BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Tuberkulosis paru (TB) adalah masalah kesehatan masyarakat yang penting di dunia ini 1 .Tuberkuosis paru merupakan penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis dan paling sering bermanifestasi di paru. Mikobakterium ini ditransmisikan melalui droplet di udara, sehingga seorang penderita tuberculosis paru merupakan sumber penyebab penularan tuberculosis paru pada populasi di sekitarnya. 1 Menurut WHO (2006) dilaporkan angka prevalensi kasus penyakit tuberculosis paru di Indonesia 130/100.000, setiap tahun ada 539.000 kasus baru dan jumlah kematian sekitar 101.000 pertahun, angka insidensi kasus Tuberkulosis paru BT (+) sekitar 110/100.000 penduduk. Penyakit ini mrupakn penyebab kematian urutan ketiga, setelah penyakit jantung dan penyakit saluran pernafasan. 2 WHO dalam Annual Report on Global TB Control (2003) menyatakan terdapat 22 negara dikategorikan sebagai high burden countries terhadap tuberculosis paru, termasuk Indonesia dan Indonesia menempati urutan ketiga di dunia dalam hal penderita 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Tuberkulosis paru (TB) adalah masalah kesehatan masyarakat yang
penting di dunia ini1.Tuberkuosis paru merupakan penyakit infeksi menular
yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis dan paling sering
bermanifestasi di paru. Mikobakterium ini ditransmisikan melalui droplet di
udara, sehingga seorang penderita tuberculosis paru merupakan sumber
penyebab penularan tuberculosis paru pada populasi di sekitarnya.1
Menurut WHO (2006) dilaporkan angka prevalensi kasus penyakit
tuberculosis paru di Indonesia 130/100.000, setiap tahun ada 539.000 kasus
baru dan jumlah kematian sekitar 101.000 pertahun, angka insidensi kasus
Tuberkulosis paru BT (+) sekitar 110/100.000 penduduk. Penyakit ini
mrupakn penyebab kematian urutan ketiga, setelah penyakit jantung dan
penyakit saluran pernafasan.2 WHO dalam Annual Report on Global TB
Control (2003) menyatakan terdapat 22 negara dikategorikan sebagai high
burden countries terhadap tuberculosis paru, termasuk Indonesia dan
Indonesia menempati urutan ketiga di dunia dalam hal penderita tuberculosis
paru setelah India dan China.2 Di Indonesia tahun 2004 tercatat ± 627.000
insiden tuberculosis paru dengan ± 282.000 diantaranya positif pemeriksaan
dahak.3
Konsekuensi yang dapat terjadi pada penderita TB paru yang tidak
melakukan pengobatan, setelah lima tahun menderita diprediksikan 50% dari
penderita TB paru akan meninggal. Sedangkan sekitar 25% akan sembuh
sendiri dengan daya tahan tubuh tinggi dan 25% lainnya sebagai “kasus
kronis” yang tetap menular (WHO, 1996).4
BAB II
1
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Tuberkulosis paru adalah suatu penyakit yang menyerang jaringan
paru disebabkan infeksi basil Mycobacterium tuberculosis (M.
tuberculosis).1
2.2 Epidemiologi
Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan dunia yang penting
khususnya di negara berkembang. Pada bulan Maret tahun 1993 World
Health Organization (WHO) telah mendeklarasikan tuberkulosis sebagai
“Global Health Emergency”. Berdasarkan laporan Penanggulangan TB
Global yang dikeluarkan oleh WHO pada tahun 2007, angka insidensi TB
pada tahun 2007 mencapai 555.000 kasus (256 kasus/100.000 penduduk),
dan 46% diantaranya diperkirakan merupakan kasus baru. Asia termasuk
kawasan dengan penyebaran tuberkulosis (TB) tertinggi di dunia sebesar
33%. Setiap 30 detik, ada satu pasien di Asia meninggal dunia akibat
penyakit ini.2,3,4
Indonesia adalah negara dengan prevalensi TB ke-3 tertinggi di dunia
setelah Cina dan India Perkiraan kejadian BTA positif di Indonesia adalah
266.000 kasus tahun 1998. TB menempati peringkat nomor 3 sebagai
penyebab kematian teringgi di Indonesia setelah penyakit jantung dan
penyakit pernafasan akut pada seluruh kalangan usia.2
2.3 Etiologi
Mikobakterium tipe humanus dan tipe bovinus adalah mikobakterium
yang paling banyak menyebabkan penyakit tuberkulosis. Kuman ini
berbentuk batang, bersifat aerob, dinding sel mengandung; lipid, fosfatida
polisakarida, tuberkulo protein, mudah mati pada air mendidih (5 menit
pada suhu 800C, dan 20 menit pada suhu 600C), dan apabila terkena sinar
ultraviolet (matahari). Basil tuberkulosis tahan hidup berbulan-bulan pada
suhu kamar dan ruangan yang lembab. Ia mempunyai sifat khusus yaitu
2
tahan terhadap asam pada pewarnaan, oleh karena itu disebut pula sebagai
Basil Tahan Asam (BTA).1,4,5
2.4 Cara Penularan
Penularan penyakit ini melalui inhalasi droplet khususnya yang
didapat dari pasien TB paru dengan batuk berdarah atau berdahak yang
mengandung BTA positif. Pada waktu batuk atau bersin, penderita
menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk droplet (percikan Dahak).
