4 Anestesi Pediatri Uwk

Menghilangkan stress, baik fisik maupun

psikis akibat tindakan – tindakan medik

terhadap bayi atau anak dengan aman.

Langkah awal untuk mencapai tujuan

tersebut adalah memahami fisiologis dan

anatomi bayi yang sangat berbeda

dengan orang dewasa.

1. Airway (Jalan Nafas)

2.Sistem Pernafasan

3. Sistim kardiovaskuler

4. Kebutuhan cairan-elektrolit-metabolisme

5. Pengaturan suhu tubuh

6. Psikologi

Jalan nafas mudah tersumbat :

1. Kepala relatif besar

2. Leher lebih pendek

3. Lubang hidung (nares) sempit

4. Lidah besar

5. Epiglottis besar, terkulai dan berbentuk U

6. Edema jalan nafas dapat fatal

Expansi paru2 terbatas :

1. Rongga dada sempit

2. CTR anak > dewasa

3. Abdomen besar

4. Diafragma tinggi

5. Posisi iga horisontal

6. Otot intercostal belum sempurna

Dewasa Anak/bayi

Nadi bayi 120-180

Nadi anakumur 4 tahun 100

Nadi anak umur 10 tahun 90

Pada anak bradicardi lebih ditakutkan

daripada takikardi.

Pengamatan tensi lebih penting karena

batasan keamanannya sempit sehingga

mudah jatuh ke dalam keadaan shock

Mudah bradikardi :

* Nyeri

* Rangsangan jalan nafas - Intubasi

- Suction

* Hipoxia , Hiperkarbia.

* Pemberian obat tertentu

Bradikardi ~ cardiac output yang menurun :

* Stroke volume fixed

* Prevensi/terapi – Sulfas Atropin.

Batas keselamatan sempit * Estimated Blood Volume (perkiraan jumlah darah) bayi 85 ml/kg = 250 ml dewasa 65 ml/kg = 3500 ml * Perdarahan 50 ml sesuai dengan presyok * Mudah overload.(cairan berlebihan). Hemoglobin * 12 – 19 g% * HbF 80% mengakibatkan affinitas ikatan terhadap

Oksigen meningkat * Hematokrit 50%. Kelainan Kongenital JAntung * ASD , Potent Ductus Arteriosus, Tetralogi Fallot.

Rumatan/Kebutuhan sehari-hari.

* Keringat.

* Eksresi

* Uap pernafasan.

* Pertumbuhan.

Cairan Pengganti.

* Perdarahan ( > 10 % EBV ).

* Trauma karena pembedahan –ringan sampai besar

(3-10ml/kg/jam).

* Continuing/ongoing loss

– Pipa lambung,drainase luka,

- Drainase rongga tubuh.

4 ml/kg/jam – 10 kg bb pertama.

+ 2 ml/kg/jam – 10 kg berikutnya.

+ 1 ml/kg/jam – untuk berat badan diatas 20 kg.

Contoh:

Bayi 8 kg. – kebutuhan cairan rumatan = 8 x 4 = 32 ml/jam.

Bayi 12 kg. – kebutuhannya = 10 x 4 = 40 ml/jam

2 x 2 = 4 ml/jam

44 ml/jam

Bayi 25 kg. – berapa kebutuhan cairan rumatan ?

Natrium - 2 – 4 mEq/kg/hari.

Kalium - 1 – 3 mEq/kg/hari.

Chlorida - 2 – 3 mEq/kg/hari.

Calcium - 40 – 80 mEq/kg/hari.

Phosphor - 20 – 45 mEq/kg/hari.

Magnesium - 6 – 10 mEq/kg/hari.

Cadangan glikogen sedikit.

* kebutuhan kalori 30 – 100 kcal/kg/hari.

Jadwal puasa.

* 10 – 20 g/kg/hari.

* mulai dengan glukosa 5% -- 20%disesuaikan

dengan jam pembedahan.

Infus mengandung glukosa

Poikilotermis.

