86749720 Konsensus Pua Hiferi Jakarta Kelompok b

8/12/2019 86749720 Konsensus Pua Hiferi Jakarta Kelompok b

1/47

USULANPANDUANTATALAKSANA

PERDARAHANUTERUSABNORMAL

HIFERI CABANGJAKARTA

1


2/47

Daftar Isi

Usulan Panduan Tata Laksana.................................................................................................1

Perdarahan Uterus Abnormal...................................................................................................1

HIFERI Cabang Jakarta...........................................................................................................1

Datar Is! ..................................................................................................................................".................................................................................................................................................#

De!n!s! dan Term!nolog!.........................................................................................................#$!stem %las!!kas! &FI'().......................................................................................................*

Pemer!ksaan +enun,ang..........................................................................................................1-

Penanganan Perdarahan Uterus Abnormal...........................................................................1

Penanganan PUA menurut strata +ela/anan kesehatan.........................................................#0(0H(R2(0AL...........................................................................................................*3

H(R2(0AL.....................................................................................................................*"

Datar obat /ang da+at d!gunakan untuk tera+! PUD............................................................*4Datar 5a6aan.........................................................................................................................*-

2


3/47

Definisi an Ter!in"#"$i

Perdarahan uterus abnormal meliputi semua kelainan haid baik dalam hal jumlah

maupun lamanya. Terminologi menoragia saat ini diganti dengan perdarahan haid

banyak atau heavy menstrual bleeding(HMB) sedangkan perdarahan uterus abnormal

yang disebabkan faktor koagulopati, gangguan hemostasis lokal endometrium, dan

gangguan ovulasi merupakan kelainan yang sebelumnya termasuk dalam perdarahan

uterus disfungsional (P!).

". Perdarahan uterus abnormal akut didefinisikan sebagai perdarahan haid yang

banyak sehingga perlu dilakukan penanganan yang #epat untuk men#egah

kehilangan darah. Perdarahan uterus abnormal akut dapat terjadi pada kondisi

P" kronik atau tanpa ri$ayat sebelumnya

B. Perdarahan uterus abnormal kronik merupakan terminologi untuk perdarahan

uterus abnormal yang telah terjadi lebih dari % bulan. &ondisi ini biasanya tidak

memerlukan penanganan yang #epat dibandingkan P" akut

'. Perdarahan tengah (intermenstrual bleeding)merupakan perdarahan haid yang

terjadi diantara siklus haid yang teratur. Perdarahan dapat terjadi kapan saja

atau dapat juga terjadi di $aktu yang sama setiap siklus. stilah ini ditujukan

untuk menggantikan terminologi metroragia.

%

P"*!"* T"T" +"&"*"P-!""H"* T- "B*/M"+ (P")

PUA

A. Akut 5. %ron!k C. Perdarahan tengah&Intermenstrual bleeding)


4/47

Siste! K#asifi&asi 'FIGO(

o Terdapat sembilan kategori utama yang disusun sesuai dengan akronim

0P"+M1'/-*2

o &elompok 0P"+M2 merupakan &e#ainan str)&t)r yang dapat dinilai

dengan berbagai teknik pen#itraan dan atau pemeriksaan

histopatologi

o &elompok '/-* merupakan &e#ainan n"n str)&t)r yang tidak

dapat dinilai dengan teknik pen#itraan atau histopatologi

*

%las!!kas! PUA&FI'()

PALM COEIN

A.Pol!+

5.Adenom!os!s

C.Le!om!oma

D.Malignancy and

hyperplasia

E.Coagulopathy

F.Ovulatory dysfunction

'.Endometrial

H.Iatrogen!k

I.Not yet classified


5/47

A. P"#i+ 'PUA,P(

o Biasanya polip bersifat asimptomatik, namun pada umumnya dapat pula

menyebabkan P"

o +esi umumnya jinak, namun sebagian ke#il atipik atau ganas

o !iagnosis polip ditegakkan berdasarkan pemeriksaan 3 dan atau

histeroskopi, dengan atau tanpa hasil histopatologi

5. Aen"!i"sis 'PUA,A(

o &riteria adenomiosis ditentukan berdasarkan kedalaman jaringan

endometrium pada hasil histopatologi

o "denomiosis dimasukkan dalam sistem klasifikasi berdasarkan pemeriksaan

M dan 3. Mengingat terbatasnya fasilitas M, pemeriksaan 3 #ukup

untuk mendiagnosis adenomiosis

o Hasil 3 menunjukkan jaringan endometrium heterotopik pada miometrium

dan sebagian berhubungan dengan adanya hipertrofi miometrium

C. Lei"!i"!a )teri 'PUA,L(

o Mioma uteri umumnya tidak memberikan gejala dan biasanya bukan

penyebab tunggal P"

o Pertimbangan dalam membuat sistem klasifikasi mioma uteri4

o hubungan mioma uteri dengan endometrium dan serosa

o lokasi, ukuran, serta jumlah mioma uteri

o &lasifikasi

o primer4 ada atau tidaknya satu atau lebih mioma uteri

o sekunder4 membedakan mioma uteri yang melibatkan endometrium

(mioma uteri submukosum) dengan jenis mioma uteri lainnya

o tersier4 klasifikasi untuk mioma uteri submukosum, intramural dan

subserosum

D. Malignancy and hyperplasia'PUA,M(

o Meskipun jarang ditemukan, namun hiperplasia atipik dan keganasan

merupakan penyebab penting P"

