(5) Dr. an an, M.sc., Sp.S - Nyeri Neuromuskuloskeletal

Curiculum vitaeCuriculum vitae

Lulus dokter FK ULulus dokter FK UGMGM 20012001

Lulus Spesialis Saraf FK ULulus Spesialis Saraf FK UGMGM 20132013

Lulus S2 Ilmu Kedokteran Klinik FK UGM 2013Lulus S2 Ilmu Kedokteran Klinik FK UGM 2013

Staf Pengajar Neurologi (I.P. Saraf) FK UNTAN Staf Pengajar Neurologi (I.P. Saraf) FK UNTAN

Dokter Sp.S di RS Pendidikan UNTANDokter Sp.S di RS Pendidikan UNTAN

Dokter Sp.S Mitra di RS Promedika dan RS Mitra MedikaDokter Sp.S Mitra di RS Promedika dan RS Mitra Medika

Praktek di Apotik Abadi Jl. Diponegoro no.27 PontianakPraktek di Apotik Abadi Jl. Diponegoro no.27 Pontianak

Dr.Dr. An An, M. Sc., Sp.S An An, M. Sc., Sp.S

NYERI NYERI PADA SISTEMPADA SISTEM

NEURONEUROMUSKULOSKELETALMUSKULOSKELETAL

Dr. Dr. An AnAn An,, M.Sc., M.Sc.,Sp.SSp.S

PENDAHULUANPENDAHULUAN

Nyeri muskuloskeletal banyak dijumpaiNyeri muskuloskeletal banyak dijumpai

Masalah muskuloskeletal perlu anamnesis Masalah muskuloskeletal perlu anamnesis & pemeriksaan yang cermat & pemeriksaan yang cermat

Sebagian dapat ditangani dokter Sebagian dapat ditangani dokter umumumum

Kondisi yang komplek perlu dirujuk atau Kondisi yang komplek perlu dirujuk atau ditangani tim multidisiplinditangani tim multidisiplin

Definisi NyeriDefinisi Nyeri

Nyeri adalah pengalaman sensorik Nyeri adalah pengalaman sensorik

dan emosional yang tidak dan emosional yang tidak

menyenangkan akibat kerusakan menyenangkan akibat kerusakan

jaringan, baik aktual maupun jaringan, baik aktual maupun

potensial, atau yang digambarkan potensial, atau yang digambarkan

dalam bentuk kerusakan tersebutdalam bentuk kerusakan tersebut

Meliala, et.al, 2002, Pokdi Nyeri Perdossi

Nyeri Masa LaluNyeri Masa Lalu

Counter stimulation Counter stimulation – jaman – jaman prasejarahprasejarah Usapan halus, pijat, penekanan titik

nyeri, dll Yoga (India) sejak 5000 tahun Akupunktur (China) sejak 4000

tahun Terapi ritual

Nyeri Masa LaluNyeri Masa Lalu

Kekuatan roh jahatKekuatan roh jahat Pengobatan oleh dukunPengobatan oleh dukun

Hukuman atas dosaHukuman atas dosa Pengobatan Nabi/imam Pengobatan Nabi/imam pengampunan dosa pengampunan dosa

Pharaoh (Mesir)Pharaoh (Mesir) Analgetik: opiumAnalgetik: opium

Abad XIXAbad XIX Penemuan Penemuan nitrous oxidenitrous oxide, morfin, aspirin, morfin, aspirin

Tahun 1960anTahun 1960an The gate control theory (Melzack & Wall)The gate control theory (Melzack & Wall)

Descartes’ Pain Concept Descartes’ Pain Concept 16421642

Nyeri Masa KiniNyeri Masa Kini

Patrick D. WallRonald Melzack

““The Gate Control Theory of Pain”The Gate Control Theory of Pain”

PERCEPTION

MODULATION

TRANSMISSION

TRANSDUCTION

PAIN – SERIES OF PAIN – SERIES OF EVENTSEVENTS

PAIN

PERSEPSI PERSEPSI NYERINYERI

SpinothalamicSpinothalamictracttract

PeripheralPeripheralnervenerve

Dorsal HornDorsal Horn

Dorsal root Dorsal root ganglionganglion

PainPain

ModulationModulation

TransductionTransduction

AscendingAscendinginputinput

DescendingDescendingmodulationmodulation

PeripheralPeripheralnociceptorsnociceptors

TraumaTrauma

Adapted from Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1981, and Kehlet H et al. Anesth Analg. 1993;77:1049.