* luas permukaan tubuh > dewasa.

* lemak subkutan minimal.

* kehilangan panas

- Radiasi

- Konveksi

- Evaporasi,

-Konduksi.

Non-shivering thermogenesis.(sebagai kompensasi produksi panas bila suhu turun).Kompensasinya dengan oksidasi “brown fat” – konsumsi O2 >

- asam lemak bebas> - asidosis metabolik

Suhu sekitar netral.

* selimut,topi,matras hangat.

* cairan infus hangat.

* suhu kamar bedah.

Psikotrauma - gangguan perilaku.

Usia 2 – 5 tahun psikis labil.

Nyeri fisik :

* jarum suntik.

* luka pasca bedah.

* penggantian bebat

Rasa tidak nyaman :

* pusing , mual , muntah.

* infus , kateter , drain, pemasangan nasogastric tube, ventilasi mekanik.

Stress emosional :

* pisah dari orangtua.

* bau2an , suara2 di RS/kamar bedah.

* penglihatan yang mengganggu

PERSIAPAN PRA-ANESTESI.

PELAKSANAAN ANESTESI.

PERAWATAN PASCA-ANESTESI.

ANAMNESA/HETEROANAMNESA.

PEMERIKSAAN FISIK & LABORATORIK.

* masalah anestesi.

* masalah pembedahan.

* masalah penyakit utama/penyerta.

TINDAKAN2 PENCEGAHAN PENYULIT.

TEHNIK & OBAT ANESTESI.

A. PERSIAPAN PASIEN

1. ANAMNESA / Kunjungan pra-anestesia

2. PEMERIKSAAN FISIK

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

B. PERSIAPAN ALAT DAN OBAT

Riwayat kesehatan ibu selama hamil, adanya pemakaian obat-obatan ataupun alkohol, merokok, diabetes dan infeksi virus

Pemeriksaan kehamilan sebelum melahirkan : usg

Umur kehamilan saat melahirkan bayi, nilai APGAR bayi

Adanya infeksi saluran nafas atas saat ini, trakeobronkitis, asma, riwayat snooring, episode sianosis

Posisi bayi/anak saat tidur ( terlentang, miring lateral, telungkup)

Riwayat perawatan di rumah sakit sebelumnya

Kelainan kongenital, kelainan metabolisme

ataupun adanya suatu sindroma

Riwayat perkembangan dan pertumbuhan pasien

Adanya retardasi mental

Riwayat operasi dan anestesi sebelumnya

Riwayat alergi

Kecenderungan perdarahan bila terjadi luka

Riwayat penggunaan obat-obatan saat ini

Status fisik secara umum, meliputi kesadaran, tingkat aktivitas pasien, interaksi sosial, warna kulit, tonus otot, kelainan kongenital yang ada, ukuran dan lingkar kepala

Vital sign, tinggi dan berat badan, status nutrisi, status hidrasi

Kondisi gigi, kelainan craniofacial, ataupun adanya tonsil yang besar yang dapat menyulitkan penguasaan jalan nafas

Tanda infeksi saluran nafas atas atau asma. Sekresi di jalan nafas

Pemeriksaan bunyi jantung ( adanya murmur)

Kemungkinan lokasi untuk pemasangan akses intravena

PEMERIKSAAN FISIK

DL rutin tidak perlu dilakukan pada anak yg sehat dengan operasi minor

Hb ≥ 10 g% Pemeriksaan penunjang sesuai indikasi : ◦ Faal hemostasis susp. Gangguan pembekuan darah dan

operasi dgn perdarahan banyak ◦ Urinalisis jarang diperlukan ◦ Fungsi ginjal : BUN & SC ◦ Fungsi liver Pada pasien yang diketahui adanya risiko kelainan hati Menjalani prosedur yang akan mengganggu fungsi hati

◦ Ro thorax ◦ EKG ◦ Serum elektrolit, albumin ◦ Gula darah

USIA LAMA PUASA (JAM)

