakit, atau terus menerus agak tegang

Bagian janin masih mudah diraba

2. Solutio Plasenta Sedang

Gejala dapat timbul perlahan – lahan seperti plasenta solutio ringan

Gejala dapat timbul mendadak dengan sakit perut terus menerus

Perdarahan pervaginam tampak sedikit namun perdarahan mungkin telah mencapai

1000 ml

Syok

Dinding uterus tegang terus menerus dan nyeri tekan

Bagian – bagian janin sulit diraba

Bunyi jantung janin sukar didengarkan

3. Solutio Plasenta Berat

Ibu Syok

Biasanya janin telah meninggal

Uterus sangat tegang seperti papan dan sangat nyeri

Perdarahan pervaginam tampaknya tidak sesuai dengan keadaan syok ibunya

Kemungkinan besar telah terjadi kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal

Diagnosis

Solusio plasenta yang ringan, pada umumnya tidak menunjukkan gejala klinis yang jelas,

perdarahan antepartum hanya sedikit, dalam hal ini diagnosis baru kita tegakkan setelah anak

lahir. Pada plasenta kita dapati koagulum-koagulum darah.

15

Page 16: ADINDA - PENDARAHAN ANTEPARTUM

Pada keadaan yang agak berat kita dapat membuat diagnosis berdasarkan :

1) Anamnesis

Perasaan sakit yang tiba-tiba di perut, kadang-kadang pasien bisa melokalisir tempat

mana yang paling sakit, dimana plasenta terlepas.

Perdarahan pervaginam yang sifatnya bisa hebat dan sekonyong-konyong (non-recurrent)

terdiri dari darah segar dan bekuan-bekuan darah.

Pergerakan anak mulai hebat kemudian terasa pelan dan akhirnya berhenti (anak tidak

bergerak lagi).

Kepala terasa pusing, lemas, muntah, pucat, pandangan berkunang-kunang, ibu kelihatan

anemis tidak sesuai dengan banyaknya darah yang keluar.

Kadang-kadang ibu dapat menceritakan trauma dan faktor kausal yang lain.

2) Inspeksi

Pasien gelisah, sering mengerang karena kesakitan.

Pucat, sianosis, keringat dingin.

Kelihatan darah keluar pervaginam.

3) Palpasi

TFU naik karena terbentuknya retroplasenter hematoma; uterus tidak sesuai dengan

tuanya kehamilan.

Uterus teraba tegang dan keras seperti papan yang disebut uterus in bois (wooden uterus)

baik waktu his maupun diluar his.

Nyeri tekan terutama di tempat plasenta tadi terlepas.

Bagian-bagian janin susah dikenali, karena perut (uterus) tegang.

4) Auskultasi

16

Page 17: ADINDA - PENDARAHAN ANTEPARTUM

Sulit, karena uterus tegang. Bila denyut jantung janin terdengar biasanya diatas 140,

kemudian turun dibawah 100 dan akhirnya hilang bila plasenta yang terlepas lebih dari

sepertiga.

5) Pemeriksaan dalam

Serviks bisa telah terbuka atau masih tertutup.

Kalau sudah terbuka maka ketuban dapat teraba menonjol dan tegang, baik sewaktu his

maupun diluar his.

Kalau ketuban sudah pecah dan plasenta sudah terlepas seluruhnya, plasenta ini akan

turun ke bawah dan teraba pada pemeriksaan, disebut prolapsus plasenta, ini sering

dikacaukan dengan plasenta previa.

6) Pemeriksaan umum.

Tensi semula mungkin tinggi karena pasien sebelumnya menderita penyakit vaskuler,

tetapi lambat laun turun dan pasien jatuh syok.

Nadi cepat, kecil, dan filiformis.

7) Pemeriksaan Ultrasonography (USG).

Ultrasonography adalah suatu metode yang penting untuk mengetahui adanya pendarahan

di dalam uterus. Kualitas dan sensitifitas ultrasonografi dalam mendeteksi solusio

plasenta telah meningkat secara signifikan belakangan ini. Tetapi bagaimanapun juga ini

bukan metode yang sempurna dan sensitif untuk mendeteksi solusio plasenta, tercatat

hanya 25% kasus solusio plasenta yang ditegakkan dengan USG. Solusio plasenta tampak

sebagai gambaran gumpalan darah retroplacental, tetapi tidak semua solusio plasenta

yang di USG ditemukan gambaran seperti di atas. Pada fase akut, suatu perdarahan

biasanya hyperechoic, atau bahkan isoechoic, maka kita bandingkan dengan plasenta.