PerceptionPerception

transmissiontransmission

The Gate Control TheoryThe Gate Control TheoryEvent or Injury

Gate in spinal cord

Pain experienced Depending on

how far the gate is open or closed

Factors that closeThe gate

Factors that openThe gate

StressLow mood

Distraction EnjoymentRelaxation Exercise

T

I

EOn

Off

S = small fiber

S

L

L = large fiber I = inhibitory interneuron

E = excitatory interneuron

Brain

T

DORSAL ROOT GANGLIA

Pain

T

The Gate Control Theory The Gate Control Theory of Painof Pain

Dampak Gate Control Dampak Gate Control TheoryTheory

Input from spinal cord

Signal from brain centers

Memories

Emotions

Expectations

Attentions

PAIN

Pain is a complex interaction that Pain is a complex interaction that

involvesinvolves::

1.1. CognitiveCognitive

2.2. EmotionalEmotional

3.3. BehavioralBehavioral

Inadequate pain control due toInadequate pain control due to

Attitude of doctor, nurse, and Attitude of doctor, nurse, and patientpatient

Fear of narcotic usageFear of narcotic usage Knowledge deficitsKnowledge deficits Laws and regulationsLaws and regulations

A law of painA law of pain

Asal-usul semua nyeri adalah inflamasi Asal-usul semua nyeri adalah inflamasi dan respon inflamasidan respon inflamasi

Sel organisme bereaksi terhadap trauma, Sel organisme bereaksi terhadap trauma, infeksi, dan proses aging infeksi, dan proses aging inflamasi inflamasi

Proses inflamasi menghasilkan berbagai Proses inflamasi menghasilkan berbagai mediatormediator SitokinSitokin NeuropeptidaNeuropeptida GFGF neurotransmiterneurotransmiter

Omoigui, 2007

A law of pain …A law of pain …cont’dcont’d

Enzim seluler yang diaktifkan oleh Enzim seluler yang diaktifkan oleh TNF-TNF-αα dan IL-1 adalah gelatinase B dan IL-1 adalah gelatinase B atau Matrix Metaloprotease-9 (MMP 9)atau Matrix Metaloprotease-9 (MMP 9)

Aktivasi MMP-9 menyebabkan migrasi Aktivasi MMP-9 menyebabkan migrasi sel imun melalui vasa menuju daerah sel imun melalui vasa menuju daerah inflamasi dan mampu menyebabkan inflamasi dan mampu menyebabkan degenerasi ekstraseluler artikulasi degenerasi ekstraseluler artikulasi tulang maupun tulang rawan sehingga tulang maupun tulang rawan sehingga menimbulkan inflamasi artikulasi dan menimbulkan inflamasi artikulasi dan erosi tulangerosi tulang

Omoigui, 2007

A law of pain …A law of pain …cont’dcont’d

Substansi tersebut dihasilkan oleh jaringan Substansi tersebut dihasilkan oleh jaringan rusak dari pembuluh darah, serabut saraf rusak dari pembuluh darah, serabut saraf termasuk simpatis dan dari berbagai sel termasuk simpatis dan dari berbagai sel imunimun

Mediator biokimia yang dihasilkan sel imun: Mediator biokimia yang dihasilkan sel imun: PG, NO, TNF-PG, NO, TNF-αα, IL-1-, IL-1-αα, IL-4, IL-8, histamin, , IL-4, IL-8, histamin, serotonin,dll.serotonin,dll.

Mediator biokimia yang dihasilkan serabut Mediator biokimia yang dihasilkan serabut saraf: protein inflamasi, SP, Glu, CGRP, saraf: protein inflamasi, SP, Glu, CGRP, neurokinin A, VIP, dll.neurokinin A, VIP, dll.

Omoigui, 2007

Terlibatnya sel imun dikarenakan Terlibatnya sel imun dikarenakan terjadinya inflamasi pada proses terjadinya inflamasi pada proses degenerasi Walleriandegenerasi Wallerian

Terjadi kerusakan Terjadi kerusakan Blood Nerve BarrierBlood Nerve Barrier dipengaruhi oleh MMP yang dipengaruhi oleh MMP yang memungkinkan sel-sel imun dan memungkinkan sel-sel imun dan produknya terlibat langsung dalam produknya terlibat langsung dalam proses nyeri neuropatik proses nyeri neuropatik

Watkins & Maier, 2002; Scholz & Woolf, 2007

PERIPHERAL ACTIVITY

CENTRAL SENSITIZATION

Decreased threshold to peripheral

stimuli

Increased spontaneous

activityExpansion of

receptive field

HyperalgesiaAllodyniaTissue damage

Nerve damage

Spontaneous pain

VRs ASICs TRPs P2X

capsaicin

H+PGs

EPs

coldwarm ATP

COX1COX2

ATP

heat

sensitize, activate

Na+, K+, Ca2+

channels

mechanical?