MAKANAN PADAT MAKANAN CAIR

< 6 BULAN 4 2-3

6-36 BULAN 6 2-3

> 36 BULAN 8 2-3

Asi dapat diberikan s/d 4 jam preoperative

ALAT :

1. Masker + jackson reese

2. Oropharyngeal tube

3. Endotracheal tube

4. Laryngoscope + blade

5. Plester fiksasi

6. LMA

7. Bantal intubasi + bantal donat

8. Mesin anestesi + sumber oksigen

9. Suction catheter

10. EKG electrode +

monitor

11. Stetoskop prekordial

12. Saturasi O2

13. Tampon + Mcgill

14. Nasogastric tube

15. Salep mata + plester

16. Temperatur

17. Matras penghangat

18. Penghangat infus

Obstruksi jalan nafas & expansi paru <. * bantal punggung.

* dead space mekanik <. * sistim anestesi inhalasi – ringan,tanpa katup.

Kardiovaskuler & hemodinamika. * siap Sulfas Atropin.

* pediatric infus set + burette.

* observasi perdarahan teliti.

* pembedahan pagi.

Pencegahan hipo/hipertermi. Pencegahan trauma psikis. * pendekatan psikologis.

* pendekatan farmakologis.

Pembedahan jalan nafas & posisi telungkup.

* intubasi trachea.

Perdarahan.

* siap darah.

* infus lancar.

* perkiraan perdarahan cermat – kassa ditimbang.

Pembedahan darurat.

* rehidrasi/transfusi.

* terapi oksigen.

* pengosongan lambung.

PREMEDIKASI.

INDUKSI.

RUMATAN ANESTESI.

SEDASI

ANALGESIA

PENGERING JALAN NAFAS

VAGOLITIK

ANTIEMETIK

AMNESIA

SEDATIVA/AMNESIK.

* Benzodiazepines – diazepam , midazolam.

* Antiemetika – dehydrobenzperidol (DHBP).

* Antihistamin – promethazine (Phenergan).

ANALGETIKA.

* Narkotik – morphine , pethidine,fentanyl

VAGOLITIK/PENGERING.

* Sulfas atropine.

* Scopolamine.

Pasien relatif kooperatif :

Diazepam oral 0.2-0.3 mg/kgbb

Ketamin oral 4-6 mg/kgbb

Fentanyl “lolypop” 5-15 μg’kgbb pasien dgn nyeri (trauma) atau prosedur operasi kelainan jantung

Pasien tidak koopertif :

Midazolam im 0.1-0.15 mg/kgbb

Ketamin im dosis rendah 2-3 mg/kgbb

Premed antikolinergik im tidak dianjurkan iv saat induksi

Bila resiko refluks astroesofageal : metokloperamide 0.1 mg/kg + simetidin 7.5 mg/kg atau ranitidin 2 mg/kgbb iv)

Obat-obat preoperative lain tetap diminum : obat asma, epilepsi, hipertensi, dll

< 1 TAHUN.

* inhalasi overface.

*parenteral.

> 1 TAHUN.

* inhalasi overface + orangtua

* parenteral – intramuskuler , intravena.

* perrectal.

Induksi inhalasi : halotan, sevoflurane Yang lain tidak bisa karena berbau,

menimbulkan batuk, menahan napas dan laringospasme (desflurane atau isofurane)

Induksi intravena : ketamin, penthotal, propofol

Induksi intramuskular : pasien yang sangat tidak kooperatif dan mengamuk / gelisah ketamin

Induksi perrektal : ketamine, pentotal, midazolam

PER-INHALASI.

* ether.

* halothane. + O2

* enflurane.

* isoflurane.

PAR-ENTERAL.

* ketamine yang mengakibatkan dissociative

anesthesia.

Ringan sesuai dengan resistensi pernafasan – / < Dead space mekanik minimal. Contoh : * Schimmelbusch mask. * Jackson Rees

apparatus. * Ayre’s T-piece. * Pediatric Circle System. Perlengkapan lain. * laryngoskop. * jalan nafas orofaring. * penghisap. * pipa endotrakheal. * obat2 darurat.

