Top Banner
188

repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Jan 21, 2021

Download

Documents

dariahiddleston
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA
Page 2: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA
Page 3: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA
Page 4: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA
Page 5: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA
Page 6: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 1

NASKAH LENGKAP

Page 7: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

2 Denpasar, 30 Januari 2016

KATA PENGANTAR

Om Swastyastu,

Teman sejawat Yth.

Segala puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa

oleh karena Rahmat-Nyalah Naskah Lengkap ini dapat terselesaikan.

Semoga buku ini dapat bermanfaat membantu para teman sejawat sebagai

petunjuk dari program acara yang akan disajikan dalam “Asthma Meeting:

Comperhenssive Approach Of Asthma” dan dapat dijadikan sebagai bahan

diskusi atau tukar pikiran bagi para peserta. Juga semoga naskah Lengkap

yang ada dalam buku ini dapat menambah pengetahuan dan masukan

kepada para teman sejawat sehingga dapat meningkatkan SDM masing-

masing peserta.

Panitia sangat menyadari banyak sekali kekurangannya maka

dengan rendah hati panitia menyampaikan permohonan maaf yang

sebesar-besarnya apabila dalam penyusunan buku ini dan dalam

penyelenggaraan “Asthma Meeting: Comperhenssive Approach Of

Asthma” kurang berkenan di hati Teman Sejawat, karena hal tersebut

benar-benar di luar kesengajaan dan di luar jangkauan kemampuan kami.

Sebagai akhir kata, kami ucapkan selamat atas partisipasi dan

kehadirannya pada “Asthma Meeting: Comperhenssive Approach Of

Asthma” ini dan untuk itu kami ucapkan terima kasih.

Denpasar, Januari 2016

Prof. Dr. dr. I D Bagus Ngurah Rai, SpP(K)

Ketua Panitia

Page 8: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 3

DAFTAR ISI

Overview Asma: Masalah Asma Global ............................................... 4

Patogenesis Asma ............................................................................. 13

Patofisiologi Asma.............................................................................. 23

Diagnosis Asma ................................................................................. 25

Penanganan Asma Akut

Layanan Primer ...................................................................... 36

Instalasi Gawat darurat .......................................................... 50

Hospital Management of Asthma

Tatalaksana Asma diruang Rawat Inap .................................... 64

Intensive Care Setting ............................................................ 76

Tataksana Asma Jangka Panjang ........................................................ 93

Dificult Asma ..................................................................................... 104

Asma Pada Usia Lanjut ...................................................................... 119

Asma Dalam Kehamilan ..................................................................... 127

Asma Kerja ........................................................................................ 147

Exercise Induced Asthma (EIA) ........................................................... 153

Asthma COPD Overlap Syndrome (ACOS) .......................................... 160

Terapi Invasiv Asma (Bronkial Termoplasti Pada Asma) ..................... 174

Page 9: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

4 Denpasar, 30 Januari 2016

Overview Asma: Masalah Asma Global

Ida Bagus Ngurah Rai

Divisi Paru Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam

FK UNUD / RSUP Sanglah

Pendahuluan

Asma adalah salah satu penyakit saluran nafas kronik utama, yang

mengenai 1-18% penduduk di suluruh dunia. Asma ditandai oleh keluhan

respirasi, seperti mengi, sesak, rasa berat di dada, dan/atau batuk serta

hambatan aliran udara ekspirasi yang variabel. Variabel disini dimaksudkan

bahwa semua gejala dan bukti hambatan aliran udara ekspirasi tersebut

terjadi fluktuatif dalam hal waktu dan intensitasnya. Variasi tersebut terjadi

akibat rangsangan berbagai faktor pencetus seperti aktivitas fisik, allergen,

iritan, perubahan cuaca, atau infeksi virus.1

Asma merupakan masalah kesehatan serius di dunia. Asma dapat

mengenai semua orang dari berbagai kelompok umur di semua wilayah di

seluruh dunia. Prevalensi asma terus meningkat dalam beberapa tahun

terakhir, terutama pada anak-anak.1 Peningkatan kejadian asma biasanya

didapatkan pada masyarakat yang mengadopsi gaya hidup barat (western

lifestyle) serta pada daerah urban. Peningkatan proporsi kaum urban yang

diproyeksikan pada tahun 2025 menjadi 59% juga diprediksi meningkatkan

prevalensi asma dalam satu decade ke depan. Pada tahun 2025

diperkirakan terjadi penambahan prevalensi asma 100 juta kasus lagi.2

Page 10: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 5

Masalah utama pada asma adalah beban medis dan sosioekonomi

yang dialami. Secara medis, pasien asma akan mengalami penurunan

kualitas hidup yang gradual. Bila tidak dilakukan manajemen yang tepat,

penyakit asmanya akan menjadi tidak terkontrol dengan segala

konsekuensi perburukan anatomi dan fisiologis saluran nafas. Selain itu,

masalah efek samping obat juga muncul pada kasus yang tidak ditangani

sesuai pedoman terapi yang ada. Selain konsekuensi medis, masalah sosio-

ekonomi juga muncul akibat asma. Pasien asma akan mengalami

penurunan produktivitas kerja serta prestasi belajar pada pasien usia

sekolah. Selain itu, beban ekonomi dalam penanganan asma juga sangat

tinggi.2

Masalah global asma memaang masih tetap menjadi perhatian

berbagai organisasi kesehatan di dunia. Berbagai upaya disusun untuk

menurunkan beban asma tersebut. Berikut ini akan disampaikan berbagai

masalah epidemiologi, sosio-ekonomi yang diakibatkan oleh asma untuk

membuka wawasan dan memberikan gambaran besarnya masalah dan

lingkup asma.

Epidemiologi Asma

Asma merupakan penyakit kronis paling umum di dunia. Sekitar 300

juta penduduk dunia diperkirakan menderita asma, dengan 250.000

kematian setiap tahunnya. Angka ini tersebar di berbagai belahan dunia.

Semua Negara di dunia tidak dapat terbebas dari asma. Variasi angka

prevalensi antar bangsa di seluruh dunia diakibatkan kualitas fasilitas

Page 11: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

6 Denpasar, 30 Januari 2016

kesehatannya, teknik surveilans yang digunakan, diagnosis dokter, serta

jaringan informasi masalah kesehatan yang dimiliki.

The World Health Survey mengungkapkan terjadinya variasi angka

prevalensi asma antar berbagai Negara di dunia. Selain itu, terdapat variasi

kejadian asmaantara asma berdasarkan diagnosis dokter dan berdasarkan

profil gejala yang dikeluhkan, termasuk mengi dalam 12 bulan terakhir.

Angka kejadian asma pada orang dewasa berdasarkan catatan diagnosis

dokter adalah 4,3 % (95 % CI: 4,2-4,4). Paling rendah di Cina (0,2%) dan

tertinggi di Australia (21%). Sedangkan angka prevalensi asma berdasarkan

keluhan klinis yang dilaporkan pasien adalah 4,5 % (95 % CI: 4,4-4,6),

didaptkan juga dengan variasi antar Negara yang cukup lebar. Angka

prevalensi terendah di Vietnam sebesar 1%, tertinggi di Australia 21,5%.

1.0 % in Vietnam to 21.5 % in Australia. Perbedaan angka prevalensi

tersebut kemungkinan diakibatkan oleh variasi tingkat pengetahuan dan

pengalaman klinisi dalam mendiagnosis asma yang tepat sesuai panduan

dan konsensus standar yang diacu di seluruh dunia.3

Prevalensi asma secara klinis juga digunakan GINA untuk

menentukan standar penghitungan angka kejadian asma. Cara ini dipakai

untuk mempersempit variasi akibat tidak adanya tes tunggal universal

untuk diagnosis asma, perbedaan klasifikasi asma, dan perbedaan

interpretasi keluhan dan gejala asma antar Negara-negara di dunia. Kriteria

klinis asma yang dipakai gold standard adalah temuan hiperresponsivitas

bronchus dan mengi. Gambar 1 menunjukkan peta prevalensi asma secara

klinis di seluruh dunia. Seperti yang dapat dilihat, banyak area di dunia

Page 12: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 7

yang belum memiliki data terstandar, sehingga angka prevalensi asma yang

sebenarnya mungkin lebih tinggi.

Gambar 1. Peta Dunia Prevalensi Klinis Asma2

Berdasarkan RISKESDAS 2013, prevalensi asma di Indonesia

didapatkan 4,5% dari seluruh penduduk Indonesia. Asma menduduki

peringkat pertama dari kategori prevalensi penyakit kronik tidak menular.

Apabila diproyeksikan dengan jumlah penduduk Indonesia pada tahun

2013 yang berjumlah lebih dari 248 juta jiwa, maka jumlah pasien asma di

Indonsia lebih dari 11 juta jiwa.5 Angka tersebut merupakan jumlah yang

sangat banyak untuk ditangani oleh dokter, khususnya spesialis terkait

yang kebanyakan terdistribusi di kota-kota besar.

Page 13: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

8 Denpasar, 30 Januari 2016

Selain angka prevalensi, angka kematian akibat asma juga menjadi

masalah tersendiri. Mencari angka kematian akibat asma memang sangat

menantang. Pada beberapa kasus, kematian yang terjadi pada pasien asma

bukan akibat langsung asma, sehingga menimbulkan kelompok positif

palsu. Sebaliknya pada kelompok negative palsu, kematian yang jelas

akibat asma, disebutkan oleh penyebab lain. GINA dan WHO

menstandarisasi angka kematian asma berdasakrkan populasi kelompok

umur 5-35 tahun. Case fatality rates dipakai untuk menggambarkan jumlah

kematian akibat asma setiap 100.000 pasien asma (Gambar 2).