Gambaran konsisten yang mendukung diagnosa solusio plasenta antara lain adalah;

gumpalan hematom retroplasenta (hyperochoic hingga isoechoic pada fase akut, dan

berubah menjadi hypoechoic dalam satu minggu), gambaran perdarahan tersembunyi,

17

Page 18: ADINDA - PENDARAHAN ANTEPARTUM

gambaran perdarahan yang meluas. Manfaat lainnya adalah USG dapat dipakai untuk

menyingkirkan kemungkinan penyebab lain perdarahan antepartum.

8) Pemeriksaan laboratorium

Urin,albumin (+); pada pemeriksaan sedimen terdapat silinder dan lekosit.

Darah : Hb menurun (anemi), periksa golongan darah, kalau bisa cross match test.

Karena pada solusio plasenta sering terjadi kelainan pembekuan darah

a/hipofibrinogenemia, maka diperiksakan pula COT (Clot Observation Test) tiap 1 jam,

test kualitatif fibrinogen (fiberindex), dan test kuantitatif fibrinogen (kadar normalnya

150 mg%).

9) Pemeriksaan plasenta

Sesudah bayi dan plasenta lahir, kita periksa plasentanya. Biasanya tampak tipis dan

cekung di bagian plasenta yang terlepas (krater) dan terdapat koagulum atau darah beku

di belakang plasenta, yang disebut hematoma retroplasenter.

Tatalaksana

Semua pasien yang tersangka menderita solusio plasenta harus dirawat inap di rumah

sakit yang berfasilitas cukup. Ketika masuk segera dilakukan pemeriksaan darah lengkap

termasuk kadar Hb dan golongan darah serta gambaran pembekuan darah dengan memeriksa

waktu pembekuan, waktu protombin, waktu tromboplastin, parsial, kadar fibrinogen dan kadar

hancuran fibrin dan hancuran fibrinogen dalam plasma. Pemeriksaan dengan ultrasonografi

berguna terutama untuk membedakannya dengan plasenta previa dan memastikan janin masih

hidup.

Manakala diagnosis belum jelas dan janin masih hidup tanpa tanda-tanda gawat janin,

observasi yang ketat dengan kesiagaan dan fasilitas yang bisa segera diaktifkan untuk intervensi

jika sewaktu-waktu kegawatan.

18

Page 19: ADINDA - PENDARAHAN ANTEPARTUM

Persalinan mungkin pervaginam atau mungkin juga harus perabdominan bergantung pada

banyaknya perdarahan, telah ada tanda-tanda persalinan spontan atau belum, dan tanda-tanda

gawat janin. Penanganan terhadap solusio plasenta bisa bervariasi sesuai keadaan kasus masing-

masing tergantung berat ringannya penyakit, usia kehamilan serta keadaan ibu dan janinnya.

Bilamana janin masih hidup dan cukup bulan, dan bilamana persalinan pervaginam belum ada

tanda-tandanya umumnya dipilih persalinan melalui bedah Caesar darurat (Emergency Caesarea

Section). Pada perdarahan yang cukup banyak segera lakukan resusitasi dengan pemberian

transfuse darah dan kristaloid yang cukup diikuti persalinan yang dipercepat untuk

mengendalikan perdarahan dan menyelamatkan ibu sambil mengharapkan semoga janin juga

bisa terselamatkan. Umumnya kehamilan diakhiri dengan induksi atau stimulasi partus pada

kasus yang ringan atau janin telah mati, atau langsung dengan bedah sesar pada kasus yang berat

atau telah terjadi gawat janin.

Pada kasus dimana telah terjadi kematian janin dipilih persalinan pervaginam kecuali ada

perdarahan berat yang tidak teratasi dengan transfuse darah yang banyak atau ada indikasi

obstetric lain yang menghendaki persalinan dilakukan perabdominan. Pada persalinan

pervaginam perlu diupayakan stimulasi myometrium secara farmakologik atau masase agar

kontraksi myometrium diperkuat dan mencegah perdarahan yang hebat pascasalin sekalipun

pada keadaan masih ada gangguan koagulasi. Koagulopati berat merupakan faktor risiko tinggi

bagi bedah sesar karna kecenderungan perdarahan yang berlangsung terus pada tempat insisi

baik pada abdomen maupun uterus.