DRG

C-fibre

Inflammatory mediator profile on Inflammatory mediator profile on pain syndromepain syndrome

Pain syndromePain syndrome Inflammatory profileInflammatory profile

ArthritisArthritis IL-1 IL-1 ββ, IL-6, TNF-, IL-6, TNF-αα

Back / neck painBack / neck pain

(Herniated disk)(Herniated disk)Prostaglandin, Prostaglandin, TNF-TNF-αα, , IL-1 IL-1 ββ

Bursitis/tendonitisBursitis/tendonitis Prostaglandin, IL-1 Prostaglandin, IL-1 ββ

FibromyalgiaFibromyalgia Substance P, IL-1 Substance P, IL-1 ββ, IL-6, IL-6

Neuropathic painNeuropathic pain Substance P, Prostaglandin, IL-Substance P, Prostaglandin, IL-11ββ, IL-6, TNF-, IL-6, TNF-αα, glutamate , glutamate

MigraineMigraine Serotonin, substance PSerotonin, substance P

OsteoporosisOsteoporosis IL-6, TNF-IL-6, TNF-αα

RSD/CRPSRSD/CRPS Substance P, IL-1 Substance P, IL-1 ββ, IL-6, TNF-, IL-6, TNF-αα, glutamate, glutamate

Nyeri InflamasiNyeri Inflamasi

Nyeri akibat kerusakan jaringan Nyeri akibat kerusakan jaringan

atau proses inflamasiatau proses inflamasi

Dapat bersifat spontan atau Dapat bersifat spontan atau

dibangunkandibangunkan

Berguna untuk mempercepat Berguna untuk mempercepat

penyembuhanpenyembuhan

Meliala, 2004

CNS

Spinal Wind Up

Primary Hyperalgesia

Peripheral Sensitization

Central Sensitization

Spinal CordSecondary

Hyperalgesia

Hydogen Ions, histamines, purines, leukotrienes, norepinephrines,bradykinin, cytokines, NGF, Neuropeptide, 5HT, PG

Activation oflocal nociceptors

Peripheralnerve

Spinal cordTissuedamage

Ascendinginput

EXAMPLE OF CHRONIC EXAMPLE OF CHRONIC NOCICEPTIVE PAIN: NOCICEPTIVE PAIN:

OSTEOARTHRITIS OF THE KNEEOSTEOARTHRITIS OF THE KNEE

Perceived pain

Descendingmodulation

K+ K+

Ca2+

Na+

1. Transduction

4. Transmitter Release2. Spike Initiation

3. Propagation

Modified Meliala, 2006

INCREASE of SENSITIVITY of POLYMODAL NOCICEPTOR DUE to PROINFLAMMATORY MEDIATORS

4

2

2

5

5

7Ca2+

3

3

6

BradykininHistaminePlatelet Activiting Factor (PAF)ProstaglandinsProtons H+Oxygen-RadicalsSerotonimCytokinesis (IL-1, IL-6, IL-8)

PAIN MEDIATORS :

1. Axon, C-Fibre ending2. Na+ Channel3. Receptors of Pain Mediators4. Pain Mediators5. Schawn Cells, Covering the Fibre6. Propagation of depolarization7. Receptive Mediators (e.g. . receptors)

Mediators reducing Hyperalgesis:

Opoid peptidesNO (?)Interleukin (?)NO (?)Opoid peptides

Interleukin (?)

Brune & Zeilhofer, 1999

Modifikasi Meliala, 2003

HIST

5HT

TNF

Platelet

BKH+

NGF PG

Lymphocytes

Fibroblasts

SatelliteCells

CNS

DescendingControlfibers

DorsalHomneurons

Glia

E, G

NO

NE

PG

CK

Autonomicneurons

EFFERENT ACTIONS

GDNFBlood

Vessels

CNTFCNTF

SIGNAL TO NOCICEPTORS

PMN leukocytes

PERIPHERAL PAIN MECHANISMS AND NOCICEPTOR PLASTICITY

CELL DAMAGEand

INFLAMMATION

Macrophages

OP

Mast cells

Schaw

nn cells

PeptidesEAA, NT

Byers and Bonica, 2000


KERUSAKAN JARINGAN

INFLAMASI

SSA MI NOS

SENSITISASI

AKTIFASIECT. DISC.

