LAPORAN PENDAHULUAN ILEUS PARALITIKA. Definisi Ileus
ParalitikIleus paralitik atau adynamic ileus adalah keadaan dimana
usus gagal/ tidak mampu melakukan kontraksi peristaltik untuk
menyalurkan isinya. Ileus merupakan kondisi dimana terjadi
kegagalan neurogenik atau hilangnya peristaltic usus tanpa adanya
obstruksi mekanik.
B. Anatomi UsusUsus halus merupakan tabung yang kompleks,
berlipat-lipat yang membentang dari pilorus sampai katup ileosekal.
Pada orang hidup panjang usus halus sekitar 12 kaki (22 kaki pada
kadaver akibat relaksasi). Usus ini mengisi bagian tengah dan bawah
abdomen. Ujung proksimalnya bergaris tengah sekitar 3,8 cm, tetapi
semakin kebawah lambat laun garis tengahnya berkurang sampai
menjadi sekitar 2,5 cm.Usus halus dibagi menjadi duodenum, jejenum,
dan ileum. Pembagian ini agak tidak tepat dan didasarkan pada
sedikit perubahan struktur, dan yang relatif lebih penting
berdasarkan perbedaan fungsi. Duodenum panjangnya sekitar 25 cm,
mulai dari pilorus sampai kepada jejenum. Pemisahan duodenum dan
jejunum ditandai oleh ligamentum treitz, suatu pita muskulofibrosa
yang berorigo pada krus dekstra diafragma dekat hiatus esofagus dan
berinsersio pada perbatasan duodenum dan jejenum. Ligamentum ini
berperan sebagai ligamentum suspensorium (penggantung). Kira-kira
duaperlima dari sisa usus halus adalah jejenum, dan tiga perlima
terminalnya adalah ileum.. Jejenum terletak di region abdominalis
media sebelah kiri, sedangkan ileum cenderung terletak di region
abdominalis bawah kanan. Jejunum mulai pada junctura denojejunalis
dan ileum berakhir pada junctura ileocaecalis. Lekukan-lekukan
jejenum dan ileum melekat pada dinding posterior abdomen dengan
perantaraan lipatan peritoneum yang berbentuk kipas yang dikenal
sebagai messenterium usus halus. Pangkal lipatan yang pendek
melanjutkan diri sebagai peritoneum parietal pada dinding posterior
abdomen sepanjang garis berjalan ke bawah dan ke kanan dari kiri
vertebra lumbalis kedua ke daerah articulatio sacroiliaca kanan.
Akar mesenterium memungkinkan keluar dan masuknya cabang-cabang
arteri vena mesenterica superior antara kedua lapisan peritoneum
yang memgbentuk messenterium.Usus besar merupakan tabung muskular
berongga dengan panjang sekitar 5 kaki (sekitar 1,5 m) yang
terbentang dari sekum sampai kanalis ani. Diameter usus besar sudah
pasti lebih besar daripada usus kecil. Rata-rata sekitar 2,5 inci
(sekitar 6,5 cm), tetapi makin dekat anus semakin kecil. Usus besar
dibagi menjadi sekum, kolon dan rektum. Pada sekum terdapat katup
ileocaecaal dan apendiks yang melekat pada ujung sekum. Sekum
menempati sekitar dua atau tiga inci pertama dari usus besar. Katup
ileocaecaal mengontrol aliran kimus dari ileum ke sekum. Kolon
dibagi lagi menjadi kolon asendens, transversum, desendens dan
sigmoid. Kolon ascendens berjalan ke atas dari sekum ke permukaan
inferior lobus kanan hati, menduduki regio iliaca dan lumbalis
kanan. Setelah mencapai hati, kolon ascendens membelok ke kiri,
membentuk fleksura koli dekstra (fleksura hepatik). Kolon
transversum menyilang abdomen pada regio umbilikalis dari fleksura
koli dekstra sampai fleksura koli sinistra. Kolon transversum,
waktu mencapai daerah limpa, membengkok ke bawah, membentuk
fleksura koli sinistra (fleksura lienalis) untuk kemudian menjadi
kolon descendens. Kolon sigmoid mulai pada pintu atas panggul.
Kolon sigmoid merupakan lanjutan kolon descendens. Ia tergantung ke
bawah dalam rongga pelvis dalam bentuk lengkungan. Kolon sigmoid
bersatu dengan rektum di depan sakrum. Rektum menduduki bagian
posterior rongga pelvis. Rektum ke atas dilanjutkan oleh kolon
sigmoid dan berjalan turun di depan sekum, meninggalkan pelvis
dengan menembus dasar pelvis. Disisni rektum melanjutkan diri
sebagai anus dalan perineum.
Gambar 1. Sistem saluran pencernaan.
C. HistologiDinding usus halus dibagi kedalam empat lapisan:1.
Tunica Serosa. Tunica serosa atau lapisan peritoneum, tak lengkap
di atas duodenum, hampir lengkap di dalam usus halus mesenterica,
kekecualian pada sebagian kecil, tempat lembaran visera dan
mesenterica peritoneum bersatu pada tepi usus.2. Tunica Muscularis.
Dua selubung otot polos tak bergaris membentuk tunica muscularis
usus halus. Ia paling tebal di dalam duodenum dan berkurang
tebalnya ke arah distal. Lapisan luarnya stratum longitudinale dan
lapisan dalamnya stratum circulare. Yang terakhir membentuk massa
dinding usus. Plexus myentericus saraf (Auerbach) dan saluran limfe
terletak diantara kedualapisan otot.3. Tela Submucosa. Tela
submucosa terdiri dari jaringan ikat longgar yang terletak diantara
tunica muskularis dan lapisan tipis lamina muskularis mukosa, yang
terletak di bawah mukosa. Dalam ruangan ini berjalan jalinan
pembuluh darah halus dan pembuluh limfe. Di samping itu, di sini
ditemukan neuroplexus meissner.4. Tunica Mucosa. Tunica mucosa usus
halus, kecuali pars superior duodenum, tersusun dalam lipatan
sirkular tumpang tindih yang berinterdigitasi secara transversa.