Gambar 2. Peta Dunia berdasarkan Case Fatality Rate Asma2

Page 14: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 9

Beban asma secara epidemiologi dapat dilihat dari beberapa

perhitungan. Teknik penghitungan data yang paling sering dipakai adalah

Disability-adjusted life year (DALY). Satu DALY asma artinya hilangnya satu

tahun kehidupan akibat asma. Data WHO tahun 2001 menyebutkan

peringkat asma pada ranking 25 DALY berbagai penyakit di dunia, dengan

angka DALY 15,0.1,4

Beban ekonomi asma juga relatif sulit ditentukan secara global.

Berbagai estimasi dibuat di beberapa Negara dalam mencoba menghitung

berapa biaya yang diakibatkan oleh asma dari berbagai sektor kehidupan.

Beban langsung akibat penyakit asma dapat dilihat dari biaya pengobatan

dan perawatan pasien asma. Sedangkan biaya tidak langsung dihitung

berdasarkan efek negative asma pada produktivitas pasien. Pada beberapa

penelitian,beban indirek asma bahkan lebih tinggi dari beban langsung

asma akibat pengobatannya. Beban ekonomi ini bervariasi antara negara

dengan pendapatan tinggi dan rendah.6,7

Penelitian di Amerika tahun 2009 mendapatkan estimasi biaya total

untuk asma di populasi sebesar 56 milyar Dollar Amerika per tahun, atau

3.259 Dolar Amerika per pasien per tahun. Penelitian lain di Eropa tahun

2011 mendapatkan angka rerata biaya langsung untuk asma 19,5 milyar

EURO, sedangkan biaya tidak langsung mencapai 14,4 milyar EURO.6 Untuk

Negara Asia, angka estimasi di Hongkong mencapai 1.189 Dolar Amerika

per pasien per tahun untuk total biaya langsung dan tidak langsung dari

Asma. Sedangkan di Vietnam 184 Dolar Amerika per pasien per tahun.4

Page 15: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

10 Denpasar, 30 Januari 2016

Besarnya beban ekonomi asma ini sebenarnya dapat ditekan

menjadi jauh lebih rendah. Hal ini dicapai dengan semaksimal mungkin

menangani pasien asma untuk mencapai asma terkontrol. Mencapai asma

terkontrol memang masih menjadi permasalahan yang rumit. Dalam

komponen manajemen asma, berbagai faktor mempengaruhi outcome.

Tingkat kepatuhan berobat, ketersediaan obat kontroler pada layanan

kesehatan dan jaminan kesehatan nasional, harga obat yang mahal,

pemerataan distribusi obat, serta tingkat pengetahuan dokter dalam

menangani asma, sangat mempengaruhi keberhasilan pengobatan asma

mencapai status terkontrol.2,4

Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Asma

Berbagai faktor telkah diketahui mempengaruhi asma, tetapi tidak

ada satupun yang merupakan faktor spesifik untuk asma. Selama ini

berbagai faktor yang mempengaruhi asma dikategorikan menjadi 2

kelompok besar, yaitu faktor genetik dan non-genetik. Para ahli akhirnya

berkesimpulan, bahwa kedua faktor tersebut bersama-sama membentuk

wajah asma.

Faktor genetik sering dikaitkan dengan terjadinya asma dalam

keluarga. Banyak bukti menampilkan kejadian asma yang meningkat pada

populasi anak kembar serta pada riwayat orang tua asma.8 Kerentanan

genetic yang akhirnya diasumsikan mempengaruhi terjadinya asma pada

seorang pasien, terutama anak-anak. Genetik juga dihubungkan dengan

Page 16: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 11

peranan alergi pada asma. Riwayat alergi pada keluarga menjadi standar

pertanyaan dalam memeriksa pasien asma.4

Kerentanan genetic asma saja sebenarnya belum cukup untuk

menimbulkan asma. Masih ada peranan faktor lingkungan, dalam hal ini

partikel dan kualitas udara, yang mempengaruhi timbulnya asma. Faktor

lingkungan atau sering juga disebut faktor non-genetik sering dikaitkan

dengan pencetus serangan asma, akibat kemampuannya menimbulkan

gejala asma baik secara langsung maupun setelah proses sensitisasi.1

Beberapa faktor lingkungan yang sering dihubungkan dengan asma antara

lain debu, asap, jamur dan kelembaban tempat tinggal, serbuk sari

tanaman, partikel dari hewan ternak atau hewan peliharaan, asap rokok,

perubahan cuaca, serta berbagai bahan berbahaya dari pajanan di tempat

kerja.4 Selain faktor lingkungan tersebut, beberapa faktor lain seperti

infeksi virus pernafasan, pemakaianobat golongan aspirin atau beberapa

antibiotika lain, aktivitas fisik, makanan tertentu, serta emosi juga dapat

mempengaruhi asma.

Ringkasan

Asma merupakan salah satu penyakit non-infeksi utama di dunia

dengan prevalensi yang tinggi. Asma dapat diderita oleh semua populasi di

dunia. Angka kematian akibat asma juga masih cukup tinggi. Asma juga

membawa masalah psiko-sosio-ekonomik yang cukup serius. Beban

ekonomi asma sangat tinggi, terutama akibat tidak terkontrolnya penyakit

Page 17: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

12 Denpasar, 30 Januari 2016

ini. Berbagai faktor yang dapat mempengaruhi asma harus mendapat

perhatian oleh para klinisi, pasien, dan pemerintah.

Daftar Pustaka

1. Global Initiative fo Asthma. Global Strategy for Asthma

Management and Prevention updated 2015. 2015

2. Masoli M, Fabian D, Holt S, et al. Global Burden of Asthma.

GINA.2014

3. Croisant S. Epidemiology of Asthma: Prevalence and Burden of

Disease. In: Brasier AR(ed.) Heterogeneity in Asthma, Advances in

Experimental Medicine and Biology. 14th ed. Springer Science and

Business Media. New York;2014:pp.17-29

4. Global Asthma Network. The Global Asthma Report 2014. 2014

5. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian

Kesehatan Republik Indonesia. Riset Kesehatan Dasar (RISKERDAS)

2013.

6. Gibson GJ, Loddenkemper R, Sibille Y, et al. for European

Respiratory Society. Lung Health in Europe: Facts and Figures. 2013

7. Bahadori K, Dayle-Waters MM, Marra C, et al. Economic burden of

asthma: a systematic review. BMC Pulm Med 2009;9:24-30

8. Rees J. Prevalence. In: Rees J, Kanabar D, Pattani S (eds). ABC of

Athma 6th ed. Blackwell Publishing. London;2010:pp.6-9.

Page 18: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 13

PATOGENESIS ASMA

Ketut Suryana

Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam

FK Unud - RSUP Sanglah Denpasar

Pendahuluan

Asma merupakan penyakit dengan manifestasi klinis yang bervariasi

(heterogenous), namun mempunyai karakteristik suatu inflamasi kronik

dari saluran nafas (Chronic Airway Inflammation). Manifestasi klinis yang

dapat dijumpai pada asma, antara lain : riwayat adanya keluhan pada

sistim pernafasan, seperti : mengi, sesak nafas, dada berat / tidak nyaman

dan batuk dengan intensitas yang bervariasi sepanjang waktu serta adanya

keterbatasan saat mengeluarkan udara pernafasan (expiratory airflow

limitation) 1,2.

Prevalensi asma dilaporkan terus meningkat dengan estimasi saat

ini di dunia sekitar 300 juta. Fakta ini merupakan masalah kesehatan global

yang serius terutama di Negara sedang berkembang berkaitan dengan

beban biaya pengobatan dan beban psikososial karena menurunnya

kemampuan dan produktivitas kerja misalnya, baik secara individu maupun

masyarakat 1.

Page 19: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

14 Denpasar, 30 Januari 2016

Inflamasi kronik saluran nafas pada asma melibatkan berbagai sel

imunokompeten dan elemennya. Berbagai interleukin dan vascular

endotheleal growth factor merupakan sitokin penting pada hiperreaktivitas

bronkus.

Pemahaman tentang patogenesis asma dengan baik dan benar

diharapkan dapat menjadi dasar kajian berkaitan strategi pengelolaan

asma 3,4.

Key Words : asma, patogenesis, terapi biologi.

Inflamasi pada Saluran Nafas

Inflamasi saluran nafas mempunyai peranan utama pada

patogenesis asma, dengan melibatkan berbagai sel imunokompeten dan

mediator yang akan menyebabkan timbulnya gejala asma1,4.

Inhalasi antigen mengaktifkan sel mast dan sel Th-2 di saluran

nafas, selanjutnya akan dilepaskan mediator inflamasi seperti : histamine,

leukotrien dan sitokin seperti : IL-4 dan IL-5. Sitokin IL-5 akan menuju ke

sumsum tulang yang akan menyebabkan defrensiasi eosinofil. Eosinofil

sirkulasi masuk ke inflammatory site dan mengalami migrasi ke paru

dengan rolling / menggulir di endotel vaskuler tempat inflamasi,

mengalami aktivasi, adhesi, ektravasasi dan kemotaksis. Eosinofil

berinteraksi dengan selektin kemudian menempel di endotel melalui

Page 20: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 15

perlekatannya dengan integrin di vascular-cell adhesion molecule (VICAM-

1) dan intercellular adhesion molecule (ICAM-1) 5.

Gambar 1. Mekasnisme Inflamasi 5 .

Eosinofil, sel mast, basofil, limfosit T, masuk ke saluran nafas dengan

pengaruh kemokin dan sitokin seperti RANTES, eotaksin, monocyte

chemotactic protein (MCP-1) dan macrophage inflammatory protein (MIP-

1α) yang dilepas oleh sel epitel. Eosinofil teraktivasi melepaskan mediator

inflamasi seperti leukotrien dan protein granul untuk mencederai saluran

nafas. Survival eosinofil diperlama oleh IL-4 dan GM-CSF, mengakibatkan

inflamasi saluran nafas yang persisten (Gambar-1) 5.

