Penatalaksanna ulkus diabetikum dengan Hiperbarik Oksigen KEPENITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSAL DR.MINTOHARDJO Page 1 PENATALAKSANAAN ULKUS DIABETIKUM DENGAN HIPERBARIK OKSIGEN PEMBIMBING: DR. Dr. Suyanto Sidik Sp.PD, K-GEH PENYUSUN: Resti Akmalina NIM: 030.07.214 KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSAL Dr.MINTOHARJO PERIODE 21 NOVEMBER 2011-28 JANUARI 2012 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
42
Embed
78729905 Referat an Ulkus Dm Dengan Hiperbarik Oksigen
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Penatalaksanna ulkus diabetikum dengan Hiperbarik Oksigen
KEPENITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSAL DR.MINTOHARDJOPage 1
PENATALAKSANAAN ULKUS DIABETIKUM DENGAN HIPERBARIK OKSIGEN
PEMBIMBING: DR. Dr. Suyanto Sidik Sp.PD, K-GEH
PENYUSUN:
Resti Akmalina
NIM: 030.07.214
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RSAL Dr.MINTOHARJO
PERIODE 21 NOVEMBER 2011-28 JANUARI 2012
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
Penatalaksanna ulkus diabetikum dengan Hiperbarik Oksigen
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat rahmat dan
petunjuknya penyusun dapat menyelesaikan referat yang berjudul “Penatalaksanaan Ulkus
DM dengan Hiperbarik Oksigen” ini tepat pada waktunya.
Referat ini dibuat dalam rangka memenuhi tugas kepaniteraan klinik di bagian ilmu
penyakit dalam RSAL Dr.Mintohardjo. Pada kesempatan ini penyusun mengucapkan
terimaksih kepada DR. Dr. Suyanto Sidik Sp.PD, KGEH selaku dokter pembimbing dalam
kepniteraan klinik ini dan rekan-rekan koass yang ikut memeberikan bantuan dan semangat
secara moril.
Penyusun menyadari bahwa referat ini masih terdapat kekurangan dan kesalahan, oleh
karena itu penyusun sangat mengharapkan kritik dan saran dari semua pihak. Semoga referat
ini dapat bermanfaat dan menambah pengetahuan dalam bidang ilmu penyakit dalam
khususnya dan bidang kedokteran pada umumnya.
Jakarta, 27 Desember 2011
Penyusun
Resti Akmalina
KEPENITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSAL DR.MINTOHARDJOPage 2
Penatalaksanna ulkus diabetikum dengan Hiperbarik Oksigen
BAB I
PENDAHULUAN
Luka ulkus masih menjadi alasan nomor satu penderita diabetes untuk menjalani
perawatan di rumah sakit. Dalam sejumlah kasus, buruknya kendali kadar gula darah tidak
hanya mengarah pada terjadinya luka, tapi juga memicu infeksi dengan konsekuensi yang
lebih serius, yaitu amputasi. Kasus amputasi pada penyandang diabetes 15 kali lebih besar
daripada yang tidak memiliki penyakit diabetes.
Dari beberapa penelitian yang telah dilakukan, diperkirakan angka kematian akibat
adanya ulkus atau gangren pada penyandang diabetes mencapai 15%, dengan angka
amputasinya mencapai 14-24%. Faktor risiko kaki diabetes dan amputasi adalah laki-laki,
mengidap diabetes lebih dari 10 tahun, neuropathy perifer, kelainan struktur kaki, penyakit
arteri perifer, merokok, riwayat amputasi sebelumnya, gula darah yang tidak terkontrol.1
Perawatan luka ulkus membutuhkan biaya besar. Walaupun beberapa asuransi
menanggungnya, namun terkadang biaya yang dikeluarkan melebihi tanggungan. Seperti
misalnya rawat inap, dimana asuransi hanya menanggung 10 hari, sedangkan rata-rata pasien
dengan luka ulkus harus dirawat selama 22-36 hari, belum lagi dengan resiko amputasi,
kemudian ada biaya sosial amputasi yang harus dipertimbangkan. Sebagian besar pasien
gagal untuk mempertahankan hidup yang produktif karena mereka tidak bisa lagi
mempertahankan pekerjaan.
Kaki diabetik terjadi akibat kendali kadar gula darah yang buruk.
Kendali kadar gula darah yang buruk memicu kerusakan saraf dan pembuluh darah. Saraf
yang rusak membuat penderita diabetes tidak bisa merasakan sensasi sakit, panas, atau
dingin, sehingga luka di kaki menjadi semakin parah. Kondisi ini disebut dengan neuropati,
yang disebabkan oleh kerusakan saraf perifer (motorik dan serabut sensoris) dan otonom.