Masing-masing lipatan ini ditutup dengan tonjolan, villi.. Usus
halus ditandai oleh adanya tiga struktur yang sangat menambah luas
permukaan dan membantu fungsi absorpsi yang merupakan fungsi
utamanya:
1. Lapisan mukosa dan submukosa membentuk lipatan-lipatan
sirkular yang dinamakan valvula koniventes (lipatan kerckringi)
yang menonjol ke dalam lumen sekitar 3 ampai 10 mm. Lipatan-lipatan
ini nyata pada duodenum dan jejenum dan menghilang dekat
pertengahan ileum. Adanya lipatan-lipatan ini menyerupai bulu pada
radiogram.2. Vili merupakan tonjolan-tonjolan seperti jari-jari
dari mukosa yang jumlahnya sekitar 4 atau 5 juta dan terdapat di
sepanjang usus halus. Villi panjangnya 0,5 sampai 1 mm (dapat
dilihat dengan mata telanjang) dan menyebabkan gambaran mukosa
menyerupai beludru.3. Mikrovili merupakan tonjolan menyerupai
jari-jari dengan panjang sekitar 1 pada permukaan luar setiap
villus. Mikrovilli terlihat dengan mikroskop elektron dan tampak
sebagai brush border pada mikroskop cahaya. Bila lapisan permukaan
usus halus ini rata, maka luas permukaannya hanyalah sekitar 2.00
cm. Valvula koniventes, vili dan mikrovili bersama-sama menambah
luas permukaan absorpsi sampai 2 juta cm, yaitu menigkat seribu
kali lipat. Usus besar memiliki empat lapisan morfologik seperti
juga bagian usus lainnya. Akan tetapi, ada beberapa gambaran yang
khas pada usus besar saja. Lapisan otot longitudinal usus besar
tidak sempurna, tetapi terkumpul dalam tiga pita yang dinamakan
taenia koli. Taenia bersatu pada sigmoid distal, dengan demikian
rektum mempunyai satu lapisan otot longitudinal yang lengkap.
Panjang taenia lebih pendek daripada usus, hal ini menyebabkan usus
tertarik dan berkerut membentuk kantong-kantong kecil peritoneum
yang berisi lemak dan melekat di sepanjang taenia. Lapisan mukosa
usus besar jauh lebih tebal daripada lapisan mukosa usus halus dan
tidak mengandung villi atau rugae. Kriptus lieberkn (kelenjar
intestinal) terletak lebih dalam dan mempunyai lebih banyak sel
goblet daripada usus halus.
D. VaskularisasiPada usus halus, arteri mesentericus superior
dicabangkan dari aorta tepat di bawah arteri seliaka. Arteri ini
mendarahi seluruh usus halus kecuali duodenum yang sebagian atas
duodenum adalah arteri pancreotico duodenalis superior, suatu
cabang arteri gastroduoodenalis. Sedangkan separoh bawah duodenum
diperdarahi oleh arteri pancreoticoduodenalis inferior, suatu
cabang arteri mesenterica superior. Pembuluh-pembuluh darah yang
memperdarahi jejenum dan ileum ini beranastomosis satu sama lain
untuk membentuk serangkaian arkade. Bagian ileum yang terbawah juga
diperdarahi oleh arteri ileocolica. Darah dikembalikan lewat vena
messentericus superior yang menyatu dengan vena lienalis membentuk
vena porta.Pada usus besar, arteri mesenterika superior
memperdarahi belahan bagian kanan (sekum, kolon ascendens, dan dua
pertiga proksimal kolon transversum) : (1) ileokolika, (2) kolika
dekstra, (3) kolika media, dan arteria mesenterika inferior
memperdarahi bagian kiri (sepertiga distal kolon transversum, kolon
descendens dan sigmoid, dan bagian proksimal rektum) : (1) kolika
sinistra, (2) sigmoidalis, (3) rektalis superior.
E. Pembuluh LimfePembuluh limfe duodenum mengikuti arteri dan
mengalirkan cairan limfe ke atas melalui nodi lymphatici
pancreoticoduodenalis ke nodi lymphatici gastroduodenalis dan
kemudian ke nodi lymphatici coeliacus: dan ke bawah, melalui nodi
lymphatici pancreoticoduodenalis ke nodi lyphatici mesentericus
superior sekitar pangkal arteri mesenterica superior.Pembuluh limfe
jejenum dan ileum berjalan melalui banyak nodi lymphatici
mesentericus dan akhirnya mencapai nodi lymphatici mesentericus
suprior, yang terletak sekitar pangkal arteri mesentericus
superior. Pembuluh limfe sekum berjalan melewati banyak nodi
lymphatici mesentericus dan akhirnya mencapai nodi lymphatici
mesentericus superior.Pembuluh limfe untuk kolon mengalirkan cairan
limfe ke kelenjar limfe yang terletak di sepanjang perjalanan
arteri vena kolika. Untuk kolon ascendens dan dua pertiga dari
kolon transversum cairan limfenya akan masuk ke nodi limphatici
mesentericus superior, sedangkan yang berasal dari sepertiga distal
kolon transversum dan kolon descendens akan masuk ke nodi
limphatici mesentericus inferior.
F. Persarafan UsusSaraf-saraf duodenum berasal dari saraf
simpatis dan parasimpatis (vagus) dari pleksus mesentericus
superior dan pleksus coeliacus. Sedangkan saraf untuk jejenum dan
ileum berasal dari saraf simpatis dan parasimpatis (nervus vagus)
dari pleksus mesentericus superior. Rangsangan parasimpatis
merangasang aktivitas sekresi dan pergerakan, sedangkan rangsangan
simpatis menghambat pergerakan usus. Serabut-serabut sensorik
sistem simpatis menghantarkan nyeri, sedangkan serabut-serabut
parasimpatis mengatur refleks usus. Suplai saraf intrinsik, yang
menimbulkan fungsi motorik, berjalan melalui pleksus Auerbach yang
terletak dalam lapisan muskularis, dan pleksus Meissner di lapisan
submukosa. Persarafan usus besar dilakukan oleh sistem saraf otonom
dengan perkecualian sfingter eksterna yang berada dibawah kontrol
voluntar. Sekum, appendiks dan kolon ascendens dipersarafi oleh
serabut saraf simpatis dan parasimpatis nervus vagus dari pleksus
saraf mesentericus superior. Pada kolon transversum dipersarafi
oleh saraf simpatis nervus vagus dan saraf parasimpatis nervus
pelvikus. Serabut simpatis berjalan dari pleksus mesentericus
superior dan inferior. Serabut-serabut nervus vagus hanya
mempersarafi dua pertiga proksimal kolon transversum; sepertiga
distal dipersarafi oleh saraf parasimpatis nervus pelvikus.