Si-Na+

KORNU DORSALIS

PgB5HTAdenosin

PengalamanKognitifBehaviourPsikologik

Inhibisi desenden

OTAK

PAIN – NO PAIN

R-NE

monocytemonocyte

IL-6

PG

CCL-2

Cyr61

ANXA1

CXCL1 CXCL2

TNF-α

IL-8

IL-1ßPG

EPReceptors

CCR2

IL-6R

CRCX2CRCX

1

neutrophil

PAIN

Up regulationDown regulation

Xiao, 2009


Central Terminal

Glutamate

Sub P

PKC

Activity

PKA

NK1

mGluR

NMDA TyrS/T

S/T

IP3

Ca2+

AMPAAMPA

pERKsrc

Central Sensitization - Acute Central Sensitization - Acute PhasePhase

Na+

Mg2+

Ca2+

COX-2 Insensitive


Dorsal Horn

Primary sensory neuroncentral terminal

PGE2

EP

EP/IP

COX-2

Nociceptive dorsalhorn neuron

Inhibitoryinterneuron

EP

Glycine receptor

++

++

++

––

Central Sensitization Late Phase (Inflammation)Central Sensitization Late Phase (Inflammation)

Meliala, 2005

COX-2 Sensitive

AA

NO

L-GLU

Na+

K+

AMPA

NMDA

MGLU G

PLC

DAG AA CAMPPLA2

AC

KINASES

Ip3

Ca 2+ Ca 2+

SCHEMATIC SHOWING SEVERAL WAYS IN WHICH GLU CaN ACTIVATE SIGNAL TRANSDUCTION MECHANISMS INVOLVE IN LTP.

NOS

Ca 2+Ca 2+Ca 2+

AA

NO

L-GLU

CHRONIC PAINModifikasi Meliala, 2005

PERSEPSI NYERIPERSEPSI NYERI

Sangat dipengaruhi :Sangat dipengaruhi :

1. Faktor psikologis : arti dari nyeri, 1. Faktor psikologis : arti dari nyeri, perhatian, status emosional, dllperhatian, status emosional, dll

2. Faktor somatik : berat ringannya2. Faktor somatik : berat ringannya kerusakan jaringankerusakan jaringan

Depresi

CemasMarah

Takut

Stimuli Noxious

PS

I KO

LO

GI S

SOMATIK

A

B

MELIALA 2004

75% Psycologic25 % Somatic

PERILAKU NYERI(PAIN BEHAVIOUR)

PENDERITAAN(SUFFERING)

NYERI(PAIN)

BIOPSIKOSOSIAL(BIOPSYCHOSOCIAL)

NOSISEPSI(NOCICEPTION)

PENGERTIAN MODEL NYERI

BYERS AND BONICA, 2001MODIFIKASI PENULIS

•Terapi kognitif•Restorasi fungsional

•Opioid•Tramadol

•Oxcarbazepine•Gabapentin

•Eperisone HCL•Paracetamol

•OAINS• Pregabalin

•Antidepresan•Psikotropika•Relaksasi•Spiritual

•Blok Lokal•Diklofenak•Etodolac•Dexketoprofen•coxib•Pembedahan

Unrelieved PainUnrelieved Pain

USA Survey 1999: “40% 0f ChronicUSA Survey 1999: “40% 0f Chronic(moderate to severe) pain pts. reported (moderate to severe) pain pts. reported

that their pain is that their pain is

““Out of Control”Out of Control”and and

““They had not found adequate relief”They had not found adequate relief”

despite advanced in new despite advanced in new pain pain medicationsmedications

Achieve pain controlAchieve pain controlEarlier is betterEarlier is better

Nyeri Nyeri MuskuloskeletalMuskuloskeletal

• Tendinitis• Nyeri miofasial• Jebakan saraf• Nyeri kanker

Artikuler

Inflamasi Non Inflamasi

Monoartritis Poliartritis

Non Artikuler

Osteoartritis• Gout• Trauma

• RA• SLE• AS

MITOS-MITOSMITOS-MITOS Saya kena asam urat, Dok!Saya kena asam urat, Dok!

