47721497 Referat Endometriosis

REFERAT

ENDOMETRIOSIS

Oleh :

Asmin

NIM 2003730010

Pembimbing Klinik

Dr. Susilawati, Sp.OG

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA PUSATFAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2009

KATA PENGANTAR

Assalamu ‘alaikum wr. wb

Alhamdulillah dengan mengucapkan puji syukur kepada Allah SWT karena

dengan dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan penyusunan referat ini dengan

judul “Endometriosis”.

Penyusunan referat ini merupakan tugas prasyarat mengikuti ujian akhir di

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kebidanan dan Kandungan.

Penulis sangat menyadari bahwa referat ini jauh dari sempurna, baik mengenai

materi maupun teknik penyusunannya. Mengingat kemampuan penulis yang masih

dalam tahap belajar. Oleh karena itu penulis mengharapkan adanya kritik dan saran

membangun dari berbagai pihak sebagai perbaikan dari referat ini.

Pada kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih yang

sebesar-besarnya atas bimbingan, bantuan serta dukungan kepada pihak-pihak yang

telah membantu pembuatan referat ini.

Akhir kata, penulis mengharapkan penyusanan referat berjudul “Endometriosis”

ini dapat diterima dan bermanfaat bagi para pembaca.

Wassalamu ’alaikum Wr. Wb

Jakarta, 29 Juni 2009

Asmin

i

DAFTAR ISI

Kata Pengantar

.........................................................................................................

Daftar Isi

...................................................................................................................

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar

Belakang ................................................................................................

1.2 Tujuan .........................................................................................................

....

1.3 Manfaat ......................................................................................................

....

BAB II ENDOMETRIOSIS

2.1 Definisi

endometriosis ....................................................................................

2.2 Lokasi

endometriosis ......................................................................................

2.3 Patogenesis .................................................................................................

...

2.4 Patalogi .......................................................................................................

....

2.5 Gambaran

mikroskopik ..................................................................................

2.6 Gambaran

klinis ..............................................................................................

2.7 Klasifikasi

endometriosis ................................................................................

i

ii

1

2

2

3

3

4

5

5

5

6

8

9

9

10

ii

2.8 Diagnosis .....................................................................................................

...

BAB III PENGOBATAN ENDOMETRIOSIS

3.1 Pencegahan .................................................................................................

...

3.2 Terapi

medis ...................................................................................................

3.3 Terapi

pembedahan .......................................................................................

Daftar Pustaka

iii

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Endometriosis sudah diketahui sejak berabad yang lampau berdasarkan catatan

pada Papyrus 1600 SM. Publikasi lengkap yang pertama dibuat oleh Sampson pada

tahun 1921. Namun demikian hingga kini etiologi endometriosis masih belum diketahui

secara pasti sehingga pengobatan maupun penanganan yang selama ini telah banyak

digunakan ternyata tidak ada satu pun yang benar-benar ampuh untuk semua keadaan

endometriosis.1

Pada tahun 1990-1998, endometriosis merupakan penyakit ginekologik ketiga

terbanyak pada perempuan berusia antara 15-44 tahun. Prevalensi endometriosis pada

populasi secara umum berkisar 10%. Prevalensi ini meningkat hingga 82% pada

perempuan dengan nyeri pelvik dan 21% pada perempuan infertil.4 Di Amerika Serikat,

endometriosis ditemukan 5-10% perempuan usia produktif.5 Dan di Indonesia,

ditemukan 15-25% perempuan infertil disebabkan oleh endometriosis, sedangkan

prevalensi endometriosis pada perempuan infertil idiopatik mencapai 70-80%.1

Endometriosis selama kurang lebih 30 tahun terakhir ini menunjukan angka

kejadian yang meningkat. Angka kejadian antara 5-15 % dapat ditemukan diantara

semua operasi pelvik. Endometriosis jarang didapatkan pada orang-orang Negro, dan

lebih sering didapatkan pada perempuan-perempuan dari golongan sosio-ekonomi yang

kuat. Yang menarik perhatian adalah bahwa endometriosis lebih sering ditemukan ada

perempuan yang tidak kawin pada umur muda, dan yang tidak mempunyai banyak anak.

