2.5 Tahap Terminal

PANDUAN

PELAYANAN PASIEN TAHAP TERMINAL

( END of LIFE )PENDAHULUAN

RSU SARI MUTIARA MEDAN

2015/2015

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Pasien yang menuju akhir hidupnya, dan keluarganya, memerlukan asuhan

yang terfokus akan kebutuhan mereka yang unik. Pasien dalam tahap terminal dapat

mengalami gejala yang berhubungan dengan proses penyakit atau terapi kuratif atau

memerlukan bantuan yang berhubungan dengan masalah-masalah psikososial,

spiritual dan budaya yang berkaitan dengan kematian dan proses kematian. Keluarga

dan pemberi pelayanan dapat diberikan kelonggaran dalam melayani anggota

keluarga pasien yang sakit terminal atau membantu meringankan rasa sedih dan

kehilangan.

Tujuan rumah sakit untuk memberikan asuhan pada akhir kehidupan harus

mempertimbangkan tempat asuhan atau pelayanan yang diberikan (seperti hospice

atau unit asuhan palliatif), tipe pelayanan yang diberikan dan kelompok pasien yang

dilayani. Rumah sakit mengembangkan proses untuk mengelola pelayanan akhir

hidup.

1.2. Tujuan

Pasien yang dalam proses kematian mempunyai kebutuhan khusus untuk

dilayani dengan penuh hormat dan kasih

1.3. Sasaran

1.4. Ruang Lingkup

1.4.1 Aspek Keperawatan

Banyak masalah yang melingkupi kondisi terminal pasien, yaitu mulai dari

titik yang aktual dimana pasien dinyatakan kritis sampai diputuskankan meninggal

dunia atau mati. Seseorang dinyatakan meninggal / mati apabila fungsi jantung dan

paru berhenti, kematian sistemik atau kematian sistem tubuh lainnya terjadi dalam

beberapa menit, dan otak merupakan organ besar pertama yang menderita kehilangan

fungsi yang ireversibel, selanjutnya organ-organ lain akan mati.

Responpasien dalam kondisi terminal sangat individual tergantung kondisi

fisik, psikologis, sosial yang dialami, sehingga dampak yang ditimbulkan pada tiap

individu juga berbeda.Hal ini mempengaruhi tingkat kebutuhan dasar yang

ditunjukan oleh pasien terminal.

Menurut Elisabeth Kübler-Ross, M.D., ada 5fase menjelang kematian, yaitu :

a. Denial (fase penyangkalan / pengingkaran diri)

Dimulai ketika orang disadarkan bahwa ia menderita penyakit yang parah dan

dia tidak dapat menerima informasi ini sebagai kebenaran dan bahkan mungkin

mengingkarinya. Penyangkalan ini merupakan mekanis pertahanan yang acapkali

ditemukan pada hampir setiap pasien pada saa tpertama mendengar berita

mengejutkan tentang keadaan dirinya.

b. Anger ( fase kemarahan )

Terjadi ketika pasien tidak dapat lagi mengingkari kenyataan bahwa ia akan

meninggal. Masanya tiba dimana ia mengakui, bahwa kematian memang sudah dekat.

Tetapi kesadaran ini seringkali disertai dengan munculnya ketakutan dan kemarahan.

Kemarahan ini seringkali diekspresikan dalam sikap rewel dan mencari-cari

kesalahan pada pelayanan di rumah sakit atau di rumah. Umumnya pemberi

pelayanan

tidak menyadari, bahwa tingkah laku pasien sebagai ekspresi dari frustasi yang

dialaminya. Sebenarnya yang dibutuhkan pasien adalah pengertian, bukan

argumentasi-argumentasi dari orang-orang yangtersinggung oleh karena

kemarahannya.

c. Bargaining ( fase tawar menawar ).