Obat-obat di warung manjur kok.Obat-obat di warung manjur kok.

Obat rematik penyebab keropos.Obat rematik penyebab keropos.

Apa akibat mandi malam, Dok?Apa akibat mandi malam, Dok?

Gelang rematik ada kasiatnya, Dok?Gelang rematik ada kasiatnya, Dok?

ANAMNESISANAMNESIS

NyeriNyeri BengkakBengkak KakuKaku DeformitasDeformitas KelemahanKelemahan InstabilitasInstabilitas

RED FLAG :• Berat badan menurun• Febris• Gangguan neurologi• Kesulitan miksi -defekasi

Pemeriksaan Pemeriksaan NeuromuskuloskeletalNeuromuskuloskeletal

OA, RA, Trigger OA, RA, Trigger fingerfinger

De QuervainDe Quervain

Tennis ElbowTennis Elbow

Frozen shoulderFrozen shoulderSindrom Sindrom servikalservikal

Low back Low back painpain

IschialgiaIschialgia

OA lututOA lututFasciitis Fasciitis plantarisplantaris

TendinitisTendinitis

Langkah-langkah Langkah-langkah

1. Tentukan macam nyerinya1. Tentukan macam nyerinya

2. Sudah berapa lama?2. Sudah berapa lama?

3. Bagaimana intensitas nyerinya?3. Bagaimana intensitas nyerinya?

4. Apa penyebabnya?4. Apa penyebabnya?

5. Edukasi pasien5. Edukasi pasien

Menghadapi NYERI:

N. NOSISEPTIK

N. NOSISEPTIK

1. Macam NYERI1. Macam NYERI1. Macam NYERI1. Macam NYERI

NYERI

NYERI

N. NEUROPATIK

N. NEUROPATIK

N. PSIKOGENIKN. PSIKOGENIKN.Somatik

N.Viseral

Referred Pain

N.Somatik

N.Viseral

Referred Pain Perifer

Sentral

Perifer

Sentral(Nyeri Inflamasi) (Nyeri Fungsional)

PENGERTIAN :PENGERTIAN :

NYERI NOSISEPTIK/ NYERI INFLAMASI: Nyeri yang timbul bila reseptor nyeri (nosiseptor) teraktivasi.

NYERI NEUROPATIK: Nyeri yang timbul akibat lesi atau disfungsi pada susunan saraf

NYERI PSIKOGENIK/ NYERI FUNGSIONAL: Nyeri dengan faktor psikogen tanpa sebab organik.

NYERI NOSISEPTIK/ NYERI INFLAMASI: Nyeri yang timbul bila reseptor nyeri (nosiseptor) teraktivasi.

NYERI NEUROPATIK: Nyeri yang timbul akibat lesi atau disfungsi pada susunan saraf

NYERI PSIKOGENIK/ NYERI FUNGSIONAL: Nyeri dengan faktor psikogen tanpa sebab organik.

2. Nyeri Akut >< Kronik2. Nyeri Akut >< Kronik

Penyebab

Durasi

Biasanya diketahui

Durasi singkat

Seringkali tidak diketahui.

Berlangsung minimal

3-6 bulan

Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronik

Efek Nyeri Kronik :Efek Nyeri Kronik :

Kemampuan fisik Kemampuan fisik : hambatan ADL: hambatan ADL Psikologik Psikologik : ansietas, depresi: ansietas, depresi SosialSosial : isolasi sosial, : isolasi sosial,

keluarga, teman keluarga, teman Sosioekonomi Sosioekonomi : kehilangan hari : kehilangan hari

kerja kerja

3. Intensitas nyeri3. Intensitas nyeri3. Intensitas nyeri3. Intensitas nyeri

1. Numeric Pain Intensity Scale (NPIS)

1 – 3 Nyeri ringan

4 – 6 Nyeri sedang7 – 10 Nyeri berat

2. Visual Analog Scale (VAS)

3. Faces Pain Rating Scale (untuk

anak)

1. Numeric Pain Intensity Scale (NPIS)

1 – 3 Nyeri ringan

4 – 6 Nyeri sedang7 – 10 Nyeri berat

2. Visual Analog Scale (VAS)

3. Faces Pain Rating Scale (untuk

anak)

Pengukuran skala nyeri Pengukuran skala nyeri

SKALA INTENSITAS NYERI

Visual Analogue Scale (VAS)

Numeric Pain Rating Scale (NPRS)

Faces Pain Rating Scale (anak)

4. Apa Penyebabnya?4. Apa Penyebabnya?

Nyeri merupakan gejalaNyeri merupakan gejala

Cari etiologinyaCari etiologinya

(radang, trauma, tumor, dsb)(radang, trauma, tumor, dsb)

5. Edukasi Pasien5. Edukasi Pasien

Berilah keterangan dan peneranganBerilah keterangan dan penerangan

Terapi apa yang dapat diberikan?Terapi apa yang dapat diberikan?