Pasien yang mengalami masalah tersebut (disfungsi saraf perifer) bisa mengalami trauma
sendi, dan tanpa sadar melukai diri sendiri berulang kali. Sedangkan disfungsi saraf otonom
menyebabkan keringat menurun. Kekeringan ini mengakibatkan celah dan retak pada kulit
kaki sehingga memungkinkan terjadinya infeksi.
Tingginya kadar gula darah juga dapat menghambat diapedesis leukosit, difusi
oksigen dan pertukaran zat kekebalan tubuh melalui membran kapiler.
KEPENITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSAL DR.MINTOHARDJOPage 3
Penatalaksanna ulkus diabetikum dengan Hiperbarik Oksigen
Peran Terapi Oksigen Hiperbarik
Terapi oksigen hiperbarik memberikan manfaat fisiologis untuk pasien dengan luka
ulkus antara lain: peningkatan oksigenasi pada daerah yang luka dan terancam luka,
membangkitkan jaringan granulasi, membunuh organisme dan meningkatkan fagositosis.
Tekanan pada terapi hiperbarik bermanfaat untuk meningkatkan penetrasi antibiotik,
meningkatkan produksi kolagen fibroblast untuk mendukung angiogenesis kapiler sehingga
mempercepat penyembuhan luka. Terapi oksigen hiperbarik memberikan efek bakteriostatik
langsung pada mikroorganisme anaerobik.2
Penelitian juga menunjukkan bahwa HBO memangkas setengah biaya perawatan
untuk luka ulkus, dan efektif mencegah amputasi. Menghindari biaya rehabilitasi dan
penghematan tambahan yang dibutuhkan dalam mencegah re-amputasi atau revisi tunggul
merupakan manfaat tambahan. Tindak lanjut dari pasien ini selama satu hingga enam tahun
(rata-rata 30 bulan) telah menunjukkan daya tahan 92 persen. Artinya, pasien mampu berjalan
tanpa lesi atau masalah lebih lanjut.2
KEPENITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSAL DR.MINTOHARDJOPage 4
Penatalaksanna ulkus diabetikum dengan Hiperbarik Oksigen
BAB II
ULKUS DIABETIKUM
DEFINISI
Ulkus dibetikum adalah luka ulkus yang terjadi pada penderita diabetes, lokasi
tersering adalah di kaki, atau sering di sebut sebagai kaki diabetik, yaitu kelainan pada
tungkai bawah yang merupakan komplikasi kronik diabetes mellitus.3
Faktor Risiko Terjadinya Kaki Diabetik4
Ada 3 faktor mengapa penderita diabetes lebih tinggi risikonya mengalami masalah
kaki.
Neuropathy
Berkurangnya sensasi rasa nyeri setempat (neuropati) membuat pasien tidak
menyadari bahkan sering mengabaikan luka yang terjadi karena tidak dirasakannya. Luka
timbul spontan sering disebabkan karena trauma misalnya kemasukan pasir, tertusuk duri,
lecet akibat pemakaian sepatu/sandal yang sempit dan bahan yang keras. Mulanya hanya
kecil, kemudian meluas dalam waktu yang tidak begitu lama. Luka akan menjadi borok
dan menimbulkan bau yang disebut gas gangren. Jika tidak dilakukan perawatan akan
sampai ke tulang yang mengakibatkan infeksi tulang (osteomylitis).
Angiopathy
Sirkulasi darah dan tungkai yang menurun dan kerusakan endotel pembuluh darah.
Manifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita DM antara lain berupa penyempitan
dan penyumbatan pembuluh darah perifer (yang utama). Sering terjadi pada tungkai bawah
(terutama kaki). Akibatnya, perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi kurang baik
dan timbul ulkus yang kemudian dapat berkembang menjadi nekrosi/gangren yang sangat
sulit diatasi dan tidak jarang memerlukan tindakan amputasi.
Gangguan mikrosirkulasi akan menyebabkan berkurangnya aliran darah dan
hantaran oksigen pada serabut saraf yang kemudian menyebabkan degenarasi dari serabut
saraf. Keadaan ini akan mengakibatkan neuropati. Di samping itu, dari kasus
ulkus/gangren diabetes, kaki DM 50% akan mengalami infeksi akibat munculnya
KEPENITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSAL DR.MINTOHARDJOPage 5
Penatalaksanna ulkus diabetikum dengan Hiperbarik Oksigen
lingkungan gula darah yang subur untuk berkembanguya bakteri patogen. Karena
kekurangan suplai oksigen, bakteri-bakteri yang akan tumbuh subur terutama bakteri
anaerob. Hal ini karena plasma darah penderita diabetes yang tidak terkontrol baik
mempunyai kekentalan (viskositas) yang tinggi. Sehingga aliran darah menjadi melambat.