o &lasifikasi keganasan dan hiperplasia menggunakan sistem klasifikasi 53/

-


6/47

dan 6H/

E. Coagulopathy'PUA,C(

o Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostasis sistemik

yang terkait dengan P"

o Tiga belas persen perempuan dengan perdarahan haid banyak memiliki

kelainan hemostasis sistemik, dan yang paling sering ditemukan adalah

penyakit von Willebrand

F. Ovulatory dysfunction'PUA,O(

o 3angguan ovulasi merupakan salah satu penyebab P" dengan manifestasi

perdarahan yang sulit diramalkan dan jumlah darah yang bervariasi

o !ahulu termasuk dalam kriteria perdarahan uterus disfungsional (P!)

o 3ejala bervariasi mulai dari amenorea, perdarahan ringan dan jarang, hingga

perdarahan haid banyak

o 3angguan ovulasi dapat disebabkan oleh sindrom ovarium polikistik (/P&),

hiperprolaktinemia, hipotiroid, obesitas, penurunan berat badan, anoreksia

atau olahraga berat yang berlebihan

'. Endometrial'PUA,E(

o Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus

haid teratur

o Penyebab perdarahan pada kelompok ini adalah gangguan

hemostasis lokal endometrium

o Terdapat penurunan produksi faktor yang terkait vasokonstriksi

seperti endothelin17 dan prostaglandin 5 serta peningkatan aktifitas

fibrinolisis

o 3ejala lain kelompok ini adalah perdarahan tengah atau perdarahan yangberlanjut akibat gangguan hemostasis lokal endometrium

o !iagnosis P"1- ditegakkan setelah menyingkirkan gangguan lain pada

siklus haid yang berovulasi

.


7/47

H. Iatr"$eni& 'PUA,I(

o Perdarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan penggunaan

estrogen, progestin, atau "&!

o Perdarahan haid di luar jad$al yang terjadi akibat penggunaan estrogen atau

progestin dimasukkan dalam istilah perdarahan sela atau breakthrough

bleeding (BTB). Perdarahan sela terjadi karena rendahnya konsentrasi

estrogen dalam sirkulasi yang dapat disebabkan oleh4

Pasien lupa atau terlambat minum pil kontrasepsi

Pemakaian obat tertentu seperti rifampisin

o Perdarahan haid banyak yang terjadi pada perempuan pengguna anti

koagulan ($arfarin, heparin, dan low molecular weight heparin) dimasukkan

ke dalam klasifikasi P"1'

I. Not yet classified (PUA-N)

o &ategori not yet classifieddibuat untuk penyebab lain yang jarang atau sulit

dimasukkan dalam klasifikasi

o &elainan yang termasuk dalam kelompok ini adalah endometritis kronik atau

malformasi arteri1vena

/


8/47

Pen)#isan

o &emungkinan penyebab P" pada individu bisa lebih dari satu karena itu dibuat

sistem penulisan

"ngka 84 tidak ada kelainan pada pasien

"ngka 74 terdapat kelainan pada pasien

Tanda tanya (9)4 belum dilakukan penilaian

o istem penulisan pada pasien yang mengalami P" karena gangguan ovulasi

dan mioma uteri submukosum adalah P" P8"8+7(M)M8: '8/7-88*8.

o Pada praktek sehari1hari gangguan di atas dapat ditulis P" +(M); /

o &elainan penyebab P" ditegakkan berdasarkan pemeriksaan 3 dan atau

histeroskopi

0


9/47

Ga!ar 1 Siste! +en)#isan PUA

Ga!ar 2 K#asifi&asi !i"!a )teri sea$ai +en3ea PUA

SM,S)!)&"s)

!

8 ntrakavum yang bertangkai

7 < =8> intramural

=8> intramuralO, Ot4er % 788> intramural; men#apai

endometrium

? ntramural

= ubserosum =8>@ ubserosum

A ubserosum yang bertangkai +ain1lain

5


10/47

Pan)an In6esti$asi

A Ana!nesis

o "namnesis dilakukan untuk menilai kemungkinan adanya kelainan uterus, faktor

risiko kelainan tiroid, penambahan dan penurunan BByang drastis, serta ri$ayat

kelainan hemostasis pada pasien dan keluarganya 'Re&"!enasi B( Perlu

ditanyakan siklus haid sebelumnya serta $aktu mulai terjadinya perdarahan

uterus abnormal

o Prevalensi penyakit von Willebrand pada perempuan perdarahan haid banyak

rata1rata meningkat 78> dibandingkan populasi normal. &arena itu perlu

dilakukan pertanyaan untuk mengidentifikasi penyakit von Willebrand

'Re&"!enasi B(

o Pada perempuan pengguna pil kontrasepsi perlu ditanyakan tingkat

kepatuhannya dan obat1obat lain yang diperkirakan mengganggu koagulasi

o Penilaian jumlah darah haid dapat dinilai menggunakan piktograf (PB"') atau

skor 0perdarahan2. !ata ini juga dapat digunakan untuk diagnosis dan menilai

kemajuan pengobatan P" 'Re&"!enasi C(

Ke#)4an an $e7a#a Masa#a4

*yeri pelvik "bortus, kehamilan ektopik

Mual, peningkatan frekuensi berkemih Hamil

Peningkatan berat badan, fatigue, gangguan toleransi

terhadap dinginHipotiroid

Penurunan berat badan, banyak keringat, palpitasi Hipertiroid

i$ayat konsumsi obat antikoagulan

3angguan pembekuan darah&oagulopati

i$ayat hepatitis, ikterik Penyakit hati

Hirsutisme, akne, akantosis nigri#ans, obesitas indrom ovarium polikistik (/P&)

