2.Dasar2 Dokumentasi Rm

DASAR-DASAR DOKUMENTASI DALAM REKAM MEDIS

OLEH : DR. WISNANINGSIH SURJOSEPUTRO

PROFESI PEREKAM MEDIS DENGAN KOMPETENSI YANG DIMILIKI MERUPAKAN

PILAR UTAMA DALAM MANAJEMEN RUMAH SAKIT DAN SARANA PELAYANAN

KESEHATAN

REKAM MEDIS/ MEDICAL RECORD/ REKAM KESEHATAN/ HEALTH RECORD

ADMITTING OFICEPERJANJIAN

PENERIMAAN

INFORMASI

IDENTIFIKASI

DATA SOSIAL

PENYERAHAN

INSTALASI RAWAT

JALAN

INSTALASI RAWAT

INAP

INSTALASI GAWAT

DARURAT

INSTALASI

PEMERIKSAAN

PENUNJANG

MEDICAL RECORD DEPT.

ASEMBLING

CODING

INDEXING

ANALIZING

REPORTING/

PELAPORAN

FILING/ PENJAJARAN

RETRIEVAL

PATIENT UNIT

REKAM MEDIS :

BERKAS YANG BERISIKAN CATATAN DAN DOKUMEN TENTANG IDENTITAS PASIEN, PEMERIKSAAN,

PENGOBATAN, TINDAKAN & PELAYANAN LAIN YG TELAH DIBERIKAN KEPADA PASIEN

REKAM MEDIS

(PERMENKES 269/MENKES/PER/III/2008)

TULISAN YANG DIBUAT OLEH DR/DRG TENTANG SEGALA TINDAKAN YANG DILAKUKAN KEPADA PASIEN DLM RANGKA PEMBERIAN PELAYANAN KESEHATAN

CATATAN DOKTER, DOKTER GIGI, &/TENAGA KESEHATAN TTT , LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG, CATATAN OBSERVASI DAN PENGOBATAN HARIAN DAN SEMUA REKAMAN, BAIK BERUPA FOTO RADIOLOGI, GAMBARAN PENCITRAAN (IMAGING) DAN REKAMAN ELEKTRODIAGNOSTIK

CATATAN:

DOKUMEN :

TENAGA KESEHATAN YANG IKUT MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN SECARA LANGSUNG KEPADA PASIEN SELAIN dr/drg

TENAGA KESEHATAN TERTENTU:

PASIEN :SETIAP ORANG YANG MELAKUKAN KONSULTASI MASALAH KESEHATANNYA UNTUK MEMPEROLEH PELAYANAN KESEHATAN BAIK SECARA LANGSUNG MAUPUN TIDAK LANGSUNG KEPADA dr/drg

LANJUTAN....

a) Dokumentasi perjalanan penyakit & pengobatan Pasienb) Alat komunikasi antara dokter dan profesi lain dalam pelayanan medis dan perawatan pasien.c) Dasar perencanaan pengobatan dan kelanjutan perawatan yang harus diberikan kepada pasiend) Bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan pengobatan selama pasien dirawat di rumahsakit (rawat jalan, rawat inap ataupun

rawat darurat)e) Bahan untuk analisis , penelitian beberapa penyakit tertentu dan pengobatannyaf) Bahan informasi dan data yang sangat berguna untuk statistik kesehatan dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien

Kegunaan Rekam Medis

g) Bahan dan sarana yang penting dalam pendidikan profesional kesehatanh) Perlindungan hukum baik bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.i) Dasar perhitungan biaya pelayanan medis dan perawatan pasienj) Bahan informasi pihak ketiga baik untuk keperluan asuransi maupun keteranganketerangan penting lainnya (akte kelahiran, sebab kematian dsb)k) Sumber ingatan bagi semua profesional yang terlibat dalam pelayanan kesehatan pasien.

Kegunaan…….

