1 KOLIK RENAL Abdurrahim Rasyid Lubis, Fiblia Divisi Nefrologi dan Hipertensi – Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-USU/ RSUP H. Adam Malik Medan PENDAHULUAN Kolik renal merupakan suatu keadaan emergensi yang sering dan penting pada praktek kesehatan. Hal ini biasanya disebabkan oleh obstruksi dari saluran kemih oleh karena batu. Sekitar 5-12% populasi akan menderita batu saluran kemih selama hidup. Biasanya pada usia 30-60 tahun dengan rata-rata 3x lebih sering pada laki-laki. Angka kekambuhan sekitar 50% selama 10 tahun. Gejala klasik dari kolik renal akut yaitu: nyeri yang menjalar dari pinggang ke paha dan disertai hematuria mikroskopis (85%), warna urin tidak jernih, mual dan muntah. Sekitar 2 juta penduduk USA mengalami batu saluran kemih (BSK). Pada tahun 2000, biaya yang dihabiskan oleh karena kondisi ini sekitar 2,1 juta dollar. 1,2,3 PEMBAHASAN Definisi Kolik renal berasal dari dua kata yaitu “kolik” dan “renal”. Kolik adalah merupakan nyeri viseral akibat spasme otot polos organ berongga yang umumnya disebabkan karena hambatan pasase dalam rongga tersebut. Nyeri ini timbul oleh karena hipoksia, dirasakan hilang timbul, dapat disertai mual dan muntah. Sedangkan renal adalah ginjal. Kolik renal adalah suatu nyeri hebat pada pinggang yang disebabkan oleh karena batu di ureter atau di Pelvic Ureter Junction (PUJ) (urolithiasis). 1,4 Epidemiologi Insiden tahunan sekitar 1-2 kasus /1000 orang. Risikonya lebih tinggi 3 kali pada laki-laki dibanding perempuan. Risiko rata-rata 5-12% dari total populasi yang menderita BSK di USA. Frekuensi berulang kolik renal ini pada pasien yang telah menderita batu ginjal yaitu sekitar 60-80% atau rata-rata 50% setelah 10 tahun.Penyakit ini sering pada kulit putih dan pada iklim tropis. Risiko menderita BSK pada riwayat keluarga penderita BSK 3 kali lebih besar. 1,5
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
1
KOLIK RENAL
Abdurrahim Rasyid Lubis, Fiblia
Divisi Nefrologi dan Hipertensi – Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK-USU/ RSUP H. Adam Malik Medan
PENDAHULUAN
Kolik renal merupakan suatu keadaan emergensi yang sering dan penting
pada praktek kesehatan. Hal ini biasanya disebabkan oleh obstruksi dari saluran
kemih oleh karena batu. Sekitar 5-12% populasi akan menderita batu saluran
kemih selama hidup. Biasanya pada usia 30-60 tahun dengan rata-rata 3x lebih
sering pada laki-laki. Angka kekambuhan sekitar 50% selama 10 tahun. Gejala
klasik dari kolik renal akut yaitu: nyeri yang menjalar dari pinggang ke paha dan
disertai hematuria mikroskopis (85%), warna urin tidak jernih, mual dan muntah.
Sekitar 2 juta penduduk USA mengalami batu saluran kemih (BSK). Pada tahun
2000, biaya yang dihabiskan oleh karena kondisi ini sekitar 2,1 juta dollar. 1,2,3
PEMBAHASAN
Definisi
Kolik renal berasal dari dua kata yaitu “kolik” dan “renal”. Kolik adalah
merupakan nyeri viseral akibat spasme otot polos organ berongga yang umumnya
disebabkan karena hambatan pasase dalam rongga tersebut. Nyeri ini timbul oleh
karena hipoksia, dirasakan hilang timbul, dapat disertai mual dan muntah.