Sedangkan pada kolon descendens dipersarafi serabut-serabut
simpatis dari pleksus saraf mesentericus inferior dan saraf
parasimpatis nervus pelvikus. Perangsangan simpatis menyebabkan
penghambatan sekresi dan kontraksi, serta perangsangan sfingter
rektum, sedangkan perangsangan parasimpatis mempunyai efek
berlawanan.
G. Kontrol saraf terhadap fungsi gastrointestinalSistem
gastrointestinal memiliki sistem persarafan sendiri yang disebut
sistem saraf enterik. Sistem ini seluruhnya terletak di dinding
usus, mulai dari esophagus dan memanjang sampai ke anus. Jumlah
neuron pada sistem enterik ini sekitar 100 juta, hampir sama dengan
jumlah keseluruhan pada medulla spinalis; hal ini menunjukkan
pentingnya sistem enterik untuk mengatur fungsi
gastrointestinal.Sistem enterik terutama terdiri atas dua pleksus,
satu pleksus bagian luar yang terletak diantara lapisan otot
longitudinal dan sirkular, disebut pleksus Mienterikus atau pleksus
auerbach, dan pleksus bagian dalam, disebut pleksus submukosa atau
pleksus Meissner, yang terletak di dalam submukosa. Pleksus
Mienterikus terutama mengatur pergerakan gastrointestinal dan
pleksus submukosa terutama mengatur sekresi gastrointestinal dan
aliran darah lokal.Kedua pleksus tersebut berhubungan dengan
serat-serat simpatis dan parasimpatis. Walaupun sistem saraf
enterik dapat berfungsi dengan sendirinya, tidak bergantung pada
saraf-saraf ekstrinsik ini, perangsangan oleh sistem parasimpatis
dan simpatis dapat mengaktifakan atau menghambat fungsi
gastrointestinal lebih lanjut.Ujung-ujung saraf simpatis yang
berasal dari epithelium gastrointestinal atau dinding usus dan
kemudian mengirimkan serat-serat afferent ke kedua sistem enterik
juga ke ganglia prevertebral dari sistem saraf simpatis, beberapa
berjalan melalui saraf simpatis ke medulla spinalis dan yang
lainnya berjalan melalui saraf vagus ke batang otak. Saraf-saraf
sensoris ini mengadakan refleks-refleks local di dalam usus itu
sendiri dan refleks-refleks lain yang disiarkan kembali ke usus
baik dari ganglia prevertebral maupun dari daerah basal sistem
saraf pusat.
H. Pengaturan otonom traktus gastrointestinalPersarafan
parasimpatis. Persarafan parasimpatis ke usus dibagi atas divisi
cranial dan divisi sacral. Kecuali untuk beberapa serat
parasimpatis di regio mulut dan faring dari saluran pencernaan,
parasimpatis divisi cranial hampir seluruhnya berasal dari saraf
vagus. Saraf ini member inervasi yang luas pada esophagus, lambung
pankreas dan sedikit ke usus sampai separuh pertama bagian usus
besar. Parasimpatis sacral berasal dari segmen sacral medulla
spinalis kedua, ketiga dan keempat dari medulla spinalis serta
berjalan melalui saraf pelvis ke separuh bagian distal usus besar.
Area sigmoid, rectum dan anus dari usus besar diperkirakan mendapat
persarafan parasimpatis yang lebih baik daripada bagian usus yang
lain.Persarafan simpatis. Serat-serat simpatis yang berjalan ke
traktus gastrointestinal berasal dari medulla spinalis antara
segmen T-5 dan L-2. Sebagian besar preganglionik yang mempersarafi
usus, sesudah meninggalkan medulla , memasuki rantai simpatis dan
berjalan melalui rantai ke ganglia yang letaknya jauh, seperti
ganglion seliakus dan berbagai ganglion mesenterikus. Ujung-ujung
saraf simpatis mensekresikan norepineprin.Pada umunya, perangsangan
sistem saraf simpatis menghambat aktivitas dalam traktus
gastrointestinal, menimbulkan banyak efek yang berlawanan dengan
yang ditimbulkan oleh sistem parasimpatis.
I. Refleks-refleks gastrointestinal1. Refleks-refleks yang
seluruhnya terjadi di dalam sistem saraf enterik. Refleks-refleks
tersebut mengatur sekresi gastrointestinal, peristaltic, kontraksi
campuran, efek penghambatan local dan sebagainya.2. Refleks-refleks
dari usus ke ganglia simpatis prevertebral dan kemudian kembali ke
traktus gastrointestinal. Refleks ini mengirim sinyal untuk jarak
yang jauh dalam traktus gastrointestinal, seperti sinyal dari
lambung untuk menyebabkan pengosongan kolon (refleks gastrokolik),
sinyal dari kolon dan usus halus untuk menghambat motilitas lambung
dan sekresi lambung (refleks enterogastrik) dan refleks dari kolon
untuk menghambat pengosongan isi ileum ke dalam kolon (refleks
kolonoileal).3. Refleks-refleks dari usus ke medulla spinalis atau
batang otak dan kemudian kembali ke traktus gastrointestinal.
Meliputi refleks mengatur aktifitas motorik dan sekresi lambung,
refleks nyeri yang menimbulkan hambatan umum pada seluruh traktus
gastrointestinal dan refleks defekasi.
J. Fisiologi UsusUsus halus mempunyai dua fungsi utama :
pencernaan dan absorpsi bahan-bahan nutrisi dan air. Proses
pencernaan dimulai dalam mulut dan lambung oleh kerja ptialin, asam
klorida, dan pepsin terhadap makanan masuk. Proses dilanjutkan di
dalam duodenum terutama oleh kerja enzim-enzim pankreas yang
menghidrolisis karbohidrat, lemak, dan protein menjadi zat-zat yang
lebih sederhana. Adanya bikarbonat dalam sekret pankreas membantu
menetralkan asam dan memberikan pH optimal untuk kerja enzim-enzim.
