210268979-katarak-senilis (1)

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2. 1. Anatomi Lensa adalah suatu struktur bikonveks, avaskular, dan transparan. Tebalnya sekitar 4 mm dan diameternya 9 mm. Dibagian posterior dari iris, lensa ditahan ditempatnya oleh zonula zinni, yang melekat pada ekuator lensa menghubungkannya dengan korpus siliaris. Zonula zinni berasal dari lamina basal epitel tidak berpigmen prosesus siliaris. Zonula zinni melekat pada bagian ekuator kapsul lensa, 1,5 mm pada bagian anterior dan 1,25 pada bagian posterior. Di sebelah anterior lensa terdapat humor akuos sedangkan di sebelah posteriornya, vitreus. Lensa dan vitreus dipisahkan oleh membrana hyaloidea. 1,2 Permukaan lensa pada bagian posterior lebih cembung dari pada permukaan anterior. Pada saat baru lahir jarak ekuator lensa sekitar 6,4 mm dan jarak anterioposterior 3,5 mm dan beratnya sekitar 90 mg. Pada lensa dewasa jarak ekuator sekitar 9 mm dan jarak anteroposterior 5 mm dan beratnya sekitar 255 mg. 2,3,4 Lensa tidak mempunyai persarafan dan pembuluh darah. Selama embriogenesis mendapatkan perdarahan dari pembuluh darah hyaloids dan setelah itu secara total suplainya tergantung pada humor akuous dan vitreus. Lensa terdiri dari tiga bagian yaitu kapsul elastis, epitelium lensa, korteks dan nucleus.1,3

a. Kapsul Lensa Kapsul lensa merupakan membrana basalis elastis yang dihasilkan oleh epithelium lensa yang membungkus sekeliling lensa. Pada bagian anterior dibentuk oleh sel-sel epitel dan di posterior oleh serabut kortikal. Sintesa kapsul anterior berlangsung sepanjang kehidupan sehingga ketebalannya meningkat, sedangkan kapsul posterior relative konstan. Ketebalan kapsul anterior 15,5 mikrometer dan kapsul posterior 2,8 mikrometer. 2,3

b. Epitel Lensa Epitel lensa hanya ditemukan pada permukaan anterior lensa, pada daerah ekuator sel ini memanjang dan berbentuk kolumner yang tersusun secara meridional. Epitel ini mempunyai kapasitas metabolik untuk membawa keluar semua aktivitas sel normal, termasuk DNA, RNA, protein dan biosintesa lemak, dan untuk menghasilkan ATP yang berguna untuk menghasilkan energi yang diperlukan lensa.3 c. Nukleus dan Korteks Nukleus lensa lebih keras dari korteks. Serabut-serabut lamellar subepitelial terus berproduksi sesuai dengan usia, sehingga lensa secara gradual menjadi lebih besar dan kurang elastis. Nukleus dan korteks terbuat dari lamellar konsentris memanjang. Tiap serat mengandung inti, yang pipih dan terdapat di bagian pinggir lensa dekat ekuator, yang berhubungan dengan epitel subkapsuler. Serat-serat ini saling berhubungan di bagian anterior. Garis sutura dibentuk oleh gabungan ujung ke ujung serabut lamellar ini dan bila dilihat dengan lampu celah berbentuk Y. Bentuk Y ini tegak di anterior dan terbalik di posterior huruf Y yang terbalik. 2,3