Akibatnya, nutrisi dan oksigen jaringan tidak cukup. Ini menyebabkan luka sukar sembuh
dan kuman anaerob berkembang biak.
Immunopathy
Berkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi. Secara umum penderita diabetes
lebih rentan terhadap infeksi. Hal ini dikarenakan kemampuan sel darah putih ‘memakan’
dan membunuh kuman berkurang pada kondisi kadar gula darah (KGD) diatas 200 mg%.
Kemampuan ini pulih kembali bila KGD menjadi normal dan terkontrol baik. Infeksi ini
harus dianggap serius karena penyebaran kuman akan menambah persoalan baru pada luka
yang terjadi. Kuman pada ulkus akan berkembang cepat ke seluruh tubuh melalui aliran
darah yang bisa berakibat fatal, ini yang disebut sepsis (kondisi gawat darurat).
II. 3. Patofisiologi dan Patogenesis Ulkus Diabetik3,4
Diabetes seringkali menyebabkan penyakit vaskular perifer yang menghambat
sirkulasi darah. Dalam kondisi ini, terjadi penyempitan di sekitar arteri yang sering
menyebabkan penurunan sirkulasi yang signifikan di bagian bawah tungkai dan kaki.
Sirkulasi yang buruk ikut berperan terhadap timbulnya kaki diabetik dengan menurunkan
jumlah oksigen dan nutrisi yang disuplai ke kulit maupun jaringan lain, sehingga
menyebabkan luka tidak sembuh-sembuh.
Kondisi kaki diabetik berasal dari suatu kombinasi dari beberapa penyebab seperti
sirkulasi darah yang buruk dan neuropati. Berbagai kelainan seperti neuropati, angiopati
yang merupakan faktor endogen dan trauma serta infeksi yang merupakan faktor eksogen
yang berperan terhadap terjadinya kaki diabetik.
Angiopati diabetes disebabkan oleh beberapa faktor yaitu genetik, metabolik dan
faktor risiko yang lain. Kadar glukosa yang tinggi (hiperglikemia) ternyata mempunyai
dampak negatif yang luas bukan hanya terhadap metabolisme karbohidrat, tetapi juga
terhadap metabolisme protein dan lemak yang dapat menimbulkan pengapuran dan
KEPENITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSAL DR.MINTOHARDJOPage 6
Penatalaksanna ulkus diabetikum dengan Hiperbarik Oksigen
penyempitan pembuluh darah (aterosklerosis), akibatnya terjadi gaangguan peredaran
pembuluh darah besar dan kecil, yang mengakibatkan sirkulasi darah yang kurang baik,
suplai nutrisi dan oksigenasi kurang dan mudah terjadi penyumbatan aliran darah terutama
daerah kaki.
Neuropati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas atau hilangnya kemampuan
untuk merasakan nyeri, panas, dan dingin. Diabetes yang menderita neuropati dapat
berkembang menjadi luka, parut, lepuh, atau luka karena tekanan yang tidak disadari
akibat adanya insensitivitas. Apabila cedera kecil ini tidak ditangani, maka akibatnya dapat
terjadi komplikasi dan menyebabkan ulserasi dan bahkan amputasi. neuropati juga dapat
menyebabkan deformitas seperti Bunion, Hammer Toes (ibu jari martil), dan Charcot Foot.
Yang sangat penting bagi diabetik adalah memberi perhatian penuh untuk
mencegah kedua kaki agar tidak terkena cedera. Karena adanya konsekuensi neuropati,
observasi setiap hari terhadap kaki merupakan masalah kritis. Jika pasien diabetes
melakukan penilaian preventif perawatan kaki, maka akan mengurangi risiko yang serius
bagi kondisi kakinya.
Sirkulasi yang buruk juga dapat menyebabkan pembengkakan dan kekeringan pada
kaki. Pencegahan komplikasi pada kaki adalah lebih kritis pada pasien diabetik karena
sirkulasi yang buruk merusak proses penyembuhan dan dapat menyebabkan ulkus, infeksi,
dan kondisi serius pada kaki.
