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196 ASPECTOS PSIQUIÁTRICOSY PSICOLÓGICOS DE LOS PACIENTES MÉDICO-QUIRÚRGICOS
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A S P E C T O S P S I Q U I ÁT R I C O S Y P S I C O L Ó G ......papel de enfermo para recibir las atenciones y cuidados que este requiere. Neurosis de renta, síndrome de Munchausen

Dec 31, 2019

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PACIENTES PSICÓTICOSEN LAS SALAS DE UN HOSPITAL GENERAL

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TRASTORNOS FACTICIOSY SIMULACIÓN

Mª Celia Canedo Magariños. Isidro Gómez Pérez

12Bajo este epígrafe se incluyen dos trastornos claramente semejan-

tes en cuanto a la clínica y marcadamente diferentes desde el punto

de vista nosológico. Un simulador no es un enfermo mental, en cam-

bio, una persona que se provoca o finge un síntoma para adquirir el

papel de enfermo se considera un paciente o, al menos alguien que

tiene afectada su personalidad.

Lo que diferencia simulación de síntoma facticio es la finalidad.

En el primer caso siempre debe haber una ganancia secundaria

externa, mientras que en el segundo caso lo que se busca es el

papel de enfermo para recibir las atenciones y cuidados que este

requiere.

Neurosis de renta, síndrome de Munchausen y Munchausen por

poderes son entidades nosológicas que se incluyen dentro de los

trastornos facticios. La clasificación de la OMS (CIE-10) los con-

sidera dentro de los trastornos de la personalidad y del compor-

tamiento del adulto, mientras que para la psiquiatría americana

forman un grupo aparte, definido como tal.

Es preciso hacer un minucioso estudio orgánico para comprobar

que no existe ninguna enfermedad física de base, así como obje-

tivar de algún modo la provocación de los síntomas. No se puede

llevar uno de la intuición sino que tiene que haber pruebas de que el

síntoma o la lesión están causados de modo voluntario.

Además del estudio orgánico se precisa un estudio psicológico y

ambiental del paciente, junto con la información aportada por ter-

ceros sobre la patología y vida del presunto paciente.

El diagnóstico de simulación o de trastorno facticio es de lo más

complicado en Psiquiatría y antes de llegar al mismo suelen darse

otros.

No existe tratamiento pero sí actitudes que resultan positivas, como

evitar la yatrogenia. En el caso de la simulación conviene confrontar

con el paciente, pero esto no parece tan adecuado en el caso de los

trastornos facticios. Estos últimos suelen requerir de psicoterapias

encaminadas a reconducir la necesidad de sentirse enfermo.

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13TRASTORNOS SOMATOMORFOS

Mª Celia Canedo Magariños. Isidro Gómez Pérez

El objetivo primordial de la presente sesión clínica es la aclaración

de conceptos. Enmarcar adecuadamente términos como histeria,

somatización, neurastenia, hipocondría, dolor somatomorfo, sín-

toma funcional, disociación, conversión, resulta una tarea ardua,

dada la evolución del significado de estos vocablos con el tiempo y la

adquisición de los mismos de determinadas connotaciones aparta-

das de la psiquiatría. Las diferencias entre las clasificaciones inter-

nacionales de trastornos mentales también ayudan a incrementar

esta dificultad. Mientras que los trastornos conversivos y la neuras-

tenia están excluidos de los trastornos somatomorfos en la clasifi-

cación de la OMS (CIE-10) (1), la clasificación de la Asociación de

Psiquiatría Americana (DSM_IV) (2) los incluye como tales.

No disminuye el problema cuando hablamos de diagnosticar estas

entidades. Es fundamental descartar una causa orgánica de los

síntomas. Esto no resulta fácil, y menos en fases iniciales de algu-

nas patologías médicas. De ahí que se incluyan -dentro de los cri-

terios diagnósticos- períodos mínimos de tiempo de evolución de

la clínica para hablar de trastornos somatomorfos (dos años, en el

caso de trastorno de somatización). También es requisito necesa-

rio que exista una alteración o génesis emocional en relación con la

somatización.

La sociedad actual, más proclive a dar importancia al síntoma físico

que al psíquico, favorece en muchos casos el desarrollo de las enti-

dades de las que hablamos. De este modo se van a dar dos conse-

cuencias negativas para la sanidad: el aumento del gasto sanitario

-con el objetivo de descartar enfermedades orgánicas- y el descon-

tento, tanto en el paciente como en el médico, porque ven frustra-

dos sus objetivos.

En cuanto a las causas, existen diversas teorías sobre la génesis de

las somatizaciones, desde la defensa psicológica hasta el modelo

social de la enfermedad. Es preciso aclarar en este punto que este

tipo de trastornos no son provocados ni simulados ni buscados

conscientemente. El paciente no inventa el síntoma, lo sufre.

Manejar los trastornos somatomorfos corresponde tanto a los

médicos de atención primaria como a los especialistas (psiquiatras

y otros). Hacer un buen diagnóstico y concretar un compromiso

terapéutico médico-paciente son tareas fundamentales para una

atención médica de calidad. Es preciso dar importancia al síntoma

pero también enmarcarlo y saber cómo, dónde y cuándo tratarlo.