Gambar 2. Lapisan Lensa

Gambar 3. Histologi Lensa

2.2Fisiologi LensaFungsi utama lensa adalah memfokuskan berkas cahaya ke retina. Untuk memfokuskan cahaya yang datang dari jauh, otot-otot siliaris relaksasi, menegangkan serat zonula dan memperkecil diameter anteroposterior lensa sampai ukurannya yang terkecil, daya refraksi lensa diperkecil sehingga berkas cahaya paralel atau terfokus ke retina. Untuk memfokuskan cahaya dari benda dekat, otot siliaris berkontraksi sehingga tegangan zonula berkurang. Kapsul lensa yang elastik kemudian mempengaruhi lensa menjadi lebih sferis diiringi oleh peningkatan daya biasnya. 1Kerjasama fisiologik tersebut antara korpus siliaris, zonula, dan lensa untuk memfokuskan benda dekat ke retina dikenal sebagai akomodasi. Seiring dengan pertambahan usia, kemampuan refraksi lensa perlahan-lahan berkurang. Selain itu juga terdapat fungsi refraksi, yang mana sebagai bagian optik bola mata untuk memfokuskan sinar ke bintik kuning, lensa berkontribusi 15-20 Dioptri. 1 Akomodasi adalah kemampuan lensa untuk menerima objek sinar dan memfokuskan ke retina. Derajat akomodasi tergantung kapasitas lensa untuk merubah bentuknya dari bentuk bulat panjang (penglihatan jauh) menjadi bentuk bulat (penglihatan dekat). Untuk memfokuskan cahaya yang datang dari jauh, otot-otot siliaris mengalami relaksasi, menegangkan serat zonula dan memperkecil diameter anteroposterior lensa sampai ukurannya terkecil sehingga berkas cahaya paralel akan terfokus ke retina. Untuk memfokuskan cahaya dari benda dekat, otot siliaris berkontraksi sehingga tegangan zonula berkurang, sehingga lensa yang lentur ini berubah bentuknya menjadi lebih bulat. Kemampuan lensa untuk berakomodasi lebih kuat pada usia muda. Kapasitas ini tergantung pada hubungan kortek dengan inti. Pada usia muda, intinya kecil dan korteknya tebal dan lembut yang memungkinkan perubahan bentuk secara leluasa, sehingga bentuk lensa hampir bulat. Pada usia lanjut intinya besar dan korteknya tipis sehingga perubahan bentuk lensa hanya sedikit.2,3

2.3 Metabolisme Lensa Normal Transparansi lensa dipertahankan oleh keseimbangan air dan kation (sodium dan kalium). Kedua kation berasal dari humour aqueous dan vitreous. Kadar kalium di bagian anterior lensa lebih tinggi di bandingkan posterior. Dan kadar natrium di bagian posterior lebih besar. Ion K bergerak ke bagian posterior dan keluar ke aqueous humour, dari luar Ion Na masuk secara difusi dan bergerak ke bagian anterior untuk menggantikan ion K dan keluar melalui pompa aktif Na-K ATPase, sedangkan kadar kalsium tetap dipertahankan di dalam oleh Ca-ATPase. Metabolisme lensa melalui glikolisis anaerob (95%) dan HMP-shunt (5%). Jalur HMP shunt menghasilkan NADPH untuk biosintesis asam lemak dan ribose, juga untuk aktivitas glutation reduktase dan aldose reduktase. Aldose reduktse adalah enzim yang merubah glukosa menjadi sorbitol, dan sorbitol dirubah menjadi fructose oleh enzim sorbitol dehidrogenase.1,3

2.4. Definisi KatarakKatarak berasal dari bahasa Yunani katarrhakies, Inggris cataract dan Latin cataracta yang berarti air terjun. Dalam bahasa indonesia disebut bular, dimana penglihatan seperti tertutup air tejun. Katarak adalah setiap keadaan kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi akibat hidrasi (penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa atau terjadi akibat kedua-duanya. Biasanya kekeruhan mengenai kedua mata dan berjalan progresif ataupun dapat tidak mengalami perubahan dalam waktu yang lama. Katarak yang terjadi akibat proses penuaan dan bertambahnya umur disebut katarak senilis. Katarak senilis adalah kekeruhan lensa baik di korteks, nuklearis tanpa diketahui penyebabnya dengan jelas, dan muncul mulai usia 40 tahun.2Pada mata yang alami terdapat lensa kristal bening yang memiliki nukleus lensa, ditutupi oleh serat lensa yang menyelubungi korteks dengan membran luar yang lentur dan kapsul yang bertindak sebagai pembungkus. Perubahan metabolisme pada lensa menyebabkan lensa menjadi keras dan kehilangan sifat lenturnya. Katarak secara berangsur-angsur akan memperkeruh lensa sampai akhirnya menjadi buram. Daerah buram tampak sebagai bintik abu-abu atau putih, seperti lensa kamera yang kabur dan akan menghasilkan gambar yang buram, katarak juga menyebabkan penurunan kualitas gambar yang dihasilkan retina.2

