346-348 Edit

GAMBAR 24-2 Cedera tersembunyi yang sering terlihat dengan penetrasi kranial kecepatan rendah pada anak-anak ditunjukkan. Pasien dihantam di wilayah parietal kiri oleh panah rumput, dan kehilangan kesadaran tidak terjadi. Panah rumput segera jatuh. Cedera itu disalahartikan sebagai laserasi kulit kepala minor dan ditutup dengan perban kupu-kupu. Tiga hari kemudian, demam dan sakit kepala dikembangkan. A, Penampilan jalan luka sebelum eksplorasi bedah. B, Tomografi terkomputerisasi (CT) menunjukkan kompleks fraktur dan hematoma intraserebral. Selama operasi, rambut, debu, dan fragmen tulang dikeluarkan dari korteks serebral.

Presentasi klinis kontusio serebral sebagian besar tergantung pada sejauh mana cedera awal, jumlah perdarahan yang berhubungan mengakibatkan efek massa, dan lokasi kontusio di otak. Meskipun kontusio serebral dapat mengembangkan pembengkakan terlokalisasi, lesi terisolasi umumnya tidak mengancam nyawa. Banyak kontusio serebral secara neurologis diam dan hanya ditemukan pada CT scan awal, yang mendasari fraktur tengkorak atau sepanjang basis krani anterior. Ketika cedera ini bergejala, biasanya menyebabkan defisit neurologis fokal atau kejang. Yang terakhir diperkirakan lebih sering terjadi pada orang dewasa dengan kontusio serebral akut.46 Namun, insidensi kejang pada anak dengan kontusio serebral tampaknya tidak lebih besar dari pada anak-anak dengan baik CT scan normal atau hematoma epidural.47Hematoma intraserebral traumatik adalah lesi yang tidak biasa pada kelompok usia anak. Patogenesis perdarahan ini tidak jelas, tetapi tampaknya terkait dengan gangguan pembuluh darah arteri sentral. Dengan demikian, lesi ini berhubungan dengan mekanisme yang lebih parah dari cedera dan dengan disfungsi neurologis yang lebih mendalam. Dalam banyak kasus, lesi ini adalah bagian dari gambaran yang lebih luas dari cedera aksonal difus yang dibahas nanti. Hematoma intraserebral traumatik dibedakan dari kontusio hemoragik oleh kurangnya kontak dengan permukaan otak.48 Mereka bisa sangat besar dan, karena lokasi, dapat membuat anak dengan defisit neurologis yang mendalam. Evakuasi pembedahan dapat dipertimbangkan jika tekanan intrakranial meninggi, namun, dalam pengalaman penulis, hasil neurologis tidak memperbaiki evakuasi hematoma tersebut.Anak-anak rentan terhadap cedera penetrasi nonmisil tengkorak dan otak. Cedera ini biasanya terjadi ketika seorang anak jatuh atau dipukul dengan benda tajam, seperti paku, pensil, tongkat tajam, atau mainan halaman (Gbr. 24-2). Salah satu bahaya utama dari cedera ini adalah bahwa, kecuali objek yang mengganggu tetap tertanam, jalan masuk luka dapat tersembunyi atau tampak sepele.49-51 Penetrasi basis krani anterior dapat transorbital (melalui atap orbital) atau melalui hidung atau mulut. Luka tembus dapat mengakibatkan kontusio fokal, perdarahan intraserebral, dan laserasi serebral, tetapi lesi ini biasanya diam karena lokasi dan ukuran kecilnya. Penetrasi lebih dalam lebih cenderung simtomatik, bukan hanya karena cedera jaringan yang lebih luas tetapi juga karena potensi melukai pembuluh utama. Banyak luka tembus menunjukkan gejala secara tertunda karena perluasan perdarahan intraserebral, pengenalan fistula cairan spinal serebral (CSF), atau dengan munculnya gejala yang mengindikasikan infeksi. Oleh karena itu indeks kecurigaan yang sangat tinggi diperlukan, dan studi radiologi yang cermat dilakukan untuk setiap kali ada kemungkinan penetrasi kranial yang tidak kelihatan. Kayu, kaca, dan sisa puing dapat sulit dideteksi pada studi pencitraan rutin, termasuk CT scan.52Cedera penetrasi tengkorak juga sangat terkait dengan cedera serebrovaskular langsung.53 Ketika ada bukti penetrasi kranial mendalam atau jika ada perdarahan subaraknoid substansial atau perdarahan intraserebral fokal, harus mempertimbangkan pencitraan resonansi magnetik (MRI) dengan penambahan angiografi resonansi magnetik atau modalitas angiografi CT yang semakin berguna.