TUJUAN REKAM MEDIS / REKAM KESEHATAN

1. PRIMAIR (UTAMA)YANG PALING BERHUBUNGAN LANGSUNG DENGAN PELAYANAN PASIEN

2. SEKUNDERYANG BERKAITAN DENGAN LINGKUNGAN SEPUTAR PELAYANAN PASIEN, NAMUN TIDAK BERHUBUNGAN LANGSUNG SECARA SPESIFIK

BAGI PASIEN

BAGI PIHAK PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN

BAGI MANAJEMEN PELAYANAN PASIEN

BAGI PENUNJANG PELAYANAN PASIEN

BAGI PEMBAYARANDAN PENGGANTIAN BIAYA

EDUKASI

PERATURAN (REGULASI)

RISET

PENGAMBILAN KEBIJAKAN

INDUSTRI

TUJUAN SEKUNDER

TUJUAN PRIMER

PENGORGANISASIAN REKAM MEDIS

Organisasi Rumah Sakit diatur dalam Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 1045/Menkes/Per/XI/2006

Tentang Pedoman Organisasi RS di Lingkungan

Departemen Kesehatan

Pengorganisasian........

REKAM MEDIS DIORGANISASI DAN DIKELOLA UNTUK MENDUKUNG PELAYANAN MEDIS YANG EFEKTIF DAN EFISIEN

Keberadaan Unit Rekam Medis tergantung dari SIKON Rumah Sakit terkait ;

DIBAWAH SEKRETARIAT

DIBAWAH BID. PELAYANAN MEDIS

DIBAWAH BID. PENUNJANG MEDIS

INSTALASI TERSENDIRI

PENYELENGGARAAN KOMITE MEDIK DI RUMAH SAKIT

(PERMENKES NO 755/MENKES/PER/IV/2011)

A. PERANGKAT RUMAH SAKIT UNTUK MENERAPKAN TATA KELOLA KLINIS, AGAR STAF MEDIS DI RS TERJAGA PROFESIONALITASNYA MELALUI :

1. MEKANISME KREDENSIAL

2. PENJAGAAN MUTU PROFESI MEDIS

3. PEMELIHARAAN ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI MEDIS

KOMITE MEDIK

DITETAPKAN OLEH MENKES TGL 11 APRIL 2011DAN DIUNDANGKAN PADA OLEH MENHUKHAM TGL 5 MEI 2011

Penyelenggaraan komite medik...........

B. DIBENTUK DENGAN TUJUAN UNTUK MENYELENGGARAKAN TATA KELOLA KLINIS YANG BAIK AGAR MUTU PELAYANAN MEDIS DAN KESELAMATAN PASIEN LEBIH TERJAMIN DAN TERLINDUNGI

C. MERUPAKAN ORGANISASI NON STRUKTURAL YANG DIBENTUK DI RUMAH SAKIT OLEH KEPALA / DIREKTUR

D. BUKAN MERUPAKAN WADAH PERWAKILAN DARI STAF MEDIS

SUSUNAN ORGANISASI KOMITE MEDIK SEKURANG – KURANGNYA TERDIRI DARI :

1. KETUA2. SEKRETARIS3. SUBKOMITE

a). Subkomite Kredensialb). Subkomite Mutu profesic). Subkomite Etika dan Disiplin profesi

Penyelenggaraan komite medik...........

KEMANAKAH SUBKOMITE REKAM MEDIS ??????????

BILA KOMITE MEDIK MENANGANI BERBAGAI HAL YANG BERSIFAT PENGELOLAAN

AKAN MERANCUKAN FUNGSI KEPROFESIAN DENGAN FUNGSI PENGELOLAAN RUMAH SAKIT

DALAM PERMENKES INI, DITEGASKAN

KOMITE MEDIS HANYA MENANGANI MASALAH KEPROFESIAN SAJA, DAN BUKAN MENANGANI PENGELOLAAN RUMAH SAKIT YANG SEHARUSNYA DILAKUKAN OLEH DIREKTUR RUMAH SAKIT