1. MONITORING DURANTE OP

a. Airway tetap bebas ( ETT terfiksasi dengan baik)

b. RR, amplitudo, suara nafas, saturasi O2, ETCO2

c. Perfusi, Nadi, tekanan darah, EKG, stetoskop prekordial

d. Produksi urine 0,5 cc/kg/jam dan keseimbangan cairan

e. NGT

f. Suhu (axilla , rectal , oesophagus).

g. Gula darah

hipoglikemia diterapi dengan 1-3 ml/kg glucose 20% i.v dalam 5 menit

RR HR TD

sistolik

TD

diastolik

Neonatus 40 140 65 40

12 bln 30 120 95 65

3 th 25 100 100 70

12 th 20 80 110 60

Bradikardia :

◦ Bila karena hipoksia diterapi dengan cara ventilasi & oksigenasi adekuat akan mengembalikan denyut jantung

◦ Bila karena Reflek vagal : contoh pada operasi mata, usus diterapi dengan cara meminta operator berhenti sementara dan pemberian Sulfas Atropin 0,5 mg (2 ampul) secara intravena

◦ Bila karena peningkatan Tekanan Intra Kranial maka dilakukan hiperventilasi, diuretik, operator diminta untuk berhenti sementara

Endotracheal Tube terlepas, kinking maka dilakukan fiksasi yang baik ,dan pemasangan tampon

Perdarahan

Dehidrasi harus dilakukan reasses dehidrasi yang baik dan rehidrasi sehingga harus diperhatikan cairan maintenance + evaporasi

Nyeri diberikananalgetika

Bila Hipotermi maka pasien dihangatkan dengan bantal penghangat, penghangat infus

Bila Hipertermi maka dilakukan kompres dingin, buka pembungkus extremitas, suhu ruangan didinginkan

• REGIONAL

• KOMBINASI REGIONAL dan GENERAL

RA only :

Reduces the risk of post operative apnoea in pre mature children.

Over night monitoring must be there

In older age group RA can not be done alone.

Safe, reliable technique in infants at risk of apnoea, bradycardia and desaturation after GA

Good alternative for day care surgeries

Minimal risk of postoperative respiratory depression

Limited stress response to surgery

Cost effective

Keuntungan Regional anestesi:

KOMBINASI RA + GA :

Usually RA for anaesthesia and also for post operative pain relief

Single caudal

Continuous epidural / caudal

Peripheral nerve blocks

Field blocks

Local infiltration.

Contra-indications:

Parent refusal

Sensory nervous system diseases

Serious sepsis

Bleeding disorders

Vertebral malformations

Previous surgery on spines

Allergy

Acceptable environment for performing regional blocks:

Minimal mandatory monitoring

Anaesthetic and emergency drugs

Resuscitation equipments

Trained anaesthesiologist

Trained staff

iv line in situ

Most common regional block in children

Simple to perform

Easily adaptable to ambulatory anesthesia practice

Greatly decreases risk of reflex laryngospasm

Sacral hiatus easy to identify Palpable large bony processes on each side of

hiatus called cornua Hiatus covered by sacrococcygeal membrane Dural sac may extend to S3 or S4 in infants

(short distance between hiatus and dural sac)

Lateral decubitus position

Palpate coccyx

Move finger gently from side to side and proceed in cephalad direction

First double bony protuberance encountered are sacral cornua which define the sacral hiatus

Major complications rare ◦ Intravascular injection with systemic toxicity

◦ Dural puncture causing high spinal blockade

◦ Infection (especially after interosseous puncture/penetration)

CAUDAL ANESTESI

Caudal block procedure. A, Insertion of the needle at right angles to the skin in relation to the coccyx (1) and the sacrococcygeal membrane (2). B, Cephalad redirection of the needle after piercing the sacrococcygeal membrane.