Ini adalah fase di mana pasien akan mulai menawar untuk dapat hidup sedikit lebih

lama lagi atau dikurangi penderitaannya. Mereka bisa menjanjikan macam-macam

hal kepada Tuhan, "Tuhan, kalau Engkau menyatakan kasih-Mu, dan keajaiban

kesembuhan-Mu, maka aku akan mempersembahkan seluruh hidupku untuk

melayaniMu."

d. Depresion (fase depresi)

Setelah ternyata penyakitnya makin parah, tibalah fase depresi. Penderita merasa

putus asa melihat masa depannya yang tanpa harapan.

e. Acceptance (fase menerima / pasrah)Tidak semua pasien dapat terus menerus

bertahan menolak kenyataan yang ia alami. Pada umumnya, setelah jangka waktu

tertentu mereka akan dapat menerima kenyataan, bahwa kematian sudah dekat.

Mereka mulai kehilangan kegairahan untuk berkomunikasi dan tidak tertarik lagi

dengan berita dan persoalan-persoalan di sekitarnya.

Pasien dalam kondisi Terminal akan mengalami berbagai masalah baik fisik,

psikologis, maupun sosio-spiritual, antara lain:

a. Problem oksigenisasi; nafas tidak teratur, cepat atau lambat, pernafasan

cheyne stokes, sirkulasi perifer menurun, perubahan mental; agitasi-gelisah,

tekanan darah menurun, hypoksia, akumulasi sekret, nadiireguler.

b. Problem eliminasi;Konstipasi, medikasi atau imobilitas memperlambat

peristaltik, kurang diet serat dan asupan makanan juga mempengaruhi

konstipasi, inkontinensi afekal bias terjadi oleh karena pengobatan atau

kondisi penyakit (mis Ca Colon), retensi urin, inkontinensia urin terjadi akibat

penurunan kesadaran atau kondisi penyakit mis trauma medulla spinalis,

oliguria terjadi seiring penurunan intake cairan atau kondisi penyakit mis

gagal ginjal

c. Problem nutrisi dan cairan; asupan makanan dan cairan menurun, peristaltic

menurun, distensi abdomen, kehilangan BB,

bibir kering danpecah-pecah, lidah kering dan membengkak, mual, muntah,

cegukan, dehidrasi terjadi karena asupan cairan menuru

d. Problem suhu; kedinginan sehingga harus memakai selimut

ekstremitas dingin, Penglihatan menjadi kabur, Pendengaran menurun.

e. Problem sensori; reflex berkedip hilang saat mendekati kematian,

menyebabkan kekeringan pada kornea, kemampuan berkonsentrasi menjadi

menurun.penglihatan kabur,pendengar an berkurang, sensasi menurun.

f. Problem nyeri ; ambang nyeri menurun, pengobatan nyeri dilakukan secara

intra vena, pasien haruss elalu didampingi untuk menurunkan kecemasan dan

meningkatkan ke nyamanan

g. Problem kulit dan mobilitas; sering kali tirah baring lama menimbulkan

masalah pada kulit sehingga pasien memerlukan perubahan posisi yang

sering.

h. Masalah psikologis; pasien terminal terdekat biasanya mengalami banyak

respon emosi, perasaaan marah dan putusasa.

1.4.2 . Perawatan Paliatif terminal

Perawatan paliatif bertujuan mencapai quality of life dan quality of death.

Perawatan paliatif menyangkut psikologis, spiritualis, fisik, keadaan sosial. Terkait

hal ini, memberikan pemahaman bagi keluarga dan pasien sangat penting agar

keluarga mengerti betul bahwa pasien tidak akan sembuh, sehingga mereka akan

memberikan perhatian dan kasih sayang diakhir kehidupan pasien tersebut.

1.4.3 Aspek Medis

Kebanyakan kalangan dalam dunia kedokteran dan hukum sekarang ini

mendefinisikan kematian dalam pengertian mati otak (MO) walaupun jantung

mungkin masih berdenyut dan ventilasi buatan (ventilator) dipertahankan. Akan

tetapi banyak pula yang memakai konsep mati batang otak (MBO) sebagai pengganti

MO dalam penentuan mati.

