BAB 1 PENDAHULUAN Inflammatory Bowel Disease (IBD) adalah penyakit inflamasi yang melibatkan saluran cerna dengan penyebab pastinya sampai saat ini belum diketahui jelas. Secara garis besar IBD teridiri dari 3 jenis, yaitu colitis ulseratif, penyakit Crohn dan bila sulit membedakan kedua hal tersebut, maka dimasukkan dalam kategori indeterminate colitis. 1 Tidak seperti Crohn disease, yang dapat mengenai semua bagian dari traktus gastrointestinal, colitis ulseratif seringnya mengenai usus besar dan dapat terlihat dengan colonoscopy. Colitis ulseratif merupakan penyakit seumur hidup yang memiliki dampak emosional dan sosial yang amat sangat pada pasien yang terkena dan ditandai dengan adanya eksaserbasi secara intermitten dan remisinya gejala klinik. 2 Etiologi pasti dari colitis ulseratif masih belum diketahui, tetapi penyakit ini multifaktorial dan polygenic. Faktor-faktor penyebabnya termasuk faktor 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB 1PENDAHULUAN
Inflammatory Bowel Disease (IBD) adalah penyakit inflamasi yang
melibatkan saluran cerna dengan penyebab pastinya sampai saat ini belum
diketahui jelas. Secara garis besar IBD teridiri dari 3 jenis, yaitu colitis ulseratif,
penyakit Crohn dan bila sulit membedakan kedua hal tersebut, maka dimasukkan
dalam kategori indeterminate colitis.1 Tidak seperti Crohn disease, yang dapat
mengenai semua bagian dari traktus gastrointestinal, colitis ulseratif seringnya
mengenai usus besar dan dapat terlihat dengan colonoscopy. Colitis ulseratif
merupakan penyakit seumur hidup yang memiliki dampak emosional dan sosial
yang amat sangat pada pasien yang terkena dan ditandai dengan adanya
eksaserbasi secara intermitten dan remisinya gejala klinik. 2
Etiologi pasti dari colitis ulseratif masih belum diketahui, tetapi penyakit
ini multifaktorial dan polygenic. Faktor-faktor penyebabnya termasuk faktor
lingkungan, disfungsi imun dan predisposisi genetik. Ada beberapa sugesti bahwa
anak dengan berat badan lahir di bawah rata-rata yang lahir dari ibu dengan colitis
ulseratif memiliki risiko lebih besar untuk terjadinya perkembangan penyakit. 2
Histocompatibility human leukocyte antigen (HLA-B27) merupakan
antigen yang sering teridentifikasi pada pasien-pasien dengan colitis ulseratif,
meskipun penemuan ini tidak berhubungan dengan kondisi pasien dan adanya
HLA-B27 tidak menunjukkan peningkatan risiko untuk colitis ulseratif. Colitis
ulseratif bisa dipengaruhi oleh makanan, meskipun makanan hanya sebagai faktor
1
sekunder. Antigen makanan atau bakterial dapat berefek pada mukosa usus yang
telah rusak sehingga meningkatkan permeabilitasnya. 2
Di Amerika Serikat, sekitar 1 miliar orang terkena colitis ulseratif.
Insidennya 10.4-12 kasus per 100.000 orang per tahunnya. Rata-rata
prevalensinya antara 35-100 kasus per 100.000 orang. 2 Sementara itu, puncak
kejadian penyakit tersebut adalah antara usia 15 dan 35 tahun, penyakit ini telah
dilaporkan terjadi pada setiap decade kehidupan. 1 Colitis ulseratif terjadi 3 kali
lebih sering daripada Crohn disease. Colitis ulseratif terjadi lebih sering pada
orang kulit putih daripada orang African American atau Hispanic. Colitis ulseratif
juga lebih sering terjadi pada wanita daripada laki-laki. 2
BAB 2TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEFINISI
Colitis ulseratif merupakan suatu peradangan kronis pada mukosa usus besar
(kolon) ataupun pada rektum. Colitis ulseratif adalah salah satu bentuk
Inflammatory Bowel disease yang merupakan suatu kondisi kronis sehingga
secara umum membutuhkan perawatan terus – menerus.