Gambar 4. Lensa yang keruh akibat katarak

Gambar 5. Perbandingan penglihatan mata normal dan mata katarak

2.5Epidemiologi Katarak merupakan kelainan pada mata yang paling banyak menyebabkan kebutaan di dunia. Dikatakan bahwa ada sekitar 30-45 juta orang di dunia yang mengalami kebutaan dan katarak menjadi penyebab terbesar yaitu lebih kurang 45% sebagai penyebab kebutaan ini. Penelitian The NHANES( National Health and Nutrition Examination Survey) menunjukkan progresifitas kekeruhan lensa meningkat sesuai dengan usia. Presentasi kejadian kekeruhan lensa sesuai dengan peningkatan usia; 12% terjadi pada usia 45-54 tahun, 27% pada usia 55-64 tahun, dan 58% pada usia 65-74 tahun dimana 28.5% nya disertai dengan penurunan visus 1Katarak lebih sering ditemukan pada daerah yang lebih sering terpapar sinar matahari. Katarak juvenile dimana katarak yang terlihat pada usia diatas 1 tahun dan dibawah 40 tahun.1 Prevalensinya juga meningkat sesuai dengan usia dan lebih tinggi pada wanita.

Etiologi dan Faktor Resiko Katarak senilis pada dasarnya merupakan proses penuaan, namun ada beberapa faktor yang mempengaruhinya sepertia. keturunanb. radiasi ultraviolet, semakin banyak paparan terhadap sinar uv dihubungkan munculan awal dan maturasi katarak senilisc. faktor diet. Diet yang berhubungan progresifitas katarak senilis yaitu protein, asam amino dan vitamin (ribovlavin, vitamin E dan vitamin C)d. merokok menyebabkan akumulasi pigmen molekul 3-hydroxykynurinine dan chromophors cyanates dalam rokok mengakibatkan karbamilasi dan denaturasi protein2.6 PatologiPenuaan bisa menyebabkan peningkatan ketebalan lensa dan berkurangnya daya akomodasi, terbentuk lapisan baru di lapisan korteks secara konsentris sehingga inti lensa tertekan dan mengeras, terjadi sklerosis inti lensa . Terjadi perubahan kimia pada protein lensa sehingga terbentuk agregat-agregat protein bermolekul besar. Agregat ini mengakibatkan terjadi penghaburan cahaya dan berkurangnya transparansi lensa. Selain itu, perubahan kimia pada lensa juga bisa mengakibatkan peningkatan pigmentasi sehingga lensa semakin menguning atau sampai kecoklatan. Selain itu proses menua juga menyebabkan penurunan konsentrasi glutation dan potassium serta peningkatan konsentrasi sodium dan kalsium pada sitoplasma lensa1. Katarak nuclearTerjadi sklerosis inti, dan lensa terlihat semakin menguning. Biasanya terjadi bilateral, namun kadang bisa asimetris. Pada stadium awal pengerasan inti lensa menyebabkan peningkatan indeks refraksi lensa sehingga refraksi bergeser ke miopi. Perubahan ini pada mata yang hiperopia menyebabkan pasien lebih mudah membaca tanpa kacamata (second sight).Pada kasus yang parah inti lensa berubah jadi opak dan coklat atau disebut juga dengan katarak brunesen