Rupanya fungsi ovarium secara sikllis yang terus menerus tanpa diselingi oleh

kehamilan, memegang peranan dalam terjadinya endometriosis.2

Penanganan endometriosis yang baik memerlukan diagnosis yang tepat.

Pengobatan secara hormonal masih merupakan pilihan utama dan beberapa peneliti

menyatakan bahwa gabungan pengobatan hormonal dengan tindakan pembedahan

memberikan hasil yang lebih baik.1

1

1.2 Tujuan

Referat ini disusun sebagai salah satu tugas persyaratan mengikuti ujian akhir

dari serangkaian kegiatan kepaniteraan klinik Bagian Ilmu Kebidanan dan Kandungan.

1.3 Manfaat

Manfaat yang diharapkan dari penyusunan referat ini, yaitu:

a) Bagi Institusi Pendidikan:

Sebagai bahan masukan bagi institusi pendidikan untuk menjadi kepustakaan

untuk penyusunan karya ilmiah lainnya.

b) Bagi mahasiswa:

1. Mahasiswa mampu mengaplikasikan semua ilmu yang telah diperoleh

selama proses penyusunan referat ini.

2. Menambah wawasan mahasiswa dalam memahami ilmu yang diperoleh

selama proses penyusunan referat ini.

2

BAB II

ENDOMETRIOSIS

2.1 Definisi

Endometriosis adalah jaringan ektopik (tidak pada permukaan dalam uterus)

yang memiliki susunan kelenjar atau stroma endometrium atau kedua-duanya dengan

atau tanpa makrofag yang berisi hemosiderin dan fungsinya mirip dengan endometrium

karena berhubungan dengan haid dan bersifat jinak, tetapi dapat menyebar ke organ-

organ dan susunan lainnya.1

Endometriosis merupakan suatu keadaan dimana jaringan endometrium yang

masih berfungsi terdapat baik diluar endometrium kavum uteri maupun di miometrium

(otot rahim).4 Bila jaringan endometrium tersebut berimplantasi di dalam miometrium

disebut endometriosis interna atau adenomiosis, sedangkan jaringan endometrium yang

berimplantasi di luar kavum uteri disebut endometriosis eksterna atau endometriosis

sejati.1-3 Pembagian ini sekarang sudah tidak dianut lagi karena baik secara patologik,

klinik ataupun etiologik adenomiosis dan endometriosis berbeda.2

2.2 Lokasi Endometrosis

Berdasarkan urutan tersering endometrium ditemukan ditempat-tempat

sebagai berikut :

1) Ovarium;

2) Peritoneum dan ligamentum sakrouterinum, kavum Douglasi, dinding

belakang uterus, tuba Fallopi, plika vesiko uterina, ligamentum rotundum,

dan sigmoid.

3) Septum rektovaginal;

4) Kanalis inguinalis;

5) Apendiks;

6) Umbilikus;

7) Serviks uteri, vagina, kandung

kencing, vulva, perineum;

8) Parut laparotomi;

9) Kelenjar limfe; dan

3

10) Walaupun sangat jarang, endometriosis dapat ditemukan di lengan, paha,

pleura, dan perikardium.

2.3 Patogenesis

Sampai saat ini belum ada yang dapat menerangkan secara pasti penyebab

terjadinya endometriosis. Namun demikian beberapa ahli mencoba menerangkan

kejadian endometriosis, antara lain :

2.3.1 Teori implantasi dan regurgitasi (John A. Sampson)

Endometriosis terjadi karena darah haid mengalir kembali (regurgitasi) melalui

tuba ke dalam rongga pelvis.1,2 Sudah dibuktikan bahwa dalam darah haid ditemukan

sel-sel endometrium yang masih hidup. Sel-sel yang masih hidup ini kemudian dapat

mengadakan implantasi di pelvis.2 Teori ini paling banyak penganutnya, tetapi teori ini

belum dapat menerangkan kasus endometriosis di luar pelvis.