Sedangkan renal adalah ginjal. Kolik renal adalah suatu nyeri hebat pada
pinggang yang disebabkan oleh karena batu di ureter atau di Pelvic Ureter
Junction (PUJ) (urolithiasis). 1,4
Epidemiologi
Insiden tahunan sekitar 1-2 kasus /1000 orang. Risikonya lebih tinggi 3
kali pada laki-laki dibanding perempuan. Risiko rata-rata 5-12% dari total
populasi yang menderita BSK di USA. Frekuensi berulang kolik renal ini pada
pasien yang telah menderita batu ginjal yaitu sekitar 60-80% atau rata-rata 50%
setelah 10 tahun.Penyakit ini sering pada kulit putih dan pada iklim tropis. Risiko
menderita BSK pada riwayat keluarga penderita BSK 3 kali lebih besar.1,5
2
Etiologi
Penyebab kolik ginjal yaitu :
a. Batu Ginjal
1) Kalsium oksalat 70% kasus, kalsium posfat dan kombinasi kalsium
oksalat dan posfat
2) Batu asam urat 10%
3) Sturvit 15 %
4) Sistin 1%
b. Penyebab lain :
1) Papila ginjal yang rusak (diabetes, penyakit sel sabit)
2) Kolik akibat bekuan darah (diastesis perdarahan)
3) Kolik akibat tumor. 2,4
Patofisiologi
Mekanisme nyeri yang berasal dari ginjal terdiri dari dua tipe yaitu kolik
renal dan non kolik renal. Kolik renal terjadi oleh karena peningkatan tekanan
dinding dan peregangan dari sistem genitourinary. Non kolik renal disebabkan
oleh karena distensi dari kapsul renal. Secara klinis sulit untuk membedakan
kedua tipe ini. Peningkatan tekanan pelvis renal oleh karena obstruksi berupa batu
akan menstimulasi sintesis dan pelepasan prostaglandin yang secara langsung
menyebabkan spasme otot ureter. Serta kontraksi otot polos ureter ini akan
menyebabkan gangguan peristaltik dan pembentukan laktat lokal. Akumulasi dari
laktat ini akan menyebabkan iritasi serabut syaraf tipe A dan C pada dinding
ureter. Serabut syaraf ini akan mengirimkan sinyal ke dorsal root ganglia T11 –
L1 dari spinal cord dan akan diinterprestasikan sebagai nyeri pada korteks serebri.
Kolik renal terjadi karena obstruksi dari urinary flow oleh karena BSK, dan
diikuti dengan peningkatan tekanan dinding saluran kemih (ureter dan pelvik),
spasme otot polos ureter, edema dan inflamasi daerah dekat BSK, meningkatnya
peristaltik serta peningkatan tekanan BSK di daerah proksimal.6
Peningkatan tekanan di saluran kemih ini serta peningkatan tekanan aliran
darah dan kontraksi otot polos uretra merupakan mekanisme utama timbulnya
nyeri atau kolik ini. Selain itu juga karena terjadinya peningkatan sensitifitas
3
terhadap nyeri. Peningkatan tekanan di pelvik renal akan menstimulasi sintesis
dan pelepasan prostaglandin sehingga terjadi vasodilatasi dan diuresis dimana hal
ini akan menyebabkan peningkatan tekanan intrarenal. Prostaglandin berperan
langsung pada ureter untuk spasme otot polos ureteral. Permanen obstruksi
saluran kemih oleh karena BSK, menyebabkan lepasnya prostaglandin sebagai
respon terhadap inflamasi. Beberapa waktu pertama obstruksi ini perbedaan
tekanan antara glomerulus dan pelvik menjadi sama sehingga berakibat GFR
(Glomerular Filtration Rate) dan aliran darah ginjal menurun. Jika obstruksi ini
tidak diatasi maka dapat terjadi gagal ginjal akut (acute renal failure). 2,5
Gejala Klinis
Gejala utama kolik renal ini adalah nyeri dengan onset akut dan intensitas
berat, unilateral yang berawal dari daerah pinggang atau daerah flank yang