Dengan meningkatnya ilmu pengetahuan dan teknologi dibidang kedokteran

maka banyak pilihan pengobatan yang berguna memberi bantuan hidup terhadap

pasien tahap terminal. Pilihan ini seringkali menimbulkan dilema terutama bagi

keluarga pasien karena mereka menyadari bahwa tindakan tersebut bukan upaya

penyembuhan dan hanya akan menambah penderitaan pasien. Keluarga

menginginkan sebuah proses di mana berbagai intervensi medis (misalnya pemakaian

ventilator) tidak lagi diberikan kepada pasien dengan harapan bahwa pasien akan

meninggal akibat penyakit yang mendasarinya.

Ketika keluarga/ wali meminta dokter menghentikan bantuan hidup

(withdrowing life support) atau menunda bantuan hidup(withholding life

support )terhadap pasien tersebut, maka dokter harus menghormati pilihan tersebut.

Pada situasi tersebut, dokter memiliki legalitas dimata hukum dengan syarat sebelum

keputusan penghentian atau penundaan bantuan hidup dilaksanakan, tim dokter telah

memberikan informasi kepada keluarga pasien tentang kondisi terminal pasien dan

pertimbangan keputusan keluarga/ wali tertulis dalam informed consent

1.5. Dasar Hukum

Hak Pasien dalam UU No 44 / 2009 tentang Rumah Sakit (Pasal 32 UU 44/2009)

BAB II

KETENTUAN UMUM

2.1. Pengertian

Kondisi Terminal adalah suatu kondisi yang disebabkan oleh cedera atau

penyakit dimana terjadi kerusakan organ multiple yang dengan pengetahuan dan

teknologi kesehatan terkini tak mungkinlagi dapat dilakukan perbaikan sehingga akan

menyebabkan kematian dalam rentang waktu yang singkat. Pengaplikasian terapi

untuk memperpanjang/mempertahankan hidup hanya akan berefek dan memperlama

proses penderitaan/sekarat pasien.

2.2. Pengorganisasian

Ketua : Sariyanti AMK

Sekretaris : Elfirinalia.S. S.Kep, Ns

Anggota:

1) Semua DPJP

2) Semua dokter jaga ruangan

3) Semua dokter jaga IGD

4). Semua perawat IRNA

5) Semua perawat IPI

6) Semua perawat IBS

2.3. Kebijakan

Peraturan Direktur RSU.Sari Mutiara Medan No: 759/XII.1/RSU-SM/II/2015 ttng

Hak Pasien dan Keluarga

BAB III

LANDASAN TEORITIS

3.1. Pengertian

Kondisi Terminal adalah suatu kondisi yang disebabkan oleh cedera atau

penyakit dimana terjadi kerusakan organ multiple yang dengan pengetahuan dan

teknologi kesehatan terkini tak mungkinlagi dapat dilakukan perbaikan sehingga akan

menyebabkan kematian dalam rentang waktu yang singkat. Pengaplikasian terapi

untuk memperpanjang/mempertahankan hidup hanya akan berefek dan memperlama

proses penderitaan/sekarat pasien.

1. Pasien Tahap Terminal adalah pasien dengan kondisi terminal yang makin

lama makin memburuk

2. Mati Klinis adalah henti nafas (tidak ada gerak nafas spontan) ditambah henti

sirkulasi (jantung) total dengan semua aktivitas otak terhenti, tetapi tidak

ireversibel.

3. Mati Biologis adalah proses mati/ rusaknya semua jaringan, dimulai dengan

neuron otak yang menjadi nekrotik setelah kira-kira 1 jam tanpa sirkulasi,

diikuti oleh jantung, ginjal, paru dan hati yang menjadi nekrotik selama

beberapa jam atau hari.

4. Mati Batang Otak adalah keadaan dimana terjadi kerusakan seluruh isi

saraf/neuronal intrakranial yang tidak dapat pulih termasuk batang otak dan

serebelum.

