60852075 Refrat THT Abses Leher Dalam

1ABSES LEHER DALAM

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG MASALAH

Abses leher dalam terbentuk dalam ruang potensial diantara fasia leher

dalam sebagai akibat dari penjalaran infeksi dari berbagai sumber, seperti gigi,

mulut, tenggorok, sinus paranasal, telinga tengah dan leher tergantung ruang mana

yang terlibat. Penyebab paling sering dari abses leher dalam adalah infeksi gigi

(43%) dan penyalahgunaan narkoba suntikan (12%).1

Abses leher dalam merupakan suatu kondisi yang mengancam jiwa

akibat komplikasi-komplikasinya yang serius seperti obstruksi jalan napas,

kelumpuhan saraf kranial, mediastinitis, dan kompresi hingga ruptur arteri karotis

interna. Lokasinya terletak di dasar mulut dan dapat menjadi ancaman yang sangat

serius. Etiologi infeksi di daerah leher dapat bermacam-macam. Kuman penyebab

abses leher dalam biasanya terdiri dari campuran kuman aerob, anaerob maupun

fakultatif anaerob. Asmar dikutip Murray dkk, mendapatkan kultur dari abses

retrofaring 90 % mengandung kuman aerob, dan 50% pasien ditemukan kuman

anaerob.1,2,3

Infeksi kepala dan leher yang mengancam jiwa ini sudah jarang terjadi

sejak diperkenalkannya antibiotik dan angka kematiannya menjadi lebih rendah.

Disamping itu higiene mulut yang meningkat juga berperan dalam hal ini.

Sebelum era antibiotik, 70 % infeksi leher dalam berasal dari penyebaran infeksi

di faring dan tonsil ke parafaring.4

Disamping drainase abses yang optimal, pemberian antibiotik diperlukan

untuk terapi yang adekuat. Untuk mendapatkan antibiotik yang efektif terhadap

pasien, diperlukan pemeriksaan kultur kuman dan uji kepekaan antibiotik terhadap

kuman. Namun ini memerlukan waktu yang cukup lama, sehingga diperlukan

pemberian antibiotik secara empiris. Berbagai kepustakaan melaporkan pemberian

2ABSES LEHER DALAM

terapi antibiotik spektrum luas secara kombinasi. Kombinasi yang diberikan pun

bervariasi.5

Meluasnya penggunaan antibiotik tidak hanya menurunkan angka

kejadian infeksi yang mengancam jiwa, tetapi juga mengubah gambaran klinis

penyakit ini. Hal ini ditambah juga dengan semakin meningkatnya jumlah pasien

dengan status immunosupresi berat, menjadi tantangan bagi para dokter untuk

memahami gambaran klinis penyakit ini yang dapat memicu terjadinya

komplikasi yang mengancam jiwa. Pengetahuan anatomi fasia dan ruang-ruang

potensial leher secara baik, serta penyebab abses leher dalam mutlak diperlukan

untuk dapat memperkirakan perjalanan penyebaran infeksi dan penatalaksanaan

yang adekuat. 1,4,5,6,7

1.2. TUJUAN

1. Mengenali gejala-gejala dan tanda-tanda masing-masing jenis abses leher

dalam berdasarkan kekhasan anatomi dari masing-masing jenisnya.

2. Mengetahui penatalaksanaan abses leher dalam, baik secara pembedahan

maupun farmakoterapi, dengan penekanan pada pemberian antibiotik

berdasarkan jenis kuman yang sering ditemukan.

3ABSES LEHER DALAM

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. ANATOMI LEHER

Anatomi Leher

Pada daerah leher terdapat beberapa ruang potensial yang dibatasi oleh fasia servikal. Fasia servikal dibagi menjadi dua yaitu fasia superfisial dan fasia profunda. Kedua fasia ini dipisahkan oleh otot platisma yang tipis dan meluas ke anterior leher. Otot platisma sebelah inferior berasal dari fasia servikal profunda dan klavikula serta meluas ke superior untuk berinsersi di bagian inferior mandibula.6,8

Gambar 1. Potongan aksial leher setinggi orofaring

(Dikutip dari: 13)

4ABSES LEHER DALAM

Gambar 2. Potongan oblik leher

(Dikutip dari: 6)

Fasia superfisial terletak dibawah dermis. Ini termasuk sistem

muskuloapenouretik, yang meluas mulai dari epikranium sampai ke aksila dan

dada, dan tidak termasuk bagian dari daerah leher dalam. Fasia profunda

mengelilingi daerah leher dalam dan terdiri dari 3 lapisan, yaitu:5,6

- lapisan superfisial

- lapisan tengah

- lapisan dalam.

Ruang potensial leher dalam

Ruang potensial leher dalam dibagi menjadi ruang yang melibatkan

daerah sepanjang leher, ruang suprahioid dan ruang infrahioid.6,8

Ruang yang melibatkan sepanjang leher terdiri dari:

ruang retrofaring

5ABSES LEHER DALAM

ruang bahaya (danger space)

ruang prevertebra.

Ruang suprahioid terdiri dari:

ruang submandibula

ruang parafaring

ruang parotis

ruang mastikor

ruang peritonsil

ruang temporalis.

Ruang infrahioid:

ruang pretrakeal.