2
2.2 EPIDEMIOLOGI
Colitis ulseratif dapat mengenai 150 orang dari 100.000 populasi pada negara
bagian barat.5 Colitis ulseratif memiliki prevalensi tiga kali lebih sering
dibandingkan dengan penyakit Crohn. Colitis ulseratif lebih sering terjadi pada
wanita dibandingkan dengan pria. Di Amerika Serikat, colitis ulseratif terjadi
lebih sering pada populasi dengan ras kulit putih. Berdasarkan statistik
internasional, colitis ulseratif sering terdapat di negara-negara bagian barat dan
utara, insidensnya rendah di negara-negara Asia dan Timur Tengah.2
Onset usia mengikuti pola bimodal, puncaknya berada di usia 15-25 tahun dan
onsetnya menurun pada usia 55-65 tahun, meskipun penyakit ini dapat mengenai
segala jenis usia. Colitis ulseratif jarang mengenai populasi yang berusia lebih
muda dari 10 tahun. Dua dari 100.000 anak terkena penyakit ini, namun 20-25%
dari semua kasus colitis ulseratif terjadi pada usia 20 tahun ke bawah.2
2.3 KLASIFIKASI
Klasifikasi yang menunjukkan berat ringannya kolitis ulseratif, dapat dilihat
pada tabel berikut ini:2,4
Tabel 1. Klasifikasi kolitis ulseratifRingan Sedang Berat
Pergerakan usus <4 per hari 4-6 per hari >6 per hari
Darah pada feses Sedikit Lumayan banyak Banyak
Demam Tidak ada Rata-rata <37,5oC Rata-rata >37,5oC
Takikardia Tidak ada Rata-rata Rata-rata
3
<90×/menit >90×/menit
Anemia Ringan >75% ≤75%
Laju sedimentasi <30 mm >30 mm
Gambaran
endoskopi
Eritema,
penurunan
corak vaskuler,
granula yang
masih baik
Eritema, granula
kasar, corak
vaskuler tidak
ada, terjadi
perdarahan
kontak, dan tidak
ada ulserasi
Terjadi perdarahan
spontan dan
terdapat ulserasi
2.4 ANATOMI
1. Anatomi
Usus besar terdiri dari kolon, sekum, apendiks dan rektum. Sekum
membentuk kantung buntu di bawah taut antara usus halus dan usus besar di
katup ileosekum. Tonjolan kecil mirip jari di dasar sekum adalah apendiks,
jaringan limfoid yang mengandung limfosit. Kolon membentuk sebagian besar
usus besar, tidak bergelung-gelung seperti usus halus, tetapi terdiri dari tiga
bagian yang relatif lurus – kolon asendens, kolon transversus, dan kolon
desendens. Bagian akhir kolon desendens berbentuk huruf S, yaitu kolon
sigmoid (sigmoid berarti ‘berbentuk S’), dan kemudian berbentuk lurus yang
disebut rektum (rectum berarti ‘lurus’).6
4
Gambar 1. Anatomi usus besar (Netter FH. Atlas of human anatomy 3rd ed. Philadelphia: Elsevier-
Saunders;2006.p. 267)
Lapisan otot polos longitudinal di sebelah luar tidak menutupi usus besar
secara penuh. Lapisan ini hanya terdiri dari tiga pita otot yang longitudinal, jelas,
dan terpisah yaitu taenia koli, yang berjalan di sepanjang usus besar. Taenia koli
ini lebih pendek daripada otot polos sirkuler dan lapisan mukosa di bawahnya
apabila yang terakhir ini dijadikan mendatar. Oleh karena itu, lapisan-lapisan di
bawahnya berkumpul di dalam kantung atau sakus yang disebut dengan haustra,
mirip seperti bahan rok yang berkumpul di pinggang yang lebih sempit. Namun,
haustra bukan hanya sebagai tempat berkumpul permanen yang pasif, lokasi
haustra secara aktif berubah-ubah akibat kontraksi lapisan otot polos sirkuler.6
5
Mukosa usus besar seperti pada usus halus, mempunyai banyak kripta
Lieberkuhn; tetapi, berbeda dengan usus halus, mukosa usus besar tidak memiliki
vili. Sel-sel epitelnya hampir tidak mengandung enzim. Sebaliknya sel ini
terutama mengandung sel-sel mukus yang hanya menyekresi mukus. Sekresi yang
dominan pada usus besar adalah mukus. Mukus ini mengandung ion bikarbonat
dalam jumlah sedang yang disekresi oleh beberapa sel epitel yang tidak
menyekresi mukus. Kecepatan sekresi mukus terutama diatur oleh rangsangan
taktil, langsung dari sel-sel epitel yang melapisi usus besar dan oleh refleks saraf
setempat terhadap sel-sel mukus pada kripta Lieberkuhn.7
Gambar 2. Histologi usus besar(www. histology.med.umich.edu)
Fungsi utama kolon adalah absorbsi air dan elektrolit dari kimus untuk
membentuk feses yang padat dan penimbunan bahan feses sampai dapat
dikeluarkan. Sebagian besar absorbsi dalam usus besar terjadi pada pertengahan
proksimal kolon sehingga bagian ini dinamakan kolon pengabsorbsi, sedangkan
kolon bagian distal pada prinsipnya berfungsi sebagai tempat penyimpanan feses
6
sampai waktu yang tepat untuk ekskresi feses dan oleh karena itu disebut kolon
penyimpanan.7
Mukosa usus besar seperti juga mukosa usus halus, mempunyai kemampuan
absorpsi aktif natrium yang tinggi dan gradient potensial listrik yang diciptakan
oleh absorpsi natrium juga menyebabkan absorpsi klorida. Taut erat diantara sel-
sel epitel dari epitel usus besar jauh lebih erat daripada taut erat di usus halus.