5. Alat Bantu Napas (Ventilator ) adalah alat yang digunakan untuk membantu

sebagian atau seluruh proses ventilasi untuk mempertahankan oksigenasi.

6. Witholding life support adalah penundaan bantuan hidup

7. Withdrowing life support adalah penghentian bantuan hidup

8. Mengelola Akhir Kehidupan (End of Life) adalah pelayanan tindakan

penghentian bantuan hidup (Withdrowinglife support) atau penundaan bantuan hidup

(Witholding life support).

9. Donasi Organ adalah tindakan memberikan organ tubuh dari donor kepada

resipien.

10. Perawatan Paliatif adalah upaya medik untuk meningkatkan atau

mempertahankan kualitas hidup pasien dalam kondisi terminal.

Proses tersebut adalah :

Memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan

dikelola secara tepat.

Memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan

hormat dan respek.

Melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai

kebutuhan untuk mengidentifikasi gejala-gejala.

Merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola

gejala-gejala.

Mendidik pasien dan staf tentang pengelolaan gejala-gejala.

3.2. Prinsip pelayanan pasien pada tahap terminal (akhir hidup)

1. Rumah sakit memberikan dan mengatur pelayanan akhir kehidupan.

2. Asuhan pasien dalam proses kematian harus meningkatkan kenyamanan dan

kehormatannya.

3.3. Maksud dan tujuan pelayanan pada tahap terminal (akhir hidup)

Pasien yang dalam proses kematian mempunyai kebutuhan khusus untuk

dilayani dengan penuh hormat dan kasih. Untuk mencapai ini semua staf harus sadar

akan uniknya kebutuhan pasien dalam keadaan akhir kehidupannya. Perhatian

terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan semua aspek asuhan selama

stadium akhir hidup. Asuhan akhir kehidupan yang diberikan rumah sakit termasuk :

a) pemberian pengobatan yang sesuai dengan gejala dan keinginan pasien

dan keluarga;

b) menyampaikan isu yang sensitive seperti autopsy dan donasi organ;

c) menghormati nilai yang dianut pasien,agama dan preferensi budaya;

d) mengikutsertakanpasiendankeluarganyadalamsemuaaspekpelayanan;

e) memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan

budaya dari pasien

dan keluarganya.

Untuk mencapai tujuan ini semua staf harus menyadari akan kebutuhan pasien

yang unik pada akhir hidupnya Rumah sakit mengevaluasi mutu asuhan akhir-

kehidupan, berdasarkan evaluasi (serta persepsi) keluarga dan staf, terhadap asuhan

yang diberikan.

Pasien yang menuju akhir hidupnya, dan keluarganya, memerlukan asuhan

yang terfokus akan kebutuhan mereka yang unik. Pasien dalam tahap terminal dapat

mengalami gejala yang berhubungan dengan proses penyakit atau terapi kuratif atau

memerlukan bantuan yang berhubungan dengan masalah-masalah psikososial,

spiritual dan budaya yang berkaitan dengan kematian dan proses kematian. Keluarga

dan pemberi pelayanan dapat diberikan kelonggaran dalam melayani anggota

keluarga pasien yang sakit terminal atau membantu meringankan rasa sedih dan

kehilangan.

Tujuan rumah sakit untuk memberikan asuhan pada akhir kehidupan harus

mempertimbangkan tempat asuhan atau pelayanan yang diberikan (seperti hospice

atau unit asuhan palliatif), tipe pelayanan yang diberikan dan kelompok pasien yang

dilayani. Rumah sakit mengembangkan proses untuk mengelola pelayanan akhir

hidup. Proses tersebut adalah :

Memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan

dikelola secara tepat.

Memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan

hormat dan respek.

Melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai

kebutuhan untuk mengidentifikasi gejala-gejala.

Merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola

gejala-gejala.