2.3.2 Teori metaplasia (Rober Meyer)

Endometriosis terjadi karena rangsangan pada sel-sel epitel yang berasal dari

selom yang dapat mempertahankan hidupnya di dalam pelvis. Rangsangan ini akan

menyebabkan metaplasi dari sel-sel epitel itu, sehingga terbentuk jaringan

endometrium.2 Secara endokrinologis, epitel germinativum dari ovarium, endometrium

dan peritoneum berasal dari epitel selom yang sama.1 Teori Robert Meyer akhir-akhir ini

semakin banyak ditentang. Disamping itu masih terbuka kemungkinan timbulnya

endometroisis dengan jalan penyebaran melalui darah atau limfe, dan dengan

implantasi langsung dari endometrium saat operasi.2

2.3.3 Teori penyebaran secara limfogen (Halban)

Teori ini dikemukakan atas dasar jaringan endometrium menyebar melalui

saluran limfatik yang mendrainase rahim, dan kemudian diangkut ke berbagai tempat

pelvis dimana jaringan tersebut tumbuh secara ektopik. Jaringan endometrium

ditemukan dalam limfatik pelvis pada sampai 20% dari penderita endometriosis.7

2.3.4 Teori imunologik

Banyak peneliti berpendapat bahwa endometriosis adalah suatu penyakit

autoimun karena memiliki kriteria cenderung lebih banyak pada perempuan, bersifat

familiar, menimbulkan gejala klinik, melibatkan multiorgan, dan menunjukkan aktivitas

sel B-poliklonal. Di samping itu telah dikemukakan bahwa danazol yang semula dipakai

4

untuk pengobatan endometriosis yang disangka bekerja secara hormonal, sekarang

ternyata telah dipakai untuk mengobati penyakit autoimun atas dasar bahwa danazol

menurunkan tempat ikatan IgG pada monosit, sehingga mempengaruhi aktivitas

fagositik.1

2.4 Patologi

Lokasi yang sering terdapat endometriosis ialah pada ovarium, dan biasanya di

dapati pada kedua ovarium. Pada ovarium tampak kista-kista biru kecil sampai kista

besar berisi darah tua menyerupai coklat (disebut kista coklat atau endometrioma).

Darah tua dapat keluar sedikit-sedikit karena luka pada dinding kista, dan dapat

menyebabkan perlekatan antara permukaan ovarium dengan uterus, sigmoid dan

dinding pelvis. Kista coklat kadang-kadang dapat mengalir dalam jumlah banyak ke

dalam rongga peritoneum karena robekan dinding kista, dan menyebabkan acute

abdomen. Tuba pada endometriosis biasanya normal. Pada salah satu atau kedua

ligamentum sakrouterinum, kavum Douglasi, dan permukaan uterus sebelah belakang

dapat ditemukan satu atau beberapa bintik sampai benjolan kecil yang berwarna kebiru-

biruan. Juga pada permukaan sigmoid atau rektum seringkali ditemukan benjolan yang

berwarna kebiru-biruan ini. Sebagai akibat dari timbulnya perdarahan pada waktu haid

dari jaringan endometriosis, mudah sekali timbul perlekatan antara alat-alat di sekitar

kavum Douglasi.2

2.5 Gambaran Mikroskopik

Pada pemeriksaan mikroskopik ditemukan ciri-ciri khas bagi endometriosis yakni

kelenjar-kelenjar dan stroma endometrium, serta perdarahan bekas dan baru berupa

eritrosit, pigmen hemosiderin dan sel-sel makrofag berisi hemosiderin. Disekitarnya

tampak sel-sel radang dan jaringan ikat, sebagai reaksi dari jaringan endometriosis.2

2.6 Gambaran Klinis

Aktivitas jaringan endometriosis sama halnya dengan endometrium yakni sangat

bergantung pada hormon. Aktivitas jaringan endometriosis akan terus meningkat selama

hormon masih ada dalam tubuh, setelah menopause gejala endometriosis akan

menghilang.1 Gejala-gejala yang dapat ditemukan pada penyakit endomeriosis berupa :

5

1) Dismenorea adalah nyeri haid siklik merupakan gejala yang sering dijumpai.