Gambar 3. Potongan Sagital Leher

(Dikutip dari: 6)

6ABSES LEHER DALAM

2.2. DEFINISI

Abses adalah kumpulan nanah (netrofil yang telah mati) yang

terakumulasi di sebuah kavitas jaringan karena adanya proses infeksi (biasanya

oleh bakteri atau parasit) atau karena adanya benda asing (misalnya serpihan, luka

peluru, atau jarum suntik). Proses ini merupakan reaksi perlindungan oleh

jaringan untuk mencegah penyebaran/perluasan infeksi ke bagian lain dari tubuh.9

Abses leher dalam adalah terkumpulnya nanah (pus) di dalam ruang

potensial di antara fasia leher dalam sebagai akibat penjalaran dari berbagai

sumber infeksi, seperti gigi, mulut, tenggorok, sinus paranasal, telinga dan leher.6

2.3. EPIDEMIOLOGI 5

Huang dkk, dalam penelitiannya pada tahun 1997 sampai 2002,

menemukan kasus infeksi leher dalam sebanyak 185 kasus. Abses submandibula

(15,7%) merupakan kasus terbanyak ke dua setelah abses parafaring (38,4),

diikuti oleh Ludwig’s angina (12,4%), parotis (7%) dan retrofaring (5,9%).

Yang dkk, pada 100 kasus abses leher dalam yang diteliti April 2001

sampai Oktober 2006 mendapatkan perbandingan antara laki-laki dan perempuan

3:2. Lokasi abses lebih dari satu ruang potensial 29%. Abses submandibula 35%,

parafaring 20%, mastikator 13%, peritonsil 9%, sublingual 7%, parotis 3%, infra

hyoid 26%, retrofaring 13%, ruang karotis 11%.

Di Bagian THT-KL Rumah Sakit dr. M. Djamil Padang selama 1 tahun

terakhir (Oktober 2009 sampai September 2010) didapatkan abses leher dalam

sebanyak 33 orang, abses peritonsil 11 (32%) kasus, abses submandibula 9 (26%)

kasus, abses parafaring 6 (18%) kasus, abses retrofaring 4 (12%) kasus, abses

mastikator 3(9%) kasus, abses pretrakeal 1 (3%) kasus.

7ABSES LEHER DALAM

2.4. ETIOLOGI DAN PATOGENESIS 5

Pembentukan abses merupakan hasil perkembangan dari flora normal

dalam tubuh. Flora normal dapat tumbuh dan mencapai daerah steril dari tubuh

baik secara perluasan langsung maupun melalui laserasi atau perforasi.

Berdasarkan kekhasan flora normal yang ada di bagian tubuh tertentu, maka

kuman dari abses yang terbentuk dapat diprediksi berdasar lokasinya. Sebagian

besar abses leher dalam disebabkan oleh campuran berbagai kuman, baik kuman

aerob, anaerob, maupun fakultatif anaerob.

Pada kebanyakan membran mukosa, kuman anaerob lebih banyak

dibanding dengan kuman aerob dan fakultatif, dengan perbandingan mulai 10:1

sampai 10000:1. Bakteriologi dari daerah gigi, oro-fasial, dan abses leher, kuman

yang paling dominan adalah kuman anaerob yaitu, Prevotella, Porphyromonas,

Fusobacterium spp, dan Peptostreptococcus spp. Bakteri aerob dan fakultatif

adalah Streptococcus pyogenic dan Stapylococcus aureus.

Sumber infeksi paling sering pada abses leher dalam berasal dari infeksi

tonsil dan gigi. Infeksi gigi dapat mengenai pulpa dan periodontal. Penyebaran

infeksi dapat meluas melalui foramen apikal gigi ke daerah sekitarnya. Apek gigi

molar I yang berada di atas mylohyoid menyebabkan penjalaran infeksi akan

masuk terlebih dahulu ke daerah sublingual, sedangkan molar II dan III apeknya

berada di bawah mylohyoid sehingga infeksi akan lebih cepat ke daerah

submaksila.

Parhischar dkk mendapatkan, dari 210 abses leher dalam, 175 (83,3%)

dapat diidentifikasi penyebabnya (tabel 1). Penyebab terbanyak infeksi gigi 43%.

Tujuh puluh enam persen Ludwig’s angina disebabkan infeksi gigi, abses

submandibula 61% disebabkan oleh infeksi gigi.

Yang dkk melaporkan dari 100 orang abses leher dalam, 77 (77%) pasien

dapat diidentifikasi sumber infeksi sebagai penyebab. Penyebab terbanyak berasal

dari infeksi orofaring 35%, odontogenik 23%. Penyebab lain adalah infeksi kulit,

sialolitiasis, trauma, tuberkulosis, dan kista yang terinfeksi.

8ABSES LEHER DALAM

Tabel 1. Sumber infeksi penyebab abses leher dalam.

Penyebab Jumlah %

Gigi

Penyalahgunaan obat suntik

Faringotonsilitis

Fraktur mandibula

Infeksi kulit

Tuberculosis

Benda asing

Peritonsil abses

Trauma

Sialolitiasis

Parotis

Lain-lain

Tidak diketahui

77

21

12

10

9

9

7

6

6

5

3

10

35

43

12

6,7

5,6

5,1

5,1

3,9

3,4

3,4

2,8

1,7

5,6

(Dikutip dari: 5)

Pola kuman penyebab abses leher dalam berbeda sesuai dengan sumber

infeksinya. Infeksi yang berasal dari orofaring lebih banyak disebabkan kuman

flora normal di saluran nafas atas seperti streptokokus dan stafilokokus. Infeksi

yang berasal dari gigi biasanya lebih dominan kuman anaerob seperti, Prevotella,

Fusobacterium spp,.

Penyebaran abses leher dalam dapat melalui beberapa jalan yaitu

hematogen, limfogen, dan celah antar ruang leher dalam. Beratnya infeksi

tergantung dari virulensi kuman, daya tahan tubuh dan lokasi anatomi.