GAMBAR 24-3 Penampilan klasik cedera aksonal difus pada pemindaian tomografi terkomputerisasi (CT-scan). Ini termasuk perdarahan subaraknoid dan intraventrikular, pembengkakan otak, dan perdarahan petekial kecil di seluruh otak.

Cedera Otak DifusKebanyakan cedera otak yang terjadi pada masa kanak-kanak adalah cedera difus yang ditandai dengan gangguan umum fungsi saraf yang dimulai segera pada saat cedera, sambil menunjukkan pemeliharaan umum struktur otak pada CT scan awal. Cedera difus adalah akibat langsung dari disipasi energi dalam substansi otak atau sebagai akibat dari kerusakan sistemik. Semua cedera tersebut ada di sebuah kontinum dari yang sangat ringan - dan, tampaknya, benar-benar reversibel - hingga letal. Sering, berbagai jenis cedera otak difus terjadi bersama-sama, atau secara berurutan, dan dapat bertindak secara sinergis untuk mempengaruhi presentasi neurologis dan hasil akhirnya.Cedera otak difus primer umumnya merupakan hasil dari akselerasi (atau deselerasi) angular atau translasional, dengan jumlah gangguan jaringan yang kira-kira sebanding dengan jumlah energi yang dihamburkan dalam substansi otak.54 Seiring jumlah gangguan saraf meningkat, kedalaman dan durasi disfungsi neurologis meningkat dan hasil neurologis memburuk. Munculnya perdarahan tertentu pada CT scan (khusus, perdarahan subaraknoid), perdarahan intraserebral dan perdarahan intraventrikular kecil tapi luas, merupakan sebuah temuan yang khas (Gbr. 24-3).55 Akhirnya, meskipun terjadinya massa bedah traumatik bukanlah karakteristik dari cedera otak difus, hematoma subdural umumnya terjadi karena cedera aksonal difus, dan beberapa perdarahan ini memerlukan evakuasi bedah dini. Namun, perdarahan subdural lebih baik dipandang sebagai penanda lain dari cedera otak difus bukan sebagai massa yang harus ditangani secara terpisah, seperti hematoma epidural atau kontusio hemoragik.

GAMBAR 24-4 Pentingnya pencitraan pada cedera traumatis otak ringan. Pasien dengan kesadaran yang tampaknya normal pada presentasi dapat menderita kerusakan serebral yang luas ketika mengalami mekanisme yang menyebabkan cedera aksonal difus. Gangguan kognitif dan gejala neurologis sering pada pasien ini. A, pemindaian tomografi terkomputerisasi tak ditingkatkan (unenhanced CT-scan) pada pasien sadar (GCS 15) menunjukkan perdarahan subaraknoid. B, Pencitraan resonansi magnetik gradien gema tertimbang kerentanan (Susceptibility-weighted gradient echo MRI) menunjukkan karakteristik perdarahan parenkim luas akan cedera aksonal difus. (Courtesy Jill Hunter, MD.)