Sekresi empedu dari hati membantu proses pencernaan dengan
mengemulsikan lemak sehingga memberikan permukaan lebih luas bagi
kerja lipase pankreas. Proses pencernaan disempurnakan oleh
sejumnlah enzim dalam getah usus (sukus enterikus). Banyak di
antara enzim-enzim ini terdapat pada brush border vili dan
mencernakan zat-zat makanan sambil diabsorpsi. Isi usus digerakkan
oleh peristalsis yang terdiri atas dua jenis gerakan, yaitu
segmental dan peristaltik yang diatur oleh sistem saraf autonom dan
hormon. Pergerakan segmental usus halus mencampur zat-zat yang
dimakan dengan sekret pankreas, hepatobiliar, dan sekresi usus, dan
pergerakan peristaltik mendorong isi dari salah satu ujung ke ujung
lain dengan kecepatan yang sesuai untuk absorpsi optimal dan suplai
kontinu isi lambung. Dalam proses motilitas terjadi dua gerakan
yaitu:1. Gerakan propulsif yaitu gerakan mendorong atau memajukan
isi saluran pencernaan sehingga berpindah tempat ke segmen
berikutnya, dimana gerakan ini pada setiap segmen akan berbeda
tingkat kecepatannya sesuai dengan fungsi dari regio saluran
pencernaan, contohnya gerakan propulsif yang mendorong makanan
melalui esofagus berlangsung cepat tapi sebaliknya di usus halus
tempat utama berlangsungnya pencernaan dan penyerapan makanan
bergerak sangat lambat.2. Gerakan mencampur, gerakan ini mempunyai
2 fungsi yaitu mencampur makanan dengan getah pencernaan dan
mempermudah penyerapan pada usus.Absorpsi adalah pemindahan
hasil-hasil akhir pencernaan karbohidrat, lemak dan protein (gula
sederhana, asam-asam lemak dan asa-asam amino) melalui dinding usus
ke sirkulasi darah dan limfe untuk digunakan oleh sesl-sel tubuh.
Selain itu air, elektrolit dan vitamin juga diabsorpsi. Absoprpsi
berbagai zat berlangsung dengan mekanisme transpor aktif dan pasif
yang sebagian kurang dimengerti. Lemak dalam bentuk trigliserida
dihidrodrolisa oleh enzim lipase pankreas ; hasilnya bergabung
dengan garam empedu membentuk misel. Misel kemudian memasuki
membran sel secara pasif dengan difusif, kemudian mengalami
disagregasi, melepaskan garam empedu yang kembali ke dalam lumen
usus dan asam lemak serta monogliserida ke dalam sel. Sel kemudian
membentuk kembali trigliserida dan digabungkan dengan kolesterol,
fosfolipid, dan apoprotein untuk membentuk kilomikron, yang keluar
dari sel dan memasuki lakteal. Asam lemak kecil dapat memasuki
kapiler dan secara langsung menuju ke vena porta. Garam empedu
diabsorpsi ke dalam sirkulasi enterohepatik dalam ileum distalis.
Dari kumpulan 5 gram garam empedu yang memasuki kantung empedu,
sekitar 0,5 gram hilang setiap hari; kumpulan ini bersirkulasi
ulang 6 kali dalam 24 jam. Protein oleh asam lambung di denaturasi,
pepsin memulai proses proteolisis. Enzim protease pankreas
(tripsinogen yang diaktifkan oleh enterokinase menjadi tripsin, dan
endopeptidase, eksopeptidase) melanjutkan proses pencernaan
protein, menghasilkan asam amino dan 2 sampai 6 residu peptida.
Transport aktif membawa dipeptida dan tripeptida ke dalam sel untuk
diabsorpsi. Karbohidrat, metabolisme awalnya dimulai dengan
menghidrolisis pati menjadi maltosa (atau isomaltosa), yang
merupakan disakarida. Kemudian disakarida ini, bersama dengan
disakarida utama lain, laktosa dan sukrosa, dihidrolisis menjadi
monosakarida glukosa, galaktosa, dan fruktosa. Enzim laktase,
sukrase, maltase, dan isimaltase untuk pemecahan disakarida
terletak di dalam mikrovili brush border sel epitel. Disakarida ini
dicerna menjadi monosakarida sewaktu berkontak dengan mikrovili ini
atau sewaktu mereka berdifusi ke dalam mikrovili. Produk
pencernaan, monosakarida, glukosa, galaktosa, dan fruktosa,
kemudian segera disbsorpsi ke dalam darah porta. Air dan
elektrolit, cairan empedu, cairan lambung, saliva, dan cairan
duodenum menyokong sekitar 8-10 L/hari cairan tubuh, kebanyakan
diabsorpsi. Air secara osmotik dan secara hidrostatik diabsorpsi
atau melalui difusi pasif. Natrium dan khlorida diabsorpsi dengan
pemasangan zat telarut organik atau secara transport aktif.
Bikarbonat diabsorpsi secara pertukaran natrium/hidrogen. Kalsium
diabsorpsi melalui transport aktif dalam duodenum dan jejenum,
dipercepat oleh hormon parathormon (PTH) dan vitamin D. Kalium
diabsorpsi secara difusi pasif. Usus besar mempunyai berbagai
fungsi yang semuanya berkaitan dengan proses akhir isi usus. Fungsi
usus besar yang paling penting adalah mengabsorpsi air dan
elektrolit, yang sudah hampir lengkap pada kolon bagian kanan.
Kolon sigmoid berfungsi sebagai reservoir yang menampung massa
feses yang sudah dehidrasi sampai defekasi berlangsung. Kolon
mengabsorpsi air, natrium, khlorida, dan asam lemak rantai pendek
serta mengeluarkan kalium dan bikarbonat. Hal tersebut membantu
menjaga keseimbangan air dan elektrolit dan mencegah dehidrasi.
Menerima 900-1500 ml/hari, semua, kecuali 100-200 ml diabsorpsi,
paling banyak di proksimal. Kapasitas sekitar 5 liter/hari. Gerakan
retrograd dari kolon memperlambat transit materi dari kolon kanan,
meningkatkan absorpsi. Kontraksi segmental merupakan pola yang
paling umum, mengisolasi segmen pendek dari kolon, kontraksi ini
menurun oleh antikolinergik, meningkat oleh makanan, kolinergik.