Orang dapat terinfeksi kalau droplet tersebut terhirup kedalam saluran
pernapasan. Dalam 1 tahun, 1 penderita TB BTA positif menularkan 10-15
orang. Selama kuman TB masuk kedalam tubuh manusia melalui
pernapasan, kuman TB tersebut dapat menyebar dari paru kebagian tubuh
lainnya, melalui sistem peredaran darah, sistem saluran limfe, salura
napas,atau penyebaran langsung kebagian-bagian tubuh lainnya.1,5,6
Risiko mendapat infeksi Mycobacterium tuberculosis ditentukan
terutama oleh faktor-faktor eksogen :3
a. Kontak dengan penderita BTA positif (seberapa dekat dan seberapa
lama)
b. Lingkungan tempat kontak (lingkungan yang padat dan ventilasi ruang
yang buruk)
Sedangkan faktor-faktor endogen :3
a. Daya tahan tubuh
b. Usia
c. Penyakit penyerta (infeksi HIV, silikosis, limfoma, leukemia,
malnutrisi, gagal ginjal kronis, diabetes melitus, orang dengan terapi
imunosupresif dan hemophilia)
3
Gambar 2.1 Faktor risiko kejadian tuberculosis paru 2
2.5 Patogenesis
2.5.1 Tuberkulosis Primer
Infeksi primer terjadi saat seseorang terpapar pertama kali dengan
kuman TB. Droplet yang terhirup sangat kecil ukurannya, sehingga dapat
melewati sistem pertahanan mukosillier bronkus, dan terus berjalan ke
alveolus dan menetap di sana. Bila kuman menetap di jaringan paru,
berkembang biak dalam sitoplasma makrofag. Di sini kuman dapat terbawa
masuk ke organ tubuh lainnya. Kuman yang bersarang di jaringan paru
akan berbentuk sarang tuberkulosis pneumonia kecil dan disebut kompleks
primer atau fokus Ghon. Kompleks primer ini dapat terjadi di setiap bagian
jaringan paru. Waktu antara terjadinya infeksi sampai pembentukan
kompleks primer adalah 3-8 minggu.1-4
Adanya infeksi dapat dibuktikan dengan terjadinya perubahan reaksi
tuberkulin dari negatif menjadi positif. Kelanjutan setelah infeksi primer
tergantung kuman yang masuk dan besarnya respon daya tahan tubuh
(imunitas seluler). Pada umumnya reaksi daya tahan tubuh tersebut dapat
menghentikan perkembangan kuman TB. Meskipun demikian, ada
beberapa kuman akan menetap sebagai kuman persisten atau dormant
(tidur). Kadang-kadang daya tahan tubuh tidak mampu menghentikan
4
perkembangan kuman, akibatnya dalam beberapa bulan, yang bersangkutan
akan menjadi penderita Tuberkulosis.3,4,6
Kompleks primer tersebut selanjutnya dapat menjadi:2
1. Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat. Ini yang paling sering
terjadi.
2. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis-garis
fibrotik, kalsifikasi di hilus dan 10% diantaranya dapat terjadi
reaktivasi lagi karena kuman yang dormant.
3. Berkomplikasi dan menyebar secara :
a. Per kontinuitatum, yakni menyebar kesekitarnya
b. Secara bronkogen pada paru yang bersangkutan maupun paru di
sebelahnya. Kuman ini juga tertelan bersama sputum dan ludah
sehingga menyebar ke usus.
c. Secara hematogen, ke organ tubuh lainnya
d. Secara limfogen.