Infeksi dari submandibula dapat meluas ke ruang mastikor kemudian ke

parafaring. Perluasan infeksi ke parafaring juga dapat langsung dari ruang

submandibula. Selanjutnya infeksi dapat menjalar ke daerah potensial lainnya.

9ABSES LEHER DALAM

Pola kuman

Pada umumnya abses leher dalam disebabkan oleh infeksi campuran

beberapa kuman. Baik kuman aerob, anaerob maupun kuman fakultatif anaerob.

Kuman aerob yang sering ditemukan adalah stafilokokus, Streptococcus sp,

Haemofilus influenza, Streptococcus Peneumonia, Moraxtella catarrhalis,

Klebsiell sp, Neisseria sp. Kuman anaerob yang sering adalah Peptostreptococcus,

Fusobacterium dan bacteroides sp. Pseudomanas aeruginosa merupakan kuman

yang jarang ditemukan.

Kuman anaerob yang sering ditemukan pada abses leher dalam adalah

kelompok batang gram negatif, seperti Bacteroides, Prevotella, maupun

Fusobacterium. Gejala klinis yang menandakan adanya infeksi anaerob adalah:

1. Sekret yang berbau busuk akibat produk asam lemak rantai pendek dari

metabolisme anaerob.

2. Infeksi di proksimal permukaan mukosa.

3. Adanya gas dalam jaringan.

4. Hasil biakan aerob negatif.

Infeksi yang penting secara klinis akibat kuman anaerob sering terjadi.

Infeksi sering bersifat polimikroba yaitu bersamaan dengan kuman anaerob

lainnya, fakultatif anaerob, dan aerob. Bakteri anaerob ditemukan hampir disemua

bagian tubuh. Infeksi terjadi ketika bakteri anaerob dan bakteri flora normal

lainnya mengontaminasi yang secara normal steril.

Berbagai penelitian tentang kuman penyebab abses leher dalam telah

banyak dilakukan. Botin dkk mendapatkan Peptostreptococus, Streptococus

viridan, Streptococus intermedius berkaitan dengan infeksi gigi sebagai sumber

infeksi abses leher dalam. El-Sayed dan Al-daurosy, Botin dkk mendapatkan

kuman aerob terbanyak adalah stafilokokus dan streptokokus.

10ABSES LEHER DALAM

Abshirini H dkk, pada 40 hasil kultur dari abses leher dalam

mendapatkan; stafilokokus 77%, Streptococcus β-haemolitycus 12,5%,

Entrobacter 12,5%, Streptococcus α-haemolyticus 7,5%, Klebsiella sp 5%,

Streptococcus non haemolyticus 5%, Pseudomonas aeruginosa 2,5%. Parhiscar

dkk, dari 210 pasien abses leher dalam (1981-1998), dilakukan kultur terhadap

186 (88%) pasien, dan pada 162 (87%) pasien ditemukan pertumbuhan kuman,

24(13%) pasien tidak terdapat pertumbuhan kuman. Kuman terbanyak

Streptococcus viridan 39%, Staphylococcus epidermidis 28%. Kuman anaerob

terbanyak adalah bacteroides sp 14%. (Tabel 2)

Tabel. 2. Kuman Penyebab Abses leher dalam

Jenis KumanJumlah pasien

% kultur

+Streptococcus viridansStaphylococcus epidermidisStaphylococcus aureusBactroides SpStreptococcus β-haemolyticusKlebsiella pneumoniaStreptococcus pneumoniaMycobacterium tbAnaerob gram negatifNeisseria spPeptostreptococcusJamurEnterobacterBacillus spPropionibacteriumAcinetobacterActinimicosis israeliiProteus spKlepsiella spBifidobacteriumMicroaerophilic streptococcusEnterococcus spMoraxtella catarrhalisDan lain-lain

6346

352234

1110109888766533333

32

3928

221421

6,86,26,25,54,94,94,94,33,73,73,11,91,91,91,91,9

1,91,26,8

(Dikutip dari: 5)

11ABSES LEHER DALAM

Brook menemukan kuman yang tumbuh pada 201 spesimen dari abses

kepala dan leher, hanya kuman aerob sebanyak 65 spesimen, hanya kuman

anaerob 65 spesimen, dan campuran keduanya 71 spesimen. Yang dkk dari 100

pasien abses leher dalam yang dilakukan kultur kuman didapatkan 89%, ada

pertumbuhan kuman. Kuman aerob dominan ialah Streptococcus viridan,

Klebsiella pneumonia, Stapylococcus aureus. Kuman anaerob dominan

Prevotella, Peptostreptococcus, dan Bacteroides. (Tabel 3).

Tabel 3. Pola kelompok kuman pada abses leher dalam

Hasil jumlah kasus

Positif kuman 89

Kuman tunggal 38(42,7%)

Gram positif aerob 14

Gram negatif aerob 21

Anaerob 3

Kuman campuran 51 (57,3%)

Aerob saja 13

Gram positif saja 5

Gram negatif saja 1

Kedua gram 7

Anaerob saja 2

Campuran aerob-anaerob 36

(Dikutip dari: 5)

Di Bagian THT-KL Rumah Sakit dr. M. Djamil Padang, periode April

2010 sampai dengan Oktober 2010 terdapat sebanyak 22 pasien abses leher

dalam dan dilakukan kultur kuman penyebab, didapatkan 16 (73%) spesimen

tumbuh kuman aerob, 6 (27%) tidak tumbuh kuman aerob dan 2 (9%) tumbuh

jamur yaitu Candida sp. Kuman aerob yang tumbuh yaitu; Streptocccus α

12ABSES LEHER DALAM

haemoliticus 6 (37%), Klepsiella sp 4 (25%), Enterobacter sp 3 (19%),

Staphylococcus aureus 2 (12,5%), Staphilococcus epidermidis 1 (6%). E. Coli 1

(6%), Proteus vulgaris 1 (6%). Dua spesimen tumbuh 2 macam kuman aerob

yaitu campuran Streptocccus α haemoliticus dengan Klebsiella sp. Pada

pemeriksaan ini tidak dilakukan kultur pada kuman anaerob. (Tabel 4)