Gerakan massa merupakan pola yang kurang umum, pendorong antegrad
melibatkan segmen panjang 0,5-1,0 cm/detik, 20-30 detik panjang,
tekanan 100-200 mmHg, tiga sampai empat kali sehari, terjadi dengan
defekasi.Sepertiga berat feses kering adalah bakterri; 10-10/gram.
Anaerob > aerob. Bakteroides paling umum, Escherichia coli
berikutnya. Sumber penting vitamin K. Gas kolon berasal dari udara
yang ditelan, difusi dari darah, produksi intralumen. Nitrogen,
oksigen, karbon dioksida, hidrogen, metan. Bakteri membentuk
hidrogen dan metan dari protein dan karbohidrat yang tidak
tercerna. Normalnya 600 ml/hari.Fungsi motorik pada saluran
pencernaan tergantung pada kontraksi sel otot polos dan integrasi
dan modulasi oleh saraf enterik dan ekstrinsik. Kontraksi yang
terjadi sepanjang saluran pencernaan dikendalikan oleh myogenic,
mekanisme saraf dan kimia. Kekacauan mekanisme yang mengatur fungsi
motorik pencernaan ini dapat menyebabkan motilitas usus berubah.1.
Neurogenik. Modulator motilitas gastrointestinal meliputi sistem
saraf pusat (SSP), saraf otonom, dan sistem saraf enterik (ENS).
ENS merupakan cabang bebas dari sistem saraf perifer, terdiri dari
sekitar 100 juta neuron dibagi dalam dua pleksus ganglion (Gambar
22-2). Pleksus myenteric yang lebih besar, juga dikenal sebagai
pleksus Auerbach, terletak di antara lapisan otot longitudinal dan
sirkular dari externa muskularis; pleksus ini berisi neuron yang
bertanggung jawab atas motilitas gastrointestinal dan regulasi
output enzimatik dari organ-organ yang berdekatan. Pleksus
submukosa yang lebih kecil disebut sebagai pleksus Meissner's. ENS
berhubungan langsung dengan usus sel otot polos, tetapi juga
memainkan peran penting dalam fungsi aferen visceral.2. Myogenic
mekanisme kontrol termasuk faktor yang terlibat dalam mengatur
aktivitas listrik yang dihasilkan oleh sel otot polos pada saluran
pencernaan. Sebuah komponen penting dari sistem kontrol myogenic
adalah kegiatan pacu listrik yang berasal dari sel-sel interstisial
dari Cajal (ICC). ICC membentuk sistem alat pacu jantung nonneural
terletak di antara lapisan otot sirkuler dan longitudinal dari usus
kecil. Yang mana-mana gelombang lambat dari usus kecil, biasanya
disebut sebagai aktivitas kontrol listrik (ECA) dan potensi
perintis (PP), berasal dari jaringan ICC berhubungan dengan pleksus
Auerbach. Selain menghasilkan alat pacu jantung kegiatan, ICC
tampaknya berfungsi sebagai perantara antara neurogenik (ENS) dan
myogenic sistem kontrol karena mereka secara luas dipersarafi dan
berada di dekat sel otot polos gastrointestinal.3. Kimia kontrol
mengacu pada pengamatan kontraksi otot polos gastrointestinal
selama periode depolarisasi dari membran potensial, hanya terjadi
jika ada neurotransmiter seperti asetilkolin. Jarak terjadinya
kontraksi tergantung dari banyaknya panjang dari segmen yang
menunjukkan aktivitas kontrol listrik dan panjang segmen neurokimia
bersebelahan yang diaktifkan4. kontrol saraf ekstrinsik dari fungsi
motorik gastrointestinal dapat dibagi lagi menjadi aliran
parasimpatis kranial dan sakral dan pasokan torakolumbalis
simpatik. Saraf kranial terutama melalui saraf vagus, yang
mempersarafi saluran pencernaan dari lambung ke usus besar kanan
dan terdiri dari serat preganglionik kolinergik yang bersinaps
dengan ENS. Pasokan serat simpatis ke perut dan usus kecil muncul
dari tingkat T5 sampai T10 dari kolom intermediolateral sumsum
tulang belakang. The celiac prevertebral, mesenterika superior, dan
mesenterika inferior ganglia simpatis memainkan peran penting dalam
integrasi impuls aferen antara usus dan SSP.
K. Etiologi Ileus ParalitikIleus pada pasien rawat inap
ditemukan pada: (1) proses intraabdominal seperti pembedahan perut
dan saluran cerna atau iritasi dari peritoneal (peritonitis,
pankreatitis, perdarahan); (2) sakit berat seperti pneumonia,
gangguan pernafasan yang memerlukan intubasi, sepsis atau infeksi
berat, uremia, dibetes ketoasidosis, dan ketidakseimbangan
elektrolit (hipokalemia, hiperkalsemia, hipomagnesemia,
hipofosfatemia); dan (3) obat-obatan yang mempengaruhi motilitas
usus (opioid, antikolinergik, fenotiazine). Setelah pembedahan,
usus halus biasanya pertama kali yang kembali normal (beberapa
jam), diikuti lambung (24-48 jam) dan kolon (48-72 jam).Ileus
terjadi karena hipomotilitas dari saluran pencernaan tanpa adanya
obstruksi usus mekanik. Diduga, otot dinding usus terganggu dan
gagal untuk mengangkut isi usus. Kurangnya tindakan pendorong
terkoordinasi menyebabkan akumulasi gas dan cairan dalam usus.
Meskipun ileus disebabkan banyak faktor, keadaan pascaoperasi
adalah keadaan yang paling umum untuk terjadinya ileus. Memang,
ileus merupakan konsekuensi yang diharapkan dari pembedahan perut.