Page 21: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

16 Denpasar, 30 Januari 2016

Inflamasi dan Hiperresponsifnes Saluran Nafas

Sensitisasi alergen, virus, polutan udara mengakibatkan terjadinya

inflamasi kronik dengan peran utama dari eosinofil.

Gambar 2. Inflamasi dan hiperresponsifnes saluran nafas 6 .

Sensitisasi allergen

Virus

Polutan udara

Inflamasi kronik

Bronkitis eosinofilic

Hiperresponsiveness

saluran nafas

Gejala

Batuk Mengi

Dada Berat Sesak

Trigger Alergen

Exercise

Udara dingin

SO2

Particulates

Page 22: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 17

Inflamasi kronik saluran nafas selanjutnya berkembang menjadi keadaan

bronchial hyperresponsiveness. Adanya triger seperti : alergen, exercise,

udara dingin, SO2, particulates dapat mencetuskan serangan asma dengan

gejala dapat berupa batuk, dada berat, sesak nafas, mengi (Gambar 2) 6.

Patogenesis Asma

Antigen ditangkap (up take) oleh sel dendrit, selanjutnya dipecah

menjadi peptide yang lebih kecil dan membentuk kompleks dengan

molekul MHC-klas II menjadi Peptide-MHC klas II complex. Complex ini

melalui T cell receptor memberi signal kepada naive T-lymphocyte (Th-0),

selanjutnya akan disekresikan IL-12 yang akan menstimulasi Th-1 untuk

mensekresi IFN-γ, lymphotoxin, IL-2 dan disisi lain IL-12 menginhibisi Th-2

response 6.

Sedangkan stimulasi pada Th-2 lymphocyte akan menghasilkan

berbagai

Page 23: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

18 Denpasar, 30 Januari 2016

Gambar 3. Patogenesis Asma (Morris, J, 2015) 2

sitokin seperti : IL-4, IL-5, IL-13, IL-9, GM-CSF. Sitokin tersebut

mempengaruhi sel-sel imunokompeten seperti limfosit B, eosinofil, basofil.

Mediator inflamasi yang dihasilkan mengakibatkan terjadinya perubahan

anatomis (anatomical changes) sehingga timbul manifestasi klinis asma

(Gambar 3) 2,6-8.

Page 24: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 19

Mediator dan Manifestasi Klinis Asma

Tabel 1. Pengaruh mediator terhadap manifestasi klinis asma 9.

Mediator Tanda dan Gejala Asma

Histamin Bronkokonstriksi, eksudasi protein

plasma, sekresi mucus

Leukotriens Bronkonstriksi, eksudasi protein plasma,

sekresi mucus

Kinins Bronkonstriksi, batuk

Prostaglandins Bronkosntriksi (prostaglandin E2α,

prostaglandin D2), Anti

bronkokonstriktor (prostaglandin E2),

batuk (prostaglandin F2ɑ)

Mediator dan Terapi Biologi / Biological Therapeutics pada Asma

Degranulasi sel Mast melepaskan berbagai mediator seperti

leukotriens dan Platlet Activating Factor (PAF). Mediator tersebut yang

dominan berperan pada bronkokonstriksi akut. Terapi yang ditujukan

untuk menghambat aktivitas

Page 25: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

20 Denpasar, 30 Januari 2016

Gambar 4. Mediator dan Target Terapi pada Asma 5.

sel Mast (kromolin) dan relaksasi otot polos bronkus / bronkodilator

seperti epinefrin, teofilin. Obat-obat tersebut juga mempunyai efek

menghambat aktivitas sel Mast. Sel Mast juga melepaskan sitokin

proinflamasi, yang terutama berperan pada inflamasi saluran nafas reaksi

fase lambat. Kortikosteroid iberikan untuk menghambat sintesis sitokin

(Gambar 4) 5.

Terapi biologi pada berbagai penyakit belakangan mulai

berkembang termasuk pada strategi terapui asma. Pada terapi biologi yang

menjadi target sasran terapi adalah antibodi, soluble receptor 3-5

Page 26: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 21

Rangkuman

Inflamasi kronik saluran nafas yang melibatkan berbagai sel

imunokompeten dan elemennya merupakan dasar patogenesis asma .

Berbagai interleukin dan vascular endotheleal growth factor merupakan

sitokin penting pada hiperreaktivitas bronkus. Pemahaman tentang

patogenesis asma dengan lebih baik dan benar diharapkan dapat menjadi

dasar kajian berkaitan strategi pengelolaan asma. Demikian juga termasuk

pengembangan terapi biologi dengan demikian inflamasi kronik pada asma

dapat dikontrol .

Daftar Pustaka

1. Global Initiative for Asthma. 2015. Pocket Guide for Health Professionals, Updated 2015.

2. Morris, MJ. Asthma. Updated Dec 31, 2015. Available at : http://emedicine.medscape.com/article/296301-overview. Downloaded on: 17 Januari 2016.

3. Cook ML, Bochner BS. Update on Biological Therapeutic for Asthma. WAO Journal. 2010 ; 3 : 188-194.

4. Biswas A, Papierniak E, Sriram PS. Role of Biologics in Management of Asthma. Austin J of Pulm & Respir Med. 2015 ; vol. 2(2), 01-09.

5. Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC. 2010. Robbins and Cotran Pathologis Basis of Disease. 8th Edition. China. Saunders Elseiver.p:43-78.

6. Barnes PJ. Pathophysiology of asthma. Eur Respir Mon, 2003, 23, 84–113

7. Murdoch JR, Lloyd CM. Chronic inflammation and asthma. Mutation Research 690 (2010) 24–39

Page 27: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

22 Denpasar, 30 Januari 2016

8. Bradding P. Asthma: Eosinophil Disease, Mast Cell Disease, or Both? Allergy, Asthma, and Clinical Immunology, Vol 4, No 2 (Summer), 2008: pp 84–90

9. Alenzi FQ. Alanazi2 FGB. Al-Faim AD, Al-Rabea MW. Tamimi5 W, Tarakji B, et al. The role of eosinophils in asthma. Health 5 (2013) 339-343.

10. Ishmael FT. TResponse in the Pathogenesis of Asthma. JAOA 2011; (Suppl 7); Vol 111(11): S11-S17.

Page 28: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 23

PATOFISIOLOGI ASMA

Dr. dr. Tjokorda Gde Agung Senapathi, Sp.An, KAR

Asma adalah penyakit inflamasi kronis saluran napas dengan gejala

mengi (wheezing), sesak napas, dada terasa berat, batuk saat malam atau

dini hari. Serangan biasanya berkaitan dengan obstruksi luas saluran napas

di dalam paru, namun bervariasi. Obstruksi ini seringkali bersifat reversibel,

baik secara spontan atau dengan terapi. Namun demikian, obstruksi

saluran napas dapat menjadi gagal napas akibat peningkatan kerja

pernapasan, inefisiensi pertukaran gas, dan kelelahan otot pernapasan.

Obstruksi saluran napas yang bersifat rekuren disebabkan oleh

bronkokonstriksi, edema saluran napas, hiperresponsivitas saluran napas,

dan remodeling saluran napas, berupa: inflamasi, hipersekresi mukus,

fibrosis subepitelial, hipertrofi otot polos saluran napas, dan angiogenesis.

Inflamasi memegang peran sentral dalam patofisiologi asma. Inflamasi

saluran napas melibatkan interaksi berbagai tipe sel dan mediator.

Gambaran imunohistopatologis asma meliputi infiltrasi sel inflamasi

neutrofil (khususnya pada onset mendadak, eksaserbasi berat, asma

Page 29: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

24 Denpasar, 30 Januari 2016

okupasional, dan perokok), eosinofil, limfosit, aktivasi sel mast, cedera sel

epitel.

Karakteristik patologi asma mengakibatkan peningkatan resistensi

saluran napas dan hiperinflasi paru dinamis. Hal ini akan mengakibatkan

konsekuensi sebagai berikut. 1) Peningkatan work of breathing. Hal ini

terjadi akibat peningkatan resistensi saluran napas dan penurunan

pulmonary compliance karena volume paru yang besar. 2) Ventilation–

perfusion mismatch. Hal ini mendasari kondisi hipoksemia dan hiperkapnia

pada penyakit paru. Penyempitan dan penutupan saluran napas akan

mengganggu pertukaran gas. 3) Interaksi kardiopulmoner. Fungsi jantung

dipengaruhi oleh perubahan volume paru dan tekanan intrapleura.

Page 30: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 25

Diagnosis Asma

IGN Bagus Artana

Divisi Paru Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam

FK UNUD / RSUP Sanglah

Pendahuluan

Asma merupakan penyakit saluran nafas kronik yang sering terjadi

dan menimpa semua lapisan masyarakat. Asma menjadi masalah

kesehatan masyarakat utama di dunia. Kejadian asma berkisar antara 1-

18% dari jumlah populasi pada berbagai negara. Asma terjadi pada

berbagai belahan dunia, baik negara maju atau negara berkembang. Hingga

saat ini asma masih menjadi salah satu penyakit non-infeksi dengan

prevalensi tertinggi. Perkiraan global terbaru dari Global Asthma Network

mendapatkan sebanyak 334 juta orang menderita asma di seluruh dunia.

Angka ini diperkirakan akan terus meningkat.1,2

Selain tingginya prevalensi, asma juga memiliki dampak sosio-

ekonomi yang besar pula. Pasien asma, terlebih yang tidak terkontrol, akan

mengalami penurunan produktifitas yang signifikan. Mereka akan sering

tidak masuk sekolah atau kerja akibat asma yang dideritanya. Selain itu,

biaya yang dikeluarkan untuk penanganan asma juga sangat tinggi. Global

Initiative for Asthma (GINA) memperkirakan sekitar 1-2 persen dari seluruh

Page 31: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

26 Denpasar, 30 Januari 2016

pembiayaan kesehatan suatu Negara dialokasikan untuk penanganan

asma.1

Berbagai organisasi kesehatan bidang respirasi di dunia telah

mengeluarkan konsensus atau panduan untuk mendiagnosis asma.