Tabel 4. Hasil kultur abses leher dalam Bagian THT-KL dr. M.Djamil Padang

periode April 2010-Oktober 2010

Jenis Kuman Jumlah %

Streptocccus α haemoliticus

Klepsiella sp

Enterobacter sp

Staphylococcus aureus

Staphilococcus epidermidis

E. Coli

Proteus vulgaris

6

4

3

2

1

1

1

37

25

19

12,5

6

6

6

(Dikutip dari: 5)

Infeksi leher dalam ditemukan 88 (74,6%) spesimen mengandung kuman

anaerob. Kuman anaerob saja 19,5%, kuman aerob dan fakultatif saja 16,9%,

campuran kuman aerob dan anaerob 55,1%, dan 8,5% tidak tumbuh kuman. Dari

kuman anaerob tumbuh didapatkan gram negatif anaerob 50,8%, yaitu;

Bacteroides fragillis 3,9%, Fusobacterium sp 9,4%, Prevotella spp 30,5%, lain-

lain 7%, gram positif anaerob 49,2%, yaitu: Actinomycess spp 11,7%,

Eubacterium spp 11,7%, lactobacillus spp 6,2%, propionibacterium spp 4,7%,

kokus gram positif 10,9%.

13ABSES LEHER DALAM

2.5 GAMBARAN KLINIS DAN DIAGNOSIS

Gejala klinis abses leher dalam secara umum sama dengan gejala infeksi

pada umumnya yaitu demam, nyeri, pembengkakan, dan gangguan fungsi.

Abshirini H, dkk melaporkan gejala klinis dari abses leher dalam pada 147 kasus

didapatkan: bengkak pada leher 87%, trismus 53%, disfagia 45%, dan odinofagia

29,3%. Berdasarkan ruang yang dikenai akan menimbulkan gejala spesifik yang

sesuai dengan ruang potensial yang terlibat.5,6,7

2.5.1 Abses peritonsil

Abses peritonsil merupakan terkumpulnya material purulen yang

terbentuk di luar kapsul tonsil dekat kutub atas tonsil.10

Etiologi

Abses peritonsil merupakan abses yang paling banyak ditemukan, dan

biasanya merupakan komplikasi tonsilitis akut atau infeksi yang bersumber dari

kelenjar mukus Weber di kutub atas tonsil. Biasanya kuman penyebab sama

dengan penyebab tonsilitis, dapat ditemukan kuman aerob dan anaerob.7,10

Patologi

Daerah superior dan lateral fossa tonsilaris merupakan jaringan ikat

longgar, oleh karena itu infiltrasi supurasi ke ruang potensial pritonsil tersering

menempati daerah ini, sehingga tampak palatum mole membengkak.7

Pada stadium permulaan (stadium infiltrat), selain pembengkakan tampak

permukaannya hiperemis. Bila proses berlanjut, terjadi supurasi sehingga daerah

tersebut lebih lunak. Pembengkakan peritonsil akan mendorong tonsil dan uvula

ke arah kontralateral. Bila proses berlanjut terus, peradangan jaringan di

sekitarnya akan menyebabkan iritasi pada M. Pterygoideus interna, sehingga

timbul trismus. Abses dapat pecah spontan, mungkin dapat terjadi aspirasi ke

paru.7

14ABSES LEHER DALAM

Diagnosis

Pada abses peritonsil didapatkan gejala demam, nyeri tenggorok, nyeri

menelan (odinofagia), hipersalivasi, nyeri telinga (otalgia) dan suara bergumam

(hot potato voice). Rasa nyeri di telinga ini karena nyeri alih melalui saraf N.

Glossopharyngeus (N.IX). Mungkin terdapat muntah (regurgitasi), mulut berbau

(foetor ex ore) dan kadang-kadang sukar membuka mulut (trismus). Pada

pemeriksaan fisik didapatkan palatum mole tampak membengkak dan menonjol

ke depan, dapat teraba fluktuasi, arkus faring tidak simetris, pembengkakan di

daerah peritonsil, uvula terdorong ke sisi yang sehat, dan trismus. Tonsil bengkak,

hiperemis, mungkin banyak detritus dan terdorong ke sisi kontra lateral. Kadang-

kadang sukar memeriksa seluruh faring karena trismus. Abses ini dapat meluas ke

daerah parafaring. Untuk memastikan diagnosis dapat dilakukan pungsi aspirasi

dari tempat yang paling fluktuatif.6,7,8

Terapi

Pada stadium infiltrasi, diberikan antibiotika dosis tinggi dan obat

simtomatik. Juga perlu kumur-kumur dengan air hangat dan kompres dingin pada

leher.7

Bila telah terbentuk abses, memerlukan pembedahan drainase, baik

dengan teknik aspirasi jarum atau dengan teknik insisi dan drainase. Tempat insisi

ialah di daerah yang paling menonjol dan lunak, atau pada pertengahan garis yang

menghubungkan dasar uvula dengan geraham atas terakhir pada sisi yang sakit.