Absorbsi ion natrium dan klorida menciptakan gradien osmotik di sepanjang \
mukosa usus besar yang kemudian akan menyebabkan absorpsi air. Usus besar
dapat mengabsorpsi maksimal 5 sampai 8 liter cairan dan elektrolit setiap hari.
Bila jumlah total cairan yang masuk usus besar melalui katup ileosekal atau
melalui sekresi usus besar melebihi jumlah ini, kelebihan cairan akan muncul
dalam feses sebagai diare.7
2.5 ETIOLOGI
Penyebab colitis ulseratif tidak diketahui. Teori yang paling umum bahwa
colitis ulseratif disebabkan oleh beberapa faktor genetik, reaksi sistem imun yang
salah, pengaruh dari lingkungan, penggunaan obat-obatan anti inflamasi non-
steroid, kurangnya kadar anti oksidan di dalam tubuh, faktor stress, ada atau
tidaknya riwayat merokok dan riwayat mengonsumsi produk susu. Sebagai
contoh, beberapa orang memiliki risiko secara genetik untuk terkena penyakit ini.
Bakteri dan virus dapat memicu sistem imun mereka sehingga mengakibatkan
suatu inflamasi. Karena colitis ulseratif lebih sering muncul di negara-negara
berkembang, sangat memungkinkan diet tinggi lemak jenuh dan makanan yang
diawetkan memiliki kontribusi pada penyakit ini.1,2
7
a. Penyebab genetik
Hipotesis terkini mengatakan bahwa genetik dapat menyebabkan seseorang
memperoleh kelainan pada respon imun humoral dan respon imun yang dimediasi
sel dan/atau respon imun secara umum yang direaktivasi oleh bakteri komensal
dan menyebabkan disregulasi respon imun pada mukosa sehingga mengakibatkan
inflamasi pada kolon. Riwayat adanya colitis ulseratif pada keluarga diasosiasikan
dengan seseorang yang memiliki risiko tinggi terkena penyakit ini. Kesesuaian
penyakit ini ditemukan pada anak kembar monozigot. Penelitian genetik telah
mengidentifikasi beberapa lokus, beberapa di antaranya terkait dengan colitis
ulseratif dan penyakit Crohn. Baru-baru ini, salah satu lokus yang diidentifikasi
juga dikaitkan dengan kerentanan terhadap karsinoma kolorektal. Kromosom pada
pasien dengan colitis ulseratif dianggap kurang stabil. Fenomena ini juga dapat
berkontribusi pada risiko karsinoma yang meningkat. Apakah abnormalitas ini
merupakan penyebab atau akibat dari respon inflamasi sistemik yang terus-
menerus pada colitis ulseratif, hal ini juga belum diketahui.2
b. Reaksi imun
Reaksi imun yang membahayakan integritas barier epitel usus dapat
menyebabkan colitis ulseratif. Autoantibodi serum dan mukosa yang sifatnya
melawan sel epitel usus mungkin terlibat. Adanya antibodi antineutrofil
sitoplasma/antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) dan anti-
Saccharomyces cerevisiae antibodi (ASCA) adalah ciri-ciri utama dari penyakit
inflamasi usus. Selain itu, abnormalitas yang terjadi pada sistem imun dianggap
sedikit berperan pada rendahnya insiden colitis ulseratif pada pasien yang telah
8
menjalani operasi usus buntu sebelumnya. Pasien-pasien yang telah menjalani
appendektomi memiliki insidens yang rendah untuk terkena colitis ulseratif.2
c. Faktor lingkungan
Faktor lingkungan juga berperan. Sebagai contoh, bakteri yang mereduksi
sulfat, memproduksi sulfat, ditemukan pada sejumlah besar pasien dengan colitis
ulseratif dan produksi sulfat lebih tinggi pada pasien colitis ulseratif dibandingkan
pasien-pasien lainnya.2
d. Penggunaan obat-obatan anti inflamasi non-steroid
Penggunaan obat-obatan anti inflamasi non-steroid lebih tinggi pada pasien
dengan colitis ulseratif dibandingkan dengan kontrol dan sepertiga pasien dengan
colitis ulseratif eksaserbasi yang dilaporkan baru saja menggunakan obat-obatan
anti inflamasi non-steroid. Penemuan ini dapat menjadi bukti bahwa penggunaan
obat-obatan anti inflamasi non-steroid harus dihindari pada pasien dengan colitis
ulseratif.2
e. Etiologi lainnya
Faktor-faktor lain yang berhubungan dengan kolitis ulseratif, antara lain:2
Vitamin A dan E, di mana keduanya merupakan antioksidan,
memiliki kadar yang rendah pada anak-anak dengan kolitis ulseratif
eksaserbasi.
