Form-1c Rekapitulasi Klaim Biaya RJTL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh Rumah Sakit, Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikator#)Rumah Sakit .Kelas RS:. Tanggal : ........... s/d ............. Bulan : .................... Hari/ Tanggal 2 1 2 3 4 5 6 7 Pasien 3 Pemeriksaan (Rp) 4 Penunjang Diagnostik (Rp) 5 Tindakan Medis (Rp) 6 Yan Persalinan (Rp) 7 Yan Darah (Rp) 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Haemodialisa (Rp) 11 Yan Obat (Rp) 12 BHP Khusus (Rp) 13 Total (Rp) 14
No 1
Keterangan 15
Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi
Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS
(Nama Jelas)
(Nama Jelas)
# : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi, Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF)
Form-2c Rekapitulasi Klaim Biaya IGD Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh Rumah Sakit, Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikator#)Rumah Sakit .Kelas RS:. Tanggal : .............. s/d ................ Bulan : ........................
No
Hari/ Tanggal2
Pemeriksaan (Rp) Pasien3 4
Penunjang Yan Tindakan Yan Darah Diagnostik Persalinan Medis (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)5 6 7 8
ESWL (Rp)9
MRI (Rp)10
Transplant Haemodi Yan Obat BHP Khusus asi Organ alisa (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)11 12 13 14
Total
Keterangan
1
15
16
1 2 3 4 5 6 7
Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi
Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS
(Nama Jelas)
(Nama Jelas)
# : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi, Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF)
Form-3c Rekapitulasi Klaim Biaya One Day Care Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh Rumah Sakit, Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikator#)Rumah Sakit .Kelas RS:. Tanggal : ........... s/d ............. Bulan : ............................ Penunjang Diagnostik (Rp) 4 Tindakan Medis (Rp) 5 Yan HEMODIALISA (Rp) 10
No 1 1 2 3 4 5 6 7
Hari/ Tanggal 2
Pasien 3
Pemeriksaan (Rp) 4
Persalinan Yan Darah (Rp) (Rp) 6 7
ESWL (Rp) 8
MRI (Rp) 9
Yan Obat (Rp) 11
BHP Khusus (Rp) 12
Total (Rp) 13
Keterangan 14
Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi
Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS
(Nama Jelas)
(Nama Jelas)
# : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi, Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF)
Form-4c Rekapitulasi Klaim Biaya RITL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh Rumah Sakit, Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikator#)Rumah Sakit Tanggal : ................... s/d .................. Bulan : ......................... Paket Rawat Inap NO1
Nama2
Tanggal Keluar3
Lama Hari Rawat4
Biaya (Rp)5
Yan Penunjang Tindakan Persalinan Diagnostik Medis (Rp) (Rp) (Rp)6 7 8
Yan Darah (Rp)9
Haemodi alisa (Rp)10
ESWL (Rp)11
MRI (Rp)12
BHP Transplantasi Yan Obat Khusus Organ (Rp) (Rp) (Rp)13 14 15
Total (Rp)16
Keterangan17
Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi
Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS
(Nama Jelas)
(Nama Jelas)
# : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi, Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF)
Form-5 Rekapitulasi Klaim Biaya Total Pelayanan Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh Rumah Sakit, Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikator#) Rumah Sakit : Tanggal : ................. s.d. ................... Bulan : .................................No 1. 2. 3. 4. Pelayanan RJTL IGD ODC RITL Total Jumlah Pasien Hari Rawat Rupiah
Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi
Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS
(Nama Jelas)
(Nama Jelas)
# : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi, Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF)
Form-1b Biaya RJTL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Harian Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#)
Hari : Tanggal/ Bulan:. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: .............................. Kelas RS/ RSUD : .........................