Mendidik pasien dan staf tentang pengelolaan gejala-gejala.

3.4. Prinsip pelayanan pasien pada tahap terminal (akhir hidup)

3. Rumah sakit memberikan dan mengatur pelayanan akhir kehidupan.

4. Asuhan pasien dalam proses kematian harus meningkatkan kenyamanan dan

kehormatannya.

3.5. Maksud dan tujuan pelayanan pada tahap terminal (akhir hidup)

Pasien yang dalam proses kematian mempunyai kebutuhan khusus untuk

dilayani dengan penuh hormat dan kasih. Untuk mencapai ini semua staf harus sadar

akan uniknya kebutuhan pasien dalam keadaan akhir kehidupannya. Perhatian

terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan semua aspek asuhan selama

stadium akhir hidup. Asuhan akhir kehidupan yang diberikan rumah sakit termasuk :

a) pemberian pengobatan yang sesuai dengan gejala dan keinginan pasien

dan keluarga;

b) menyampaikan isu yang sensitive seperti autopsy dan donasi organ;

c) menghormati nilai yang dianut pasien,agama dan preferensi budaya;

d) mengikutsertakanpasiendankeluarganyadalamsemuaaspekpelayanan;

e) memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan

budaya dari pasien

dan keluarganya.

Untuk mencapai tujuan ini semua staf harus menyadari akan kebutuhan pasien yang

unik pada akhir hidupnya Rumah sakit mengevaluasi mutu asuhan akhir-kehidupan,

berdasarkan evaluasi (serta persepsi) keluarga dan staf, terhadap asuhan yang

diberikan.

BAB III

LANDASAN TEORITIS

3.1. Pengertian

Privasi merupakan tingkatan interaksi atau keterbukaan yang dikehendaki

seseorang pada suatu kondisi atau situasi tertentu. tingkatan privasi yang diinginkan

itu menyangkut keterbukaan atau ketertutupan, yaitu adanya keinginan untuk

berinteraksi dengan orang lain, atau justru ingin menghindar atau berusaha supaya

sukar dicapai oleh orang lain. Adapun definisi lain dari privasi yaitu sebagai suatu

kemampuan untuk mengontrol interaksi, kemampuan untuk memperoleh pilihan

pilihan atau kemampuan untuk mencapai interaksi seperti yang diinginkan. privasi

jangan dipandang hanya sebagai penarikan diri seseorang secara fisik terhadap pihak

pihak lain.

Identifikasi privacy pasien adalah suatu proses untuk mengetahui kebutuhan

privacy pasien selama dalam rumah sakit

Privacy pasien adalah merupakan hak pasien yang perlu di lindungi dan di

jaga ,selama dalam rumah sakit .

3.2. Faktor Faktor Privacy

a. Faktor Privasi

Ada perbedaan jenis kelamin dalam privasi, dalam suatu penelitian pria

lebih memilih ruangan yang terdapat tiga orang sedangkan wanita tidak

memeprmasalahkanisi dalam ruangan itu. Menurut Maeshall prbedaan

dalam latar belakang pribadi akan berhubungan dengan kebutuhan

privasi.

b. faktor situasional

Kepuasan akan kebutuhan privasi sangat berhubungan dengan seberapa

besar lingkungan mengijinkan orang-orang di dalamnya untuk mandiri.

c. faktor budaya

Pada penelitian tiap-tiap budaya tidak ditemukan perbedaan dalam

banyaknya privasi yang diinginkan tetapi berbeda dalam cara bagaimana

mereka mendapatkan privasi. Misalnya rumah orang jawa tidak terdapat

pagar dan menghadap ke jalan, tinggal dirumah kecil dengan dindidng

dari bamboo terdiri dari keluarga tunggal anak ayah dan ibu.