Perdarahan pas#a koitus !isplasia serviks, polip endoserviks

3alaktorea, sakit kepala, gangguan lapang pandang Tumor hipofisis

B Pe!eri&saan ) !)!

o Pastikan bah$a perdarahan berasal dari &ana#is ser6i&a#is dan tia&

er4))n$an en$an &e4a!i#an

o Perlu dilakukan pemeriksaan darah perifer lengkap termasuk trombosit pada

kasus P" kronik eksaserbasi akut

18


11/47

C Peni#aian "6)#asi

o iklus haid yang berovulasi berkisar 1%= hari

o Cenis perdarahan P"1/ bersifat ireguler dan sering diselingi amenorea

o &onfirmasi ovulasi dapat dilakukan dengan pemeriksaan progesteron serum fase

luteal madya atau 3 transvaginalbila diperlukan

D Pena+isan &e#ainan 4e!"stasis siste!i&

o "namnesis terstruktur dapat digunakan sebagai penapis gangguan

hemostasis dengan sensitifitas D8>. Perlu dilakukan pemeriksaan lebih

lanjut pada perempuan dengan hasil penapisan positif

o Perdarahan uterus abnormal yang terjadi karena pemakaian antikoagulan

dimasukkan ke dalam klasifikasi P"1'7

Tae# 2 Pena+isan inis +asien en$an +erara4an 4ai an3a& &arena

&e#ainan 4e!"stasis

E. Peni#aian en"!etri)!

o Pengambilan sampel endometrium tidak harus dilakukan pada semua pasien

P"

o Pengambilan sampel endometrium hanya dilakukan pada4

o perempuan umur E ?= tahun

o memiliki faktor risiko se#ara genetik

Pertanyaan untuk menapis kelainan hemostasis pada pasien dengan

perdarahan haid banyak

7 Perdarahan haid banyak sejak menars

Terdapat minimal 7 (satu) keadaan diba$ah ini4

o Perdarahan pas#a persalinan

o Perdarahan yang berhubungan dengan operasi

o Perdarahan yang berhubungan dengan pera$atan gigi

% Terdapat minimal (dua) keadaan diba$ah ini4

Memar 71 F G bulan

-pistaksis 71 F G bulan

Perdarahan gusi yang sering

i$ayat keluarga dengan keluhan perdarahan

11


12/47

o 3 transvaginal menggambarkan penebalan endometrium

kompleks yang merupakan faktor risiko hiperplasia atipik atau kanker

endometrium

o Terdapat faktor risiko diabetes mellitus, hipertensi, obesitas, nulipara

o Perempuan dengan ri$ayat keluarga nonpolyposis colorectal cancer

memiliki risiko kanker endometrium sebesar @8> dengan rerata umur

saat diagnosis antara ?1=8 tahun

o Pengambilan sampel endometrium perlu dilakukan pada perdarahan

uterus abnormal yang menetap (tidak respons terhadap pengobatan)

o Beberapa teknik pengambilan sampel endometrium seperti ! & dan biopsi

endometrium dapat dilakukan

F Peni#aian &a6)! )teri

o Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya polip endometrium atau mioma

uteri submukosum

o 3 transvaginal merupakan alat penapis yang tepat dan harus dilakukan

pada pemeriksaan a$al P"

o Bila di#urigai terdapat polip endometrium atau mioma uteri submukosum

disarankan untuk melakukan atau histeroskopi. &euntungan dalam

penggunaan histeroskopi adalah diagnosis dan terapi dapat dilakukan

bersamaan

G Peni#aian !i"!etri)!

o Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya mioma uteri atau adenomiosis

o Miometrium dinilai menggunakan 3 (transvaginal, transrektal dan

abdominal), , histeroskopi atau M

o Pemeriksaan adenomiosis menggunakan M lebih unggul dibandingkan

3 transvaginal

12


13/47

Perara4an )ter)s an"r!a# a&)t

". Cika perdarahan aktif dan banyak disertai dengan gangguan hemodinamik dan atau

Hb < 78 g G dl perlu dilakukan ra$at inap.

1%


14/47


15/47

Ga!ar %E6a#)asi a9a# PUA &r"ni&: Pasien mengalami satu atau lebih kondisi

perdarahan yang lama dan tidak dapat diramalkan dalam % bulan terakhir.

"namnesis dilakukan untuk menilai ovulasi, kelainan sistemik, dan penggunaan

yang mempengaruhi kejadian P". &einginan pasien untuk memiliki keturunan

dapat menentukan penanganan selanjutnya. Pemeriksaan tambahan meliputi

pemeriksaan darah perifer lengkap, pemeriksaan untuk menilai gangguan ovulasi

(fungsi tiroid, prolaktin, dan androgen serum) serta pemeriksaan hemostasis

1-

PUA kronik

7 # bulan8 lama8 ,umlah8 dan

rekuens! +erdarahan t!dak

da+at d!ramalkan

T!dak

9a

Pemer!ksaan a:al

A. Anamnes!s/ang terstruktur

D. 'angguan

med!s terka!t8

+enggunaan obat

C. Fungs!

o;ulas!