2.5.2 Tuberkulosis Post Primer (Sekunder)
Kuman yang dormant pada tuberkulosis primer akan muncul
bertahun-tahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberkulosis
dewasa (tuberkulosis post primer = TB pasca primer = TB sekunder).
Mayoritas reinfeksi mencapai 90%. Tuberkulosis sekunder terjadi karena
imunitas menurun seperti malnutrisi, alkohol, penyakit maligna, diabetes,
AIDS dan gagal ginjal. Tuberkulosis pasca primer ini dimulai dari sarang
dini yang berlokasi di regio atas paru (bagian apikal-posterior lobus
superior atau inferior). Invasinya adalah ke daerah parenkim paru-paru dan
tidak ke nodus hiler paru. Sarang dini ini mula-mula juga berbentuk sarang
pneumonia kecil. Dalam 3-10 minggu sarang ini menjadi tuberkel yakni
suatu granuloma yang terdiri dari sel-sel histiosit dan sel Datia-Langhans
yang dikelilingi oleh sel-sel limfosit dan berbagai jaringan ikat.1-4
Sarang dini pada tuberkulosis sekunder ini akan mngikuti salah satu
jalan sebagai berikut:2-4
1. Direabsorbsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat.
5
2. Sarang tersebut akan meluas dan segera terjadi proses penyembuhan
dengan serbukan jaringan fibrosis. Selanjutnya akan terjadi
pengapuran dan akan sembuh dalam bentuk perkapuran. Sarang
tersubut dapat menjadi aktif kembali dengan membentuk jaringan keju
dan menimbulkan kavitas bila jaringan keju dibatukkan keluar.
3. Sarang tersebut meluas, membentuk jaringan keju. Kavitas akan
muncul dengan dibatukkannya jaringan keju keluar. Kavitas awalnya
berdinding tipis, kemudian dindinganya akan menjadi tebal (kavitas
sklerotik).
Kavitas tersebut akan menjadi:
a. Meluas kembali dan menimbulkan sarang baru.
b. Memadat dan membungkus diri (enkapsulasi), dan disebut
tuberkuloma. Tuberkuloma dapat mengapur dan sembuh, dan
mungkin aktif kembali, mencair lagi dan terus menjadi kavitas lagi.
c. Bersih dan menyembuh yang disebut open healed cavity, atau
kavitas menyembuh dengan membungkus diri dan akhirnya
mengecil. Kemungkinan berakhir sebagai kavitas yang terbungkus
dan menciut sehingga kelihatan seperti bintang.
2.6 Klasifikasi
6
TB paru diklasifkasikan atas:2,7
a. Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak (BTA)
1. TB paru BTA(+)
2. TB paru BTA (-)
b. Berdasarkan lokasi
1. TB paru
2. TB extra paru
c. Berdasarkan tipe pasien
1. Kasus baru, bila pasien belum pernah mendapat pengobatan dengan
OAT atau sudah pernah menelan obat kurang dari satu bulan.
2. Kasus relaps (kambuh), bila pasien sebelumnya pernah mendapat
pengobatan TB dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap,
kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan sputum BTA
(+).
3. Kasus defaulted atau drop out , bila pasien telah menjalani pengobatan
≥ 1 bulan dan tidak mengambil obat 2 bulan berturut-turut atau lebih
sebelum masa pengobatan selesai.
4. Kasus gagal, bila pasien BTA positif yang masif tetap positif atau
kembali positif pada akhir bulan ke 5 atau akhir pengobatan.
5. Kasus kronik, bila pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif
setelah selesai pengobatan ulang dengan pengobatan kategori 2 dengan
pengawasan yang baik.
6. Kasus bekas TB, bila hasil pemeriksaan BTA negatif dan gambaran
radiologi paru menunjukkan lesi TB yang tidak aktif.
2.7 Gejala Klinis
Gejala klinis tuberkulosis dapat dibagi menjadi dua golongan, yaitu
gejala lokal (repiratorik) dan gejala sistemik.
a. Gejala Respiratorik2,3,8
Gejala respiratorik ini sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gejala
sampai gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi.
1. Batuk
7
Batuk baru timbul apabila proses penyakit telah melibatkan
bronkus. Batuk ≥ 2 minggu dan mula-mula terjadi oleh karena iritasi
bronkus, selanjutnya akibat adanya peradangan pada bronkus batuk
akan menjadi produktif. Batuk produktif ini berguna untuk
membuang produk-produk ekskresi peradangan. Dahak dapat
bersifat mukoid atau purulen.