Sebagian besar konsensus tersebut bisa didapatlkan dengan mudah dan

gratis. Walaupun demikian, kejadian misdiagnosis atau underdiagnosis

asma masih tinggi, terutama pada populasi anak dan orang tua. Karadag,

dkk.3 melakukan penelitian pada 1134 pasien asma usia 1-17 tahun di

Turki. Hanya 45,5% yang langsung didiagnosis asma berdasarkan riwayat

serangan asma senmentara sisanya tidak langsung didiagnosis dan

ditangani sebagai asma. Penelitian Nish dan Schwietz4 pada tentara

Angkatan Udara Amerika di Texas juga mendapatkan hasil serupa. Pada

192 tentara AU yang baru masuk dilakukan pemeriksaan untuk asma sesuai

dengan consensus nasional. Didapatkkan 30% yang menderita asma, dari

sebelumnya dengan hasil tes kesehatan normal.

Pada populasi orang tua juga didapatkan masalah yang sama.

Banerjee, dkk5 juga mendapatkan hal serupa. Delapan puluh dua pasien

dari 199 lansia dengan diagnosis PPOK memiliki tes reversibilitas yang

positif. Hal ini artinya, hampir setengah pasien PPOK pada penelitian ini

merupakan pasien asma. Parameswaran, dkk.6 dari penelitian komunitas

juga menyimpulkan bahwa asma pada lanjut usia masih tidak diidentifikasi

dengan baik, sehingga penatalaksanaannya masih kurang optimal.

Diagnosis asma memang menjadi tantangan tersendiri dalam

manajemen pasien asma yang baik. Kesalahan diagnosis dan under-

Page 32: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 27

diagnosis masih sering dijumpai pada praktek klinis sehari-hari dari

berbagai kelompok umur pasien. Berikut ini kami sampaikan panduan

mendiagnosis pasien dengan asma.

Diagnosis Asma

Asma secara umum dikenal memiliki karakteristik gejala dan

hambatan aliran udara yang variabel dan episodik. Hal inilah yang menjadi

dasar dalam mendiagnosis asma. Diagnosis asma didapatkan dengan

mengidentifikasi kedua kondisi karakteristik tersebut. Gejala respirasi yang

sering dihubungkan dengan asma adalah mengi, sesak nafas, dada terasa

berat, atau batuk. Gejala-gejala tersebut memiliki karakteristik tersendiri

untuk mendukung diagnosis asma. Semakin banyak gejala yang ditemukan

pada pasien akan makin menguatkan dugaan kearah asma, terutama pada

kasus dewasa. Sementara itu, kronologis gejala yang biasanya memburuk

saat malam hari atau dini hari serta bervariasi intensitasnya juga

mendekatkan kita pada diagnosis asma. Karakteristik lain adalah pencetus

keluhan dan gejala tersebut yang sangat beragam mulai dari infeksi virus

(flu), olah raga, pajanan alergen, perubahan cuaca, gas iritan, atau bahkan

tertawa yang terlalu keras.(Gambar 1)1

Variabel kedua yang harus dibuktikan selain gejala yang episodik di

atas adalah hambatan aliran udara ekspirasi yang bervariasi dari waktu ke

waktu serta tingkat keparahannya. Hal ini memerlukan pemeriksaan fungsi

paru yang dilakukan pada pasien saat sedang eksaserbasi dan dalam konsisi

asma yang stabil. Pemeriksaan tes fungsi paru memerlukan alat spirometri

Page 33: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

28 Denpasar, 30 Januari 2016

yang khusus dan dilakukan oleh petugas terlatih. Hal inilah yang sering

menjadi kendala dalam menegakkan diagnosis asma, khususnya di fasilitas

kesehatan primer. Pada konsensus GINA, pemeriksaan tes fungsi paru

dapat dilakukan dengan pemeriksaan peakflow-meter yang lebih

sederhana dan mudah untuk dilakukan oleh petugas kesehatan di

perifer.1,7

Gambar 1. Bagan Diagnosis Asma1

Page 34: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 29

Konfirmasi untuk hambatan aliran udara ekspirasi yang bervariasi

dapat dilakukan dengan berbagai cara pemeriksaan. Pada prinsipnya,

semakin lebar variasi fungsi paru yang didapatkan, makin meyakinkan

diagnosis yang didapatkan. Berikut ini beberapa tes yang

direkomendasikan oleh GINA tahun 2015 serta hasil positif dari pasien

dewasa:1

Bronchodilator (BD) reversibility test positif :

Peningkatan FEV1 >12% dan >200 mL dari baseline, 10–15 menit

setelah inhalasi albuterol 200–400 mcg atau obat ekuivalennya

Variabilitas hasil PEF dua kali sehari yang eksesif selama 2 minggu :

Variabilitas PEF diurnal rata-rata >10%

Peningkatan fungsi paru signifikan setelah pengobatan dengan anti-

inflamasi selama 4 minggu :

Peningkatan FEV1 >12% dan >200mL (atau PEF >20%) dari baseline

setelah terapi 4 minggu, tanpa infeksi saluran nafas

Exercise challenge test positif :

Penurunan FEV1 >10% dan 200mL dari baseline

Bronchial challenge test positif :

Penurunan FEV1 ≥20% dari baseline dengan dosis methacholin atau

histamine standar atau penurunan ≥15% dengan rangsangan

hiperventilasi terstandar, salin hipertonis, atau manitol

Page 35: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

30 Denpasar, 30 Januari 2016

Variasi fungsi paru yang eksesif antara kunjungan ke dokter :

Variasi FEV1 >12% dan >200mL antara kunjungan, tanpa adanya

infeksi saluran nafas

Beberapa tes lain dapat dilakukan sesuai indikasinya. Tes provokasi

bronchus dilakukan pada kasus-kasus tidak ditemukannya hambatan aliran

udara yang sesuai dengan kriteria saat tes awal. Pada kondisi ini diperlukan

rangsangan untuk mencetuskan hambatan aliran udara yang dimaksudkan.

Beberapa bahan yang biasa dipakai untuk tes provokasi ini antara lain

methacholine, histamine, latihan fisik, atau manitol. Pada kasus asma alergi

dapat juga dilakukan tes alergi. Tes alergi yang sering dilakukan adalah skin

prick test atau IgE spesifik.1

Fractional Exhaled Nitric Oxide (FENO) merupakan salah satu

modalitas tes diagnosis asma terbaru yang cukup menjanjikan. Penggunaan

FENO ini dihubungjkan dengan pengukuran eosinophil pada sputum. Hasil

yang meningkat dari kedua tes ini akan lebih mengarahkan diagnosis pada

asma. Penelitian oleh Smith, dkk. menunjukkan superioritas FENO untuk

diagnosis asma dibandingkan hambatan aliran udara variable yang

merupakan pemeriksaan konvensional untuk asma. Pada pasien dengan

gejala kl;inis tidak spesifik atau meragukan, FENO lebih dari 50 ppb (part

per billion) lebih mengarah pada asma, dan memberikan respons yang baik

pada terapi dengan inhalasi kortikosteroid.1,8

Page 36: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 31

Asesmen Asma

Setelah diagnosis asma ditegakkan, pada setiap pasien asma harus

dilakukan beberapa asesmen tambahan. Asesmen dilakukan dalam hal

status kontrol asma (symptom control dan risiko outcome yang buruk di

masa yang akan datang), masalah terapi, serta asesmen komorbiditas.

Ketiga hal ini harus selalu dinilai sejak awal pasien didiagnosis menderita

asma serta setiap kali pasien datang untuk pemeriksaan rutin.1,9,10

Menilai status kontrol asma merupakan hal yang sangat penting

dalam menentukan keberhasilan terapi asma. Kontrol asma memiliki dua

bagian utama, yaitu penilaian gejala dan risiko untuk outcome buruk dalam

jangka panjang. Penilaian gejala asma mencakup segala keluhan yang

berhubungan dengan penyakit asma (mengi, sesak nafas, dada terasa

berat, dan batuk) serta pengaruh gejala tersebut dalam kehidupan sehari-

hari pasien (beban medis dan psiko-sosial dan ekonomi). Symptom control

yang buruk sangat berhubungan dengan peningkatan risiko eksaserbasi

asma. Secara umum, penilaian symptom control dilakukan dengan

menanyakan segala keluhan dan kondisi yang berkaitan dengan asma

dalam 4 minggu terakhir dengan satuan hari dalam seminggu (Tabel 1).