Terjadi 1-3 hari sebelum haid dan dengan makin banyaknya darah haid yang

keluar keluhan dismenorea pun akan mereda.1 penyebab dari dismenorea ini

belum diketahui, tetapi diduga berhubungan dengan adanya vaskularisasi dan

perdarahan dalam sarang endometriosis pada waktu sebelum dan semasa haid.2

2) Dispareunia merupakan gejala tersering dijumpai setelah dismenorea, keluhan

ini disebabkan adanya endometriosis di dalam kavum Douglasi.2

3) Diskezia atau nyeri waktu defekasi terutama pada waktu haid, disebabkan

adanya endometriosis pada dinding rektosigmoid.2

4) Gangguan miksi dan hematuria bila terdapat endometriosis di kandung kencing,

tetapi gejala ini jarang terjadi.2

5) Gangguan haid dan siklusnya dapat terjadi pada endometriosis apabila kelainan

pada ovarium demikian luasnya sehingga fungsi ovarium terganggu.2

6) Infertilitas juga merupakan suatu gejala endometriosis yang masih sulit

dimengerti.7 Tetapi faktor penting yang menyebabkan infertilitas pada

endometriosis ialah mobilitas tuba terganggu karena fibrosis dan perlekatan

jaringan disekitarnya.2

Pada pemeriksaan ginekologik, khususnya pada pemeriksaan vagino-rekto-

abdominal, ditemukan pada endometriosis ringan benda-benda padat sebesar butir

beras sampai butir jagung di kavum Douglasi, dan pada ligamentum sakrouterinum

dengan uterus dalam retrofleksi dan terfiksasi. Ovarium mula-mula dapat diraba sebagai

tumor kecil, akan tetapi dapat membesar sampai sebesar tinju.2

2.7 Klasifikasi Endometriosis

2.7.1 Klasifikasi endometriosis menurut Acosta (1973)3

1) Ringan

− Endometriosis menyebar tanpa perlekatan pada anterior atau posterior

kavum Douglasi atau permukaan ovarium atau peritoneum pelvis.

2) Sedang

− Endometriosis pada satu atau kedua ovarium disertai parut dan retraksi

atau endometrioma kecil.

6

− Perlekatan minimal juga di sekitar ovarium yang mengalami

endometriosis.

− Endometriosis pada anterior atau posterior kavum Douglasi dengan

parut dan retraksi atau perlekatan, tanpa implantasi di kolon sigmoid.

3) Berat

− Endometriosis pada satu atau dua ovarium, ukuran lebih dari 2 x 2 cm2.

− Perlekatan satu atau dua ovarium atau tuba atau kavum Douglasi karena

endometriosis.

− Implantasi atau perlekatan usus dan/ atau traktus urinarius yang nyata.

2.7.2 Klasifikasi endometriosis menurut Revisi American Fertility Society (1985)7

7

2.8 Diagnosis

Diagnosis biasanya berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, dipastikan

dengan pemeriksaan laparoskopi. Pada endometriosis yang ditemukan pada lokasi

seperti forniks vaginae posterior, perineum, parut laparotomi dan sebagainya, biopsi

dapat memberi kepastian mengenai diagnosis. Pemeriksaan laboratorium pada

endometriosis tidak memberi tanda yang khas, hanya apabila ada darah dalam tinja atau

air kencing pada waktu haid dapat menjadi petunjuk tentang adanya endometriosis

pada rektosigmoid atau kandung kencing.2

Diagnosis banding endometriosis berdasarkan gejala, yakni 4:

1) Dismenorea : dismenorea primer, dismenorea sekunder yang disebabkan antara

lain adenomiosis, mioma, infeksi, dan stenosis servikalis.