2. Batuk darah
Batuk darah terjadi akibat pecahnya pembuluh darah. Berat dan
ringannya batuk darah yang timbul tergantung dari besar kecilnya
pembuluh darah yang pecah. Batuk darah tidak selalu timbul akibat
pecahnya aneurisma pada dinding kavitas, juga dapat terjadi karena
ulserasi pada mukosa bronkus. Batuk darah inilah yang paling sering
membawa penderita berobat ke dokter.
3. Nyeri dada
Gejala ini jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi
radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis.
Terjadi gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik/melepaskan
nafasnya.
4. Wheezing
Terjadi karena penyempitan lumen endobronkus yang
disebabkan oleh sekret, peradangan, jaringan granulasi dan ulserasi.
5. Dispneu
Gejala ini ditemukan pada penyakit yang lanjut dengan
kerusakan paru yang cukup luas. Pada awal penyakit gejala ini tidak
pernah didapatkan.
b. Gejala sistemik-4,8,9
1. Demam
Demam merupakan gejala pertama dari TB paru, biasanya
subfebril, mirip demam influenza yang segera mereda. Tergantung dari
daya tahan tubuh dan virulensi kuman, serangan demam yang berikut
dapat terjadi setelah 3 bulan, 6 bulan, 9 bulan (multiplikasi 3 bulan).
Demam dapat mencapai suhu tinggi yaitu 40-41°C.
8
2. Keringat malam
Keringat malam bukanlah gejala yang patognomonis untuk
penyakit tuberkulosis paru. Keringat malam umumnya baru timbul bila
proses telah lanjut, kecuali pada orang-orang dengan vasomotor labil,
keringat malam dapat timbul lebih dini.
3. Malaise dan nafsu makan berkurang
Tuberkulosis bersifat radang menahun sehingga dapat terjadi rasa
tidak enak badan, pegal-pegal, nafsu makan berkurang, badan makin
kurus, sakit kepala dan mudah lelah.
4. Gangguan Menstruasi
Terjadi pada proses tuberkulosis paru sudah menjadi lanjut.
2.8 Diagnosis
Diagnosis tuberkulosis paru dibuat atas dasar1,3,4,8:
a. Anamnesa
Dari anamnesa didapatkan keluhan pasien berupa keluhan respiratorik
dan keluhan sistemik.
b. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan pertama terhadap keadaan umum pasien mungkin
ditemukan konjungtiva dan kulit yang pucat karena anemia, suhu demam
subfebris, badan kurus atau berat badan menurun.
Dasar kelainan anatomis tuberkulosis paru terletak pada lobuli, jadi
meliputi alveoli dan beberapa bronkiolus terminalis. Tanda-tanda dini
berupa konsolidasi serta didapatkan sekret dibronkus kecil. Karena proses
menjalar pelan-pelan dan menahun, maka biasanya penderita datang
dengan keadaan yang sudah lanjut sehingga kelainan fisik mudah
diketahui, berupa:
- Kelainan parenkim yaitu konsolidasi, fibrosis, atelektasis,
dan/atau kerusakan parenkim dengan sisa suatu kavitas.
- Kelainan saluran pernafasan : berupa radang dari mukosa
disertai dengan penyempitan maupun penimbunan sekret.
9
- Kelainan pleura : oleh karena proses terletak dekat pleura,
maka hampir selalu terjadi reaksi pleura berupa penabalan atau nyeri
pleura.
Konsolidasi dan fibrosis pada parenkim paru dengan saluran
pernafasan yang masih terbuka akan meningkatkan penghantaran
getaran suara sehingga fremitus suara meningkat. Suara nafas menjadi
bronko-vesikuler atau bronkial, didapatkan bronkofoni atau suara bisik
yang disebut whispered pectoraliloque.