Beberapa kuesioner seperti Asthma Control Questionnaire (ACQ) atau

Asthma Control Test (ACT), dapat diberikan pada pasien untuk membantu

menilai symptom control ini.9,10

Sedangkan asesmen faktor risiko outcome asma yang buruk didapat

dengan menilai faktor risiko eksaserbasi, faktor risiko hambatan aliran

udara menetap, serta faktor risiko efek samping pengobatan. Selain itu,

Page 37: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

32 Denpasar, 30 Januari 2016

data mengenai FEV1 saat memulai terapi serta pengecekan rutin setiap 3-6

bulan sangat ideal dalam melengkapi penilaian risiko outcome asma ini

secara komprehensif.1

Tabel 1. Asesment kontrol asma menurut GINA 20151

Hal yang dialami pasien dalam

4 minggu terakhir

Terkontrol Terkontrol

sebagian

Tidak

terkontrol

Gejala asma siang hari

>2X/minggu

tidak ada

yang

dialami

1-2 variabel 3-4

variabel

Terbangun malam hari akibat

asma

Penggunaan obat pelega

>2X/minggu

Hambatan aktivitas akibat asma

Faktor risiko independen yang dapat dimodifikasi untuk terjadinya

eksaserbasi antara lain gejala asma yang tidak terkontrol, penggunaan β2

agonis kerja cepat (short-acting β2 agonist/SABA) dosis tinggi (>200 dosis-

kanister sebulan), penggunaan inhalasi kontikosteroid (inhaled

corticosteroid/ICS) yang tidak adekuat dari segi kepatuhan atau teknik

penggunaan inhaler, FEV1 rendah (<60% prediksi), masalah psikologis dan

Page 38: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 33

sosio-ekonomi mayor, pajanan rokok atau allergen, faktor komorbid

(obesitas, rhino-sinusitis, alergi makanan), eosinophilia (sputum atau

darah), kehamilan. Faktor utama lain yang meningkatkan risiko eksaserbasi

adalah riwayat intubasi atau dirawat di ruang intensif akibat asma serta

riwayat eksaserbasi berat ≥ sekali setahun. Faktor risisko mendapatkan

hambatan aliran udara menetap adalah terapi tanpa ICS, pajanan yang

menetap (asap rokok, bahan kimia dan pajanan dari tempat kerja), FEV1

awal yang rendah, hipersekresi mukus kronik, eosinophilia sputum atau

darah.1,11

Sedangkan faktor risiko timbulnya efek samping obat dapat dibagi

menjadi dua, yaitu sistemik dan lokal. Faktor risiko sistemik antara lain

konsumsi kortikosteroid oral yang sering, ICS dosis tinggi dan/atau sangat

poten, konsumsi obat lain yang bersifat inhibitor sitokrom P450. Sementara

faktor risiko lokal antara lain teknik penggunaan inhaler yang tidak tepat

serta penggunaan ICS dengan dosis tinggi atau poten.1,10

Asma sering didiagnosis sekunder, dimana pasien datang mencari

pertolongan kesehatan akibat masalah kesehatan selain asma dan

diagnosis asma akhirnya dapat digali. Beberapa kelainan yang sering

didapatkan bersama asma ini dikenal sebagai komorbid asma. Kelainan-

kelainan tersebut antara lain rhinitis, rhino-sinusitis, gastroesophageal

reflux, obesitas, obstructive sleep apnea, depresi dan ansietas. Kelainan-

kelainan tersebut selain dapat menjadi tempat masuknya diagnosis asma

juga berperan pada outcome dan status kontrol yang buruk dari pasien

asma.1

Page 39: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

34 Denpasar, 30 Januari 2016

Ringkasan

Asma merupakan penyakit tidak menular dengan penyebaran

paling luas dan beragam di dunia. Diagnosis asma yang tepat merupakan

kunci utama dalam upaya mengontrol asma secara efektif. Konsensus GINA

telah merumuskan cara sederhana dalam mendiagnosis asma. Asma sudah

dapat didiagnosis bila didapatkan gejala karakeristik dan hambatan aliran

udara yang variabel dan episodik.

Daftar Pustaka

1. FitzGerald JM, Bateman ED, Boulet L-P, et al. Global Initiative for

Asthma (GINA) Global Strategy for Asthma Management and

Prevention (2015 update).

2. World Asthma Prevalence (WHO). Available at http//www.who.int.

Accessed: 15 October 2015.

3. Karadag B, Karakoc F, Ersu R, et al. Is childhood asthma still

underdiagnosed and undertreated in Istanbul? Pediatrics

International 2007;49:508-512.

4. Nish WA, Schwietz LA. Underdiagnosis of asthma in young adults

presenting for USAF basic training. Ann of Allergy 1992;69(3):239-

242.

5. Banerjee DK, Lee GS, Malik SK, et al. Underdiagnosis of asthma in

the elderly. Brit J Dis of the Chest 1987;81:23-29.

Page 40: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 35

6. Parameswaran K, Hildreth AJ, Chadha D, et al. Asthma in the

elderly: underperceived, underdiagnosed and undertreated; a

community survey. Respir. Med. 1998;92:573-577.

7. Levy ML, Fletcher M, Price DB, Hausen T, Halbert RJ, Yawn BP.

International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) Guidelines:

diagnosis of respiratory diseases in primary care. Prim Care Respir J

2006;15:20-34.

8. Smith AD, Cowan JO, Filsell S, et al. Comparisons between Exhaled

Nitric Oxide Measurements and Conventional Tests. Am J Respir Crit

Care Med 2004;169:473-478.

9. Reddel HK, Taylor DR, Bateman ED, et al. An official American

Thoracic Society/European Respiratory Society statement: asthma

control and exacerbations: standardizing endpoints for clinical

asthma trials and clinical practice. Am J Respir Crit Care Med

2009;180:59-99.

10. Bateman ED, Reddel HK, Eriksson G, et al. Overall asthma control:

the relationship between current control and future risk. J Allergy

Clin Immunol 2010;125:600-8.

11. Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, et al. International ERS/ATS

Guidelines on Definition, Evaluation and Treatment of Severe

Asthma. Eur Respir J 2014;43:343-73.

Page 41: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

36 Denpasar, 30 Januari 2016

PENANGANAN ASMA AKUT DI LAYANAN PRIMER

Ida Bagus Suta

Divisi Paru, Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK UNUD / RSUP Sanglah

Denpasar

PENDAHULUAN

Asma adalah masalah kesehatan global yang serius terjadi pada

semua kelompok umur. Prevalensinya meningkat di banyak negara,

terutama di kalangan anak-anak. Meskipun beberapa negara telah ada

penurunan rawat inap dan kematian akibat asma, tetapi masih merupakan

masalah pada sistem perawatan kesehatan, hilangnya produktivitas kerja

dan menimbulkan masalah sosial ekonomi.1

Asma adalah penyakit pernafasan dengan peradangan saluran

napas kronis, yang ditandai oleh gejala pernapasan seperti mengi, sesak

napas, dan batuk yang bervariasi dari waktu ke waktu. Diagnosis asma

didasarkan pada riwayat pola gejala karakteristik dan bukti keterbatasan

aliran udara.

Dalam perawatan primer, pasien asma akut atau berat yang

mengancam jiwa harus diberikan pengobatan yang akurat, termauk menilai

kegawatan penderita dan sesegera mungkin mereferal penderitan ke

pelayanan kegawatan yang lebih tinggi.

Page 42: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 37

Tujuan pengobatan asma dilayanan primer adalah untuk cepat

meringankan obstruksi aliran udara dan hipoksemia, mengatasi inflamasi

yang mendasari, dan mencegah kekambuhan.2.3

Eksaserbasi asma

Eksaserbasi asma adalah suatu episode yang ditandai dengan

memburuknya secara progresif gejala sesak napas, batuk, mengi serta

penurunan fungsi paru yang progresif. Eksaserbasi dapat terjadi pada

pasien asma yang sudah ditegakkan sebelumnya, atau sebagai presentasi

asma untuk pertama kalinya. Eksaserbasi biasanya terjadi sebagai reaksi

paparan agen eksternal (misalnya virus, infeksi saluran pernapasan atas,

serbuk sari atau polusi) atau ketidak-kepatuhan pada obat pengontrol.

Eksaserbasi berat dapat terjadi pada pasien asma ringan, tetapi juga bisa

pada asma yang terkendali dengan baik. 4.5

Mengidentifikasi pasien pada risiko kematian terkait dengan asma

Selain faktor-faktor yang telah diketahui meningkatkan risiko

serangan asma, beberapa keadaan secara khusus dikaitkan dengan

peningkatan risiko kematian terkait dengan asma yaitu:

Riwayat asma yang pernah membutuhkan intubasi dan ventilasi

mekanik

Riwayat pernah dirawat atau perawatan darurat asma.

Page 43: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

38 Denpasar, 30 Januari 2016

Sedang menggunakan kortikosteroid oral, atau setelah penghentian

kortikosteroid oral.

Tidak sedang menggunakan corticosteroid inhalasi

Penggunaan berlebihan SABA, terutama menggunakan lebih dari

satu flakon salbutamol ( atau sejenisnya ) perbulan.

Ada riwayat penyakit kejiwaan atau masalah psikososial.

Ketidak-patuhan dengan obat asma dan atau ketidak-patuhan (

atau kurangnya ) terhadap rencana tindakan-tertulis asma.

Alergi makanan pada pasien dengan asma

Adanya satu atau dua dari faktor resiko tersebut diatas, penderita

harus disarankan mencari pertolongan medis sesegera mungkin pada

awal terjadinya serangan.5

Menilai keparahan serangan akut

Eksaserbasi adalah memburuknya gejala dan fungsi paru dari

keadaan biasanya sehari-hari.Penurunan aliran udara ekspirasi dapat

diukur dengan pengukuran APE atau VEP1, Pengukuran ini merupakan

indikator yang lebih baik dari menilai memburuknya gejala eksaserbasi .

Tetapi harus diingat juga bahwa gejala yang dirasakan oleh penderita lebih

sensitif daripada hasil pemeriksaan APE dan VEP1. Pada kasus-ksus

tertentu pemeriksaan obyektif ini akan sulit dilakukan pada penderita

yang tidak kooperatif dan serangan yang sangat berat. 1.5

Page 44: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 39

Anamnesis dan riwayat singkat terfokus pada pemeriksaan fisik

yang relevan yang harus dilakukan bersamaan dengan inisiasi terapi, dan

temuan dicatat pada status. Jika pasien menunjukkan tanda-tanda

serangan akut parah atau mengancam jiwa maka pengobatan dengan

SABA, pemberian oksigen dan kortikosteroid sistemik harus dimulai.