Komplikasi

Komplikasi pada ibu dan janin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dan

lamanya solusio plasenta berlangsung. Komplikasi yang dapat terjadi adalah :

a. Perdarahan. Perdarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta hampir tidak

dapat dicegah, kecuali dengan menyelesaikan persalinan segera. Bila persalinan telah

selesai, penderita belum bebas dari bahaya perdarahan postpartum karena kontraksi

uterus yang tidak kuat untuk menghentikan perdarahan pada kala III, dan kelainan

pembekuan darah.

19

Page 20: ADINDA - PENDARAHAN ANTEPARTUM

Kontraksi uterus yang tidak kuat itu disebabkan oleh ekstravasasi darah di anatara otot-

otot miometrium, seperti yang terjadi pada uterus Couvelaire. Apabila perdarahan post-

partum itu tidak dapat diatasi dengan kompresi bimanual uterus, pemberian uterotonika,

maupun pengobatan kelainan pembekuan darah, maka tindakan terakhir untuk mengatasi

perdarahan postpartum itu ialah histerektomia atau pengikatan arteria hipogastrika.

b. Kelainan pembekuan darah. Kelainan pembekuan darah pada solusio plasenta yang

biasanya disebabkan oleh hipofibrinogenemi terjadi kira-kira 10%; sedangkan di Rumah

Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo menurut Wirjohadiwardojo (1973) terjadi pada 46% dari

134 kasus yang diselidikinya. Terjadinya hipofibrinogenemi diterangkan oleh Page

(1951) dan Schneider (1955) dengan masuknya tromboplastin ke dalam peredaran darah

ibu akibat terjadinya pembekuan darah retroplasenter, sehingga terjadi pembekuan darah

intravaskular di mana-mana, yang akan menghabiskan factor-faktor pembekuan darah

lainnya, terutama fibrinogen. Selain keterangan yang sederhana ini, masih terdapat

banyak keterangan lain yang lebih rumit.

Kadar fibrinogen plasma normal pada wanita hamil cukup-bulan ialah 450 mg%, berkisar

antara 300-700 mg%. Apabila kadar fibrinogen lebih rendah dari 100 mg%, akan terjadi

gangguan pembekuan darah.

c. Oligouria dan gagal ginjal. Hanya dapat diketahui dengan pengukuran teliti pengeluaran

air kencing yang harus secara rutin dilakukan pada solution plasenta sedang, dan berat,

apalagi yang disertai perdarahan tersembunyi, pre-eklamsia, atau hipertensi menahun.

Terjadinya oligouria belum dapat diterangkan dengan jelas. Sangat mungkin

berhubungan dengan hipovolemia, dan penyempitan pembuluh darah ginjal akibat

perdarahan yang banyak. Ada pula yang menerangkan bahwa tekanan intrauterine yang

meninggi karena solution plasenta menimbulkan refleks penyempitan pembuluh darah

ginjal. Kelainan pembekuan darah berperanan pula dalam terjadinya kelainan fungsi

ginjal ini.

d. Gawat janin. Jarang kasus solusio plasenta yang dating ke rumah sakit dengan janin yang

masih hidup. Kalau pun didapatkan janin masih hidup, biasanya keadaannya sudah

demikian gawat, kecuali pada kasus solution plasenta ringan.

20

Page 21: ADINDA - PENDARAHAN ANTEPARTUM

Prognosis

Solusio plasenta mempunyai prognosis yang buruk baik bagi ibu hamil dan lebih buruk

lagi bagi janin jika dibandingkan dengan plasenta previa. Solusio plasenta ringan masih

mempunyai prognosis yang baik bagi ibu dan janin karena tidak ada kematian dan morbiditasnya

rendah.

Solusio plasenta sedang mempunyai prognosis yang lebih buruk terutama terhadap

janinnya karena mortalitas dan morbiditas perinatal yang tinggi disamping morbiditas ibu, yang

lebih berat.

Solusio plasenta berat mempunya prognosis paling buruk terhadap ibu terlebih terhadap

janinnya. Umummnya pada keadaan yang demikian janin telah mati dan mortalitas maternal

meningkat akibat salah satu komplikasi.

Pada solusio plasenta sedang dan berat prognosisnya juga bergantung pada kecepatan dan

ketepatan bantuan medic yang diperoleh pasien. Transfuse darah yang banyak dengan segera dan

terminasi kehamilan tepat waktu sangat menurunkan morbiditas maternal dan perinatal.

II.4 Vasa Previa

Definisi

Vasa previa adalah keadaan dimana pembuluh darah janin berada di dalam selaput

ketuban dan melewati ostium internum untuk kemudian sampai ke dalam insersinya di tali pusat.