Sekret yang berada didalam bronkus akan menyebabkan suara
tambahan berupa ronki basah. Suara ronki kasar atau halus tergantung
dari tempat sekret berada. Penyempitan saluran pernafasan
menimbulkan ronki kering, dan penyempitan ini disertai kavitas dapat
terdengar suara yang disebut hallow sound sampai amforik.
c. Pemeriksaan laboratorium
Sputum
Sputum dijadikan tanda yang patognomonis, dengan
ditemukannya kuman BTA, diagnosis tuberkulosis sudah dapat
dipastikan. Di samping itu pemeriksaan sputum juga dapat
memberikan evaluasi terhadap pengobatan yang sudah diberikan. BTA
dari sputum bisa juga didapat dengan cara bilasan bronkus, jaringan
paru, pleura, cairan pleura, cairan lambung, jaringan kelenjar, cairan
serebrospinal, urin dan tinja. Hal ini sering dikerjakan pada anak-anak
karena mereka sulit mengeluarkan dahaknya. Bila sputum sudah
didapat, kuman BTA pun kadang-kadang sulit ditemukan. Kuman baru
dapat ditemukan bila bronkus yang terlibat proses penyakit ini terbuka
ke luar. Cara pengambilan sputum yaitu 3 kali (sewaktu-pagi-
sewaktu). Pembacaan hasil pemeriksaan sediaaan sputum dilakukan
dengan menggunakan skala International Union Against Tuberkulosis
and Lung Disease (IUATLD), sebagai berikut:
a. Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif
b. Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah
kuman yang ditemukan.
10
c. Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang, disebut + (1+)
d. Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang disebut ++ (2+),
minimal dibaca 50 lapang pandang.
e. Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++ (3+),
minimal dibaca 20 lapang pandang.
Hasil pemeriksaan dikatakan positif bila apabila sedikitnya
2 dari 3 spesimen SPS hasilnya positif. Bila hanya 1 spesimen yang
positif perlu diadakan pemeriksaan lebih lanjut yaitu pemeriksaan
rontgen dada atau pemeriksaan sputum SPS diulang.
Darah
Pemeriksaan darah tidak dapat digunakan sebagai pegangan untuk
menyokong diagnosis TB paru, karena hasil pemeriksaan darah tidak
menunjukkan gambaran yang khas. Tapi gambaran darah kadang-
kadang dapat membantu menentukan aktivitas penyakit.
- Laju endap darah
Laju endap darah sering meningkat pada proses aktif, tetapi
laju endap darah yang normal tidak dapat mengesampingkan
proses tuberkulosis aktif.
- Leukosit
Jumlah leukosit dapat normal atau sedikit meningkat pada
proses yang aktif.
- Hemoglobin
Pada penyakit tuberkulosis berat sering disertai dengan
anemi derajat sedang. Bersifat normositik dan sering disebabkan
defisiensi besi.
Tes tuberkulin
Tes tuberkulin hanya menyatakan apakah seseorang individu
sedang atau pernah mengalami infeksi M. Tuberculosa, M. Bovis,
vaksinasi BCG dan Mycobacteria patogen lainnya.
d. Pemeriksaan Radiologis
11
Pemeriksaan standar ialah foto thoraks PA. Pada pemeriksaan foto
toraks, tuberkulosis dapat memberi gambaran bermacam-macam bentuk
(multiform). Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB aktif1 :
- Bayangan berawan / nodular disegmen apikal dan posterior lobus atas
paru dan segmen superior lobus bawah paru.
- Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak
berawan atau nodular.
- Bayangan bercak milier
- Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)
Gambaran radiologi yang dicurigai lesi TB inaktif :
- Fibrotik
- Kalsifikasi
- Schwarte atau penebalan pleura
Luas lesi yang tampak pada foto toraks untuk kepentingan pengobatan
dapat dinyatakan sebagai berikut:
- Lesi minimal, bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru
dengan luas tidak lebih dari sela iga 2 depan, serta tidak dijumpai
kavitas
- Lesi luas, bila proses lebih luas dari lesi minimal.
2.9 Diagnosis Banding
Pada proses paru minimal sebagai diagnosis banding adalah simple
bronchopneumonia, kanker paru stadium dini, dan pneumonia lobaris. Pada
proses tuberkulosis menahun perlu diingat bahwa ada penyakit paru non
tuberkulosis yang bersifat menahun, seperti bronkiektasis, bronkitis,
emfisema dan kanker paru.4,8
a.Simple bronkopneumonia1
Terdapat pada bronkiolus dan bronkus. Disebabkan oleh
streptococcus, hemophilus influenza, koliform dan jamur. Sering
ditandai dengan septikemia, demam dan kurang kesadaran. Juga terdapat
bercak-bercak konsolidasi.1
b. Pneumonia lobaris1
12
Disebabkan oleh streptococcus pneumonia. Disertai dengan keluhan