Bila terdapat trismus, pembedahan drainase dilakukan setelah pemberian cairn

kokain 4% pada daerah insisi dan daerah ganglion sfenopalatina pada fosa

nasalis.11

Kemudian pasien dinjurkan untuk operasi tonsilektomi “a” chaud. Bila

tonsilektomi dilakukan 3-4 hari setelah drainase abses disebut tonsilektomi “a”

tiede, dan bila tonsilektomi 4-6 minggu sesudah drainase abses disebut

tonsilektomi “a” froid. Pada umumnya tonsilektomi dilakukan sesudah infeksi

tenang, yaitu 2-3 minggu sesudah drainase abses.7

15ABSES LEHER DALAM

Tonsilektomi merupakan indikasi absolut pada orang yang menderita

abses peritonsilaris berulang atau abses yang meluas pada ruang jaringan

sekitarnya. Abses peritonsil mempunyai kecenderungan besar untuk kambuh.

Sampai saat ini belum ada kesepakatan kapan tonsilektomi dilakukan pada abses

peritonsil. Sebagian penulis menganjurkan tonsilektomi 6–8 minggu kemudian

mengingat kemungkinan terjadi perdarahan atau sepsis, sedangkan sebagian lagi

menganjurkan tonsilektomi segera.12

Komplikasi

Abses pecah spontan dapat mengakibatkan perdarahan, aspirasi paru atau

piemia. Penjalaran infeksi dan abses ke daerah parafaring sehingga terjadi abses

parafaring. Pada penjalaran selanjutnya, masuk ke mediastinum sehingga terjadi

mediastinitis. Bila terjadi penjalaran ke daerah intrakrnial, dapat mengakibatkan

trombus sinus kavernosus, meningitis dan abses otak.7

2.5.2 Abses retrofaring

Etiologi dan Patologi

Merupakan abses leher dalam yang jarang terjadi, terutama terjadi pada

bayi atau anak di bawah dua tahun dan merupakan abses leher dalam yang

terbanyak pada anak. Kelenjar getah bening ini biasanya mengalami atropi pada

usia 3-4 tahun. Pada anak biasanya abses terjadi mengikuti infeksi saluran nafas

atas dengan supurasi pada kelenjar getah bening yang terdapat pada daerah

retrofaring. Pada orang dewasa abses retrofaring sering terjadi akibat adanya

trauma tumpul pada mukosa faring, perluasan abses dari struktur yang

berdekatan.5,6,7,11

Diagnosis

Gejala utama berupa rasa nyeri (odinofagia) dan sukar menelan (disfagia)

di samping juga gejala-gejala lain berupa demam, pergerakan leher terbatas, dan

16ABSES LEHER DALAM

sesak nafas. Sesak nafas timbul jika abses sudah menimbulkan sumbatan jalan

nafas, terutama di hipofaring. Bila peradangan sudah sampai laring, dapat timbul

stridor. Abses retrofaring sebaiknya dicurigai jika pada bayi atau anak kecil

terdapat demam yang tidak dapat dijelaskan setelah infeksi pernapasan bagian atas

dan terdapat gejala-gejala hilangnya nafsu makan, perubahan dalam berbicara, dan

kesulitan menelan. Pada pemeriksaan didapatkan pembengkakan dinding posterior

faring.5,6,7,11

Terapi

Terapi dengan medikamentosa, yakni antibiotika dosis tinggi untuk

kuman aerob dan anaerob, dan tindakan bedah. Pungsi dan insisi abses dilakukan

melalui laringoskop langsung dalam posisi pasien Trendelenburg. Pus yang keluar

segera diisap agar tidak terjadi aspirasi. Tindakan dapat dilakukan dalam analgesia

lokal atau umum.7,11

Komplikasi

Komplikasi yang mungkin terjadi ialah penjalaran ke ruang parafaring,

ruang vaskuler visera, mediastinitis, obstruksi jalan nafas sampai asfiksia, bila

pecah spontan dapat menyebabkan penummonia aspirasi dan abses paru.7

2.5.3 Abses Parafaring

Etiologi dan patologi

Abses parafaring dapat terjadi setelah infeksi faring, tonsil, adenoid, gigi,

parotis, atau kelenjar limfatik. Pada banyak kasus abses parafaring merupakan

17ABSES LEHER DALAM

perluasan dari abses leher dalam yang berdekatan seperti; abses peritonsil, abses

submandibula, abses retrofaring maupun mastikator.5,8

Gejala dan tanda

Gejala utama abses parafaring berupa demam, trismus, nyeri tenggorok,

odinofagi dan disfagia. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pembengkakan di

daerah parafaring, pendorongan dinding lateral faring ke medial, dan angulus

mandibula tidak teraba. Pada abses parafaring yang mengenai daerah prestiloid

akan memberikan gejala trismus yang lebih jelas.5,7,8

Terapi

Selain pemberian antibiotika dosis tinggi, evakuasi abses harus segera

dilakukan bila tidak ada perbaikan dengan antibiotika dalam 24-48 jam dengan

cara eksplorasi dalam narkosis. Drainase sebaiknya dilakukan melalui insisi

servikal pada 2 ½ jari di bawah dan sejajar mandibula. Secara tumpul eksplorasi

dilanjutkan dari batas anterior M. Sternocleidomastoideus ke arah atas belakang

menyusuri bagian medial mandibula dan M. Pterigoideus interna mencapai

mencapai ruang parafaring dengan terabanya prosesus stiloid. Bila nanah terdapat

di dalam selubung karotis, insisi dilanjutkan vertikal dari pertengahan insisi

horizontal ke bawah di depan M. Sternocleidomastoideus (cara Mosher).7,11

Komplikasi

Proses peradangan dapat menjalar secara hematogen, limfogen atau

langsung (per kontinuitatum) ke daerah sekitarnya. Penjalaran ke atas dapat

mengakibatkan peradangan intrakranial, ke bawah menyusuri selubung karotis

mencapai mediastinum. Abses juga dapat menyebabkan kerusakan dinding

pembuluh darah. Bila pembuluh karotis mengalami nekrosis, dapat terjadi ruptur,

sehingga terjadi perdarahan hebat. Bila terjadi periflebitis atau endoflebitis, dapat