3.3. Dimensi Privasi

3.3.1. Informasional (psychological privacy) yaitu : berhubungan dengan

penentuan bagaimana kapan dan sejauh mana informasi mengenai diri

suatu individu akan dirilis secara benar kepada orang lain (westin, 1997

atau organisasi) hal ini mencakup informasi pribadi seperti data keuangan,

detail rekam medis dan seterusnya. Sehingga pada akhirnya seseorang

dapat memutuskan siapa yang memiliki akses kepada siapa dan tujuanya

untuk apa.

3.3.2. Accessibility (physical privacy) berhubungan dengan sejauh mana

seseorang secara fisik dapat “diakses” orang lain. Mengijinkan idividu

untuk mengendalikan keputusan tentang siapa yang memiliki akses fisik

melalui akal persepsi, pengamatan atau kontak tubuh (decew, 1997

halaman 76-77). Dimensi ini didasarkan kebutuhan biologis kita untuk

ruang pribadi.

3.3.3. Expressive (intraksional) privacy : yaitu perlindungan mengekspresikan

identitas diri atau kepribadian melalui pembicaraan atau kegiatan.

Melindungi kemampuan untuk memutuskan serta melanjutkan perilaku

saat melakukan kegiatan tersebut membantu mendefinisikan diri sebagai

orang lain, terlindung dari gangguan, tekanan, paksaan dari pemerintah

atau dari lainya individu “(decew 1997 halaman 77)”. Dengan demikian ,

pengendalain internal dan ekspresi diri dan meningkatkan kemampuan

untuk membangun hubungan interpersonal, sedangkan kontrol social

eksternal dibatasi atas pilihan gaya hidup dan sebagainya ( schoemam

1992)

3.4. Fungsi privasy

Menurut Altman (dalam prabowo 1998). Ada 3 fungsi dari privacy yaitu

a. Pengatur dan pengontrol intraksi interpersonal yang berarti sejauh mana

hubungan dengan orang lain diinginkan, kapan waktunya menyendiri dan

kapan waktunya bersama- sama dengan orang lain yang dikehendaki.

b. Merencanakan dan membuat strategi untuk berhubungan dengan orang

lain yang meliputi keintiman atau jarak dalam berhubungan dengan orang

lain.

c. Memperjelas identitas diri

3.5. Prosedur

1. Pada saat pasien/ keluarga pasien mendaftar di informasi, petugas informasi

telah menjelaskan mengenai general concent dan meminta pasien/ keluarga

untuk menandatangai formulir general concent.

2. Pada saat pemeriksaan di IGD petugas menggunakan scherem untuk membatasi

privasi pasien dengan pasien lainya dan melakukan anamnesa sesuai dengan

keluhan pasien.

3. Untuk pasien di polly (rawat jalan) melakukan anamnesa sesuai kluhan pasien

4. Jika pasien dianjurkan untuk dirawat inap pada saat transportasi pasien dari IGD

ke ruangan pasien harus dipakaikan selimut.

5. Setelah sampai di ruangan jika dalam ruang kapasitasnya

6.

lebih dari 1 orang maka gunakan scherem untuk membatasi privasi antara

pasien yang satu dengan yang lainya

7. Jika ada tindakan yang mengganggu privasi pasien maka perawat menggunakan

scherem

8. Batasi jumlah dan waktu kunjungan untuk setiap pasien agar tidak saling

mengganggu kenyamanan antar pasien.

Merahasiakan hasil rekam medik pasien dan hanya memberikanya kepada yang

berwenang dan yang diizinkan oleh pasien

BAB IV

MONITORING DAN EVALUASI

1. Kebijakan ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 3 tahun

2. Rencana audit akan disusun dengan bantuan kantor audit medik dan akan

dilaksanakan dalam waktu 3 bulan setelah implementasi kebijakan

Dengan mengecek di rekam medik terkait prosedur padien terminal.