F. Fert!l!tas

5. Pemer!ksaan !s!k

E. E;aluas!

uterus

PUA akut

5. Pemer!ksaan tambahan

5. Darah +er!er lengka+

C. Pemer!ksaan hormonal

&,!ka ol!goano;ulas!)

D. Pemer!ksaan

koagulo+at! ba:aan,!ka &


16/47

Ga!ar % E6a#)asi Uter)s

-valuasi uterus dilakukan berdasarkan anamnesis dan kondisi pasien seperti umur,adanya gangguan ovulasi, serta faktor risiko hiperplasia endometrium atau

keganasan.

1.

atau

E. Evaluasi Uterus

E. R!s!ko h!+er+las!a atau

neo+las!a

F. Cur!ga kela!nan

struktur

9

aT!dak

9

a

E. 5!o+s!

endometr!um

berbas!s office

E. $am+el 6uku+

F. U$' trans;ag!nal

F. %a;um uter! normal

9

a

T!dak

F. H!sterosko+! < = b!o+s! F. $I

F. Les! target

T!dak

9a

&) akses

'. Pert!mbangkan

2RIPUAL$28 PUAP8 PUAA

kemungk!nan

PUAE atau (9

a

T!dak

E. H!+er+las!a

at!+!k= %anker>

9

a

Tata laksana PUA2

T!dak

TA dan TR


17/47

Pe!eri&saan +en)n7an$

PemeriksaanPenunjang

Pri!er Se&)ner Tersier

+aboratorium HbTes kehamilan urin

!arah lengkap

Hemostasis (BT1'T,lainnya sesuai fasilitas)

ProlaktinTiroid (TH, 5T?)

!H-", TestosteronHemostasis (PT, aPTT,fibrinogen, !1dimer)

3

3 transabdominal3 transvaginal3 transrektal

3 transabdominal3 transvaginal3 transrektal!opplerM

Penilaian endometriumMikrokuret!&

Mikrokuret G !&HisteroskopiEndometrial sampling

(hysteroscopy guided)

Penilaian serviks (bilaada patologi)

J" Pap smear Pap smear&olposkopi

1/


18/47

Penan$anan Perara4an Uter)s An"r!a#

1 P"#i+ 'PUA,P(

o Penanganan polip endometrium dapat dilakukan dengan

o eseksi se#ara histeroskopi 'Re&"!enasi C(

o !ilatasi dan kuretase

o &uret hisap

o Hasil dikonfirmasi dengan pemeriksaan histopatologi

2 Aen"!i"sis 'PUA,A(

!iagnosis adenomiosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan 3 atau M

Tanyakan pada pasien apakah menginginkan kehamilan

C. Bila pasien menginginkan kehamilan dapat diberikan analog 3nH K

add-back therapyatau +*3 selama @ bulan 'Re&"!enasi C(

D. "denomiomektomi dengan teknik /sada merupakan alternatif pada

pasien yang ingin hamil (terutama pada adenomiosis E @ #m)

E. Bila pasien tidak ingin hamil, reseksi atau ablasi endometrium dapat

dilakukan 'Re&"!enasi C( Histerektomi dilakukan pada kasus dengan

gagal pengobatan

10


19/47

15

A. Adenom!os!s

5. Ing!n ham!l >

T!dak9a

C. Analog 'nRH


20/47

Lei"!i"!a )teri 'PUA,L(

". !iagnosis mioma uteri ditegakkan berdasarkan pemeriksaan 3

B. Tanyakan pada pasien apakah menginginkan kehamilan

'. Histeroskopi reseksi mioma uteri submukosum dilakukan terutama bila

pasien menginginkan kehamilan 'Re&"!enasi B( Pilihan pertama untuk

mioma uteri submukosum berukuran < ? #m

Mioma uteri submukosum derajat 8 atau 7 'Re&"!enasi B(

Mioma uteri submukosum derajat 'Re&"!enasi C(

!. Bila terdapat mioma uteri intra mural atau subserosum dapat dilakukan

penanganan sesuai P"1- G /) 'Re&"!enasi C( Pembedahan dilakukan

bila respon pengobatan tidak adekuat

-. Bila pasien tidak menginginkan kehamilan dapat dilakukan pengobatan

untuk mengurangi perdarahan dan memperbaiki anemia 'Re&"!enasi B(;

Bila respon pengobatan tidak adekuat dapat dilakukan pembedahan.

-mbolisasi arteri uterina merupakan alternatif tindakan pembedahan

'Re&"!enasi A(

28

A. Le!om!oma

5. Ing!n ham!l >

T!dak9a

C. H!sterosko+! reseks!

C. $ubmukosum

D. Intramural = $ubserosum

D. Penanganan med!s

&l!hat ke PUAE = ()

D. J!kagagal D. (+eras!

E. Penanganan med!s &koreks! anem!a)

E. (+eras!

E. Tata laksana

eks+ektat!