Bagaimana harapan kesembuhan?Bagaimana harapan kesembuhan?

Pengertian dan kerja sama pasien Pengertian dan kerja sama pasien

sangat penting sangat penting

Konsep Manajemen Konsep Manajemen NyeriNyeri

Konsep Manajemen Konsep Manajemen NyeriNyeri

1. Macam Nyeri 3. Derajat Nyeri- Ringan

2. Sifat nyeri - Sedang - Akut - Berat - Kronik

4. Penyebab Nyeri - Non Maligna - Maligna - Psikogenik

5. Edukasi Pasien

Prinsip Manajemen Prinsip Manajemen Nyeri :Nyeri :

I.I. Terapi farmakologikTerapi farmakologik

- Analgesik non opioid- Analgesik non opioid

- Analgesik opioid- Analgesik opioid

- Analgesik ajuvan- Analgesik ajuvan

- Analgesik topikal- Analgesik topikal

II. Terapi non farmakologik- Terapi fisik- Terapi spiritual- Terapi enersi

III. Terapi invasif non bedah- Blok saraf- Blok spinal- Neurolitik- Suntikan Botox

IV. Terapi bedah- Thalamotomi- Rhizotomi- Osteotomi

Wirawan, KONAS Nyeri, Manado, 2005

MANAJEMEN OA dan RAMANAJEMEN OA dan RA

FarmakologiAnalgesik

NSAIDDMARD

OperasiOsteotomi

Arthroplasti

NonfarmakologiLatihan

FisioterapiDiet

Terapi farmakologi :Terapi farmakologi :

OAOA AnalgesikAnalgesik NSAIDNSAID Steroid I.ASteroid I.A As. Hyaluronat I.AAs. Hyaluronat I.A

RARA– NSAIDNSAID– DMARDDMARD– Steroid lokal Steroid lokal dosis rendahdosis rendah

ACR Subcommittee on RA Guidelines. Arthritis Rheum. 2002;46:328-46.Creamer P et al. Lancet. 1997;350:503-8.

Hochberg MC et al. Arthritis Rheum. 1995;38:1535-40.ACR Subcommittee on OA Guidelines. Arthritis Rheum. 2000;43:1905-

15.

Terapi Non Farmakologi Terapi Non Farmakologi ::

Edukasi pasienEdukasi pasien Diet (obesitas)Diet (obesitas) Aerobik & latihan ototAerobik & latihan otot Fisioterapi / terapi okupasiFisioterapi / terapi okupasi Alat bantu / pelindung sendiAlat bantu / pelindung sendi

ACR Subcommittee on RA Guidelines. Arthritis Rheum. 2002;46:328-46.ACR Subcommittee on OA Guidelines. Arthritis Rheum. 2000;43:1905-15.

I. I. ANALGEANALGESIKSIK NON NON OPIOID (NSAID)OPIOID (NSAID)

Indikasi :Indikasi : Nyeri ringan dan sedangNyeri ringan dan sedang

Kontraindikasi :Kontraindikasi : Ulkus peptikum aktifUlkus peptikum aktif Penyakit ginjalPenyakit ginjal Penyakit jantung (PCI)Penyakit jantung (PCI)

Rekomendasi :Rekomendasi : Dosis terendahDosis terendah Durasi terpendekDurasi terpendek Gastroprotektif (Geriatri)Gastroprotektif (Geriatri)