No 1
Nama Pasien 2
No.MR 3
Umur 4
L/P 5
Surat Keterangan Kartu NO. LainJamkesma SKTM SKP Lain s 6 7 8 9
Nama Pemeriksaan Srt dokter. Kode INA (Pkt.I) (Rp) Rujukan Diagnosa* Pemeriksa DRG** 10 11 12 13 14
Penunjang Diagnostik Pkt.IIa (Rp) 15 Pkt.IIb (Rp) 16 Pkt.IIc (Rp) 17 PD luar Pkt. (Rp) 18 PTM (Pkt III A) (Rp) 19
Tindakan Medis PTM PTM (Pkt III B) (Pkt III C) (Rp) (Rp) 20 21
TMNO (Rp) 22
* : Diisi Diagnosa Akhir, Diagnosa menurut IC ** : Diisi Setelah INA DRG Dibelakukan # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi, Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) Tanda Tangan Tenaga Pelaksana Verifikasi
(Nama Jelas)
Keterangan Yan Persalinan (Rp) 23 Yan Darah (Rp) 24 ESWL (Rp) 25 MRI (Rp) 26 Haemodialisa (Rp) 27 Yan Obat (Rp) 28 BHP Khusus (Rp) 29 Total (Rp) 30 Lengkap 30 Tidak Lengkap 31
Tanda Tangan Tenaga Pelaksana Verifikasi
(Nama Jelas)
Form-2b Biaya IGD Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Harian Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#)Hari : Tanggal/ Bulan: RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: .............................. Kelas RS/ RSUD : ......................... Surat Keterangan No Nama Pasien2
No.MR
Umur4
L/P
NO. SKP6
Kartu Jamkes mas7
Surat SKTM Lain-Lain Rujukan Diagnosa*8 9 10 11
Kode INA DRG**12
Nama dokter. Pemeriksa13
Pemeriksaan (Pkt.I) IGD (Rp)14
Penunjang Diagnostik Elektro diagnos PD Luar (Pkt medik Pem Lab tik (Pkt II C) Pkt (Pkt IIA) IIB) (Rp) (Rp) (Rp) (RP)15 16 17 18
Tindakan Medis PTM (Pkt III PTM PTM (Pkt III A) (Pkt III B) C) (Rp) (Rp) (Rp)19 20 21
TMNO (Rp)22
1
3
5
* : Diisi Diagnosa Akhir, Diagnosa menurut ICD-10 setelah ada verifikator ** : Diisi Setelah INA DRG Dibelakukan # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi, Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF)
Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS
(Nama Jelas)
Keterangan Yan Persalin an (Rp)23
Yan Darah (Rp)24
ESWL (Rp)25
MRI (Rp)26
Transplant Haemodi Yan Obat BHP Khusus asi Organ alisa (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)27 28 29 30
Total
Lengkap31
Tidak Lengkap32
31
Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS
(Nama Jelas)
Form-3b Biaya One Day Care Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Harian Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#)Hari : Tanggal/ Bulan:.. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: .............................. Kelas RS/ RSUD : ......................... Surat Keterangan No 1 Nama Pasien 2 No.MR 3 Umur 4 L/P 5 NO. SKP 6 Kartu Jamkes mas 7 SKTM 8 Lain-Lain 9 Surat Rujukan 10 Nama Pemeriksaan dokter. (Pkt.I) One Kode INA Pkt.IIa Diagnosa* Pemeriksa Day Care (Rp) (Rp DRG** 11 12 13 14 Penunjang Diagnostik Pkt.IIb (Rp) 15 Pkt.IIc (Rp) 16 PD luar Pkt. (Rp) 17 PTM (Pkt III A) (Rp) 18 Tindakan Medis PTM (Pkt III B) (Rp) 19 PTM (Pkt III C) (Rp) 20 TMNO (Rp) 21
* : Diisi Diagnosa Akhir, Diagnosa menurut ICD-10 setelah ada verifikator ** : Diisi Setelah INA DRG Dibelakukan # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi, Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF)
Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS
(Nama Jelas)
Persalinan (Rp) 22
Yan Darah (Rp) 23
ESWL (Rp) 24
MRI (Rp) 25
Yan HEMODIALISA (Rp) 26
Keterangan Yan Obat (Rp) 27 BHP Khusus (Rp) 28 Total 29 Lengkap 30 Tidak Lengkap 31
Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS
(Nama Jelas)
Form-4b Biaya RITL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Harian Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#)Hari : Tanggal/ Bulan:. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: .............................. Kelas RS/ RSUD : ......................... Surat Keterangan NO Nama Pasien No.MR L/P Kartu NO. Jamkes SKP mas6
Paket Rawat Inap Nama Surat Diagnos Kode dokter. Lama Hari Rujukan a* INA Pemeriks Rawat a DRG**9 10 11 12
Penunjang Diagnostik
Tindakan Medis TMNO (Rp)26
Umur
SKTM
LainLain8
Biaya (RP)13
Radio TM TM TM TM Oprtif TM Bedah Elektro PD Luar PTM PTM PTM Pem Lab diagnos Operatif Operatif Operatif KLP Jtng & medik Pkt (Pkt III A) (Pkt III B) (Pkt III C) (Pkt IIA) tik KLP I KLP II KLP III Khusus Pblh Drh* (Pkt II C) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (RP) (Pkt IIB) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
2
3
4
5
7
* : Diisi Diagnosa Akhir, Diagnosa menur ** : Diisi Setelah INA DRG Dibelakukan Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi, Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF)
(Nama Jelas)
Keterangan Yan Persali nan (Rp)27
Yan Darah (Rp)28
Haemodi alisa (Rp)29
ESWL (Rp)
MRI (Rp)
Transpla ntasi Organ (Rp)32
Yan Obat (Rp)33
BHP Khusus (Rp)34
Total (Rp)
Lengkap
Tidak Lengkap37
30
31
35
36
Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS
(Nama Jelas)