E. 2!omekto

E. H!sterekto

E. %onser;at!? Embol!sas!arter!


21/47

! Malignancy and hyperplasia'PUA,M(

A. !iagnosis hiperplasia endometrium atipik ditegakkan berdasarkan penilaian

histopatologi

B. Tanyakan apakah pasien menginginkan kehamilan

C. Bila pasien tidak menginginkan kehamilan tindakan histerektomi merupakan

pilihan 'Re&"!enasi C(

D. Cika pasien menginginkan kehamilan dapat dilakukan ! & dilanjutkan

pemberian progestin, analog 3nH atau +*31 selama @ bulan

'Re&"!enasi C(

-. Biopsi endometrium diperlukan untuk pemeriksaan histologi pada akhir bulan

ke1@ pengobatan

21

Malignancy and hyperplasia

5. Ing!n ham!l >

T!dak9a

A. H!+er+las!a

endometr!um at!+!k

C. H!sterektom!D. D @ % dan

Progest!n &4 bulan)

atauL0'IU$

atau

Analog 'nRH

E. 5!o+s! &akh!r bulan ke4)

H!+er+las!a at!+!k

meneta+


22/47

5 ! Coagulopathy 'PUA,C(

".Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostasis sistemik

yang terkait dengan P"

5.Penanganan multidisiplin diperlukan pada kasus ini

C.Pengobatan dengan asam traneksamat, progestin, kombinasi pil

estrogen1progestin dan +*31 pada kasus ini memberikan hasil yang

sama bila dibandingkan dengan kelompok tanpa kelainan koagulasi

D.Cika terdapat kontraindikasi terhadap asam traneksamat atau P&& dapat

diberikan +*31 atau dilakukan pembedahan bergantung pada umur

pasien 'Re&"!enasi B(

Terapi spesifik seperti desmopressin dapat digunakan padapenyakit von

Willebrand 'Re&"!enasi C(

22

A. Coagulo+ath/

5. Tera+! mult!d!s!+l!n

C. Asam traneksamatdan P%% atau L0'IU$ D. J!ka ada kontra!nd!kas!

D. L0'IU$ atau (+eras!


23/47

. Ovulatory dysfunction'PUA,O(

". 3angguan ovulasi merupakan salah satu penyebab P" dengan manifestasi

klinik perdarahan yang sulit diramalkan dan jumlah darah yang bervariasi.

B. Pemeriksaan hormon tiroid dan prolaktin perlu dilakukan terutama pada keadaan

oligomenorea. Bila dijumpai hiperprolaktinemia yang disebabkan oleh hipotiroid

maka kondisi ini harus diterapi

C. Pada perempuan umur E ?= tahun atau dengan risiko tinggi keganasan

endometrium perlu dilakukan pemeriksaan 3 transvaginal dan pengambilan

sampel endometrium

!. Bila tidak dijumpai faktor risiko untuk keganasan endometrium lakukan penilaian

apakah pasien menginginkan kehamilan atau tidak.

-. Bila menginginkan kehamilan dapat langsung mengikuti prosedur tata laksana

infertilitas

5. Bila pasien tidak menginginkan kehamilan dapat diberikan terapi hormonal

dengan menilai ada atau tidaknya kontra indikasi terhadap P&&

'. Bila tidak dijumpai kontra indikasi, dapat diberikan P&& selama % bulan

're&"!enasi A(

H. Bila dijumpai kontra indikasi pemberian P&& dapat diberikan preparat progestin

selama 7? hari, kemudian stop 7? hari. Hal ini diulang sampai % bulan siklus

're&"!enasi A(

. etelah % bulan dilakukan evaluasi untuk menilai hasil pengobatan

C. Bila keluhan berkurang pengobatan hormonal dapat dilanjutkan atau distop

sesuai keinginan pasien

%. Bila keluhan tidak berkurang, lakukan pemberian P&& atau progestin dosis tinggi

(naikkan dosis setiap hari sampai perdarahan berhenti atau dosis maksimal).

Perhatian terhadap kemungkinan mun#ulnya efek samping seperti sindrom pra

haid. +akukan pemeriksaan ulang dengan 3 TJ atau untuk

menyingkirkan kemungkinan adanya polip endometrium atau mioma uteri

're&"!enasi A(. Pertimbangkan tindakan kuretase untuk menyingkirkankeganasan endometrium. Bila pengobatan medikamentosa gagal, dapat

dilakukan ablasi endometrium, reseksi mioma dengan histeroskopi atau

histerektomi. Tindakan ablasi endometrium pada perdarahan uterus yang banyak

dapat dita$arkan setelah memberikan informed consentyang jelas pada pasien.