Anatomy and physiology: The spinal cord and dural sac of infants younger

than 1 year of age end at a lower level Volume of CSF a. 10 mL/kg in neonates b. 4 mL/kg in infants weighing less than 15 kg c. 3 mL/kg in children d. 1.5 to 2.0 mL/kg in adolescents and adults

50% CSF volume is located within the spinal subarachnoid space versus 25% in adults

Lower CSF hydrostatic pressure Children older than 5yr behave like adults after

spinal anaesthesia, whereas younger patients remain hemodynamically stable, without significant hypotension or bradycardia

Indications: Inguinal hernia repair in former preterm infants

<60 weeks of postconceptual age

Elective lower abdominal or lower extremity surgery

Cardiac surgery or cardiac catheterization (controversial)

Spinal anaesthesia: Technically similar to adults. Not very commonly done procedure, must have IV access, 1.5 inch 25 G beveled needle.

Dose: 0.3-0.6 mg/kg of 0.5 % Bupivacaine heavy. Higher the age, lower the dose and vice versa

Improved surgical outcomes: ◦ Decreased stress response ◦ Fewer episodes of hypoxia ◦ Decreased cardiac morbidity ◦ Decreased pulmonary infections ◦ Decreased thromboembolic events ◦ Decreased blood loss ◦ Faster return of GI function

Drugs Used: ◦ Ropivacaine/Bupivacaine

◦ 2 - Chloroprocaine

◦ Morphine

◦ Clonidine

Complications: ◦ Intrathecal injection High block

Postdural puncture headache

◦ Intravascular injection/Local anesthetic toxicity ◦ Sympathectomy Hypotension

Bradycardia

Complications: ◦ Opioid –induced respiratory depression

◦ Damage to neural structures

◦ Infection

◦ Epidural Hematoma paraplegia

< 1 in 150,000

Usually associated with anticoagulation

Epidural block procedures: sacral intervertebral approach (1), lumbar approach (i.e., midline route) (2), and thoracic approach (i.e., midline route) (3).

PERIPHERAL BLOCKS

Penile block (Dalen’s sub pubic block):

Provides analgesia after superficial surgery of penis ◦ Circumcision

◦ Meatotomy

Blocks both dorsal nerves at base of penis ◦ Anesthesia to distal two-thirds of penis

Usually performed by surgeon

Avoid epinephrine ◦ May lead to ischemia of tissue

Complications: ◦ Intravascular injection

◦ Hematoma formation

Simple subcutaneous ring block at the root of the penis is sufficient but duration is only for 2-4 hrs.

UPPER LIMB BLOCKS

Brachial plexus block:

It can be sole anaesthetic or as an adjuvant to GA or for post OP analgesia or for sympathetic blocks. It should not be used for trivial reasons. Age is not a contra-indication for this block. Must be associated with GA. PNS or USG can be used to locate the nerves.

Inter scalene block:

Supra clavicular block:

Axillary block:

Axillary approaches to the brachial plexus: classic approach (A) and transcoracobrachialis approach (B), indicating the pectoralis major muscle (1), axillary artery (2), and coracobrachialis muscle (3).

LOWER LIMB BLOCKS

Femoral nerve block:

LATERAL CUTANEOUS NERVE OF THIGH (LCNT) BLOCK:

Sciatic nerve block (L4 – S2):

Simple Block

Good pain relief for hernia repair, hydrocelectomy and orchiopexy

Can be done at beginning of case for both intraop and postop analgesia

May be done intraop under direct visualization

Pemantauan sistim pernafasan & kardiovaskuler. Temperatur – > 35 derajat Celsius. Posisi miring/semiprone. Nyeri pasca-bedah. Bisa memakai fentanyl, ketorolak, acetaminopen

rektal, pethidin Antisipasi penyulit pasca-bedah. * edema larynx. * laringspasme * aspirasi. * perdarahan. Kebutuhan cairan , elektrolit , kalori.