timbul tromboflebitis dan septikemia.7

18ABSES LEHER DALAM

2.5.4 Abses Submandibula

Etiologi dan patologi

Infeksi dapat bersumber dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjar liur atau

kelenjar limfe submandibula. Mungkin juga sebagian kelanjutan infeksi infeksi

ruang leher dalam lain.7

Diagnosis

Pasien biasanya akan mengeluh nyeri di rongga mulut dan leher, air liur

banyak. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pembengkakan di daerah

submandibula, fluktuatif, lidah terangkat ke atas dan terdorong ke belakang,

angulus mandibula dapat diraba. Pada aspirasi didapatkan pus.7,11

2.5.5 Angina Ludovici (Ludwig’s Angina)

Angina Ludwig merupakan peradangan selulitis atau flegmon dari bagian

superior ruang suprahioid atau di daerah sub mandibula, dengan tidak ada fokal

abses. Ruang potensial ini berada antara otot-otot yang melekatkan lidah pada

tulang hioid dan ototmilohioideus.7,11

Etiologi

Angina Ludwig paling sering terjadi sebagai akibat infeksi yang berasal

dari gigi geligi, tetapi dapat berasal dari proses supuratif nodi limfatisi servikalis

pada ruang submaksilaris.11

Diagnosis

Biasanya akan mengenai kedua sisi submandibula, air liur yang banyak,

trismus, nyeri, disfagia, massa di submandibula yang tampak hiperemis dan keras

pada perabaan. Kekerasan yang berlebihan pada jaringan dasar mulut mendorong

lidah ke atas dan ke belakang dan dengan demikian dapat menyebabkan obstruksi

jalan napas secara potensial sehingga timbul sesak napas.7,11

19ABSES LEHER DALAM

Terapi

Diberikan antibiotika dengan dosis tinggi, untuk kuman aerob dan

anaerob, dan diberikan secara parenteral. Kemudian dilakukan eksplorasi dengan

pembedahan insisi melalui garis tengah, dengan demikian menghentikan

ketegangan (dekompresi) yang terbentuk pada dasar mulut. Karena ini merupakan

selulitis, maka sebenarnya pus jarang diperoleh. Sebelum insisi dan drainase

dilakukan, sebaiknya dilakukan persiapan terhadap kemungkinan trakeostomi

karena ketidakmampuan melakukan intubasi pada pasien, seperti lidah yang

mengobstruksi pandangan laring dan tidak dapat ditekan oleh laringoskop.7,11

Komplikasi

Komplikasi yang sering terjadi ialah sumbatan jalan nafas, penjalaran

abses ke ruang leher dalam lain dan mediastinum, dan sepsis.7

2.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Rontgen servikal lateral

Dapat memberikan gambaran adanya pembengkakan jaringan lunak pada

daerah prevertebra, adanya benda asing, gambaran udara di subkutan, air fluid

levels, erosi dari korpus vertebre. Penebalan jaringan lunak pada prevertebre

setinggi servikal II (C2), lebih 7mm, dan setinggi servikal VI yang lebih 14mm

pada anak, lebih 22mm pada dewasa dicurigai sebagai suatu abses retrofaring.5,6,8

Tabel 5. Tebal jaringan lunak posterior faring berdasarkan umur pada Rontgen

servikal lateral

Umur Setinggi C4 Setinggi C6

0-1

1-2

2-3

1,5.C

0,5.C

0,5.C

2,0.C

1,5.C

1,2.C

20ABSES LEHER DALAM

3-6

6-14

Dewasa

0,4.C

0,3.C

Lk pr

0,3C 0,3C

1,2.C

1,2.C

Lk pr

0,7C 0,6C

C= corpus servikal

(Dikutip dari: 5)

2. Rontgen Panoramiks

Dilakukan pada kasus abses leher dalam yang dicurigai berasal dari

gigi.8

3. Rontgen toraks

Perlu dilakukan untuk evaluasi mediastinum, empisema subkutis,

pendorongan saluran nafas, pneumonia yang dicurigai akibat aspirasi dari abses.8

4. Tomografi Komputer (TK/ CT Scan)

Tomografi komputer dengan kontras merupakan pemeriksaan baku emas

pada abses leher dalam. Berdasarkan penelitian Crespo dkk, seperti dikutip

Murray AD dkk, bahwa dengan hanya pemeriksaan klinis tanpa tomografi

komputer mengakibatkan estimasi terhadap luasnya abses yang terlalu rendah

pada 70% pasien. TK memberikan gambaran abses berupa lesi dengan hipodens

(intensitas rendah), batas yang lebih jelas, kadang ada air fluid levels. Kirse dan