DAFTAR PUSTAKA

1. Undang-undang RI No 44 tahun 2009 tentangRumahSakit.

2. Undang – undang no. 29/2004 pada pasal 46 Tentang Praktik Kedokteran.

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 519/MENKES/PER/III/2011 tentang pedoman penyelenggaraan pelayanan anestesiologi dan terapi intensif di rumah sakit

4. Carpenito, 2005, › Medical › Nursing › Assessment & Diagnosis books.google.com

5. Penentuan mati , penentuan mati.webs.com/definisimati.htm

6. Mati Batang Otak, www.freewebs.com/penentuanmati/Euthanasia, ulasankedokteran.blogspot.com/.../mati-otak-brain-death

7. End Of Life Care; ethical overview, Center for BioethicsUniversity of

8. Minnesota2005

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN RSU SARI MUTIARA MEDAN

Nama :

Tgl. Lahir :

No. MR :

PEMBERIAN INFORMASIDokter Pelaksana TindakanPemberi Informasi Penerima Informasi /Pemberi Persetujuan *

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)1 Diagnosis (WD&DD)

2 Dasar Diagnosis

3 Tindakan Kedokteran

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara

6 Tujuan

7 Risiko

8 Komplikasi

9 Prognosis

10 Alternatif & Risiko

Lain- lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter ................................telah menerangkan hal- hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi

Tandatangan

Dengan ini menyatakan bahwa saya /keluarga pasien ...................................telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda/ paraf di kolom kananya dan telah memahaminya

Tandatangan

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi , maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat.

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERANYang bertandatangan di bawah ini, saya nama -------------------------------, umur --------- Tahun laki-laki/ Perempuan , Alamat -----------------------------------------------------------------------------Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan -------------------------------------------------- terhadap saya ---------------------------- saya bernama -------------------------------------- umur ---------------- tahun, laki-laki/Perempuan Alamat---------------------------------------------------------------------------------------------------Saya memehami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan sepetri diatas kepada saya , termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.Saya juga menyadari oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung pada izin Tuhan Yang Maha Esa

Medan,Tanggal --------------- Pukul ------------WIBYang menyatakjan * Saksi

(----------------------) (---------------------------) (-------------------------)

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN RSU SARI MUTIARA MEDAN

Nama :

Tgl. Lahir :

No. MR :

PEMBERIAN INFORMASIDokter Pelaksana TindakanPemberi Informasi Penerima Informasi /Pemberi Persetujuan *

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)1 Diagnosis (WD&DD)

2 Dasar Diagnosis

3 Tindakan Kedokteran

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara

6 Tujuan

7 Risiko

8 Komplikasi

9 Prognosis

10 Alternatif & Risiko

Lain- lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter ................................telah menerangkan hal- hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi

Tandatangan

Dengan ini menyatakan bahwa saya /keluarga pasien ...................................telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda/ paraf di kolom kananya dan telah memahaminya

Tandatangan

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi , maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat.

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERANYang bertandatangan di bawah ini, saya nama -------------------------------, umur --------- Tahun laki-laki/ Perempuan , Alamat -----------------------------------------------------------------------------Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan -------------------------------------------------- terhadap saya ---------------------------- saya bernama -------------------------------------- umur ---------------- tahun, laki-laki/Perempuan Alamat---------------------------------------------------------------------------------------------------

Saya memehami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan sepetri diatas kepada saya , termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.Saya juga menyadari oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung pada izin Tuhan Yang Maha Esa

Medan,Tanggal --------------- Pukul ------------WIBYang menyatakjan * Saksi

(----------------------) (---------------------------) (-------------------------)

PERNYATAAN PEMBERIAN INFORMASI KONDISI TERMINAL

FormulirSaya yang bertanda tangan dibawah ini,Nama    : Umur    : ….. Tahun.       Jenis Kelamin   :   L / P*)Alamat :  Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya terhadap : Istri/ Suami/ Anak /Ayah / Ibu / Lainnya *Nama Pasien           :Tempat/Tgl. Lahir :Agama                      :