Dari faktor-faktor pencetus diatas faktor utama yang paling berperan dalam
timbulnya kaki diabetik adalah angiopati, neuropati dan infeksi. Infeksi sendiri sangat
jarang merupakan faktor tunggal untuk terjadinya kaki diabetik. Infeksi lebih sering
merupakan komplikasi yang menyertai kaki diabetik akibat iskemia atau neuropati. Secara
praktis kaki diabetik dikategorikan menjadi 2 golongan:
a. Kaki diabetik akibat angiopati / iskemia
b. Kaki diabetik akibat neuropati
A. Kaki Diabetik akibat angiopati / iskemia
KEPENITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSAL DR.MINTOHARDJOPage 7
Penatalaksanna ulkus diabetikum dengan Hiperbarik Oksigen
Penderita hiperglikemia yang lama akan menyebabkan perubahan patologi pada
pembuluh darah. Ini dapat menyebabkan penebalan tunika intima “hiperplasia membran
basalis arteria”, oklusi (penyumbatan) arteria, dan hiperkeragulabilitas atau abnormalitas
tromborsit, sehingga menghantarkan pelekatan (adhesi) dan pembekuan (agregasi).
Selain itu, hiperglikemia juga menyebabkan lekosit DM tidak normal sehingga
fungsi khemotoksis di lokasi radang terganggu. Demikian pula fungsi fagositosis dan
bakterisid intrasel menurun sehingga bila ada infeksi mikroorganisme (bakteri), sukar
untuk dimusnahkan oleh sistem plagositosis-bakterisid intraseluler. Hal tersebut akan
diperoleh lagi oleh tidak saja kekakuan arteri, namun juga diperberat oleh rheologi darah
yang tidak normal. Menurut kepustakaan, adanya peningakatan kadar fripronogen dan
bertambahnya reaktivitas trombosit, akan menyebabkan tingginya agregasi sel darah merah
sehingga sirkulasi darah menjadi lambat, dan memudahkan terbentuknya trombosit pada
dinding arteria yang sudah kaku hingga akhirnya terjadi gangguan sirkulasi.
Manifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita DM antara lain berupa
penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer (yang utama). Sering terjadi pada
tungkai bawah (terutama kaki). Akibatnya, perfusi jaringan bagian distal dari tungkai
menjadi kurang baik dan timbul ulkus yang kemudian dapat berkembang menjadi
nekrosis/gangren yang sangat sulit diatasi dan tidak jarang memerlukan/tindakan amputasi.
Tanda-tanda dan gejala-gejala akibat penurunan aliran darah ke tungkai meliputi
klaudikasi, nyeri yang terjadi pada telapak atau kaki depan pada saat istirahat atau di
malam hari, tidak ada denyut popliteal atau denyut tibial superior, kulit menipis atau
berkilat, atrofi jaringan lemak subkutan ,tidak ada rambut pada tungkai dan kaki bawah,
penebalan kuku, kemerahan pada area yang terkena ketika tungkai diam, atau berjuntai,
dan pucat ketika kaki diangkat.
B. Kaki Diabetik akibat neuropati
Pasien diabetes mellitus sering mengalami neuropati perifer, terutama pada pasien
dengan gula darah yang tidak terkontrol.
Di samping itu, dari kasus ulkus/gangren diabetes, kaki DM 50% akan mengalami
infeksi akibat munculnya lingkungan gula darah yang subur untuk berkembanguya bakteri
KEPENITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSAL DR.MINTOHARDJOPage 8
Penatalaksanna ulkus diabetikum dengan Hiperbarik Oksigen
patogen. Karena kekurangan suplai oksigen, bakteri-bakteri yang akan tumbuh subur
terutama bakteri anaerob.
Neuropati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas atau hilangnya kemampuan
untuk merasakan nyeri, panas, dan dingin. Diabetes yang menderita neuropati dapat
berkembang menjadi luka, parut, lepuh, atau luka karena tekanan yang tidak disadari
akibat adanya insensitivitas. Apabila cedera kecil ini tidak ditangani, maka akibatnya
dapat terjadi komplikasi dan menyebabkan ulserasi dan bahkan amputasi.
Secara klinis dijumpai parestesi, hiperestesi, nyeri radikuler, hilangnya reflek
tendon, hilangnya sensibilitas, anhidrosis, pembentukan kalus, ulkus tropik, perubahan
bentuk kaki karena atrofi otot ataupun perubahan tulang dan sendi seperti Bunion,
Hammer Toes (ibujari martil), dan Charcot Foot. Secara radiologis akan nampak adanya
demineralisasi, osteolisis atau sendi Charcot.
Gambar 1. Predileksi paling sering terjadinya ulkus pada kaki diabetik adalah bagian dorsal
ibu jari dan bagian proksimal & dorsal plantar metatarsal.
Faktor-faktor yang berperan terhadap timbulnya neuropati ditentukan oleh :5
o Respon mekanisme proteksi sensoris terhadap trauma
o Jenis, besar dan lamanya trauma
o Peranan jaringan lunak kaki
KEPENITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSAL DR.MINTOHARDJOPage 9