Abdurrahim Rasyid Lubis, - repository.usu.ac.id

1

KOLIK RENAL

Abdurrahim Rasyid Lubis, Fiblia

Divisi Nefrologi dan Hipertensi – Departemen Ilmu Penyakit Dalam

FK-USU/ RSUP H. Adam Malik Medan

PENDAHULUAN

Kolik renal merupakan suatu keadaan emergensi yang sering dan penting

pada praktek kesehatan. Hal ini biasanya disebabkan oleh obstruksi dari saluran

kemih oleh karena batu. Sekitar 5-12% populasi akan menderita batu saluran

kemih selama hidup. Biasanya pada usia 30-60 tahun dengan rata-rata 3x lebih

sering pada laki-laki. Angka kekambuhan sekitar 50% selama 10 tahun. Gejala

klasik dari kolik renal akut yaitu: nyeri yang menjalar dari pinggang ke paha dan

disertai hematuria mikroskopis (85%), warna urin tidak jernih, mual dan muntah.

Sekitar 2 juta penduduk USA mengalami batu saluran kemih (BSK). Pada tahun

2000, biaya yang dihabiskan oleh karena kondisi ini sekitar 2,1 juta dollar. 1,2,3

PEMBAHASAN

Definisi

Kolik renal berasal dari dua kata yaitu “kolik” dan “renal”. Kolik adalah

merupakan nyeri viseral akibat spasme otot polos organ berongga yang umumnya

disebabkan karena hambatan pasase dalam rongga tersebut. Nyeri ini timbul oleh

karena hipoksia, dirasakan hilang timbul, dapat disertai mual dan muntah.

Sedangkan renal adalah ginjal. Kolik renal adalah suatu nyeri hebat pada

pinggang yang disebabkan oleh karena batu di ureter atau di Pelvic Ureter

Junction (PUJ) (urolithiasis). 1,4

Epidemiologi

Insiden tahunan sekitar 1-2 kasus /1000 orang. Risikonya lebih tinggi 3

kali pada laki-laki dibanding perempuan. Risiko rata-rata 5-12% dari total

populasi yang menderita BSK di USA. Frekuensi berulang kolik renal ini pada

pasien yang telah menderita batu ginjal yaitu sekitar 60-80% atau rata-rata 50%

setelah 10 tahun.Penyakit ini sering pada kulit putih dan pada iklim tropis. Risiko

menderita BSK pada riwayat keluarga penderita BSK 3 kali lebih besar.1,5

2

Etiologi

Penyebab kolik ginjal yaitu :

a. Batu Ginjal

1) Kalsium oksalat 70% kasus, kalsium posfat dan kombinasi kalsium

oksalat dan posfat

2) Batu asam urat 10%

3) Sturvit 15 %

4) Sistin 1%

b. Penyebab lain :

1) Papila ginjal yang rusak (diabetes, penyakit sel sabit)

2) Kolik akibat bekuan darah (diastesis perdarahan)

3) Kolik akibat tumor. 2,4

Patofisiologi

Mekanisme nyeri yang berasal dari ginjal terdiri dari dua tipe yaitu kolik

renal dan non kolik renal. Kolik renal terjadi oleh karena peningkatan tekanan

dinding dan peregangan dari sistem genitourinary. Non kolik renal disebabkan

oleh karena distensi dari kapsul renal. Secara klinis sulit untuk membedakan

kedua tipe ini. Peningkatan tekanan pelvis renal oleh karena obstruksi berupa batu

akan menstimulasi sintesis dan pelepasan prostaglandin yang secara langsung

menyebabkan spasme otot ureter. Serta kontraksi otot polos ureter ini akan

menyebabkan gangguan peristaltik dan pembentukan laktat lokal. Akumulasi dari

laktat ini akan menyebabkan iritasi serabut syaraf tipe A dan C pada dinding

ureter. Serabut syaraf ini akan mengirimkan sinyal ke dorsal root ganglia T11 –

L1 dari spinal cord dan akan diinterprestasikan sebagai nyeri pada korteks serebri.