2) Dispareunia : kurangnya lubrikasi,kelainan gastrointestinal (irritable bowel

syndrome), kongestif vaskular pelvik, dan sebagainya.

3) Infertilitas : anovulasi, defisiensi fase luteal, infeksi atau penyakit tuba.

8

BAB III

PENGOBATAN ENDOMETRIOSIS

3.1 Pencegahan

Kehamilan adalah cara pencegahan yang paling baik untuk endometriosis.

Gejala-gejala endometriosis memang berkurang atau hilang pada waktu dan sesudah

kehamilan karena regresi endometrium dalam sarang-sarang endometriosis. Oleh sebab

itu hendaknya perkawinan jangan ditunda terlalu lama, dan sesudah perkawinan

hendaknya diusahakan supaya mendapat anak-anak yang diinginkan dalam waktu yang

tidak terlalu lama. Sikap demikian itu tidak hanya merupaka profilaksis yang baik

terhadap endometriosis, melainkan menghindari terjadinya infertilitas sesudah

endometriosis timbul. Selain itu jangan melakukan pemeriksaan yang kasar atau

melakukan kerokan pada waktu haid, karena dapat menyebabkan mengalirnya darah

haid dari uterus ke tuba dan ke rongga panggul.2

3.2 Terapi Medis

Standar terapi medis pada pasien endometriosis meliputi : analgesik (NSAID atau

acetaminophen), pil kontrasepsi oral, agen androgenik (danazol [Danocrine]), agen

progestogen (medroksiprogesteron asetat [Provera]), hormon pelepas-gonadotropin

(GnRH) misalnya leuprolid [Lupron], goserelin [Zoladex], triptorelin [Trelstar Depot],

nafarelin [Synarel]), and antiprogestogen (gestrinone).4

9

Dasar pengobatan hormonal endometriosis ialah bahwa pertumbuhan dan

fungsi jaringan endometriosis sama seperti jaringan endometrium yang normal, dimana

jaringan endometriosis juga dikontrol oleh hormon-hormon steroid. Data laboratorium

menunjukkan bahwa jaringan endometriosis mengandung reseptor estrogen,

progesteron dan androgen, yakni estrogen merangsang pertumbuhan jaringan

endometriosis, androgen menyebabkan atrofi, sedang progesteron masih

diperdebatkan, namun progesteron sintetik yang mengandung efek androgenik

tampaknya menghambat pertumbuhan endometriosis.2

Dari dasar tersebut, prinsip pertama

pengobatan hormonal endometriosis adalah

menciptakan lingkungan hormon rendah

estrogen dan asiklik, sehingga diharapkan

kadar estrogen yang rendah menyebabkan

atrofi jaringan endometriosis dan keadaan

yang asiklik mencegah terjadinya haid yang

berarti tidak terjadinya pelepasan jaringan

endometrium yang normal maupun jaringan

endometriosis. Kemudian prinsip kedua adalah

menciptakan lingkungan hormon tinggi

androgen atau tinggi progestogen yang secara

langsung menyebabkan atrofi jaringan

endometriosis. Di samping itu, prinsip tinggi

androgen atau tinggi progestogen juga

menyebabkan keadaan rendah estrogen yang

asiklik karena gangguan pada pertumbuhan

folikel.2

3.3 Terapi Pembedahan

Endometriosis yang cukup berat (stadium III atau IV) dapat menyebabkan

kelainan anatomis pelvis, dimana hal tersebut sangat memungkinkan merusak fertilitas