Serangan akut ringan biasanya dapat diobati di layanan primer,

tergantung pada fasilitas dan keahlian medis yang tersedia.Serangan akut

berat berpotensi mengancam jiwa penderita dan memerlukan asesmen,

pengobatan, dan pengawasan yang ketat. Referal dilakukan segera apabila

fasilitas tidak memadai dengan pengobatan awal sudah diberikan terlebih

dahulu.1.5

Riwayat Penderita

Anamnesis harus mencakup:

Waktu onset dan penyebabnya (jika diketahui) dari serangan akut

ini

Keparahan gejala asma, termasuk keterbatasan aktifitas atau tidur.

Adanya gejala anafilaksis

Adanya faktor risiko berat bererkaitan dengan asma

Semua obat pereda dan kontroler, termasuk dosis dan cara

pemakaian, pola kepatuhan, perubahan dosis, dan respon terhadap

terapi.

Page 45: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

40 Denpasar, 30 Januari 2016

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik:

Tanda-tanda keparahan serangan akut dan tanda-tanda vital

(misalnya tingkat kesadaran, suhu, denyut nadi, laju napas, tekanan

darah, kemampuan untuk berkata dalam kalimat, penggunaan otot

aksesori, mengi).

Faktor penyakit penyerta (misalnya anafilaksis, pneumonia,

pneumotoraks)

Tanda-tanda kondisi alternatif lain yang bisa menyebabkan sesak

napas akut (misalnya gagal jantung, gangguan saluran napas bagian

atas, benda asing atau emboli paru).

Pemeriksaan obyektif

Pulse oksimetri. Tingkat oksimetri <90% pada anak-anak atau orang

dewasa merupakan tanda untuk terapi agresif.

APE pada pasien yang lebih tua dari 5 tahun.5

PENGOBATAN SERANGAN AKUT PADA LAYANAN PRIMER

Terapi awal meliputi pemberian oksigen, bronkodilator inhalasi

short-acting, dan pemberian kortikosteroid sistemik. Tujuannya adalah

untuk mengurangi dengan cepat obstruksi aliran udara dan hipoksemia,

mengatasi inflamasi yang mendasari dan mencegah kekambuhan. (Gb.1)

Page 46: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 41

Inhalasi beta2-agonis kerja cepat (short-acting beta2-agonis/SABA)

Untuk serangan akut ringan sampai sedang, pemberian beta2-

agonis kerja cepat dapat diulang ( 4-10 inhalasi setiap 20 menit untuk jam

pertama) dan biasanya merupakan cara yang paling efektif dan efisien

untuk mencapai mengembalian aliran udara dengan cepat .

Setelah satu jam pertama, dosis SABA dilanjutkan antara 4-10

puff setiap 3-4 jam, atau lebih sering. Tidak diperlukan tambahan SABA jika

ada respon yang baik pada pengobatan awal (misalnya APE> 60-80% dari

nilai prediksi). Pemberian SABA melalui MDI dan spacer atau DPI maupun

pemberian nebulisasi menghasilkan peningkatan fungsi paru yang hampir

sama. Namun, pasien dengan asma berat akut tidak termasuk didalamnya.

Pemberian SABA melalui MDI dan spacer biayanya murah karena spaser

dapat dipergunakan berkali kali. Spaser setelah dipergunakan harus dicuci

bersih agar siap dipergunakan pada kasus berikutnya.6.7

Page 47: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

42 Denpasar, 30 Januari 2016

Gb.1: Managemen Eksaserbasi Asma Pada Layanan Primer.6

Page 48: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 43

Terapi oksigen (jika tersedia)

Terapi oksigen harus dimonitor dengan pulse oximetry (jika

tersedia) untuk mempertahankan saturasi oksigen pada 93-95% (94-98%

untuk anak-anak 6-11 tahun). Pemberian terapi oksigen secara perlahan

akan memberikan hasil klinis yang lebih baik daripada pemberian terapi

oksigen 100% dengan aliran cepat. Oksigen sebaiknya tidak diberikan jika

oksimetri tidak tersedia. Penderta harus dipantau apakah terjadi

perburukan, mengantuk atau kelelahan.

Tujuan pemberian oksigen ini adalah untuk cepat meringankan

obstruksi aliran udara dan hipoksemia, mengatasi patofisiologi inflamasi

yang mendasari, dan mencegah kambuh.8.9.10

Kortikosteroid sistemik

Kortikosteroid oral harus diberikan segera, terutama jika pasien

memburuk, atau jika pemberian obat SABA dan kontroler sudah perlu

peningkatan dosisnya. Dosis yang dianjurkan untuk orang dewasa adalah 1

mg prednisolon/kg/hari sampai maksimal 50 mg/hari, dan 1-2 mg/kg/hari

untuk anak-anak 6-11 tahun sampai maksimal 40 mg/hari) . Kortikosteroid

oral biasanya harus dilanjutkan selama 5-7 hari.11.12.13

Page 49: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

44 Denpasar, 30 Januari 2016

Obat pengontrol

Pasien yang sudah diberikan obat kontroler harus diberikan saran agar

berhati-hati bila ada peningkatan dosis untuk 2-4 minggu ke depan. Bila

pasien saat ini tidak minum obat pengontrol maka sarankan agar mulai

penggunaan terapi kortikosteroid inhalasi atau obat golongan Long Acting

Beta Agonis (LABA) inhalasi. Bila terjadi serangan akut yang membutuhkan

perawatan medis maka hal ini menunjukkan bahwa ada peningkatan risiko

serangan akut dikemudian hari.14.15

Antibiotik (tidak disarankan)

Tidak ada bukti kuat yang mendukung peranan antibiotik dalam serangan

asma akut kecuali ada bukti tentang adanya infeksi paru (misalnya demam

dan sputum purulen atau ada tanda-tanda pneumonia secara radiologis).

Pengobatan agresif dengan kortikosteroid harus dilaksanakan sebelum

antibiotik dilakukan.5

Menilai respon pengobatan

Selama perawatan pasien harus dipantau secara ketat, dan pengobatan

diberikan sesuai dengan respon penderita. Pasien dengan tanda-tanda

serangan akut parah atau yang mengancam jiwa, gagal dalam merespon

terapi, atau yang terus memburuk maka harus direferal langsung ke

fasilitas perawatan akut yang lebih tinggi. Pasien dengan respon minimal

atau lambat dengan pengobatan SABA harus dimonitor secara seksama.

Page 50: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 45

Pengobatan tambahan harus terus sampai PEF atau FEV1 mencapai nilai

tertentu atau (idealnya) kembali ke nilai terbaik pasien. Keputusan

kemudian dapat dibuat apakah akan mengirim pasien pulang atau

mereferal ke fasilitas perawatan akut yang lebih tinggi.

Tindak-lanjut pengobatan

Obat pulang yang diberikan harus mencakup pelega, kortikosteroid oral,

dan kontroler. Cara penggunaan alat inhalasi yang benar harus diajarkan

dan kepatuhan berobat harus dikaji sebelum dipulangkan. Tindak-lanjut

harus direncanakan selama sekitar 2-7 hari kemudian, tergantung pada

konteks klinis dan sosial .

Pada kunjungan kontrol selanjutnya harus dinilai peringkat gejala dan

faktor risiko; menelaah potensi penyebab serangan akut tersebut; dan

menilai rencana-tertulis tindakan asma(the written asthma action plan).

Pengobatan kontroler pemeliharaan secara umum dapat dievaluasi setelah

2-4 minggu kemudian setelah serangan akut, 6

Ringkasan

Asma adalah penyakit pernafasan yang ditandai oleh gejala

mengi, sesak napas, dan batuk yang bervariasi dari waktu ke waktu.

Diagnosis asma didasarkan pada riwayat pola gejala karakteristik dan bukti

keterbatasan aliran udara. Eksaserbasi adalahsuatu memburuknya gejala

dan fungsi paru dari keadaan biasanya sehari-hari.

Page 51: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

46 Denpasar, 30 Januari 2016

Tujuan pengobatan asma dilayanan primer adalah untuk cepat

meringankan obstruksi aliran udara dan hipoksemia, mengatasi inflamasi

yang mendasari, dan mencegah kekambuhan.Terapi awal meliputi

pemberian oksigen, bronkodilator inhalasi short-acting, dan pemberian

kortikosteroid sistemik. Apabila tidak ada perbaikan klinis maka penderita

segera direferal ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi.

Tujuan terapi adalah untuk mengurangi dengan cepat obstruksi

aliran udara dan hipoksemia, mengatasi inflamasi yang mendasari dan

mencegah kekambuhan. Tindak-lanjut harus direncanakan selama sekitar

2-7 hari kemudian, tergantung pada keadaan klinis dan sosial .

Page 52: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 47

Daftar Pustaka

1. Reddel HK, Taylor DR, Bateman ED, et al. An official American Thoracic

Society/European Respiratory Society statement: asthma control and

exacerbations: standardizing endpoints for clinical asthma trials and

clinical practice. Am J Respir Crit Care Med 2009;180:59-99

2. Levy ML, Quanjer PH, Booker R, et al. Diagnostic spirometry in primary

care: Proposed standards for general practice compliant with American

Thoracic Society and European Respiratory Society recommendations: a

General Practice Airways Group (GPIAG) document, in association with

the Association for Respiratory Technology & Physiology (ARTP) and

Education for Health. Prim Care Respir J 2009;18:130-47.

3. Levy ML, Fletcher M, Price DB, Hausen T, Halbert RJ, Yawn BP.

International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) Guidelines:

diagnosis of respiratory diseases in primary care. Prim Care Respir J

2006;15:20-34.

4. Reddel H, Ware S, Marks G, Salome C, Jenkins C, Woolcock A.

Differences between asthma exacerbations andpoor asthma control

[errtum in Lancet 1999;353:758]. Lancet 1999;353:364-9.