Gambar katarak nuklear

2. Katarak kortikalTerjadi kekruhan pada korteks lensa. Rusaknya integritas membrane akan menyebabkan metabolit esensial keluar dari lensa sehingga terjadi oksidasi dan pengendapan protein. mata yang terkena biasanya bilateral, kadang asimetris. Gangguan fungsi penglihatan yang disebabkannya bervariasi tergantung seberapa dekat kekeruhan lensa dengan sumbu penglihatan. Tanda awal dapat dilihat dengan pemeriksaan slitlamp berupa vakuol dan celah-celah di anterior dan posterior korteks , lamella korteks terpisahkan oleh cairan. Kekeruhannya berbentuk seperti baji (cortical spokes/ cuneiform opacities).

Gambar katarak kortikal

3. Katarak subkapsular posteriorTerletak pada lapisan korteks posterior. Pada tahap awal akan terlihat sedikit perubahan warna pada slitlamp, tahap lanjut akan terbentuk granul yang keruh. biasanya pasien akan mengeluhkan silau dan penglihatannya kabur saat melihat cahaya terang, ini disebabkan karena katarak subkapsular posterior mengaburkan sebagian besar celah pupil saat terjadi miosis (diinduksi oleh cahaya terang, akomodasi, ataupun oleh miotik). ketajaman penglihatan dekat biasanya berkurang. Selain karena penuaan, kekeruhan juga dapat ditimbulkan akibat trauma, penggunaan kortikosteroid (topical/intraokuler, ataupun sistemik) peradangan, radiasi dan alcohol.

Gambar katarak subkapsular posterior

Stadium maturasi katarak1. stadium pemisahan lamellarfenomena ini hanya bisa dibuktikan melalui pemeriksaan slitlamp, pada tahap ini perubahan masih bersifat reversibel2. stadium katarak insipientterjadi kekeruhan lensa tahap awal dengan daerah yang masih terlihat jelas diantaranya. Terdapat 2 tipe katarak pada stadium ini catarak cuneiform ditandai dengan kekeruhan yang berbentuk seperti baji dengan daerah yang masih jelas diantaranya. Kekeruhan Ini meluas dari ekuator ke arah pusat dan pada tahap awal hanya dapat ditunjukkansetelah pupil dilebarkan. Kekeruhan pertama kali terlihat dikuadran nasal bagian bawah. Kekeruhan pada ini terlihatbaik dalam korteks anterior maupun posterior dan puncaknya perlahan maju menuju pupil. pada pencahayaan oblikterlihat gambaran khas berupa pola radial kekeruhan berwarna putih keabu-abuan pada oftalmoskopi langsung, kekeruhan ini muncul sebagai garis gelapyag berlawanan dengan reflex fundus. Karena katarak kuneiform dimulai di perifer dan meluas ke pusat, gangguan penglihatan biasanya terjadi pada tahap lanjut Katarak cupuliform kekeruhan berbentuk seperti cawan (saucer Berikut cawan berkembang tepat di bawah kapsul dan biasanya di bagian tengah dari korteks posterior (posterior subcapsular katarak), yang secara bertahap meluasperifer. Biasanya ada pembatasan yang jelasantara katarak dan korteks yang jelas sekitarnya. katarak kupuliform terletak tepat di jalur axis visual sehingga menyebabkan gangguan awal ketajaman penglihatan.3. katarak immaturePada tahap ini, kekeruhan berlangsung lebih lanjut. pola cupuliform dapat terlihat sampai stadium lanjut katarak imatur saat kekeruhan menjadilebih menyebar dan tidak teratur. Lensa muncul putih keabu-abuantapi korteks masih ada dan iris shadow terlihat. Pada beberapa pasien, di tahap ini lensa bisa membengkak akibat hidrasi yang berkelanjutan ('katarak intumescent'). Karena pembengkakan lensa COA bisa semakin dangkal.