Evitar los servicios de urgencias, las consultas especializadas y

pruebas complementarias innecesarias; así como la utilización de

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fármacos para tratamiento sintomático con los menores efectos

secundarios y con poca capacidad adictiva, suponen un buen enfo-

que terapéutico.

Ciertas quejas como la fibromialgia y la neurastenia han tomado

una entidad y una importancia clínica desmedida en los últimos

años. De hecho, la neurastenia es tenida como un trastorno a parte

de lo somatomorfo y se habla de causas orgánicas. La fibromialgia

ha supuesto una revolución a nivel social por su implicación en el

mundo laboral. El síndrome del quemado es otro ejemplo de pato-

logía de moda, poniendo de manifiesto una clara relación entre el

estrés laboral y las alteraciones físicas.

No se puede perder de vista la alteración emocional en estos tras-

tornos, de ahí la necesidad de actuar también a nivel psicológico a

través de psicoterapia y/o cambios ambientales.

Mejorar la calidad de vida del paciente (y del médico), evitar yatro-

genia y gasto sanitario improcedente y disminuir la sobrecarga

asistencial son, sin duda, resultado de un adecuado tratamiento a

los pacientes con trastornos somatomorfos.

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13TRASTORNOS SOMATOMORFOS

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13TRASTORNOS SOMATOMORFOS

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13TRASTORNOS SOMATOMORFOS

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13TRASTORNOS SOMATOMORFOS

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14TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

EN LAS ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS

Mª José Recimil López.

Antes de abordar este tema es importante recordar que el cui-

dado y tratamiento de los pacientes con enfermedad cerebral

adquirida requiere del profesional que esté familiarizado con

métodos de evaluación y tratamiento que no son los habituales

en pacientes con trastornos psiquiátricos primarios. Dada la

relativa frecuencia de estos trastornos y las potenciales difi-

cultades de manejo, el conocimiento de estas enfermedades

debe formar parte del repertorio de conocimientos de todos

los psiquiatras, lo que también ofrece la ventaja añadida de

aportar una perspectiva diferente sobre los trastornos men-

tales idiopáticos.

A lo largo de este capítulo intentaremos tratar las distintas

manifestaciones psiquiátricas describiendo el substrato cere-

bral afectado, sus consecuencias, la clínica y el diagnóstico. Sin

embargo, este enfoque, aparentemente muy sesgado hacia la

orientación biológica no debe hacernos olvidar que los pacien-

tes con daño cerebral suelen ser inusitadamente sensibles a las

influencias del entorno, particularmente a las exigencias de la

vida social y que, una vez más debemos huir de planteamientos

reduccionistas y tender hacia terapias globales que incluyan

aspectos psicosociales. A medida que se ve afectada su capa-

cidad para procesar información, su necesidad de ayuda en

tareas instrumentales e interpersonales se ve incrementada.

Todo paciente acerca del que se sospeche un posible origen

orgánico debe ser objeto de una historia clínica exhaustiva, si

no es posible obtenerla del paciente, se recurrirá a otros infor-

mantes demandando información acerca de: enfermedades

cardíacas, pulmonares, renales, cutáneas, reumáticas, oftal-

mológicas, hipertensión, diabetes, traumatismos cráneo-ence-

fálicos, convulsiones, incluidas las febriles, síntomas médicos

inexplicables, abuso de substancias, medicación actual, historia

familiar de trastorno neuropsiquiátrico…Las respuestas posi-

tivas obligan a realizar preguntas más amplias, por ejemplo:

acerca de síntomas constitucionales: fiebre, malestar general,

pérdida de peso, dolor; síntomas neurológicos: cefalea, visión

borrosa, marcha inestable, déficits auditivos y visuales, disfa-

gia, focalidad, incontinencia, fenómenos límbicos paroxísticos,

trastornos tiroideos, etc., y en caso de sospecha de enfermedad

de algún órgano a una exploración sistemática por aparatos.

Debe realizarse también como mínimo una exploración cog-

nitiva básica (p.ej: MMSE) y recoger datos sobre modificacio-

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nes en hábitos vegetativos como apetito, sueño o niveles de

energía y actividad sexual así como en carácter, personalidad

y rendimiento en tareas habituales.

Debe recogerse también la historia del parto y el embarazo así

como del desarrollo (temperamento, edad de deambulación,

locución y control de esfínteres, resultados escolares, etc) y la

exploración física debe ser minuciosa e incluir:

• Aspecto físico: rasgos dismórficos, labio leporino,

asimetrías, estatura, hábito corporal.

• Constantes vitales.

• Piel y mucosas.

• Palpación de cráneo en busca de evidencia de cirugía

o fracturas.

• Medición de la circunferencia craneal.

• Ojos: exoftalmos, anillo de Kayser – Fleischer.

• Mucosa oral: úlceras, glositis, sequedad.

• Sistema circulatorio: soplos carotídeos y cardíacos,

engrosamiento y endurecimiento arteria temporal.

• Extremidades: artritis, fenómeno de Raynaud.

Además, debe realizarse una exploración neurológica lo más

completa posible examinando pares craneales, pupilas, fondo

de ojo, movimientos faciales, alteraciones del lenguaje, altera-

ciones del movimiento (fuerza muscular, tono, marcha, mov-

imientos anormales), sensoriales y reflejos (incluyendo los

signos de liberación frontal).

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