DALAM RANGKA MENINGKATKAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

DIREKTUR DAPAT MEMBENTUK PANITIA / POKJA YANG BERTANGGUNG JAWAB LANGSUNG KEPADA DIREKTUR RUMAH SAKIT

PANITIA ADHOC

1. DALAM MELAKSANAKAN TUGAS DAN FUNGSINYA, KOMITE MEDIK DAPAT DIBANTU OLEH PANITIA ADHOC, YANG DITETAPKAN OLEH DIREKTUR RUMAH SAKIT ATAS USULAN KETUA KOMITE MEDIK

2. PANITIA ADHOC BERASAL DARI STAF MEDIS YANG TERGOLONG SEBAGAI MITRA BESTARI, YANG DAPAT BERASAL DARI RS LAIN, PERHIMPUNAN / KOLEGIUM dr. SPESIALIS / drg. SPESIALIS, KOLEGIUM dr / drg DAN INSTITUSI PENDIDIKAN dr /drg

a. Keputusan Menkes Nomor 772 / Menkes /SK/VI/2002 Tentang Pedoman Peraturan Internal RS (Hospital By Laws) Sepanjang Mengenai Pengaturan Staf Medis;

b. Keputusan Menkes Nomor 496 /Menkes/SK/IV/2005 Tentang Pedoman Audit Medis;

c. Keputusan Menkes Nomor 631/Menkes/SK/VII/2005 Tentang Pedoman Penyusunan Peraturan Internal Staf Medis;

Dicabut dan dinyatakan tidak berlaku

RS WAJIB MENYESUAIKAN ORGANISASI KOMITE MEDIK SESUAI DENGAN KETENTUAN DALAM PERATURAN MENKES INI DALAM JANGKA WAKTU PALING LAMA 6 (ENAM) BULAN SEJAK DIUNDANGKANNYA PERMENKES INI

PADA SAAT PERATURAN MENKES INI MULAI BERLAKU :

DASAR-DASAR PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

Yang Harus dipahami terlebih dahulu agar dapat melaksanakan rekam medis dengan baik dan benar untuk mendapatkan hasil kerja yang optimal yaitu :

1. Penomoran2. Penulisan Nama3. Penyimpanan Berkas4. Pengkodean & Pengindekan5. Statistik Kesehatan

Sistem Penomoran

Pemberian nomor REKAM MEDIS kepada pelanggan Rumah Sakit merupakan kunci dari semua pelayanan secara keseluruhan baik untuk menjalankan pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan kesehatan lain rawat jalan, rawat inap/gawat darurat di Rumah Sakit.

1. Sistem Seri (Serial Numbering System) 2. Sistem unit (Unit Numbering System)3. Sistem Seri Unit (Serial Unit Numbering System)

Sistem penamaanSuatu sistem untuk memberikan identitas kepada seorang pasien untuk membedakan antara pasien yang satu dengan yang lain sehingga memudahkan/memperlancar pemberian pelayanan rekam medis

SISTEM PENYIMPANAN BERKASSistem yang digunakan pada penyimpanan berkas rekam medis agar kemudahan kerja penyimpanan dapat diciptakan & penemuan dengan cepat bila dibutuhkan

Sentralisasi Desentralisasi

Sistem Huruf (Alphabetical System) : Sistem Nama Sistem Geografis Sistem Subjek

Sistem Angka (Numerical System) : Sistem angka langsung (Straight Number System) Sistem kelompok angka tengah (Middle Digit System) Sistem kelompok angka belakang (Terminal Digit)

Sistem penyimpanan berkas rekam medis dapat dilihat dari beberapa segi :

1. Tempat Penyimpanan

2. Cara Penyimpanan

Pengkodean

Pemberian penetapan kode-kode dengan menggunakan huruf dan angka

yang mewakili komponen data

Pengindeksan Suatu sistem yang digunakan untuk membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indek-indek / katalog bisa berupa kartu/kompuerisasi

Dalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien

Jenis – jenis indeks :1. Indeks Pasien2. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi3. Indeks Obat- obatan4. Indeks Dokter5. Indeks Kematian6. DLL

STATISTIK KESEHATAN Adalah ilmu yang mempelajari cara-cara pengumpulan, pengolahan, penyajian & analisa data kesehatan.