Fisiologisnya ileus kembali normal spontan dalam 2-3 hari, setelah
motilitas sigmoid kembali normal. Ileus yang berlangsung selama
lebih dari 3 hari setelah operasi dapat disebut ileus adynamic atau
ileus paralitik pascaoperasi. Sering, ileus terjadi setelah operasi
intraperitoneal, tetapi mungkin juga terjadi setelah pembedahan
retroperitoneal dan extra-abdominal. Durasi terpanjang dari ileus
tercatat terjadi setelah pembedahan kolon. Laparoskopi reseksi usus
dikaitkan dengan jangka waktu yang lebih singkat daripada reseksi
kolon ileus terbuka. Konsekuensi klinis ileus pasca operasi dapat
mendalam. Pasien dengan ileus merasa tidak nyaman dan sakit, dan
akan meningkatkan risiko komplikasi paru. Ileus juga meningkatkan
katabolisme karena gizi buruk. Secara keseluruhan, ileus
meningkatkan biaya perawatan medis karena memperpanjang rawat inap
di rumah sakit.
Beberapa penyebab terjadinya ileus: Trauma abdomen Pembedahan
perut (laparatomy) Serum elektrolit abnormalitas1. Hipokalemia 2.
Hiponatremia 3. Hipomagnesemia 4. Hipermagensemia Infeksi,
inflamasi atau iritasi (empedu, darah)1. Intrathoraka. Pneumonia b.
Lower lobus tulang rusuk patah c. Infark miokard 2. Intrapelvic
(misalnya penyakit radang panggul ) 3. Rongga peruta. Radang usus
buntu b. Divertikulitis c. Nefrolisiasis d. Kolesistitis e.
Pankreatitis f. Perforasi ulkus duodenum Iskemia usus1. Mesenterika
emboli, trombosis iskemia Cedera tulang1. Patah tulang rusuk2.
Vertebral Retak (misalnya kompresi lumbalis Retak ) Pengobatan1.
Narkotika 2. Fenotiazin 3. Diltiazem atau verapamil 4. Clozapine 5.
Obat Anticholinergic L. PatofisiologiPatofisiologi dari ileus
paralitik merupakan manifestasi dari terangsangnya sistem saraf
simpatis dimana dapat menghambat aktivitas dalam traktus
gastrointestinal, menimbulkan banyak efek yang berlawanan dengan
yang ditimbulkan oleh sistem parasimpatis. Sistem simpatis
menghasilkan pengaruhnya melalui dua cara: (1) pada tahap yang
kecil melalui pengaruh langsung norepineprin pada otot polos
(kecuali muskularis mukosa, dimana ia merangsangnya), dan (2) pada
tahap yang besar melalui pengaruh inhibitorik dari noreepineprin
pada neuron-neuron sistem saraf enterik. Jadi, perangsangan yang
kuat pada sistem simpatis dapat menghambat pergerakan makanan
melalui traktus gastrointestinal. Hambatan pada sistem saraf
parasimpatis di dalam sistem saraf enterik akan menyebabkan
terhambatnya pergerakan makanan pada traktus gastrointestinal,
namun tidak semua pleksus mienterikus yang dipersarafi serat saraf
parasimpatis bersifat eksitatorik, beberapa neuron bersifat
inhibitorik, ujung seratnya mensekresikan suatu transmitter
inhibitor, kemungkinan peptide intestinal vasoaktif dan beberapa
peptide lainnya.Menurut beberapa hipotesis, ileus pasca operasi
dimediasi melalui aktivasi hambat busur refleks tulang belakang.
Secara anatomis, 3 refleks berbeda yang terlibat: ultrashort
refleks terbatas pada dinding usus, refleks pendek yang melibatkan
ganglia prevertebral, dan refleks panjang melibatkan sumsum tulang
belakang. Refleks panjang yang paling signifikan. Respon stres
bedah mengarah ke generasi sistemik endokrin dan mediator inflamasi
yang juga mempromosikan perkembangan ileus. Penyakit/ keadaan yang
menimbulkan ileus paralitik dapat diklasifikasikan seperti yang
tercantum dibawah ini:Kausa Ileus Paralitika. Neurogenik. Pasca
operasi, kerusakan medulla spinalis, keracunan timbal, kolik
ureter, iritasi persarafan splanknikus, pankreatitis.b. Metabolik.
Gangguan keseimbangan elektrolit (terutama hipokalemia), uremia,
komplikasi DM, penyakit sistemik seperti SLE, sklerosis multiplec.
Obat-obatan. Narkotik, antikolinergik, katekolamin, fenotiazin,
antihistamin.d. Infeksi/ inflamasi. Pneumonia, empiema,
peritonitis, infeksi sistemik berat lainnya.e. Iskemia Usus.
Neurogenik Refleks inhibisi dari saraf afferent: incisi pada kulit
dan usus pada operasi abdominal. Refleks inhibisi dari saraf
efferent: menghambat pelepasan neurotransmitter asetilkolin.(8)
HormonalKolesistokinin, disekresi oleh sel I dalam mukosa duodenum
dan jejunum terutama sebagai respons terhadap adanya pemecahan
produk lemak, asam lemak dan monogliserida di dalam usus.
Kolesistokinin mempunyai efek yang kuat dalam meningkatkan
kontraktilitas kandung empedu, jadi mengeluarkan empedu kedalam
usus halus dimana empedu kemudian memainkan peranan penting dalam
mengemulsikan substansi lemak sehingga mudah dicerna dan
diabsorpsi. Kolesistokinin juga menghambat motilitas lambung secara
sedang. Oleh karena itu disaat bersamaan dimana hormon ini
menyebabkan pengosongan kandung empedu, hormon ini juga menghambat
pengosongan makanan dari lambung untuk memberi waktu yang adekuat
supaya terjadi pencernaan lemak di traktus gastrointestinal bagian
atas.Hormon lainnya seperti sekretin dan peptide penghambat asam
lambung juga memiliki fungsi yang sama seperti kolesistokinin namun
sekretin berperan sebagai respons dari getah asam lambung dan
petida penghambat asam lambung sebagai respons terhadap asam lemak
dan asam amino. Inflamasi Makrofag: melepaskan proinflammatory
cytokines (NO). prostaglandin inhibisi kontraksi otot polos usus.