(kesuburan) dengan cara mengganggu jangkauan oosit dan transportasi sepanjang tuba

fallopi. Keadaan ini umumnya diterapi dengan cara pembedahan.6

10

Pada umumnya terapi pembedahan pada endometriosis bersifat bedah

konservatif yakni mengangkat saranng-sarang endometriosis dengan mempertahankan

fungsi reproduksi dengan cara meninggalkan uterus dan jaringan ovarium yang masih

sehat, dan perlekatan sedapat mungkin dilepaskan.1,2 pembedahan konservatif dapat

dilakukan dengan dua cara pendekatan yakni laparotomi atau laparoskopi operatif.2

Pembedahan konservatif pada pasien usia duapuluhan akhir dan awal empatpuluhan

terutama bila fertilitas di masa depan dikehendaki, maka endometriosis yang cukup luas

diterapi dengan 1) reseksi endometriomata; 2) melepaskan perlekatan tuba dengan atau

tanpa neurektomi presakral (untuk mengurangi dismenorea); 3) suspensi uterus

(melepaskan fiksasi retroversi fundus uteri dari kavum Douglasi akibat perlekatan

endometriotik); 4) menghilangkan apendiks dikarenakan tidak jarang sarang-sarang

endometriosis terdapat pada serosa apendiks.2,7

Pembedahan radikal dilakukan pasien usia 40 tahun dengan menderita

endometriosis yang luas disertai banyak keluhan. Pilihan pembedahan radikal

histerektomi total, salpingo-ooforektomi bilateral dan pengangkatan sarang-sarang

endometriosis yang ditemukan.2,7,8

Komplikasi tersering pembedahan adalah pecahnya kista, tidak dapat

terangkatnya seluruh dinding kista secara baik dan sempurna. Hal ini mengakibatkan

tingginya perlekatan pasca-pembedahan. Untuk mencegah pecahnya kista, dianjurkan

pengobatan terapi hormonal praoperatif selama beberapa bulan. Cara lain untuk

mencegah pecahnya kista dengan pungsi kista per-laparaskopi yang kemudian

dilanjutkan terapi hormonal selama 6 bulan, tetapi cara ini masih belum banyak

dilakukan dan masih diperdebatkan.1

11

DAFTAR PUSTAKA

1. Baziad A, Jacoeb TZ, Basalamah A, Rachman IA. Endometriosis. Dalam : Baziad A,

Jacoeb TZ, Surjana EJ, Alkaff Z, editor. Endokrinologi Ginekologi. Kelompok Studi

Endokrinologi Reproduksi Indonesia (KSERI), Edisi Ke-1, Jakarta 1993; 107-23.

2. Prabowo, Raden P. Endometriosis. Dalam : Wiknjosastro H, Saifuddin AB,

Rachimhadhi T, editor. Ilmu Kandungan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo, Edisi Ke-2, Jakarta 2005; 314-27.

3. Manuaba, Ida Bagus G. Endometriosis. Dalam : Manuaba, editor. Kapita Selekta

Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi dan KB. Penerbit Buku Kedokteran

EGC, Jakarta 2001; 526-32.

4. Mounsey A, Wilgus A, Slawson DC. Diagnosis and Management of

Endometriosis. Dalam : American Academy of Family Physician 2006, Vol. 74,

No. 4; 594-602.

5. Bulun SE. Mechanisms of Disease Endometriosis. Dalam : The New England

Journal of Medicine 2009, Vol. 360, No. 3; 268-79.

6. Olive DL, Pritts EA. Treatment Endometriosis. Dalam : Wood AJ, editor. The New

England Journal of Medicine 2001, Vol. 345, No. 4; 266-75.

7. Moore JG. Endometriosis dan Adenomiosis. Dalam : Christina Y, editor. Esensial

Obstetri dan Ginekologi. Penerbit Buku Hipokrates, Edisi Ke-2, Jakarta 2001;

401-9.

8. Taber B. Endometriosis. Dalam : Melfiawati, editor. Kapita Selekta Obstetri dan

Ginekologi. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta 1994; 200-5.