5. GINA. Global strategy for asthma management and prevention, Global

Initiative for Asthma (GINA); 2015. Availeble at:

http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Report_2015_Au

g11.pdf

Page 53: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

48 Denpasar, 30 Januari 2016

6. Cates CJ, Welsh EJ, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus

nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane

Database Syst Rev 2013.

7. Newman KB, Milne S, Hamilton C, Hall K. A comparison of albuterol

administered by metered-dose inhaler and spacer with albuterol by

nebulizer in adults presenting to an urban emergency department with

acute asthma. Chest 2002;121:1036-41.

8. Chien JW, Ciufo R, Novak R, et al. Uncontrolled oxygen administration

and respiratory failure in acute asthma. Chest 2000;117:728-33.

9. Rodrigo GJ, Rodriquez Verde M, Peregalli V, Rodrigo C. Effects of short-

term 28% and 100% oxygen on PaCO2 and peak expiratory flow rate in

acute asthma: a randomized trial. Chest 2003;124:1312-7.

10. Perrin K, Wijesinghe M, Healy B, et al. Randomised controlled trial of

high concentration versus titrated oxygen therapy in severe

exacerbations of asthma. Thorax 2011;66:937-41.

11. Hasegawa T, Ishihara K, Takakura S, et al. Duration of systemic

corticosteroids in the treatment of asthma exacerbation; a randomized

study. Intern Med 2000;39:794-7.

12. Jones AM, Munavvar M, Vail A, et al. Prospective, placebo-controlled

trial of 5 vs 10 days of oral prednisolone in acute adult asthma. Respir

Med 2002;96:950-4.

13. O'Byrne PM, Barnes PJ, Rodriguez-Roisin R, et al. Low dose inhaled

budesonide and formoterol in mild persistent asthma: the OPTIMA

randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2001;164(8 Pt 1):1392-7.

Page 54: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 49

14. Cates CJ, Karner C. Combination formoterol and budesonide as

maintenance and reliever therapy versus current best practice

(including inhaled steroid maintenance), for chronic asthma in adults

and children. Cochrane Database Syst Rev 2013;4:CD007313

15. Kew KM, Karner C, Mindus SM, Ferrara G. Combination formoterol and

budesonide as maintenance and reliever therapy versus combination

inhaler maintenance for chronic asthma in adults and children.

Cochrane Database Syst Rev 2013;12:CD009019.

Page 55: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

50 Denpasar, 30 Januari 2016

Tatalaksana Asma Jangka Panjang

PENATALAKSANAAN SERANGAN ASMA AKUT

DI INSTALASI GAWAT DARURAT

I Made Bagiada

Divisi Paru Bagian / SMF Penyakit Dalam

FK Unud / RSUP Sanglah Denpasar

Pendahuluan

Serangan asma bervariasi dari ringan sampai berat bahkan dapat

bersifat fatal atau mengancam jiwa. Seringnya serangan asma

menunjukkan penanganan asma sehari-hari yang kurang tepat. Asma

adalah penyakit kronis, penanganannya ditekankan pada penanganan

jangka panjang, dan meskipun pengobatan sudah tepat sebaiknya tetap

memperhatikan serangan asma akut atau perburukan gejala. Dalam

penanganan serangan asma akut penilaian berat serangan merupakan

kunci pertama. Langkah berikutnya adalah memberikan pengobatan tepat

sesuai dengan beratnya serangan asma, selanjutnya menilai respons

pengobatan, dan berikutnya memahami tindakan apa yang sebaiknya

dilakukan pada penderita (pulang, observasi, rawat inap, intubasi,

membutuhkan ventilator, ICU, dan lain-lain). Langkah-langkah tersebut

mutlak dilakukan, sayangnya seringkali yang dicermati hanyalah bagian

Page 56: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 51

pengobatan tanpa memahami kapan dan bagaimana sebenarnya

penanganan serangan asma (1,2).

Asma adalah penyakit yang sering mengunjungi instalasi gawat

darurat (IGD). Banyak pasien asma yang berkunjung ke IGD tidak pernah

menerima informasi tentang penyakit asma, tidak pernah menerima

edukasi yang berkaitan dengan cara menggunakan obat asma, dan

penyakit asmanya tidak terkontrol atau terkontrol sebagian. Sebagian

besar kasus adalah ringan dan mudah ditangani dengan agonis-beta,

steroid, dan observasi sebelum dipulangkan. Sebagian kecil pasien dengan

serangan asma akut memerlukan observasi lebih lama untuk menentukan

rawat inap atau rawat jalan. Sayangnya, seringnya penyakit yang

berpenampilan relative ringan sewaktu-waktu menyebabkan perlunya

penanganan-akut (3).

Penanganan serangan yang tidak tepat, terutama dalam penilaian

beratnya serangan di IGD dapat berakibat pada pengobatan yang tidak

adekuat, memulangkan penderita terlalu dini dari IGD, pemberian

pengobatan (saat pulang) yang tidak tepat dapat menyebabkan

perburukan asma yang menetap, menyebabkan serangan berulang dan

semakin berat sehingga berisiko jatuh dalam keadaan asma akut berat

bahkan fatal.

Penderita asma harus memahami bagaimana mengatasi saat

terjadinya serangan; apakah cukup diatasi di rumah saja dengan obat yang

sehari-hari digunakan, ataukah ada obat tambahan atau bahkan harus

pergi ke rumah sakit. Konsep itu yang harus dibicarakan dengan dokternya.

Page 57: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

52 Denpasar, 30 Januari 2016

Bila sampai membutuhkan pertolongan dokter dan atau fasilitas rumah

sakit, maka dokter wajib menilai berat serangan dan memberikan

penanganan yang tepat (2).

Serangan yang ringan sampai sedang relatif dapat ditangani di

fasilitas layanan medis sederhana, bahkan serangan ringan dapat diatasi di

rumah. Akan tetapi serangan sedang sampai berat sebaiknya dilakukan di

rumah sakit

Gejala asma eksaserbasi adalah sesak, batuk, mengi, dan dada

terasa berat. Tanda asma eksaserbasi misalnya agitasi, frekuensi napas

meningkat, denyut nadi meningkat, dan penurunan fungsi paru yang dinilai

dengan FEV1, PEF, PaO2, PaCO2, dan SaO2. Penggunaan otot bantu napas

dan kemampuan bicara dalam kalimat tergantung pada beratnya serangan

asma. Beratnya gejala dan tanda untuk menentukan serangan asma

tersebut ringan, sedang atau berat, atau mengancam jiwa (tabel 1).

Pemeriksaan awal serangan asma akut di IGD adalah menilai

beratnya serangan asma akut. Dokter di IGD harus siap menganani,

mengenali gejala dan tanda serangan asma akut berat bahkan

kemungkinan serangan asma yang fatal (tabel 2). Bila penilaian awal

serangan asma pasien adalah berat pikirkan bahwa akan berpotensi

mengancam nyawa pasien sehingga diperlukan penanganan segera dan

pengawasan terhadap perburukan serangan secara ketat, sering

dibutuhkan pengobatan berulang (2). Semua gejala dan tanda dari

serangan asma akut harus dipahami oleh dokter yang bertugas di IGD

Page 58: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 53

sehingga dapat memberikan penanganan yang tepat dan segera sesuai

dengan beratnya serangan asma.

Tabel 1. Klasifikasi beratnya serangan asma akut (2)

Penatalaksaan di RS (IGD)

Serangan asma akut berat membutuhkan bantuan medis segera,

penanganan harus cepat dan sebaiknya dilakukan di rumah sakit / unit

gawat darurat. Berat serangan dinilai berdasarkan riwayat singkat serangan

termasuk gejala, pemeriksaan fisis dan sebaiknya pemeriksaan faal paru;

untuk selanjutnya diberikan pengobatan yang tepat. Pada prinsipnya tidak

Page 59: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

54 Denpasar, 30 Januari 2016

diperkenankan pemeriksaan faal paru dan laboratorium menjadikan

keterlambatan dalam pengobatan/ tindakan.

Riwayat singkat serangan meliputi: gejala, pengobatan yang telah

digunakan, respons pengobatan, waktu mula terjadinya dan penyebab/

pencetus serangan saat itu, dan ada tidaknya risiko tinggi untuk

mendapatkan keadaan fatal/ kematian yaitu: (tabel 2)

Table 2. faktor risiko kematian asma (2)

Riwayat asma

Beratnya serangan sebelumnya (misal, intubasi atau rawat ICU)

Dalam 1 tahun dirawat > 2x

Ke IGD >3x dalam setahun

Dalam sebulan ini pernah rawat inap atau dating ke IGD

Menggunakan SABA >2 can perbulan

Saat serangan, masih dalam terapi glukokortikosteroid oral, atau baru saja menghentikan pengobatan.

Riwayat tidak patuh dengan pengobatan (jangka panjang) asma

mempunyai riwayat alergi terhadap jenis makanan

Sulit mengerti gejala asma atau beratnya serangan

Factor lain: gagal melaksanakan program asma di rumah

Riwayat social

Status sosioekonomi rendah atau tinggal dalam kota

Pengguna narkoba

Memiliki masalah psikososial berat

Komorbiditas

Penyakit kardiovaskuler

Penyakit paru krooni lain

Penyakit psikiatrik kronik

Page 60: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 55

Page 61: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

56 Denpasar, 30 Januari 2016

Pengobatan (1,2,4,5,6).

Pengobatan diberikan bertujuan untuk mempercepat resolusi

serangan akut. Pasien dengan riwayat serangan asma berat adalah factor

risiko asma fatal dan memerlukan pengawasan ketat dan terapi agresif.

Monitoring saturasi oksigen terus-menerus dan menilai aliran arus puncak

(PEF) memerlukan penatalaksanaan optimal dari serangan asma akut.