Kolik renal terjadi karena obstruksi dari urinary flow oleh karena BSK, dan

diikuti dengan peningkatan tekanan dinding saluran kemih (ureter dan pelvik),

spasme otot polos ureter, edema dan inflamasi daerah dekat BSK, meningkatnya

peristaltik serta peningkatan tekanan BSK di daerah proksimal.6

Peningkatan tekanan di saluran kemih ini serta peningkatan tekanan aliran

darah dan kontraksi otot polos uretra merupakan mekanisme utama timbulnya

nyeri atau kolik ini. Selain itu juga karena terjadinya peningkatan sensitifitas

3

terhadap nyeri. Peningkatan tekanan di pelvik renal akan menstimulasi sintesis

dan pelepasan prostaglandin sehingga terjadi vasodilatasi dan diuresis dimana hal

ini akan menyebabkan peningkatan tekanan intrarenal. Prostaglandin berperan

langsung pada ureter untuk spasme otot polos ureteral. Permanen obstruksi

saluran kemih oleh karena BSK, menyebabkan lepasnya prostaglandin sebagai

respon terhadap inflamasi. Beberapa waktu pertama obstruksi ini perbedaan

tekanan antara glomerulus dan pelvik menjadi sama sehingga berakibat GFR

(Glomerular Filtration Rate) dan aliran darah ginjal menurun. Jika obstruksi ini

tidak diatasi maka dapat terjadi gagal ginjal akut (acute renal failure). 2,5

Gejala Klinis

Gejala utama kolik renal ini adalah nyeri dengan onset akut dan intensitas

berat, unilateral yang berawal dari daerah pinggang atau daerah flank yang

menyebar ke labia pada wanita dan pada paha atau testis pada laki-laki. Nyeri

berlangsung beberapa menit atau jam, dan terjadi spasme otot bersifat hilang

timbul. Nyeri biasanya sangat berat dan merupakan pengalaman buruk yang

pernah dialami pasien. Derajat keparahan nyeri tergantung pada derajat obstruksi

dan ukuran batu. Posisi batu juga berhubungan dengan penyebaran nyeri. Kolik

biasanya disertai dengan mual, muntah, sering BAK, disuria, oliguria dan

hematuria. 1,2

Kolik renal muncul oleh karena hasil dari obstruksi saluran kemih oleh

batu pada area anatomi yang sempit di ureter, Pelvic Ureter Junction (PUJ),

Vesico Ureteric Juntion (VUJ). Lokasi nyeri berhubungan dengan prediksi letak

batu namun bukan merupakan hal yang akurat. Batu yang berada pada Pelvic

Uretra Junction (PUJ) biasanya nyeri dengan derajat berat pada daerah sudut

kostovertebra dan menyebar sepanjang ureter dan gonad. Jika batu pada

midureter, maka rasa nyeri sama dengan batu di PUJ, namun pasien mengeluhkan

nyeri tekan pada regio abdominal bawah. Batu yang berada pada daerah distal

ureter akan menimbulkan rasa nyeri yang menyebar ke paha serta ke testis pada

laki-laki dan ke labia mayor pada perempuan. Pada pemeriksaan fisik didapati

pasien banyak bergerak untuk mencari posisi tertentu untuk mengurangi nyeri dan

hal ini sangat kontras dengan iritasi abdomen yaitu dimana pasien dengan posisi

4

diam untuk mengurangi nyeri. Selain itu juga didapati nyeri pada sudut

kostovertebra ataupun pada kuadran bawah. Hematuria masif sekitar 90%. Namun

absen hematuri tidak mengeksklusi adanya BSK. Mual dan muntah juga muncul

oleh karena distensi sistem saraf splanchnic dari kapsul renal dan usus. 2, 6

Jenis batu yang biasanya didapati adalah batu kalsium (kalsium oksalat,

kalsium posfat dan campuran kalsium oksalat dan posfat). Sedangkan 20% lainya

disebabkan asam urat, sistin dan sturvit.2

Diagnosis

Beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah :

a. Urinalisa

Urin dipstik dapat digunakan untu menegakkan suatu diagnosa kolik renal

dan untuk mengeksklusi infeksi. Biasanya ditemukan hematuria yaitu terdapatnya

eritrosit pada urinalisa yang mendukung suatu diagnosa akut kolik renal. Jika

tidak ditemukan hematuria bukan berarti diagnosa ini dapat dieksklusi. Sedangkan

adanya nitrit dan leukosit esterase pada urin menandakan suatu infeksi. 1,7

b. Foto polos abdomen

Foto polos abdomen meliputi Kidney Ureter Blader (KUB) memiliki

sensitifitas 45-60% . Keadaan yang dapat mempersulit diagnosa ini yaitu jika

didapati keadaan faecolith dan phlebiliths (kalsifikasi abdomen dan pelvik). KUB

tidak dapat memvisualisasi batu radiolusen (10-20%). 2

Foto polos abdomen memiliki kelemahan yaitu akan sulit mendeteksi batu

urat radiolusen, batu dengan ukuran kecil yang terletak sejajar tulang, interprestasi