Stress psikologik dan stress psikososial berperan pada kolitis
ulseratif dan dapat mempresipitasi terjadinya eksaserbasi
Merokok biasanya tidak berhubungan dengan kolitis ulseratif. Hal
ini berkebalikan dengan penyakit Crohn
9
Konsumsi susu dapat menyebabkan eksaserbasi dari penyakit ini
2.6 PATOFISIOLOGI
Colitis ulseratif merupakan salah satu bentuk dari penyakit inflamasi pada
usus. Dalam penyakit inflamasi usus atau inflammatory bowel disease, lamina
propria diinfiltrasi oleh limfosit, makrofag dan sel-sel lain dari sistem imunitas.
Penelitian yang intensif pada antigen yang memicu respon imun belum
menemukan suatu mikroba patogen tertentu. Antibodi anti-kolon telah jelas
teridentifikasi dalam serum pasien colitis ulseratif. Penyakit inflamasi usus
mungkin juga berkaitan dengan kegagalan supresi (atau "downregulasi") dari
peradangan kronis level rendah pada lamina propria sebagai respon paparan
kronis terhadap antigen luminal khususnya bakteri komensal.8
Apapun pemicu antigeniknya, sel T lamina propria yang teraktivasi terlibat
dalam patogenesis penyakit inflamasi usus. Pada penyakit inflamasi usus yaitu
penyakit Crohn, limfosit yang teraktivasi menjadi limfosit TH1 yang
menghasilkan interferon-γ (IFN-γ). Sitokin pro-inflamasi, termasuk interleukin-1
(IL-1) dan tumor nekrosis faktor-α (TNF-α), dapat memperkuat respon imun.
Cedera epitel pada penyakit inflamasi usus tampaknya disebabkan jenis oksigen
reaktif dari neutrofil dan makrofag, serta sitokin seperti TNF-α dan IFN-γ.8
Pada tikus, colitis terjadi ketika gen IL-2, IL-10, atau transforming growth
factor-β1 terkalahkan atau ketika ada beberapa sel T pada reseptor mutan dan
colitis berkembang pada tikus transgenik jika gen manusia HLA-B27 telah lebih
dulu diperkenalkan. Jika hewan yang sama dibesarkan dalam lingkungan yang
bebas dari kuman, colitis tidak berkembang sehingga menunjukkan bahwa colitis
10
bisa menjadi satu-satunya manifestasi dari berbagai abnormalitas dalam imunitas
sistemik dan colitis adalah hasil dari respon imun abnormal terhadap bakteri
komensal.8
Gambar 3. Patogenesis kolitis ulseratif
2.7 DIAGNOSIS
a. Gejala Klinis
Gejala utama dari colitis ulseratif adalah diare, perdarahan pada rektum,
tenesmus, adanya mukus dan nyeri (kram) abdomen. Berat atau tidaknya gejala
penyakit berjalan seiring dengan luasnya proses penyakit. Meskipun colitis
11
ulseratif dapat bersifat akut, rata-rata gejala klinis bermanifestasi dalam jangka
waktu berminggu-minggu sampai berbulan-bulan. Seringkali diare dan perdarahan
saluran cerna bersifat sangat ringan jadi pasien tidak memeriksakan dirinya ke
dokter.3,4,9
Diare menandakan terjadinya gangguan yang meluas pada kolon. Pada pasien
dengan colitis ulseratif yang berat atau fulminan, gejala sistemik berupa keringat
malam, demam, mual dan muntah, serta penurunan berat badan dapat menyertai
diare. Colitis ulseratif dapat bermanifesasi pada ekstrakolon, antara lain:
1. Sendi : peripheral arthritis, ankylosing spondylitis dan sacroilitis
(berhubungan dengan HLA-B27)
2. Kulit : erythema nodosum, aphtous ulcer, pyoderma gangrenosum