Seperti pada semua cedera otak, cedera otak difus primer terjadi dalam spektrum keparahan. Di salah satu ujung spektrum adalah yang sangat ringan, gangguan fisiologis fungsi neurologis sementara (termasuk sindrom yang sering disebut sebagai gegar otak), sementara pada yang lain adalah yang secara progresif merusak dan akhirnya entitas letal yang kini disebut cedera aksonal difus (DAI). Pandangan modern gegar otak didasarkan pada karya rintisan Ommaya dan Gennarelli,56,57 yang menentukan cedera otak konkusif sebagai set yang dinilai dari sindrom klinis dengan peningkatan gangguan pada tingkat dan isi kesadaran. Definisi ini memungkinkan gangguan pasca trauma spesifik yang sering terlihat pada anak-anak setelah cedera kepala "ringan", seperti kebingungan tanpa amnesia, kebingungan terkait dengan amnesia dengan berbagai kedalaman dan durasi, dan hilangnya kesadaran klasik dengan dan tanpa paralisis sensorimotor atau gangguan pernapasan atau sirkulasi sementara.Sebagaimana jumlah energi dalam cedera mekanisme meningkat, gangguan jaringan terjadi dan berujung pada DAI. Sekarang jelas bahwa penyebab paling umum dari koma berkepanjangan dari cedera otak mekanik adalah DAI. Pasien yang menderita DAI tidak sadar dari saat cedera dan tetap demikian untuk waktu yang lama.58 Tidak jarang terlihat perubahan pupil, tatapan miring, dan postur deserebrasi. Konstelasi gejala ini secara historis disebut kontusi batang otak di era sebelum MRI. Kebanyakan pasien koma tampaknya menunjukkan disfungsi batang otak setelah cedera kepala tertutup telah benar-benar menderita DAI.Munculnya DAI pada CT scan tergantung pada tingkat keparahan cedera dan tingkat perdarahan terkait. Dalam beberapa kasus, CT scan awal dapat tampak normal. Selanjutnya, lesi karakteristik dapat ditemukan pada MRI, bervariasi dari beberapa perubahan sinyal transien dalam struktur putih dalam untuk hemoragik yang luas dan robekan nonhemoragik (Gbr. 24-4). Penampilan karakteristik CT scan dari DAI adalah beberapa perdarahan petekial di materi putih dalam dan struktur sentral. Namun, temuan perdarahan intraventrikular atau perdarahan subaraknoid fokal yang secara spesifik terletak di cisterna prepontina juga sangat sugestif akan DAI.Luka TembakCedera anak-anak karena senjata api merupakan masalah kesehatan masyarakat yang utama. Laporan terbaru menunjukkan bahwa 10% dari semua kematian cedera anak terkait dengan senjata api, angka yang hanya dilampaui oleh kematian akibat kecelakaan kendaraan bermotor, tenggelam, dan kebakaran rumah.59,60 Dari sudut pandang manajemen dan hasil akhir, hanya sedikit untuk membedakan luka tembak pada anak-anak dengan orang-orang dewasa. Hasil yang buruk terkait dengan kedalaman koma, cedera bilateral atau transventrikulr, peningkatan tekanan intrakranial, dan perdarahan intraserebral besar.61 Penanganan agresif dari semua pasien dianjurkan, kecuali mereka dengan cedera yang jelas tak dapat bertahan hidup,62 meskipun defisit neurologis dan kognitif yang besar dapat diperkirakan.63,64Pada anak, cedera akibat senjata api tak bermesiu, seperti BB dan senjata pelet, lebih sering daripada luka tembak sejati.60 laki-laki remaja memiliki risiko tertinggi dari jenis cedera seperti ini.65 Cedera ini umumnya kurang parah dan karena itu membawa tingkat mortalitas yang lebih rendah. Penanganan bedah biasanya tidak diperlukan untuk cedera senjata BB. Cedera senapan pelet, menjadi cedera misil kecepatan tinggi dan kaliber yang lebih besar, lebih berat dan mungkin terbaiknya ditangani sebagai luka tembak sejati.Cedera RemukAnak-anak muda rentan terhadap cedera meremukkan jenis beban statis yang tak biasa pada tengkorak, yang terjadi ketika sebuah benda berat jatuh pada anak atau ketika anak ditabrak kendaraan. Cedera ini dramatis, baik dalam presentasi klinis dan dalam temuan radiografi (Gbr. 24-5), tetapi hasil akhir neurologisnya dapat cukup baik.66