4. katarak maturDalam tahap ini, kekeruhan menjadi difus, yaitu, seluruh orteks yang terlibat. lensa terlihat berwarna seperti mutiara putih5. katarak hipermaturterbentuk jika katarak matur bersifat insitu, ada 2 bentuk yaitu katarak hipermatur morgagni, kortek mencair dan lensa jatuh ke bawahkatarak hipermatur tipe sklerotik, disintegrasi korteks dan lensa menjadi tenggelam karena kebocoran cairan, kapsul anterior menjadi tebal karena proliferasi sel anterior. Karena lensa tenggelam COA menjadi dalam dan dan terbentuk iridodonesis

Gambar katarak matur Gambar katarak hipermatur

Gambar katarak morgagni

2.7 Manifestasi KlinisSebagian besar katarak tidak terlihat pada pengamatan sepintas sampai lensanya menjadi cukup keruh untuk menyebabkan gangguan penglihatan yang berat. Dengan semakin keruhnya lensa, fundus okuli akan semakin sulit untuk dilihat, sampai akhirnya reflex fundus menjadi hilang sama sekali. Pada stadium ini, katarak biasanya telah matur, dan pupil menjadi putih. Keluhan-keluhan yang umumnya dialami penderita antara lain: Pandangan kabur Semakin kesulitan melihat pada malam hari atau cahaya redup Terlalu silau saat melihat cahaya Melihat halo disekitar cahaya Warna terlihat pudar Sering berganti kacamata atau lensa kontak Penglihatan ganda pada satu mata Pada kasus yang lebih lanjut, pupil yang normalnya terlihat hitam akan terlihat seperti susu. Pandangan pasien menurun hingga hanya bisa membedakan cahaya dari gelap

2.8 Tatalaksana a. Non-bedahTatalaksana non bedah pada katarak meliputi konseling terhadap pasien mengenai katarak itu sendiri. Saat ini, belum ada cukup bukti ilmiah untuk memperbaiki gangguan penglihatan karena katarak melalui obat-obatan ataupun nutrisi sehingga tatalaksana utama katarak adalah melalui operasi. Dalam hal ini, dokter harus bisa menjelaskan kepada pasien dan keluarganya dengan baik.Namun, pasien bisa memperlambat progesifitas kataraknya dengan mengontrol factor-faktor risiko yang mungkin dimiliki misalnya dengan berhenti merokok atau control gula darah teratur. Bagi pasien pengguna obat-obatan steroid bisa dikonsulkan untuk terapi penggantinya.

b. Bedah Indikasi utama untuk bedah adalah gangguan penglihatan yang sudah mengganggu aktivitas pasien. Jika katarak mengenai kedua mata, operasi dilakukan terhadap mata yang lebih dahulu sakit. Kontraindikasi bedah yaitu: Koreksi refraktif masih bisa memenuhi kebutuhan pasien Tindakan pembedahan tidak bisa diharapkan untuk meningkatkan fungsi penglihatan dan tidak ada indikasi lain untuk pengangkatan lensa Pasien tidak bisa melewati operasi dengan baik karena ada penyakit lain Pasien atau keluarganya tidak bisa memberikan informed consentSebelum operasi katarak, ada beberapa hal yang harus dievaluasi, yaitu:a. Keadaan umum pasienb. Riwayat penyakit matac. Riwayat sociald. Fungsi penglihatan meliputi visus, kelainan refraksi, serta pemeriksaan lapangan pandang.