menyebar ke labia pada wanita dan pada paha atau testis pada laki-laki. Nyeri
berlangsung beberapa menit atau jam, dan terjadi spasme otot bersifat hilang
timbul. Nyeri biasanya sangat berat dan merupakan pengalaman buruk yang
pernah dialami pasien. Derajat keparahan nyeri tergantung pada derajat obstruksi
dan ukuran batu. Posisi batu juga berhubungan dengan penyebaran nyeri. Kolik
biasanya disertai dengan mual, muntah, sering BAK, disuria, oliguria dan
hematuria. 1,2
Kolik renal muncul oleh karena hasil dari obstruksi saluran kemih oleh
batu pada area anatomi yang sempit di ureter, Pelvic Ureter Junction (PUJ),
Vesico Ureteric Juntion (VUJ). Lokasi nyeri berhubungan dengan prediksi letak
batu namun bukan merupakan hal yang akurat. Batu yang berada pada Pelvic
Uretra Junction (PUJ) biasanya nyeri dengan derajat berat pada daerah sudut
kostovertebra dan menyebar sepanjang ureter dan gonad. Jika batu pada
midureter, maka rasa nyeri sama dengan batu di PUJ, namun pasien mengeluhkan
nyeri tekan pada regio abdominal bawah. Batu yang berada pada daerah distal
ureter akan menimbulkan rasa nyeri yang menyebar ke paha serta ke testis pada
laki-laki dan ke labia mayor pada perempuan. Pada pemeriksaan fisik didapati
pasien banyak bergerak untuk mencari posisi tertentu untuk mengurangi nyeri dan
hal ini sangat kontras dengan iritasi abdomen yaitu dimana pasien dengan posisi
4
diam untuk mengurangi nyeri. Selain itu juga didapati nyeri pada sudut
kostovertebra ataupun pada kuadran bawah. Hematuria masif sekitar 90%. Namun
absen hematuri tidak mengeksklusi adanya BSK. Mual dan muntah juga muncul
oleh karena distensi sistem saraf splanchnic dari kapsul renal dan usus. 2, 6
Jenis batu yang biasanya didapati adalah batu kalsium (kalsium oksalat,
kalsium posfat dan campuran kalsium oksalat dan posfat). Sedangkan 20% lainya
disebabkan asam urat, sistin dan sturvit.2
Diagnosis
Beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah :
a. Urinalisa
Urin dipstik dapat digunakan untu menegakkan suatu diagnosa kolik renal
dan untuk mengeksklusi infeksi. Biasanya ditemukan hematuria yaitu terdapatnya
eritrosit pada urinalisa yang mendukung suatu diagnosa akut kolik renal. Jika
tidak ditemukan hematuria bukan berarti diagnosa ini dapat dieksklusi. Sedangkan
adanya nitrit dan leukosit esterase pada urin menandakan suatu infeksi. 1,7
b. Foto polos abdomen
Foto polos abdomen meliputi Kidney Ureter Blader (KUB) memiliki
sensitifitas 45-60% . Keadaan yang dapat mempersulit diagnosa ini yaitu jika
didapati keadaan faecolith dan phlebiliths (kalsifikasi abdomen dan pelvik). KUB
tidak dapat memvisualisasi batu radiolusen (10-20%). 2
Foto polos abdomen memiliki kelemahan yaitu akan sulit mendeteksi batu
urat radiolusen, batu dengan ukuran kecil yang terletak sejajar tulang, interprestasi
sulit dan sedikit sensitif untuk obstruksi. Foto Kidney, Ureter, Bladder ini dapat
menilai ukuran, bentuk dan lokasi dari BSK pada pasien.Sebagai contoh kita
dapat melihat foto KUB berikut : 7
5
Gambar. 1. KUB x ray menunjukkan batu radioopak
7 mm berada pada sisi lateral dari processus transversus L2 7
b. Ultrasonograpi
Ultrasonograpi dapat menilai BSK pada daerah PUJ, VUJ dan pelvik renal
serta kaliks. Ultrasonograpi merupakan pilihan yang aman pada wanita hamil.