Fungsi Statistik Kesehatan : Menentukan kesehatan dengan skala prioritas yang

harus diatasi dengan memilih cara yang efektif Perkiraan tentang sumber-sumber yang ada dilapangan

yang dapat digunakan untuk usaha kesehatan Mengevaluasi hasil-hasil yang telah dicapai Menganalisa kesulitan-kesulitan yang ditemukan & faktor

lain yang dicapai serta merencanakan kembali usaha –usaha yang ada

Mencatat & mendokumentasikan data kesehatan untuk tujuan perbandingan

ANALISA Adalah segenap rangkaian perbuatan, pikiran yang mencegah suatu hal secara mendalam, terutama

mempelajari bagian-bagian dari mutu kebutuhan/keperluan untuk mengetahui ciri,

hubungan, peranan dalam kebutuhan yang dibuat ( DepKes, 1997)

PELAPORAN RUMAH SAKIT Adalah suatu alat rumah sakit yang bertujuan untuk dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat &

akurat yang berhubungan dengan pelayanan pasien dirumah sakit.

PRINSIP – PRINSIP PENDOKUMENTASIAN

DOKUMENTASI HARUS : ACCURATE CODABLE UNDERSTANDABLE TIMELY ERROR FREE

JIKA TIDAK DILAKSANAKAN MAKA TIDAK DITULIS

SEMUA KEGIATAN PELAYANAN HARUS TERDOKUMENTASI

SEMUA DOKUMEN HARUS DIDOKUMENTASIKAN SESEGERA

MUNGKIN DAN DIBERI TANGGAL SERTA DITANDATANGANI

KETEPATAN WAKTU , DAN BERASPEK LEGAL

PENGGUNAAN SINGKATAN-SINGKATAN YANG SAHHINDARI PENCATATAN YANG BERLEBIHANRM HENDAKNYA TIDAK MEMILIKI “TIME GAPS” (JURANG WAKTU) YANG TIDAK BISA DIJELASKAN : INI PENTING KHUSUSNYA UNTUK KASUS-KASUS EMERGENCY , KARENA PERLU TINDAKAN CEPAT KADANG- KADANG PENDOKUMENTASIAN KURANG MEMPEROLEH WAKTU YANG MEMADAIRM MENCERMINKAN PERNYATAAN YANG JUJUR & TULUS IKLASRM TIDAK BOLEH MENGANDUNG KRITIKAN DAN HINAANPENDOKUMENTASIAN DENGAN KOMPUTER PERLU DIATUR TERLEBIH DULU TENTANG PROSEDUR LEGALISASI YANG DIPERLUKAN BUBUHAN TANDA TANGAN PENULIS.

LANJUTAN.......

DOKUMENTASI ERRORS TULISAN YANG TIDAK TERBACA (ILLEGIBLE) TIDAK TERDAPAT TANGGAL MASUK / KELUAR KESALAHAN PENETAPAN KODE DOKUMENTASI YANG TIDAK SESUAI DENGAN PELAYANAN

YANG DIBERIKAN PEMBETULAN KESALAHAN PENULISAN YANG TDK SESUAI TIDAK TERDAPAT TANDATANGAN PADA LEMBARAN YANG

HARUS DITANDATANGANI TIDAK TERDAPAT TANGGAL PELAYANAN INSTRUKSI DOKTER YANG TIDAK DILAKSANAKAN

MEDICAL RECORDAre important

Good medical record meansgood medical care

Generally, data entries in a hospitalmedical record reflect information about

the hospitalizationGood medical record will save you

Poor medical record will discret youNo medical record will destroy you

Conclusion