Pada uterus dengan ukuran < 78 minggu tindakan ablasi endometrium

2%


24/47

merupakan pilihan yang lebih baik dibandingkan histerektomi 're&"!enasi A(

2*


25/47

Tidak

Ia

Tidak Ia

Tidak

Ia

Tidak

Ia

A. P"1/

B. Periksa hormon tiroid. Bila terdapat amenore atau oligomenorelakukan pemeriksaan prolaktin. +akukan pap smear terutama bila

terdapat perdarahan pas#a koitus

C. mur E %= tahun atau risiko tinggikanker endometrium

D. Pertimbangkan kelainan sistemik

G. P&& selama % bulan

J. Teruskan atau stop terapihormonal sesuai keinginan pasien

K. Pertimbangkan pemberian P&& atau progestin dosis tinggi. Pertimbangkan 3

TJ atau untuk menyingkirkan polip endometrium atau mioma uteri. Biopsi

endometrium untuk menyingkirkan keganasan endometrium. Bila pengobatan

medikamentosa tidak berhasil pertimbangkan untuk melakukan ablasi endometrium,

reseksi dengan histeroskopi atau histerektomi

E. ngin hamil 9

F. &ontra indikasi P&&

E. Tata laksana infertilitas

H. Progestin selama 7? hari,kemudian stop selama 7? hari.

!iulang selama % bulan

I. Perdarahan berkurang

C. Biopsi endometrium, 3TJ

2-


26/47

7. Endometrial'PUA,E(

A. Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus haid

yang teratur

5. Pemeriksaan fungsi tiroid dilakukan bila didapatkan gejala dan tanda hipotiroid

atau hipertiroid pada anamnesis dan pemeriksaan fisik 're&"!enasi C(.

Pemeriksaan 3 transvaginal atau terutama dapat dilakukan untuk menilai

kavum uteri 're&"!enasi A(

C. Cika pasien memerlukan kontrasepsi lanjutkan ke 3, jika tidak lanjutkan ke !

D. "sam traneksamat % F 7 g dan asam mefenamat % F =88 mg merupakan pilihan

lini pertama dalam tata laksana menoragia 're&"!enasi A(

E. +akukan observasi selama % siklus menstruasi

F. Cika respons pengobatan tidak adekuat, lanjutkan ke 3

'. *ilai apakah terdapat kontra indikasi pemberian P&&

H. P&& mampu mengurangi jumlah perdarahan dengan menekan pertumbuhan

endometrium. !apat dimulai pada hari apa saja, selanjutnya pada hari pertama

siklus menstruasi 're&"!enasi A(

I. Cika pasien memiliki kontra indikasi terhadap P&& maka dapat diberikan

preparat progestin siklik selama 7? hari diikuti dengan 7? hari tanpa obat.

're&"!enasi A( &emudian diulang selama % siklus. !apat dita$arkan

penggunaan +*31

J. Cika setelah % bulan, respons pengobatan tidak adekuat dapat dilakukan

penilaian 3 transvaginal atau untuk menilai kavum uteri

%. Cika dengan 3 TJ atau didapatkan polip atau mioma submukosum

segera pertimbangkan untuk melakukan reseksi dengan histeroskopi

're&"!enasi B(

L. Cika hasil 3 TJ atau didapatkan ketebalan endometrium E 78 mm,

lakukan pengambilan sampel endometrium untuk menyingkirkan hiperplasia

're&"!enasi B(

2. Cika terdapat adenomiosis dapat dilakukan pemeriksaan M, terapi dengan

progestin, +*3 , 3nHa atau histerektomi

0. Cika hasil pemeriksaan 3 TJ dan menunjukkan hasil normal atau

terdapat kelainan tetapi tidak dapat dilakukan terapi konservatif maka dilakukan

evaluasi terhadap fungsi reproduksinya

(. Cika pasien sudah tidak menginginkan fungsi reproduksi dapat dilakukan ablasi

2.


27/47

endometrium atau histerektomi. Cika pasien masih ingin mempertahankan fungsi

reproduksi anjurkan pasien untuk men#atat siklus haidnya dengan baik dan

memantau kadar Hb

2/


28/47

Tidak

Ia

Tidak

Tidak

Ia

A. P"1-

B. Periksa hormon tiroid,3 TJ atau

G. &ontra indikasi P&&

H. P&& %siklus

I. Progestinselama 7? hari, kemudian stopselama 7? hari. lang selama %

siklus. Ta$arkan +*3

J. espontidak adekuat

K. 3transvaginal

atau

N. *ormal atauabnormal dan tidak bisa

dilakukan terapikonservatif

O. 5ungsireproduksi

komplit

O. Pertimbangkan ablasiendometrium atau

histerektomi

K. Polip atau miomasubmukosum

L. Hiperplasiaendometrium (tebalendometrium E 78)

mm)