Metode operasi katarak antara lain:a. Intracapsular cataract extraction (ICCE)

Surgical steps of intracapsular cataract extraction with anterior chamber intraocular lens implantation:A, passing of superior rectus suture; B, fornix based conjunctival flap; C, partial thickness groove;D, completionof corneo-scleral section; E, peripheral iridectomy; F, cryolens extraction; G&H, insertion of Kelman multiflexintraocular lens in anterior chamber; I, corneo-scleral suturing.b. Extracapsular cataract extraction (ECCE)

Surgical steps of conventional extracapsular cataract extraction with posterior chamber intraocularlens implantation: A, anterior capsulotomy can-opener's technique; B, removal of anterior capsule; C, completion of corneo-scleral section; D, removal of nucleus (pressure and counter-pressure method); E, aspiration of cortex; F,insertion of inferior haptic of posterior chamber IOL; G, insertion of superior haptic of PCIOL; H, dialing of the IOL;I, corneo-scleral suturingc. Fakoemulsi

Surgical steps of phacoemulsification : A, Continuous curvilinear capsulorrhexis; B, Hydrodissection;C, Hydrodelineation; D&E; Nucleus emulsification by divide and conquer technique (four quadrant cracking);F, Aspiration of cortex.

yang lebih disarankan adalah extracapsular extraction dengan fakoemulsifikasi. Keuntungannya adalah komplikasi bedah lebih minimal, katajaman penglihatan lebih baik, dan insiden posterior capsular opacification (PCO) lebih rendah. Selanjutnya, operasi katarak diikuti dengan pemasangan intraoculas lens (IOL). IOL adalah metode pilihan untuk mengkoreksi afakia. Jenis dan material IOL sangat banyak dan bervariasi, pilihannya tergantung pada dokter mata.Modalitas penatalaksanaan katarak terbaru adalah femtosecond laser. Namun, studi lebih lanjut masih dibutuhkan untuk melihat keuntungan dan kerugian dari terapi ini.

2.9 Prognosis Dari berbagai studi, operasi katarak memperlihatkan hasil yang bagus.

DAFTAR PUSTAKA

1. Ilyas, S. Penuntun Ilmu Penyakit Mata. Edisi Ketiga. Balai Penerbit FKUI, Jakarta: 2005.1. Ilyas S. Kedaruratan Dalam Ilmu Penyakit Mata. Jakarta: Balai Penerbit FK UI; 2002. 1. J.P Shock. Lensa dalam Oftalmologi Umum. Edisi 14. 1996: 175-1831. Johns J.K Lens and Kataract. Basic and Clinical Science Section 11. American Academy of Ophthalmology. 2002.1. Wayne F. Age Related Cataract. Last updated 15-08-2004. www.medem.com download at 28-09-20061. American Academy of Opthalmology. Lens and Cataract. Section 11. San Fransisco: MD Association, 2005-2006Diskusi

Telah dilaporkan seorang pasien perempuan, usia 53 tahun, masuk ke poliklinik mata RSUP dr. M Djamil Padang dengan diagnosis katarak imatur ODSDiagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan terhadap pasien. Dari anamnesis didapatkan kacamata tidak menambah jelas penglihatan sejak 1 bulan yang lalu, penglihatan semakin kabur pada kedua mata sejak 1 bulan yang lalu, pandangan terasa sangat silau saat melihat lampu, dari pemeriksaan fisik, ditemukan visus mata kanan dan kiri 5/15 F, setelah dikoreksi dg sferis + 1.50, visus kedua mata maju hingga 5/6, koreksi dengan pinhole tidak maju. Pemerikssan dengan slitlamp, didapatkan lensa keruh pada bagian subkapsular posterior Manifestasi klinis untuk katarak adalah pandangan kabur, semakin kesulitan melihat pada malam hari atau cahaya redup, terlalu silau saat melihat cahaya, melihat halo disekitar cahaya, warna terlihat pudar, sering berganti kacamata atau lensa kontak, penglihatan ganda pada satu mata, dan pada kasus yang lebih lanjut, pupil yang normalnya terlihat hitam akan terlihat seperti susu. Pandangan pasien menurun hingga hanya bisa membedakan cahaya dari gelap Untuk pengobatan diberikan roborantia, pasien belumdianjurkan untuk operasi karena gangguan penglihatan belum mengganggu aktivitas pasien, dan kataraknya masih dalam stadium dini. Pasien dianjurkan untuk follow up mata dalam 6 bulan berikutnya.