ARACHIDONIC ACID

COX-2COX-2INHIBITOR INHIBITOR SPESIFIKSPESIFIK

COX-2COX-2COX-1

• Lambung• Ginjal• Platelet

• Tempat inflamasi• Macrofag• Sel Endotel

COX-2COX-2INHIBITOR INHIBITOR SPESIFIKSPESIFIK

COX-2COX-2INHIBITOR INHIBITOR SELEKTIFSELEKTIF

MEKANISME NSAID MEKANISME NSAID

DOSIS LAZIM DOSIS MAKSIMAL

ASPIRIN 500 mg / 4-6 jam 4000 mg

CELECOXIB 100-200 mg/2x/hari 400 mg

DICLOFENAC 50-75 mg/8-12 jam 150 mg

IBUPROFEN 400-800 mg/6-8 jam 3200 mg

KETOROLAC 30 – 60 mg / hari < 65 th : 120 mg> 65 th : 60 mg

MELOXICAM 7,5 mg – 15 mg 15 mg

PARACETAMOL 500-1000 mg / 6 jam 4000 mg

ULTRACET(Paracetamol 325 mg +

Tramadol 37,5 mg)

3 x 1 tab 4 x 2 tab

ANALGESIK NON OPIOID

NSAID

Langkah Langkah 1 VAS 1-1 VAS 1-33 Codein

Langkah Langkah 2 VAS 4- 2 VAS 4- 66

Morfin

Langkah Langkah 3 VAS 7 - 3 VAS 7 - 1010

II. Analgesik OpioidII. Analgesik Opioid3 step analgesic ladder WHO :

ANALGESIK OPIOIDANALGESIK OPIOID

MORFIN 5 mg / 3-6 jam

CODEIN 30 – 90 mg / 4-6 jam

TRAMADOL 50-100 mg ; max. 400 mg

OXYCODONE CR 10 mg b.i.d

III. Analgesik AjuvanIII. Analgesik Ajuvan

• AntikonvulsanAntikonvulsan

• AntidepresanAntidepresan

• Relaksan ototRelaksan otot

• KortikosteroidKortikosteroid

• Anestesi lokal (anti-Anestesi lokal (anti-

aritmia)aritmia)

Golongan AntikonvulsanGolongan Antikonvulsan

100 - 1000 Pusing, neutropeni•Carbamazepin

Dosis (mg/hr)

Efek samping

100 - 300 Ataxia, hipertrofi gusi

•Fenitoin

300 - 1500 Somnolen, ataxia•Gabapentin

150 - 500 Diplopia, mengantuk

•Lamotrigin

900 - 1800 Lelah, ngantuk•Oxcarbazepin

25 - 200 Lelah, anorexia•Topiramat

150 - 1000 Tremor, mual•Valproat

•Pregabalin 150 – 600 Somnolen, pusing

Nociceptive afferent fiber

MEKANISME NYERI MEKANISME NYERI NORMALNORMAL

Noxiousstimuli


Ascendinginput

Spinal cord

Perceived pain

AKTIVITAS EKTOPIKAKTIVITAS EKTOPIK (Ectopic Discharges)(Ectopic Discharges)

Nerve lesion induces hyperactivity due to changes in ion channel function

Ectopic dischargesEctopic discharges

Nerve lesion

Spinal cord



Ascendinginput

Perceived pain

Na+ ion channels

*Does not affect Ca++ influx in normal neurons

Dasar Mekanisme Anti-Konvulsan Dasar Mekanisme Anti-Konvulsan (Pregabalin)(Pregabalin)

Golongan AntidepresanGolongan AntidepresanDosis

(mg/hr)Anti

kolinergik Hipotensi Sedasi

Duloxetin 60-120 (nausea)

•Paroxetin 20 - 40 + - +

•Maproptilin 25 - 150 + + +++

•Amitriptilin 10 - 150 +++ ++ +++

•Sertralin 50 + - +

•Fluoxetin 20 - 40 - - +

•Imipramin 25 - 75 ++ +++ ++

Venlafaxin 150 (gastrointestinal)

DISINHIBISIDISINHIBISI(Loss of inhibitory controls)(Loss of inhibitory controls)

Loss of descending modulation causes exaggerated pain due to an imbalance between ascending and descending signals


Noxiousstimuli

Ascendinginput

Spinal cord

Loss ofdescendingmodulation

Exaggerated painperception

Neurotransmiter Serotonin & Norepinefrin

Terapi non FarmakologikTerapi non Farmakologik

Terapi fisikTerapi fisik : terapi termal, masase, : terapi termal, masase,

traksi, UKG, ultra sound, TENStraksi, UKG, ultra sound, TENS

Terapi spiritualTerapi spiritual : Biofeedback, terapi : Biofeedback, terapi

perilaku kognitif (CBT), terapi relaksasi, perilaku kognitif (CBT), terapi relaksasi,

terapi musikterapi musik

Terapi enersiTerapi enersi : Akupungtur, akupresor, : Akupungtur, akupresor,

refleksologi, prana, reiki, yoga, shiatsurefleksologi, prana, reiki, yoga, shiatsu