M"denomiosis

K. Pertimbangkanreseksi dengan

histeroskopi

L. Pengambilansampel endometrium

M. Pertimbangkan

M, progestin, +*3, leuprolide atauhisterektomi

P. 'atat siklus menstruasiMonitor Hb

Ia

C. Memerlukan kontrasepsi

D. "sam traneksamat % F7 g danasam mefenamat % F =88 mg

E. /bservasi selama % siklus

F. espon tidak adekuat

20


29/47

0 Iatr"$eni& 'PUA,I(

.1 Perara4an &arena efe& sa!+in$ PKK

". Penanganan efek samping P"1- disesuaikan dengan algoritma P"1-

5. Perdarahan sela (breakthrough bleeding) dapat terjadi dalam % bulan pertama

atau setelah % bulan penggunaan P&&

'. Cika perdarahan sela terjadi dalam % bulan pertama maka penggunaan P&&

dilanjutkan dengan men#atat siklus haid

!. Cika pasien tidak ingin melanjutkan P&& atau perdarahan menetap E % bulan

lanjutkan ke -

E. +akukan pemeriksaan Chlamydia dan Neisseria (endometritis), bila positif

berikan doksisiklin F 788 mg selama 78 hari. Iakinkan pasien minum P&&

se#ara teratur. Pertimbangkan untuk menaikkan dosis estrogen. Cika usia pasien

lebih dari %= tahun dilakukan biopsi endometrium

5. Cika perdarahan abnormal menetap lakukan TJ, atau histeroskopi untuk

menyingkirkan kelainan saluran reproduksi

3. Cika perdarahan sela terjadi setelah % bulan pertama penggunaan P&&,

lanjutkan ke -

H. Cika efek samping berupa amenorea lanjutkan ke

. ingkirkan kehamilan

C. Cika tidak hamil, naikkan dosis estrogen atau lanjutkan pil yang sama

25


30/47

BPerdarahan sela

(breakthrough bleeding)

J. *aikkan dosis estrogen atau lanjutkan pilyang sama

A. P"1-H. "menorea

I ingkirkankehamilan"lgoritma P"1-

Getelah % bulan pertamapenggunaan P&&

C Penggunaan P&& dilanjutkan,#atat siklus haid

C % bulan pertama penggunaanP&&

D. Pasien tidak ingin melanjutkan P&& atauperdarahan menetap E % bulan

%8

E 'ek klamidia dan gonorrhea (endometritis). Tanyakan mengenai

kepatuhan. *aikkan dosis estrogen . Cika berusia lebih dari %= tahun, lakukan

biopsi endometrium

F. Perdarahan menetap, lakukan TJ, atau histeroskopi untuk

menyingkirkan kelainan saluran reproduksi


31/47

.". Perara4an &arena efe& sa!+in$ &"ntrase+si +r"$estin

". Cika terdapat amenorea atau perdarahan ber#ak, lanjutkan ke B

B. &onseling bah$a kelainan ini merupakan hal biasa

C. Cika efek samping berupa P"1/, lanjutkan ke !

!. Cika usia pasien E %= tahun dan memiliki risiko tinggi keganasan endometrium,

lanjutkan ke -, jika tidak lanjutkan ke 5

-. Biopsi endometrium

5. Cika dalam ?1@ bulan pertama pemakaian kontrasepsi, lanjutkan ke 3. Cika tidak

lanjutkan ke

3. Berikan % alternatif sebagai berikut4

1 +anjutkan kontrasepsi progestin dengan dosis yang sama

1 3anti kontrasepsi dengan P&& (jika tidak ada kontra indikasi)

1 untik !MP" setiap bulan (khusus akseptor !MP")

H. Bila perdarahan tetap berlangsung setelah @ bulan, lanjutkan ke

. Berikan estrogen jangka pendek (--& ? F 7.= mg G hari selama A hari) yang

dapat diulang jika perdarahan abnormal terjadi kembali. Pertimbangkan

pemilihan metoda kontrasepsi lain

%1


32/47

C. P"1/ A."menorea atau perdarahan ber#ak

D sia diatas %= tahun atau risiko tinggi untukkarsinoma endometrium

BMenasihati pasien bah$a hal tersebutmerupakan hal yang diharapkan

E. Biopsi endometrium

F ?1@ bulan pertama pemakaiankontrasepsi

G. 1 lanjutkan kontrasepsi

1 ganti dengan P&&

1 suntik !MP" setiap bulan

(khusus akseptor !MP")

H Perdarahan berlanjut setelah @bulan

I. Berikan estrogen jangka pendek (--& 7,= mg ? F sehari selama A hari).

!apat diulang jika perdarahan abnormal terjadi kembali. Pertimbangkan

pemilihan metoda kontrasepsi lain

Tidak

Tidak

Ia

%2


33/47


34/47

A. *yeri pada uterus

B !oksisiklin F788 mg sehari 78

hari, pertimbangkan pengangkatan"&!

C Penggunaan ?1@ bulan pertama D. +anjutkan penggunaan "&!,

jika perlu dapat ditambahkan

"*

E. Berikan P&& untuk 7 siklus DPerdarahan abnormal berlanjut

setelah @ bulan atau pasien ingin

diterapi

F Cika perdarahan abnormal menetap, angkat

"&!. Pada pasien berusia E %= tahun lakukan

biopsi endometrium

Tidak

Tidak

Ia

Ia

%*


35/47


36/47

Perara4an )ter)s an"r!a# a&)t

B. Cika perdarahan aktif dan banyak disertai dengan gangguan hemodinamik dan atau

Hb < 78 g G dl perlu dilakukan ra$at inap.

'. Cika hemodinamik stabil, #ukup ra$at jalan, kemudian lanjutkan ke !

!. Pasien ra$at inap, berikan infus #airan kristaloid, oksigen liter G menit dan transfusi

darah jika Hb < A,= g G dl, untuk perbaikan hemodinamik.

E. top perdarahan dengan --& .= mg per oral setiap ?1@ jam 're&"!enasi B(,

ditambah prometasin = mg peroral atau injeksi M setiap ?1@ jam untuk mengatasi

mual. "sam traneksamat % F 7 gram dan "* % F =88 mg diberikan bersama --&.

F. Cika perdarahan tidak berhenti dalam 71? jam, lakukan dilatasi dan kuretase (!&)

're&"!enasi B(.