sulit dan sedikit sensitif untuk obstruksi. Foto Kidney, Ureter, Bladder ini dapat

menilai ukuran, bentuk dan lokasi dari BSK pada pasien.Sebagai contoh kita

dapat melihat foto KUB berikut : 7

5

Gambar. 1. KUB x ray menunjukkan batu radioopak

7 mm berada pada sisi lateral dari processus transversus L2 7

b. Ultrasonograpi

Ultrasonograpi dapat menilai BSK pada daerah PUJ, VUJ dan pelvik renal

serta kaliks. Ultrasonograpi merupakan pilihan yang aman pada wanita hamil.

Sensitif dalam menilai obstruksi, namun bergantung kepada operator dan sulit

dalam menilai batu berukuran kecil pada ureter. 2,7

c. Intravenous Urography (IVU)

Intravenous urography (IVU) merupakan gold standar untuk mendiagnosa

kolik renal. IVU ditemukan pertama kali pada tahun 1923. IVU ini dapat

memberikan informasi struktral dan fungsional dari renal yang terdiri dari ukuran

dan derajat obstruksi. IVU dapat mendeteksi sekitar kasus sekitar 70-90%.

Namun IVU hanya dapat mendeteksi batu radioopak (80-90%). Beberapa efek

negatif IVU yaitu paparan radiasi, resiko nefrotoksik dan alergi kontras.2

Insiden terjadinya nefrotoksik oleh karena kontras ± 1%, sedangkan pada

kondisi dengan gangguan ginjal sebelumnya serta Diabetes Melitus (DM) insiden

terjadinya yaitu ± 25%. Sedangkan alergi zat kontras yaitu 5-10% meliputi reaksi

ringan berupa : muntah dan urticaria, sedangkan reaksi berat berupa

bronkospasme dan reaksi anapilaktik ( yaitu 157 per 100000 kasus). Insiden ini

dapat dicegah melalui pemberian kontras dengan osmolalitas rendah. 2

6

Berikut ini gambar IVP pasien:

Gambar 2. IVP 7

d. Non – contrast enhanced computed tomography

Computed Tomography (CT) ini merupakan alternatif yang populer pada

saat sekarang ini. Alat ini memiliki keuntungan dan kekurangan sbb:

1. Keuntungan

Keuntungan CT dibanding IVU yaitu memiliki sensitivitas dan spesifisitas

yang lebih tinggi untuk mendeteksi batu, tidak menggunakan kontras intravena

dan tidak membutuhkan waktu yang lama serta memungkinkan untuk diagnosa

alternatif. Akurasi non-contrast CT dalam mendeteksi batu yaitu dengan

sensitifitas, spesifisitas dan positive predictive value 96%,100%,100%. CT dapat

mendeteksi baik batu radioopak ataupun radiolusen. Ketika CT mendeteksi batu,

foto polos abdomen harus dilakukan untuk menilai apakah batu tersebut

radioopak. Selanjutnya KUB radiograph dapat digunakan untuk menilai apakah

batu telah bergeser atau telah keluar. Selain itu, CT dapat mendeteksi kelainan di

luar saluran kemih sekitar 6-12% diantaranya Pelvic Inflammatory Disease (PID),

massa adneksa, abses tubaovaria, apendisitis, divertikulitis, kolesistitis,

pancreatitis atau malignansi lain. 2,7

2. Kelemahan CT

7

Keterbatasan CT adalah tidak dapat mengevaluasi fungsi renal serta tidak

dapat menilai derajat obstruksi. Gambaran obstruksi pada CT berupa

hidronefrosis, hidroureter, nefromegali dan inflamasi. Hal ini sebanding dengan

terlambatnya ekskresi pada IVU. Kelemahan lain dari CT adalah sinar radiasi

yang tinggi dibandingkan dengan KUB atau IVU. Sinar radiasi ini sebanding

dengan 3 kali IVU dan 10 kali foto polos abdomen. Resiko malignansi sekitar 1

dari 4000. Kelemahan lain yaitu tidak tersedia 24 jam dan memerlukan ahli

radiologi dalam interprestasinya serta biaya yang tinggi. 2,7

Pada tabel berikut dapat dilihat perbedaan paparan radiasi berdasarkan

jenis pemeriksaan .2

Tabel.1. Perbedaan paparan radiasi berbagai modalitas pencitraan

Tehnik Paparan Radiasi(mSv)