Robenson, mendapatkan ada hubungan antara ketidakteraturan dinding abses

dengan adanya pus pada rongga tersebut. Pemeriksaan TK toraks diperlukan jika

dicurigai adanya perluasan abses ke mediastinum.5,8

5. Pemeriksaan Bakteriologi

Pemeriksaan bakteriologi pus dari lesi yang dalam atau tertutup harus

meliputi biakan metoda anaerob. Setelah desinfeksi kulit, pus dapat diambil

dengan aspirasi memakai jarum aspirasi atau dilakukan insisi. Pus yang diambil

sebaiknya tidak terkontaminasi dengan flora normal yang ada di daerah saluran

21ABSES LEHER DALAM

nafas atas atau rongga mulut. Aspirasi dilakukan dari daerah yang sehat dan

dilakukan lebih dalam.5

2.7 PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan abses leher dalam adalah dengan evakuasi abses baik

dilakukan dengan anestesi lokal maupun dengan anestesi umum. Antibiotik dosis

tinggi terhadap kuman aerob dan anaerob harus diberikan secara parenteral. Hal

yang paling penting adalah terjaganya saluran nafas yang adekuat dan drainase

abses yang baik.5

Menurut Poe dkk penatalaksanaan abses leher dalam meliputi operasi

untuk evakuasi dan drainase abses, identifikasi kuman penyebab dan pemberian

antibiotik. Hal ini akan mengurangi komplikasi dan mempercepat perbaikan.5

Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pemilihan antibiotika adalah

efektifitas obat terhadap kuman target, risiko peningkatan resistensi kuman

minimal, toksisitas obat rendah, stabilitas tinggi dan masa kerja yang lebih lama.5

Pemberian antibiotik berdasarkan hasil biakan kuman dan tes kepekaan

antibiotik terhadap kuman penyebab infeksi. Biakan kuman membutuhkan waktu

yang lama untuk mendapatkan hasilnya, sedangkan pengobatan harus segera

diberikan. Sebelum hasil kultur kuman dan uji sensitifitas keluar, diberikan

antibiotik kuman aerob dan anaerob secara empiris. Yang SW, dkk melaporkan

pemberian antibiotik kombinasi pada abses leher dalam, yaitu; Kombinasi

penesilin G, klindamisin dan gentamisin, kombinasi ceftriaxone dan klindamisin,

kombinasi ceftriaxone dan metronidazole, kombinasi cefuroxime dan klindamisin,

kombinasi pinisilin dan metronidazole, masing-masing didapatkan angka

perlindungan (keberhasilan) 67,4%, 76,4%, 70,8%, 61,9%. Avest ET, dkk,

memberikan antibiotik empiris, kombinasi metronidazole dengan ceftriaxone.5

Penesilin G merupakan obat terpilih untuk infeksi kuman streptokokus dan

stafilokokus yang tidak menghasilkan enzim penecilinase. Gentamisin

menunjukkan efek sinergis dengan pinisilin. Klindamisin efektif terhadap

22ABSES LEHER DALAM

streptokokus, pneumokokus dan stafilokokus yang resisten terhadap penisilin.

Lebih khusus pemakaian klindamisin pada infeksi polimicrobial termasuk

Bacteroides sp maupun kuman anaerob lainnya pada daerah oral.5

Berbagai kombinasi pemberian antibiotik secara empiris sebelum

didapatkan hasil kepekaan terhadap kuman penyebab, dianjurkan berbagai ahli

seperti terlihat pada (tabel 6).5

Tabel 6. Antibiotik yang dianjurkan beberapa penulis secara empiris.

Penulis Antibiotik Umur

Sakaguchi dkk (97)

Parhischar, Har-El (01)

Gates (83)

Chen dkk (98)

Plaza, Mayor (01)

Simo dkk (98)

Nagy dkk

(97)

Mc Clay dkk (03)

Sichel dkk (02)

Brondbo dkk (83)

Penisilin & Klindamisin

Penisilin G & Oxacillin atau

Nafcilin

Penisilin, β lactamase

resistant drug

PenisilinG, Klindamisin,

Gentamisin

Cefotaxime, Metronidazole

Flucloxacine, Metronidazole

Ceftriaxone , Klindamisin

Cefuroxime, Klindamisin

Amoksillin-Asam klavulanik

Penesilin G, Metronidazole

D

A&D

DTV

D

D

A

A&D

A

A&D

A

A=Anak, D=Dewasa DTV=Data tidak valid

(Dikutip dari: 5)

Pada kultur didapatkan kuman anaerob, maka antibiotik metronidazole,

klindamisin, carbapenem, sefoxitin, atau kombinasi penisilin dan β-lactam

inhibitor merupakan obat terpilih.5

Metronidazole juga efektif sebagai amubisid. Aminoglikosida, quinolone

atau cefalosforin generasi ke III dapat ditambahkan jika terdapat kuman enterik

gram negatif. Cefalosporin generasi III mempunyai efektifitas yang lebih baik

terhadap gram negatif enterik. Dibanding dengan cefalosporin generasi I, generasi

23ABSES LEHER DALAM

III kurang efektif terhadap kokus gram positif, tapi sangat efektif terhadap

Haemofillus infeluenza, Neisseria sp dan Pneumokokus. Ceftriaxone dan

cefotaxime mempunyai efektifitas terhadap streptokokus. Ceftriaxone sangat

efektif terhadap gram negatif dan Haemofillus sp, kebanyakan Streptococcus

pneumonia dan Neisseriae sp yang resisiten terhadap penesilin.5

Di Bagian THT-KL RS. Dr. M. Djamil Padang pemberian antibiotik

secara empiris diberikan berupa antibiotik kombinasi ceftriaxone dan

metronidazole. Ini berdasarkan kuman penyebab terbanyak abses leher dalam

yaitu jenis streptokokus, stafilokokus dan kuman anaerob. Penambahan

gentamisin (aminoglikosid) dapat diberikan jika dicurigai kuman penyebab

termasuk kuman entrik seperti Klebsiella, proteus, Enterobacter.5

Setelah keluar hasil uji kepekaan antibiotik terhadap kuman penyebab

diberikan antibiotik yang sesuai. Pada pemberian kombinasi antibiotik secara

empiris jika terdapat perbaikan, antibiotik dapat diteruskan, jika tidak maka

antibiotik diganti sesuai uji kepekaan.5,6

24ABSES LEHER DALAM

BAB III

PENUTUP

3.1 RANGKUMAN

Abses leher dalam merupakan suatu kondisi yang mengancam jiwa

akibat komplikasi-komplikasinya yang serius seperti obstruksi jalan napas,

kelumpuhan saraf kranial, mediastinitis, dan kompresi hingga ruptur arteri karotis

interna. Lokasinya terletak di dasar mulut dan dapat menjadi ancaman yang sangat

serius. Oleh karena itu, penatalaksanaan abses leher dalam meliputi operasi untuk

evakuasi dan drainase abses, identifikasi kuman penyebab dan pemberian

antibiotik. Hal ini akan mengurangi komplikasi yang mengancam jiwa dan

mempercepat perbaikan.