'. Cika perdarahan berhenti dalam ? jam, lanjutkan dengan P&& ? kali 7 tablet perhari

(? hari), % kali 7 tablet perhari (% hari), kali 7 tablet perhari ( hari) dan 7 kali 7

tablet sehari (% minggu), kemudian stop 7 minggu, dilanjutkan P&& siklik sebanyak %

siklus 're&"!enasi A(.

H. Cika terdapat kontraindikasi P&&, berikan progestin selama 7? hari kemudian stop 7?

hari. langi selama % bulan.'re&"!enasi A(. ntuk ri$ayat perdarahan berulang

sebelumnya, injeksi gonadotropin-releasing hormone(3nH) agonis dapat diberikan

bersamaan dengan pemberian P&& untuk stop perdarahan 're&"!enasi A(. 3nH

agonis diberikan 1% siklus dengan interval ? minggu.

I. &etika hemodinamik pasien stabil, perlu upaya diagnostik untuk men#ari penyebab

perdarahan. +akukan pemeriksaan 3 transvaginal G transrektal 're&"!enasi

B(, periksa darah perifer lengkap (!P+) 're&"!enasi C( dan fungsi hemostasis

(hitung trombosit, PT, aPTT dan TH) 're&"!enasi C(. Tindakan dapat

dilakukan pada keadaan endometrium yang tebal, untuk melihat adanya polip

endometrium atau mioma submukosum. Cika perlu dapat dilakukan pemeriksaan

histeroskopi 0offi#e2 're&"!enasi A(.

J. !apat diberikan suplemen hematinik 7 F 7 tablet dan anti oksidan

%. Cika terapi medikamentosa tidak berhasil atau ada kelainan organik, maka dapat

dilakukan terapi pembedahan seperti ablasi endometrium, miomektomi, polipektomi

atau histerektomi 're&"!enasi A(.

%.


37/47

Hipotensi ortostatik atau hemoglobin < 78 g G dl atau perdarahan aktif banyak

A. a$at inap B. a$at jalan

nfus + dan oksigen dan transfusi darah jika Hb

< A,= g G dl

--& .= mg, oral setiap @ jam, ditambah

prometasin = mg oral atau injeksi setiap ?1@ jam.

"sam traneksamat % F 7 gramdiberikan

bersamaan dengan --&

!& jika perdarahan masih berlangsung dalam

71? jam.

etelah perdarahan akut berhenti, diberikan P&&

?F7 tab (? hari), %F7 tab (% hari), F7 tab ( hari)

dan 7F7 tab, % minggu dan 7 minggu bebas P&&.

P&& siklik selama % bulan. !apat diberikan 3nH

agonis % siklus bersama P&&.

Cika terdapat kontra indikasi P&& dapat diberikan

progestin selama 7? hari, kemudian stop 7? hari.

langi % bulan.

3 transvaginal G transrektal, TH, !P+, PT,

aPTT.

Tablet hematinik 7F7 tab

--& .= mg, oral setiap @ jam, ditambah

prometasin = mg oral."sam traneksamat %

F 7 gramdiberikan bersamaan dengan --&.

!& jika perdarahan masih berlangsung

dalam 71? jam.

etelah perdarahan akut berhenti, diberikan

P&& ?F7 tab (? hari), %F7 tab (% hari), F7

tab ( hari) dan 7F7 tab, % minggu dan 7

minggu bebas P&&. P&& siklik selama %

bulan

Cika terdapat kontra indikasi P&& dapat

diberikan progestin selama 7? hari,

kemudian stop 7? hari. langi % bulan.

3 transvaginal G transrektal, TH, !P+,

PT, aPTT.

Tablet hematinik 7F7 tab

TidakIa

JBila terapi medikamentosa tidak berhasil atau ada kelainan organik, lakukan terapi

pembedahan seperti ablasi endometrium, miomektomi, polipektomi atau histerektomi

%/


38/47

Penan$anan PUA !en)r)t strata +e#a3anan &ese4atan

Manajemen

Pri!er Se&)ner Tersier

-mergensi (Hb< 78,hemodinamiktidak stabil)

Pasang iv line

resusitasi#airan dengan

+rujuk

Transfusi bila Hb aan

7. Munro M3, 'rit#hley H/, Broder M, 5raser . 53/ #lassifi#ation system (P"+M1'/-*) for #auses of abnormal uterine bleeding in nongravid $omen of reprodu#tiveage. nternational journal of gynae#ology and obstetri#s4 the offi#ial organ of thenternational 5ederation of 3ynae#ology and /bstetri#s. 877 "pr;77%(7)4%17%

. The oyal 'ollege of /bstetri#ians and 3yne#ologist. The management of heavymenstrual bleeding ; *i#e 3uideline, 88A

%. Marret H, 5au#onnier ", 'habbert1Buffet *, 'ravello +, 3olfier 5, 3ondry C, et al.'lini#al pra#ti#e guidelines on menorrhagia4 management of abnormal uterinebleeding before menopause. -uropean journal of obstetri#s, gyne#ology, andreprodu#tive biology. 88 /#t;7=()47%%1A

?. /ehler M&, ees M'. Menorrhagia4 an update. "#ta obstetri#ia et gyne#ologi#a#andinavi#a. 88% May;(=)4?8=1

86749720 Konsensus Pua Hiferi Jakarta Kelompok b

Documents