KUB 0,5-0,9

IVU 1,5-3,5

CT dengan reguler dosis 8,0-16

CT dengan dosis rendah 2,8-4,7

CT dengan dosis sangat rendah 0,5-0,7

KUB : foto polos Kidney, Ureter, Bladder. IVU : Intravenous Urography, CT

: Computed Tomography

Sedangkan pada tabel 2 ini dapat kita lihat perbandingan Intravenous

Urography dengan CT.2

Tabel.2. Perbandingan IVU dan CT

IVU CT

Akurasi Kurang akurat Akurat

Kontras intravena Resiko neprotoksik

dan reaksi alergi

terhadap kontras

intravena

Tidak memiliki resiko

oleh karena tidak

menggunakan kontras

intravena

Penggunaan pada

gagal ginjal

Tidak dapat digunakan

pada azotemia ataupun

Dapat digunakan

8

pada riwayat alergi

kontras intravena

Radiasi Dosis minimal radiasi 3x dosis IVU

Visualisasi batu Sulit untuk melihat

batu radiolusen

meskipun dapat

memprediksi obstruksi

Dapat melihat batu dengan

jelas

Informasi fungsi Menilai fungsi ginjal

relatif

Tidak bisa

Informasi anatomi Striktur ataupun

tortuosities

Tidak bisa

Kelainan lain Tidak dapat digunakan

untuk menilai patologi

lain

Dapat digunakan untuk

menilai patologi lain

Waktu Lama Cepat

Pada gambar dibawah ini kita dapat mendiagnosa kolik renal akut dengan

cara yang lebih sederhana sbb: 4

Kolik ginjal akut

Konfirmasi diagnosis

- Ananmnesis dan pemeriksaan fisik

- Foto polos abdomen (terlihat 70%)

- Ekskresi bahan kontras yang terhambat pada

pemeriksaan IVU

- Dilatasi saluran ginjal unilateral pada pemeriksaan

USG

- Batu/serpihan dalam urin

- Hematuria

Gambaran radiologis

Radioopak

Batu ginjal (asam urat), bekuan darah, papila, tumor

Kemungkinan Batuginjal

Radiolusen

Infeksi : demam, MSU (+), tes dipstik Antibiotik

9

Diagnosis Banding

Beberapa keadaan yang dapat menjadi diagnosa banding kolik renal ini adalah :

a. Apendisitis

b. Divertikulitis

c. Pyelonefritis

d. Salpingitis

e. Ruptur aneurisma aorta1,8

Terapi

Manajemen kolik renal akut terdiri dari manajemen nyeri, mual dan

muntah dan menilai indikasi pasien untuk dirawat inap. Manajemen kolik renal

akut yaitu memberikan analgesik yang adekuat sehingga tercapai penurunan skor

nyeri dan penurunan dosis. Terdapat dua prinsip pengobatan penghilang rasa nyeri

pada kolik renal akut yaitu Nonsteroidal anti inflammatory drugs (NSAIDS) dan

opioid. Nyeri yang berhubungan dengan kolik renal selama ini diterapi dengan

opioid. Namun sesuai dengan berkembangnya penelitian terbaru bahwa

penggunaan NSAID (Non steroidal antiinflammatory drugs) dan COX-2

inhibitors (Cyclooxygenase-2) lebih efektif dalam mengatasi nyeri dengan

mekanisme memblok vasodilatasi arteri afferen sehingga menurunkan diuresis,

edema dan stimulasi otot polos ureter. NSAID menyebabkan muntah yang

minimal dibanding narkotik. Namun NSAID dapat menyebabkan fungsi renal

yang semakin buruk pada pasien dengan obstruksi. Opioid khususnya pethidin

memiliki banyak efek samping, hal sesuai dengan hasil penelitian Anna Holdgate

dan Tamara Pollock tahun 2006. Berdasarkan data yang ada bahwa penggunaan

Temukan penyebabnya Batu keluar bersama urin

Obstruksi ginjal Evaluasi kembali setelah 6 minggu dengan IVU

Intervensi: Bedah, litotripsi Bila :

batu terdapat pada ureter

Pasien menunjukkan gejala-gejala

Temukan penyebab

10

ketorolak dengan dosis tertentu hanya akan menyebabkan risiko minimal

gangguan fungsi renal dan tidak meningkatkan risiko perdarahan pada saat

operasi. Penggunaan intravena lebih, efektif dan cepat dalam mengatasi nyeri. 3,5

Beberapa obat yang dapat digunakan sebagai terapi kolik renal akut dapat

dilihat pada tabel berikut :

Tabel obat-obatan yang digunakan pada kolik renal akut. medical

Beberapa contoh obat yang sering digunakan pada kolik renal dan sebagai

Medical Expulsion Therapy (MET) yaitu :6,7,9,10,11,12,13

11

a. Opioid

Narkotik memiliki efek dalam mengontrol kolik renal namun tidak sesuai

dengan patofisiologi yeri yang terjadi pada kolik renal. Beberapa contoh

opiod yang sering digunakan adalah morphin, codein dan meperidin.