FarmakologiOpioid menurunkan aktivitas dari neuron eksitatorik dan
inhibisi dari pleksus mienterikus. Selain itu, opioid juga
meningkatkan tonus otot polos usus dan menghambat gerak peristaltik
terkoordianasi yang diperlukan untuk gerakan propulsi. Opioid: efek
inhibitor, blockade excitatory neurons yang mempersarafi otot polos
usus.M. Manifestasi KlinikIleus adinamik (ileus inhibisi) ditandai
oleh tidak adanya gerakan usus yang disebabkan oleh penghambatan
neuromuscular dengan aktifitas simpatik yang berlebihan. Sangat
umum, terjadi setelah semua prosedur abdomen, gerakan usus akan
kembali normal pada: usus kecil 24 jam, lambung 48 jam, kolon 3-5
hari. Pasien ileus paralitik akan mengeluh perutnya kembung (
abdominal distention), anoreksia, mual dan obstipasi. Muntah
mungkin ada, mungkin pula tidak ada. Keluhan perut kembung pada
ileus paralitik ini perlu dibedakan dengan keluhan perut kembung
pada ileus obstruksi. Pasien ileus paralitik mempunyai keluhan
perut kembung, tidak disertai nyeri kolik abdomen yang
paroksismal.Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya distensi
abdomen, perkusi timpani dengan bising usus yang lemah dan jarang
bahkan dapat tidak terdengar sama sekali. Pada palpasi, pasien
hanya menyatakan perasaan tidak enak pada perutnya. Tidak ditemukan
adanya reaksi peritoneal (nyeri tekan dan nyeri lepas negatif).
Apabila penyakit primernya peritonitis, manifestasi klinis yang
ditemukan adalah gambaran peritonitis.
N. DiagnosaPada ileus paralitik ditegakkan dengan auskultasi
abdomen berupa silent abdomen yaitu bising usus menghilang. Pada
gambaran foto polos abdomen didapatkan pelebaran udara usus halus
atau besar.AnamnesaPada anamnesa ileus paralitik sering ditemukan
keluhan distensi dari usus, rasa mual dan dapat disertai muntah.
Pasien kadang juga mengeluhkan tidak bisa BAB ataupun flatus, rasa
tidak nyaman diperut tanpa disertai nyeri.Pemeriksaan fisik
InspeksiDapat ditemukan tanda-tanda generalisata dehidrasi, yang
mencakup kehilangan turgor kulit maupun mulut dan lidah kering.
Pada abdomen harus dilihat adanya distensi, parut abdomen, hernia
dan massa abdomen. Pada pasien yang kurus tidak terlihat gerakan
peristaltik. PalpasiPada palpasi bertujuan mencari adanya tanda
iritasi peritoneum apapun atau nyeri tekan, yang mencakup defence
muscular involunter atau rebound dan pembengkakan atau massa yang
abnormal untuk mengetahui penyebab ileus. PerkusiHipertimpani
AuskultasiBising usus lemah atau tidak ada sama sekali (silent
abdomen) dan borborigmiPemeriksaan penunjangPemeriksaan
laboratorium mungkin dapat membantu mencari kausa penyakit.
Pemeriksaan yang penting untuk dimintakan adalah leukosit darah,
kadar elektrolit, ureum, glukosa darah dan amylase. Foto polos
abdomen sangat membantu untuk menegakkan diagnosis. Pada ileus
paralitik akan ditemukan distensi lambung, usus halus dan usus
besar. Air fluid level ditemukan berupa suatu gambaran line up
(segaris). Hal ini berbeda dengan air fluid level pada ileus
obstruktif yang memberikan gambaran stepladder (seperti anak
tangga). Apabila dengan pemeriksaan foto polos abdomen masih
meragukan, dapat dilakukan foto abdomen dengan mempergunakan
kontras.O. PenatalaksanaanPengelolaan ileus paralitik bersifat
konservatif dan suportif. Tindakannya berupa dekompresi, menjaga
keseimbangan cairan dan elektrolit, mengobati kausa dan penyakit
primer dan pemberiaan nutrisi yang adekuat. Prognosis biasanya
baik, keberhasilan dekompresi kolon dari ileus telah dicapai oleh
kolonoskopi berulang. Beberapa obat-obatan jenis penyekat simpatik
(simpatolitik) atau parasimpatomimetik pernah dicoba, ternyata
hasilnya tidak konsisten. Untuk dekompresi dilakukan pemasangan
pipa nasogastrik (bila perlu dipasang juga rectal tube). Pemberian
cairan, koreksi gangguan elektrolit dan nutrisi parenteral
hendaknya diberikan sesuai dengan kebutuhan dan prinsip-prinsip
pemberian nutrisi parenteral. Beberapa obat yang dapat dicoba yaitu
metoklopramid bermanfaat untuk gastroparesis, sisaprid bermanfaat
untuk ileus paralitik pascaoperasi, dan klonidin dilaporkan
bermanfaat untuk mengatasi ileus paralitik karena obat-obatan.
Neostigmin juga efektif dalam kasus ileus kolon yang tidak berespon
setelah pengobatan konservatif.1. Konservatif Penderita dirawat di
rumah sakit. Penderita dipuasakan Kontrol status airway, breathing
and circulation. Dekompresi dengan nasogastric tube. Intravenous
fluids and electrolyte Dipasang kateter urin untuk menghitung
balance cairan.2. Farmakologis Antibiotik broadspectrum untuk
bakteri anaerob dan aerob. Analgesik apabila nyeri. Prokinetik:
Metaklopromide, cisapride Parasimpatis stimulasi: bethanecol,
neostigmin Simpatis blokade: alpha 2 adrenergik antagonis3.
Operatif Ileus paralitik tidak dilakukan intervensi bedah kecuali
disertai dengan peritonitis. Operasi dilakukan setelah rehidrasi
dan dekompresi nasogastric untuk mencegah sepsis sekunder atau
rupture usus. Operasi diawali dengan laparotomi kemudian disusul
dengan teknik bedah yang disesuaikan dengan hasil explorasi melalui
laparotomi. Pintas usus : ileostomi, kolostomi. Reseksi usus dengan
anastomosis Diversi stoma dengan atau tanpa reseksi.
P. Diagnosis bandingMasalah lain yang perlu dipertimbangkanUmum
untuk ileus adalah pseudo-obstruksi, juga disebut sebagai sindrom
Ogilvie, dan obstruksi usus mekanik.Pseudo-obstruction
Pseudo-obstruksi Pseudo-obstruksi didefinisikan sebagai penyakit
akut, ditanda dengan distensii dari usus besar. Seperti ileus, itu
terjadi didefinisikan karena tidak adanya gangguan mekanik.