Alamat                      :MR :Dengan ini saya telah mendapatkan penjelasan dari dokter / ka. Tim perawat jaga yang telah diberi wewenang oleh dokter penaggung jawab pasien (DPJP) terkait keadaan kesehatan : Istri/ Suami/ Anak /Ayah / Ibu / Lainnya *) Dengan demikian maka saya memutuskan untuk:

1. Diberhentikan tindakan medis2. Tidak bersedia untuk dilakukan resusitasi (DNR)3. Pasien dibawa pulang4. Meminta dilakukan pelayanan kerohanian

Jika pasien akhirnya meninggal maka : rumah sakit diharapkan menyiapakn 1. Pemulasaran zenajah 2. Penyediaan angkutan zenajah

Pembiayaanya merupakan menjadi tanggungan saya .

Medan,…../…../20

Yang membuat pernyataan DPJP (………………….)

(.........................)Dokter jaga (………………….) Ka Ru/Ka Tim (……………………)

Lampiran

BERITA ACARA KEGIATAN BIMBINGAN KEROHANIAN

No Nama Pasien MR Agama,Islam/Katolik/

Protestan/Hinda/ Budha

Tanda Tangan Rohaniawan

Pasien/ Keluarga Pasien Komite

Kerohanian

( _____________ ) ( _____________ )

Kepala Ruangan

( _____________ )

Lampiran

=============================================================

NO. RM   :

KAMAR  :

=============================================================

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama    :

Umur    : ….. Tahun.       Jenis Kelamin   :   L / P*)

Alamat : 

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya terhadap :  Diri saya sendiri/ Istri/

Suami/ Anak /

Ayah / Ibu / Lainnya *)…………………

Nama Pasien           :

Tempat/Tgl. Lahir :

Agama                      :

Alamat                      :

Dengan ini saya meminta untuk dilayani oleh Rohaniawan berdasarkan agama dan

kepercayaan saya. Apabila ada biaya untuk transport Rohaniawan maka akan

dibebankan dengan biaya saya sendiri.

Medan,…../…../20

( )

RSU SARI MUTIARA

MEDAN

PELAYANAN PASIEN TAHAP TERMINAL

( END of LIFE )

SPO No. Dokumen

14/11/20

No.Revisi

0

Halaman

1/1

Tanggal terbit

1 Juli 2015

Ditetapkan

Direktur

dr.Tahim Solin, MMR

I. Pengertian Kondisi Terminal adalah suatu kondisi yang disebabkan oleh

cedera atau penyakit dimana terjadi kerusakan organ multiple

yang dengan pengetahuan dan teknologi kesehatan terkini tak

mungkinlagi dapatdilakukan perbaikansehingga akan

menyebabkan kematian dalam rentang waktu yang singkat

II. Tujuan Pasien yang dalam proses kematian mempunyai kebutuhan

khusus untuk dilayani dengan penuh hormat dan kasih

III. Kebijakan SK Direktur No: 759/XII.1/RSU-SM/II/2015.tentang

Kebijakan hak pasien & keluarga didampingi keluarga dalam

keadaan kritis di Rumah Sakit Umum Sari mutiara Medan

IV. Prosedur 1. DPJP memberikan penjelasan kepada keluarga mengenai

keadaan kondisi kesehatan pasien

2. Minta keluarga untuk membuat keputusan dengan kondisi

pasien yang telah di jelaskan oleh DPJP

3. Jika ada permintaan dari keluarga pasien untuk

menghentikan tindakan medis terhadap pasien maka minta

keluarga untuk mengisi formulir persetujuan penghentian

tindakan medis.

4. Jika keluarga meminta dilakukan bimbingan kerohanian

Ka.ruangan memfasilitasi dengan berkoordinasi dengan

komite kerohanian untuk dilakukan bimbingan kerohanian.

5. Formulir persetujuan penghentian tindakan medis, formulir

persetujuan bimbingan kerohanian, berita acara bimbingan

kerohanian, simpan dalam rekam medis sebagai dokumen.

1. Unit Terkait 1. IGD

2. IRNA

3. IPI