Keuntungan dalam menggunakan opioid yaitu : biaya rendah, efek

analgesik kuat dan dapat dititrasi. Sedangkan efek sampingnya lebih

banyak yaitu : mual, muntah, sedasi, dizziness, adiksi, depresi nafas dan

hipotensi.Morphin memiliki efek yang lebih kuat dan adiksi yang lebih

rendah dibandingkan dengan mepiridine. Tramadol merupakan jenis

narkotik yang berguna untuk analgesik dengan skala nyeri sedang.

b. NSAIDS

NSAIDS bekerja dengan cara menghambat sintesis prostaglandin.

Kemudian NSAIDS mencegah vasodilatasi arteri afferent dan

meningkatkan permiabilitas vaskuler sehingga menyebabkan diuresis dan

peningkatan tekanan pada pelvis renal. NSAIDS juga berperan dalam

mengurangi edema, inflamasi dan aktivitas otot ureter. Cyclooxygenase

inhibitor berfungsi pada kolik renal akut yaitu dalam mengatasi inflamasi

dan edema oleh karena BSK. COX-2 inhibitor selective bekerja dengan

cara menurunkan tekanan atau kontraksi melalui penghambatan aksi yang

dimediasi oleh calsium channel. Pada penelitian sebelumnya dilaporkan

bahwa diclofenac dan celecoxib tidak memiliki efek expulsi terhadap batu.

c. Rowatinex

Merupakan kombinasi terpenes yang berfungsi sebagai diuretik

antiinflamasi dan analgetik. Rowatinex memiliki efek expulsi terhadap

batu.

d. Antimuscarinik

Berperan dalam merelaksasikan otot polos dari saluran urinari dan dapat

menurunkan kolik renal, namun antimuscarinik tidak berperan pada

expulsi batu.

e. Kortikosteroid

Berperan sebagai antiinflamasi untuk memfasilitasi expulsi batu.

Prednisone 10 mg 2 x sehari selama 5 hari tanpa menurunkan dosis. Dapat

12

dikombinasikan dengan Calsium Chanel Blocker (CCB) atau alpha

blocker. Hal ini berguna dalam mereduksi waktu batu untuk keluar oleh

karena terlalu besar serta mereduksi reaksi inflamasi.

f. Terapi alpha blocker

Beberapa obat alpha blocker seperti tamsulosin, alfuzosin, terazosin dan

doxazosin pada pasien dengan BSK, berdasarkan metaanalisis Seitz et al

dilaporkan berguna dalam expulsi batu dan menurunkan kolik renal.

Tamsulosin (Flomax) 4 mg setiap hari bekerja dalam merangsang alpha

reseptor blocker dan meningkatkan kemungkinan keluarnya batu secara

spontan. Efek samping berupa : hipotensi, asthenia, dizziness, malaise dan

diare pada ±4% pasien.

g. α1D blockers

α1D reseptor antagonist naftopidil telah dievaluasi pada 60 pasien dan

secara signifikan meningkatkan expulsi batu dibandingkan dengan kontrol

serta memiliki efek samping minimal.

h. Calsium channel blocker

Nifedipin memiliki efek expulsi terapi meskipun tidak mengurangi kolik

renal. Waktu yang diperlukan untuk expulsi terapi sekitar 12 hari pada

batu di distal ureter atau pada vesikoureter junction. Nifedipin Xl 30 mg

setiap hari dapat mengeluarkan batu ±35%-79% ketika dikombinasi

dengan steroid, dengan nilai number needed to treat (NNT) 3,9. Efek

samping berupa : hipotensi, palpitasi, efek gastrointestinal, sakit kepala,

edema dan asthenia ± 15,4%.

i. Paracetamol

Aman & efektif, memiliki efek samping minimal dibandingkan opioid &

NSAID. Pemberian oral, rektal & IV, mekanisme kerja melalui CNS,

menghambat sintesis prostaglandin & metabolitnya →inhibit endogen

canabinoid→efek analgesik. Efek samping minimal : lemah, hipotensi,

LFT↑. Pada gangguan ginjal pemberian/6 jam

Pada tabel berikut dapat dilihat penggunaan obat sesuai dengan derajat

keparahan kolik renal.