Terapi Fisik

Terapi Spiritual

Terapi Enersi

GUIDELINE NYERI AKUTGUIDELINE NYERI AKUT

Nyeri ringanNyeri ringan : PARACETAMOL: PARACETAMOL

Nyeri sedangNyeri sedang : NSAID: NSAID, COXIB, , COXIB,

ULTRACETULTRACET

Nyeri beratNyeri berat : OPIOID: OPIOID

GUIDELINE NYERI KRONIKGUIDELINE NYERI KRONIK

I. Terapi FarmakologikI. Terapi Farmakologik Analgesik Non Opioid Analgesik Non Opioid Analgesik OpioidAnalgesik Opioid Blok Saraf, NeurostimulasiBlok Saraf, Neurostimulasi

II. Nyeri NeuropatikII. Nyeri Neuropatik Analgesik AjuvanAnalgesik Ajuvan Analgesik TopikalAnalgesik Topikal

III. Terapi Non FarmakologikIII. Terapi Non Farmakologik Rehabilitasi fisikRehabilitasi fisik PsikoterapiPsikoterapi

1.1. Nyeri Neuropatik PeriferNyeri Neuropatik Perifer Gabapentin/PregabalinGabapentin/Pregabalin Antidepresan trisiklikAntidepresan trisiklik Opioid, DuloxetinOpioid, Duloxetin

2.2. Neuralgia TrigeminalNeuralgia Trigeminal KarbamazepinKarbamazepin OperasiOperasi

3.3. Nyeri Sentral (StrokeNyeri Sentral (Stroke/Spinal cord /Spinal cord injury)injury)

Antidepresan trisiklik/LamotriginAntidepresan trisiklik/Lamotrigin Gabapentin/ PregabalinGabapentin/ Pregabalin

EFNS: European Federation of Neurological Societies

GUIDELINE TERAPI NYERI NEUROPATIK NYERI NEUROPATIK

(EFNS 2006)

Terapi Lini I Antidepresan trisiklik, Duloxetin, Gabapentin, Pregabalin, Lidokain topikal

Terapi Lini II Analgesik opioid, Tramadol

Terapi Lini III Antikonvulsan (tertentu), Antidepresan (tertentu), Mexiletine,

Antagonis Reseptor NMDA

Kapsaisin topikal

Rekomendasi IASP (2008)

IASP: International Association for the Study of PainInternational Association for the Study of Pain

EFEKTIF (EFEKTIF (EfficacyEfficacy))

AMAN (AMAN (SafetySafety))

RASIONAL (RASIONAL (Evidence BasedEvidence Based))

ACR 2006 Updated Guideline for OA Management

Physical measures – patient educationPhysical measures – patient education

MedicationMedication

Intra - articularIntra - articularAnalgesicsAnalgesicsAnti- inflammatoryAnti- inflammatory

NSAIDs plus PGE2/PPI, COX-2 Non-acetylated

salicylate

NSAIDs plus PGE2/PPI, COX-2 Non-acetylated

salicylate Tramadol Capsaicin Opioids

Tramadol Capsaicin Opioids

ParacetamolParacetamolDepot steroidsHyaluronate

Depot steroidsHyaluronate

Antispasmodics / Antidepressants / Sugars / Anthraquinone / Lipids Antispasmodics / Antidepressants / Sugars / Anthraquinone / Lipids

SurgerySurgery

Clinical Rheumatol (2006) 25 (Suppl 1): S22-S29

Paracetamol up to 4g/day

Gastrolintestinalrisk

Renal risk

Cardiovascularrisk

Avoid NSAIDs/COX-2 inhibitors

Long termFlares

• Paracetamol / tramadol weak opioid compinations*

• Tramadol• Strong opioid

Moderate

Severe

COX-2 inhibitor

NSAIDs+PPI

Paracetamal /Tramadol

•Tramadol•Strong opioids

* 2nd choice

Clinical Rheumatol (2006) 25 (Suppl 1): S22-S29

WGPM ( The Working Group on Pain Management ) Recommendation at the 2nd meeting in EULAR 2005

Guideline in OA patients

(5) Dr. an an, M.sc., Sp.S - Nyeri Neuromuskuloskeletal

Documents