Perdarahan terjadi bila selaput ketuban yang melewati pembukaan serviks robek atau pecah dan

vascular janin itu pun ikut terputus. Perdarahan antepartum pada vasa previa menyebabkan

angka kematian janin yang tinggi (33% sampai 100%).

Faktor risiko antara lain pada plasenta bilobata, plasenta suksenturiata, plasenta letak

rendah, kehamilan pada fertilisasi in vitro, dan kehamilan ganda terutama truiplet. Semua

keadaan ini berpeluang lebih besar bahwa vascular janin dalam selaput ketuban melewati ostium

internum. Secara teknis keadaan ini dimungkinkan pada dua situasi yaitu pada insersio

vekamentosa dan plasenta suksenturiata. Pembuluh darah janin yang melewati pembukaan

21

Page 22: ADINDA - PENDARAHAN ANTEPARTUM

serviks tidak terlindung dari bahaya terputus ketika ketuban pecah dalam persalinan dan janin

mengalami perdarahan akut yang banyak.

Keadaan ini sangat jarang kira-kira 1 dalam 1000 sampai 5000 kehamilan. Untuk

berjaga-jaga ada baiknya bila dalam asuhan prenatal ketika pemeriksaan USG dilakukan,

perhatian diperluas kepada keadaan ini dengan pemeriksaan transvaginal Volor Droppler

ultrasonografi. Bila terduga telah terjadi perdarahan fetal, untuk konfirmasi dibuat pemeriksaan

yang bisa memastikan darah tersebut berasal dari tubuh janin dengan pemeriksaan APT atau

Kleihauer-Betke. Pemeriksaan ini didasari darah janin yang tahan terhadap suasana alkali.

Pemeriksaan yang terbaik adalah dengan elektroforesis.

Bila diagnosis dapat ditegakkan sebelum persalinan, maka tindakan terpilih untuk

menyelamatkan janin adalah melalui bedah sesar.

BAB III

KESIMPULAN

Perdarahan antepartum dapat berasal dari kelainan plasenta dan bukan dari kelainan

plasenta. Perdarahan yang cepat dan banyak berasal dari kelainan plasenta. Frekwensi terbanyak

ialah plasenta previa dan solutio plasenta.

1. Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi pada kehamilan setelah 28 minggu.

2. Faktor-faktor terjadinya perdarahan antepartum adalah plasenta previa, solusio plasenta, ruptur

sinus marginalis, plasenta letak rendah atau vasa previa.

3. Pentingnya diagnosa secara dini membantu penatalaksanaan secara dini sehingga dapat

mengurangi angka mortalitas.

4. Penggunaan Ultrasonography pada plasenta previa sangat akurat dan menunjang diagnosa

secara cepat.

22

Page 23: ADINDA - PENDARAHAN ANTEPARTUM

5. Penatalaksanaan perdarahan antepartum yang baik dapat mengurangi angka mortalitas dan

morbiditas ibu dan janin.

Perlu kiranya kita sebagai klinisi untuk mencegah terjadinya kasus seperti ini dikemudian

hari dengan cara menjauhi predisposisi terjadinya perdarahan antepartum, walaupun belum tentu

dapat dihindari. Namun yang paling penting dari kasus ini adalah bagaimana cara kita bertindak

untuk menyelamatkan ibu dan janin dengan resiko sekecil mungkin.

BAB IV

DAFTAR PUSTAKA

1. Wiknjosastro, H, Saifuddin A.B, Rachimhadhi T. Perdarahan Antepartum. Ilmu

Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2002;362-85

2. Mochtar R, “Perdarahan Antepartum (hamil tua). Sinopsis Obstetri obstetri fisiologis

obstetri patologis, edisi kedua. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1998;269-87

3. .Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung,

Obstetri Patologi, .2015. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. hal 110-20.

4. Saifuddin A.B, Adriansz G, Wiknjosastro, H, Waspodo D. Perdarahan kehamilan lanjut

dan persalinan. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal,

Yayasan Bina Pustaka Sarwomo Prawirohardjo, Jakarta, 2002;M-18-M-22

5. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, et al. Plasenta Previa, Antepartum hemorrhage. In

: Williams Obstetrics, 22st ed, Prentice Hall International Inc. Appleton and Lange,

Connecticut, 2001; 712-16

6. Manjoer A, Triyanti K, Savitri R. Plasenta previa. Kapita Selekta,edisi ketiga.

Jakarta:2001; 276-79

23

Page 24: ADINDA - PENDARAHAN ANTEPARTUM

24