Sensitif dalam menilai obstruksi, namun bergantung kepada operator dan sulit
dalam menilai batu berukuran kecil pada ureter. 2,7
c. Intravenous Urography (IVU)
Intravenous urography (IVU) merupakan gold standar untuk mendiagnosa
kolik renal. IVU ditemukan pertama kali pada tahun 1923. IVU ini dapat
memberikan informasi struktral dan fungsional dari renal yang terdiri dari ukuran
dan derajat obstruksi. IVU dapat mendeteksi sekitar kasus sekitar 70-90%.
Namun IVU hanya dapat mendeteksi batu radioopak (80-90%). Beberapa efek
negatif IVU yaitu paparan radiasi, resiko nefrotoksik dan alergi kontras.2
Insiden terjadinya nefrotoksik oleh karena kontras ± 1%, sedangkan pada
kondisi dengan gangguan ginjal sebelumnya serta Diabetes Melitus (DM) insiden
terjadinya yaitu ± 25%. Sedangkan alergi zat kontras yaitu 5-10% meliputi reaksi
ringan berupa : muntah dan urticaria, sedangkan reaksi berat berupa
bronkospasme dan reaksi anapilaktik ( yaitu 157 per 100000 kasus). Insiden ini
dapat dicegah melalui pemberian kontras dengan osmolalitas rendah. 2
6
Berikut ini gambar IVP pasien:
Gambar 2. IVP 7
d. Non – contrast enhanced computed tomography
Computed Tomography (CT) ini merupakan alternatif yang populer pada
saat sekarang ini. Alat ini memiliki keuntungan dan kekurangan sbb:
1. Keuntungan
Keuntungan CT dibanding IVU yaitu memiliki sensitivitas dan spesifisitas
yang lebih tinggi untuk mendeteksi batu, tidak menggunakan kontras intravena
dan tidak membutuhkan waktu yang lama serta memungkinkan untuk diagnosa
alternatif. Akurasi non-contrast CT dalam mendeteksi batu yaitu dengan
sensitifitas, spesifisitas dan positive predictive value 96%,100%,100%. CT dapat
mendeteksi baik batu radioopak ataupun radiolusen. Ketika CT mendeteksi batu,
foto polos abdomen harus dilakukan untuk menilai apakah batu tersebut
radioopak. Selanjutnya KUB radiograph dapat digunakan untuk menilai apakah
batu telah bergeser atau telah keluar. Selain itu, CT dapat mendeteksi kelainan di
luar saluran kemih sekitar 6-12% diantaranya Pelvic Inflammatory Disease (PID),
massa adneksa, abses tubaovaria, apendisitis, divertikulitis, kolesistitis,
pancreatitis atau malignansi lain. 2,7
2. Kelemahan CT
7
Keterbatasan CT adalah tidak dapat mengevaluasi fungsi renal serta tidak
dapat menilai derajat obstruksi. Gambaran obstruksi pada CT berupa
hidronefrosis, hidroureter, nefromegali dan inflamasi. Hal ini sebanding dengan
terlambatnya ekskresi pada IVU. Kelemahan lain dari CT adalah sinar radiasi
yang tinggi dibandingkan dengan KUB atau IVU. Sinar radiasi ini sebanding
dengan 3 kali IVU dan 10 kali foto polos abdomen. Resiko malignansi sekitar 1
dari 4000. Kelemahan lain yaitu tidak tersedia 24 jam dan memerlukan ahli
radiologi dalam interprestasinya serta biaya yang tinggi. 2,7
Pada tabel berikut dapat dilihat perbedaan paparan radiasi berdasarkan
jenis pemeriksaan .2
Tabel.1. Perbedaan paparan radiasi berbagai modalitas pencitraan