Tabel. Derajat keparahan kolik renal dan pilihan terapi.6

13

MET dengan ukuran batu memiliki hubungan yang erat. Pada tabel berikut

dilaporkan hubungan ukuran batu dengan kemungkinan expulsi spontan.

Tabel. Kemungkinan pasase spontan batu3

Jika pasase batu kecil dengan MET, maka tindakan intervensi

diindikasikan. Anatomi ureter terdiri atas proximal dan distal. Shock wave

lithotripsy digunakan pada btu ureter proximal dengan ukuran ≤ 1 cm. Sedangkan

ureteroskopi digunakan pada batu ureter proximal dengan diameter > 1 cm.

Sedangkan batu ureter proximal diindikasikan shock wave lithotripsy,

ureteroscopy dan percutaneus nephrolithotomy. Pemberian antibiotik hanya pada

kondisi yang diduga tersangka infeksi saluran kemih atau sepsis. Pada kondisi

obstruksi komplit juga pemberian antibiotik dilakukan. Selain itu dilakukan kultur

urin. 3,12,13

Rawat inap perlu dipertimbangkan jika terdapat hal-hal sbb:

a. Pasien dalam keadaan shok, demam dan atau dalam kondisi sepsis

b. Tanda-tanda kerusakan ginjal ataupun resiko peningkatan fungsi ginjal

c. Terjadinya obstruksi bilateral oleh karena BSK

d. Pasien dehidrasi oleh karena mual dan muntah.

e. Penyebab lain yang belum diketahui.1

14

Beberapa indikasi dalam melakukan rujukan sbb:

Batu berukuran > 10 mm

Obstruksi derajat tinggi

Urosepsis

Gagal ginjal akut

Anuria

Nyeri persisten, mual dan muntah

Pasase batu tidak berhasil setelah 4-6 minggu. 7

Kesimpulan

Kolik renal merupakan nyeri viseral akibat spasme otot polos organ

berongga yang pada umumnya disebabkan karena hambatan pasase dalam rongga

tersebut. Kolik renal dengan onset akut, intensitas berat, unilateral dan biasanya

disertai mual, muntah, anuria, oliguria, hematuria dll. Kolik renal disebabkan oleh

batu ginjal serta penyebab lainnya. Penanganan kolik renal meliputi manajemen

nyeri, manajemen mual dan muntah serta pasase oleh karena batu.

15

DAFTAR PUSTAKA

1. CKS.nice.org.uk/renal-colic-acute. Kidney Disease and Urology.2009

2. Masarani M, Dinneen M. Ureteric colic : new trends in diagnosis and treatment

: Review. Postgraduate Med J. Jul 2007;83(981):46

3.Teichman JMH. Acute renal colic from ureteral calculus. N Engl J Med

2004;350:684-93.

4. Davey P. Batu saluran kemih in At a glance medicine. Erlangga . Jakarta, 2006

: 242-243

5.Holgate A, Pollock T. Nonsteroidal anti inflammatory drugs (NSAIDS) versus

opoids for acute renal colic. The cochrane Collaboration Willey 2009.

6. Kallidonis P, Liourdi d, Liatsikos E. Medical treatment for renal colic and stone

expulsion. European urology supplements 10 (2011) 415-422

7. Renal colic diagnosis and treatment.PALmed.2008

8.Patatas K, Panditaratne N, Wah T.M et.al. Emergency department imaging

protocol for suspected acute renal colic : re-evaluating our service. The British

Journal of Radiology, 85(2012), 1118-1122

9. Golzari S.E, Soleimanpour H, Rahmani F, et.al. Therapeutic approaches for

renal colic in the emergency department : A review article. Anesth Pain Med.2014

February;3(3):e16222

10. Renal colic diagnosis and treatment.PALmed.2008

11. C David, Miller, Wolf JS. Acute renal colic. N Engl J Med 2004;350:2422-

2423

12. Tilyard M, Harris R, et al. Managing patients with renal colic in primary care

: know whwn to hold them. Best practice 60 (2014) 9-15

13. GP update. Renal colic.BMJ Clinical review 2012; 345:5499

14. Credit valley. Management of renal colic patients in the emergency

department.2000;08