Untuk identifikasi kuman penyebab membutuhkan pemeriksaan biakan

kuman. Biakan kuman membutuhkan waktu yang lama untuk mendapatkan

hasilnya, sedangkan pengobatan harus segera diberikan. Oleh karena kuman

penyebab abses leher dalam biasanya terdiri dari campuran kuman aerob, anaerob

maupun fakultatif anaerob, maka sebelum hasil kultur kuman dan uji sensitifitas

keluar, diberikan antibiotik untuk kuman aerob dan anaerob secara empiris.

Pemberian antibiotik secara empiris dapat berupa antibiotik kombinasi ceftriaxone

dan metronidazole. Ini berdasarkan kuman penyebab terbanyak abses leher dalam

yaitu jenis streptokokus, stafilokokus dan kuman anaerob. Penambahan

gentamisin (aminoglikosid) dapat diberikan jika dicurigai kuman penyebab

termasuk kuman entrik seperti Klebsiella, proteus, Enterobacter.

Setelah keluar hasil uji kepekaan antibiotik terhadap kuman penyebab

diberikan antibiotik yang sesuai. Pada pemberian kombinasi antibiotik secara

empiris jika terdapat perbaikan, antibiotik dapat diteruskan, jika tidak maka

antibiotik diganti sesuai uji kepekaan.

25ABSES LEHER DALAM

3.2 SARAN

Abses leher dalam merupakan suatu keadaan yang dapat mengancam

jiwa. Oleh karena itu dibutuhkan pengetahuan dan keterampilan dokter dalam

mengenali tanda-tanda suatu kegawatan dan cara mengatasinya dalam segala

keterbatasan.

26ABSES LEHER DALAM

DAFTAR PUSTAKA

1. Andrina YMR. Abses retrofaring. Fakultas Kedokteran Bagian Ilmu Penyakit

Telinga Hidung Tenggorokan Universitas Sumatera Utara. 2003. Diunduh

dari: repository.usu.ac.id pada tanggal 16 Juli 2011.

2. Baba Y, Kato Y, Saito H, Ogawa K. Management of deep neck infection by a

transnasal approach: a case report. Journal of Medical Case Report. 3: 7317,

2009. Diunduh dari: www.jmedical casereport s.com pada tanggal 16 Juli 2011

3. Berger TJ, Shahidi H. Retropharyngeal Abscess. Emedicine Journal. 2001,

Volume 2, Number 8. Diunduh dari:

author.emedicine.com/PED/topic2682.html pada tanggal 16 Juli 2011

4. Schreiner C, Quinn FB. Deep Neck Abscesses and Life-Threatening Infections

of the Head and Neck. Dept of Otolaryngology UTMB. 1998. Diunduh dari:

www.otohns.net pada tanggal 16 Juli 2011

5. Pulungan, M. Rusli. Pola Kuman Abses Leher Dalam. Diunduh dari

http://www.scribd.com/doc/48074146/POLA-KUMAN-ABSES-LEHER-

DALAM-Revisi pada tanggal 16 Juli 2011

6. Gadre AK, Gadre KC. Infection of the deep Space of the neck. Dalam: Bailley

BJ, Jhonson JT, editors. Otolaryngology Head and neck surgery. Edisi ke-4.

Philadelphia: JB.Lippincott Company 2006.p.666-81

7. Fachruddin D. Abses leher dalam. Dalam: Iskandar M, Soepardi AE editor.

Buku ajar ilmu penyakit telinga hidung tenggorok. Edisi ke 6. Jakarta: Balai

Penerbit FK-UI. 2007:p. 185-8

8. Murray A.D. MD, Marcincuk M.C. MD. Deep neck infections. [Diperbaharui

Juli 2009] Diunduh dari: www.eMedicine Specialties//Otolaringology and

facial plastic surgery.com pada tanggal 16 Juli 2011

9. Anonim. Diunduh dari: http://id.wikipedia.org/wiki/Abses pada 16 April 2011

10. Edinger JT, Hilal EY, Dastur KJ. Bilateral Peritonsillar Abscesses: A

Challenging Diagnosis. Ear, Nose & Throut Journal. 86(3):162-3. 2007.

Diunduh dari: www.entjournal.com pada tanggal 16 Juli 2011

27ABSES LEHER DALAM

11. Adams GL, Boies LR, Higler PA. Penyakit-penyakit Nasofaring dan

Orofaring. Dalam: Adams, Boies, dan Higler, editors. Boies: Buku ajar

penyakit THT Edisi VI. Jakarta: EGC Penerbit Buku Kedokteran; 1997. hal.

320-355.

12. Hatmansjah. Tonsilektomi. Cermin Dunia Kedokteran Vol. 89, 1993. Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia, hal : 19-21.

13. Porter MJ, Deep Neck Space Infection. Seminar in Otorhinolaryngology.

2005. Diunduh dari: www.sunzi.lib.hku.hk pada tanggal 17 Juli 2011.