Beberapa teks dan artikel cenderung menggunakan ileus sinonim
dengan pseudo-obstruksi. Namun, kedua kondisi itu adalah hal yang
berbeda. Pseudo-obstruksi ini jelas terbatas pada usus besar saja,
sedangkan ileus melibatkan baik usus kecil dan usus besar. Usus
besar kanan terlibat dalam klasik pseudo-obstruksi, yang biasanya
terjadi pada pasien yang terbaring lama di tempat tidur dengan
gambaran penyakit ekstraintestinal serius atau pada pasien trauma.
Agen farmakologis, aerophagia, sepsis, dan perbedaan elektrolit
juga dapat berkontribusi untuk kondisi ini.Kondisi kronis pada
pseudo-obstruksi usus juga diamati pada pasien dengan penyakit
kolagen-vaskular, miopati viseral, atau neuropati. Bentuk kronis
dari pseudo-obstruksi melibatkan dismotilitas baik dari usus besar
dan kecil. Dismotilitas ini disebabkan hilangnya kompleks motorik
yang berpindah dan bakteri berlebih. semua hal ini bermanifestai
klinik sebagai obstruksi usus kecil.Pemeriksaan fisik biasanya
menunjukkan tanda perut kembung tanpa rasa sakit, namun pasien bisa
juga mempunyai gejala mirip obstruksi. Radiografi dari foto polos
abdomen mengungkapkan adanya keadaan yang terisolasi, dilatasi usus
proksimal yang membesar, seperti yang ditunjukkan pada gambar di
bawah, dan pencitraan kontras membedakan ini dari obstruksi
mekanik.
Ogilvie pseudo-obstruksi pada pasien dengan infeksi . Perhatikan
besar dilatasi kolon, terutama kolon kanan dan sekum.Distensi kolon
dapat mengakibatkan perforasi caecum, terutama jika diameter caecum
melebihi 12 cm. Tingkat kematian untuk pseudo-obstruksi adalah 50%
jika pasien berkembang menjadi nekrosis iskemik dan
perforasi.Perawatan awal meliputi hidrasi, pemasangan NGT dan
rectal tube, koreksi ketidakseimbangan elektrolit, dan penghentian
obat yang menghambat motilitas usus. Dekompresi melalui kolonoskopi
cukup efektif dalam mengurangi pseudo-obstruksi. Neostigmine
intravena mungkin juga efektif, menghasilkan perbaikan
pseudo-obstruksi dalam waktu 10-30 menit. Dosis 2,5 mg dari
neostigmine diinfuskan perlahan-lahan selama 3 menit dengan
pengawasan jantung untuk mengamati efek bradikardi. Jika terjadi
bradikardia, atropin harus diberikan. Laparotomi dan reseksi usus
untuk peritonitis dan iskemia merupakan jalan terakhir.Obstruksi
MekanikObstruksi mekanik usus dapat disebabkan oleh adhesi,
volvulus , hernia, intususepsi , benda asing, atau neoplasma.
Pasien datang dengan nyeri kram perut berat yang paroksismal.
Pemeriksaan fisik ditemukan borborygmi bertepatan dengan kram
perut. Pada pasien yang kurus, gelombang peristaltik dapat
divisualisasikan. Dengan auskultasi dapat terdengar suara bernada
tinggi, denting suara bersamaan dengan aliran peristaltic. Jika
obstruksi total, pasien mengeluhkan tidak bisa BAB. Muntah mungkin
terjadi tapi bisa juga tidak jika katup ileocecal kompeten dalam
mencegah refluks. Tanda peritoneal terlihat nyata jika pasien
mengalami strangulasi dan perforasi. Menegakkan diagnosis dari
obstruksi usus mekanik dapat dibantu dengan pencitraan endoskopi
menggunakan kontras.
Obstruksi mekanik usus disebabkan oleh karsinoma kolon kiri.
Perhatikan tidak adanya gas usus sepanjang usus besarTabel berikut
menyajikan perbedaan antara ileus, pseudo-obstruksi, dan obstruksi
mekanis.Tabel. Karakteristik ileus, Pseudo-obstruksi, dan Mekanik
Sumbatan.
IleusPseudo-obstruksiMekanikal Obstruksi
Gejalasakit perut, kembung, mual, muntah, konstipasinyeri kram
perut, konstipasi, obstipasi, mual, muntah, anoreksia nyeri kram
perut, konstipasi, obstipasi, mual, muntah, anoreksia
Temuan Pemeriksaan FisikSilent abdomen, kembung,
timpaniBorborygmi, timpani, gelombang peristaltik, bising usus
hiperaktif atau hipoaktif, distensi, nyeri terlokalisasiBorborygmi,
timpani, gelombang peristaltik, bising usus hiperaktif ayau
hipoaktif, distensi, nyeri terlokalisasi
Gambaran Radiografidilatasi usus kecil dan besar, diafragma
meninggidilatasi usus besar yang terlokalisir, diafragma
meninggiBow-shaped loops in ladder pattern, berkurangnya gas kolon
di distal, diafragma agak tinggi, air fluid level.
Tabel. Perbandingan Klinis bermacam-macam ileusMacam ileusNyeri
UsusDistensiMuntah borborigmiBising ususKetegangan abdomen
Obstruksi simple tinggi++(kolik)++++Meningkat-
Obstruksi simple rendah+++(Kolik)++++Lambat, fekalMeningkat-
Obstruksi strangulasi++++(terus-menerus, terlokalisir)+++++Tak
tentubiasanya meningkat+
Paralitik++++++Menurun-
Oklusi vaskuler+++++++++++Menurun+
Q. PrognosisPrognosis dari ileus bervariasi tergantung pada
penyebab ileus itu sendiri. Bila ileus hasil dari operasi perut,
kondisi ini biasanya bersifat sementara dan berlangsung sekitar
24-72 jam. Prognosis memburuk pada kasus-kasus tetentu dimana
kematian jaringan usus terjadi; operasi menjadi perlu untuk
menghapus jaringan nekrotik. Bila penyebab primer dari ileus cepat
tertangani maka prognosis menjadi lebih baik.