Pemberian bronkodilator sebaiknya melalui inhalasi, dan diberikan dengan

nebulizer dan dengan MDI. Penggunaan kombinasi kortikosteroid inhalasi

dosis tinggi dan kortikosteroid oral saat pulang dari IGD dianjurkan untuk

mengurangi kekambuhan serangan asma. Secara umum pengobatan utama

atau standar semua pasien dengan serangan asma akut di IGD adalah

pemberian oksigen, agonis-beta2 inhalasi, dan kortikosteroid sistemik.

Dosis dan frekueinsi pemeberian tergantung beratnya serangan (1,2,5):

1. Oksigen:

Pada serangan asma segera berikan oksigen untuk mencapai kadar

saturasi oksigen ≥ 90% dan dipantau dengan oksimetri.

2. Agonis beta-2 inhalasi:

Dianjurkan pemberian inhalasi dengan nebuliser atau dengan IDT dan

spacer yang menghasilkan efek bronkodilatasi yang sama dengan cara

nebulisasi, onset yang cepat, efek samping lebih sedikit, membutuhkan

waktu lebih singkat dan mudah diakses di unit gawat darurat.

Pemberian inhalasi ipratropium bromide kombinasi dengan agonis

beta-2 kerja singkat inhalasi meningkatkan respons bronkodilatasi dan

sebaiknya diberikan sebelum pemberian aminofilin.

Page 62: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 57

3. Alternatif lain adalah dengan pemberian injeksi agonis beta-2 kerja

singkat; epinefrin (adrenalin) subkutan atau intramuskular. Bila

dibutuhkan dapat ditambahkan bronkodilator aminofilin intravena

dengan dosis 5-6 mg/ kg BB/ bolus yang diberikan dengan dilarutkan

dalam larutan NaCL fisiologis 0,9% atau dekstrosa 5% dengan

perbandingan 1:1. Pada penderita yang sedang menggunakan

aminofilin 6 jam sebelumnya maka dosis diturunkan setengahnya;

untuk mempertahankan kadar aminofilin dalam darah, pemberian

dilanjutkan secara drip dosis 0,5-0,9 mg/ kgBB/ jam. Pada pemberian

intravena harus dilakukan pemantauan ketat (bedside monitoring).

4. Glukokortikosteroid:

Glukokortikosteroid terutama yang sistemik diberikan untuk

mempercepat resolusi pada serangan asma derajat manapun kecuali

serangan ringan. Diberikan terutama jika:

Pemberian agonis beta-2 kerja singkat inhalasi pada

pengobatan awal tidak memberikan respons

Serangan terjadi walau penderita sedang dalam pengobatan

Serangan asma berat

Glukokortikosteroid sistemik dapat diberikan oral atau intravena,

pemberian oral lebih disukai karena tidak invasif dan tidak mahal. Pada

penderita yang tidak dapat diberikan oral karena gangguan absorpsi

gastrointestinal maka dianjurkan pemberian intravena.

Glukokortikosteroid sistemik membutuhkan paling tidak 4 jam untuk

tercapai perbaikan klinis. Metaanalisis menunjukkan

Page 63: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

58 Denpasar, 30 Januari 2016

glukokortikosteroid sistemik; metilprednisolon 60-80 mg atau 300-400

mg hidrokortison atau ekivalennya adalah adekuat untuk penderita

dalam perawatan. Bahkan 40 mg metilprednisolon atau 200 mg

hidrokortison sudah adekuat. Glukokortikosteroid oral (prednison)

dapat dilanjutkan sampai 10-14 hari. Penelitian menunjukkan tidak

bermanfaat menurunkan dosis dalam waktu terlalu singkat ataupun

terlalu lama sampai beberapa minggu.

Glukokortikosteroid inhalasi. Pemberian glukokortikosteroid inhalasi

dengan tinggi (Beclomethasone dipropionate HFA >500 mcg,

Budesonide >800 mcg, Fluticasone >500 mcg) di IGD dalam satu jam

pertama dapat mengurangi kemungkinan rawat inap pada pasien yang

tidak mendapatkan glukokortikosteroid sistemik.

5. Epinefrin: epinefrin (adrenalin) intramuskuler dapat sebagai terapi

tambahan bersama dengan terapi standar terhadap serangan asma

akut yang dipikirkan karena anafilaksis atau angioedema. Dosis

efinefrin 0.3 – 0.5 mg intramuskuler. Kalau perlu dapat diulang tiap 20

menit.

6. Magnesium Sulfat (MgSO4). Tidak dianjurkan secara rutin pada

serangan asma akut, ]MgSO4 dapat diberikan pada serangan asma

akut berat yang tidak membaik dengan terapi inisial. Magnesium sulfat

dapat diberikan satu kali 2 gram diinfuskan pada 100ml D5% habis

dalam 20 menit. Pemberian MgSO4 bermanfat mengurangi rawat inap

pada beberapa pasien. Penelitian MgSO4 pada serangan asma ringan

dan sedang, hasilnya tidak menunjukkan perbedaan dengan placebo.

Page 64: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 59

7. Ipratropium bromide: pada pasien dengan serangan asma sedang –

berat pemberian agonis-beta2 kerja cepat plus ipratropium bromide

berhubungan dengan pengurangan rawat inap dan memperbaiki fungsi

paru. Ipratropium bromide adalah antikolinergik kerja-singkat dapat

meningkatkan efek bronkodilatasi terapi agonis beta-2.

8. Methylxanthine: mengingat jeleknya efikasi dan keamanan aminofilin

intravena dan teofilin GINA 2015 tidak dianjurkan pada manajemen

serangan asma. Emergency Department Asthma Care Pathway

(EDACP) menganjurkan pemberian aminofilin intravena sebagai terapi

tambahan non-standar terutama pasien yang ekstrim, namun tidak

dianjurkan pada 4 jam pertama. Loading dosisnya 6 mg/kg intravena

dalam 30 menit, dosis dikurangi 50% bila telah mendapat teofilin atau

aminofilin. Dilanjutkan dengan infus 0.2 – 1mg/kg/jam.

9. Kombinasi kortikortikosteroid/agonis beta2 kerja-panjang: manfaatnya

di IGD tidak jelas. Ada penelitian menunjukkan pemberian

budesonide/formoterol dosis tinggi memiliki manfaat dan keamanan

yang sama dengan agonis beta2 kerja-singkat.

10. Antibiotik: tidak rutin diberikan kecuali pada keadaan disertai infeksi

bakteri (pneumonia, bronkitis akut, sinusitis) yang ditandai dengan

gejala sputum purulen dan demam. Infeksi bakteri yang sering

menyertai serangan asma adalah bakteri gram positif, dan bakteri

atipik kecuali pada keadaan dicurigai ada infeksi bakteri gram negatif

(penyakit/gangguan pernapasan kronik) dan bahkan anaerob seperti

sinusitis, bronkiektasis atau penyakit paru obstruksi kronik (PPOK).

Page 65: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

60 Denpasar, 30 Januari 2016

Antibiotik pilihan sesuai bakteri penyebab atau pengobatan empiris

yang tepat untuk gram positif dan atipik; yaitu makrolid, golongan

kuinolon dan alternatif amoksisilin/amoksisilin dengan asam

klavulanat.

11. Intubasi: Pada pasien dengan apnea atau koma sebaiknya segera di

intubasi. Hiperkapnea persisten atau memberat, kelelahan, dan status

mental depresi indikasi sangat kuat butuh support ventilator.

Monitoring di IGD

Setelah pemberian terapi awal brobkodilator inhalasi semua pasien,

terutama pasien dengan serangan asma berat. Evaluasi dilakukan setelah

pemberian 3 dosis bronkodilator inhalasi, biasanya 60 – 90 menit setelah

terapi awal. Respon terapi selama di IGD lebih baik sebagai predictor

kemungkinan rawat inap ketimbang beratnta serangan. Pasien dengan

riwayat serangan asma berat adalah factor risiko asma fatal dan

memerlukan pengawasan ketat dan terapi agresif. Monitoring saturasi

oksigen terus-menerus dan menilai aliran arus puncak (PEF) memerlukan

penatalaksanaan optimal dari serangan asma akut (6). Evaluasi dilakukan

baik terhadap respon terapi secara subyektif, pemeriksaan fisik, hasil FEV1

atau PEF (hasil AGD atau oksimetri).

Page 66: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 61

Pemulangan pasien

Pasien yang menunjukkan respon cepat terhadap terapi dalam waktu 30

sampai 60 menit setelah terapi bronkodilator terakhir. Secara umum

pasien boleh pulang bila hasil PEF 70% atau lebih atau keadaan umum baik

dan gejala tampak minimal. Pasien dengan respon terapi tidak lengkap dan

gejala menjadi ringan harus ditentukan berdasarkan individu,

memperhitungkan factor risiko kematian terkait asma (2).

Pasien yang diberikan kortikosteroid sistemik sebaiknya diberikan terapi

yang sesuai untuk melanjutkan terapi untuk waktu 3 sampai 10 hari setelah

pulang. Bagi pasien yang diperkirakan memiliki risiko untuk tidak patuh

dapat diberikan kortikosteroid intra muskuler untuk mencegah

kekambuhan. Pasien yang memakai terapi steroid inhalasi sebaiknya

dilanjutkan sembari mengkomsumsi kortikosteroid sistemik.

Ringkasan

Asma adalah penyakit kronis dan sering mengalami serangan akut

yang menyebabkan penderita datang ke IGD untuk mengatasi serangan

asmanya. Dokter harus bisa menilai beratnya serangan asma agar bisa

memberikan pengobatan yang tepat dan optimal dan saat pulang juga bisa

memberikan pengobatan yang tepat untuk mencegah perburukan asma

penderita. Terapi standar serangan asma akut umumnya dengan

Page 67: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

62 Denpasar, 30 Januari 2016

bronkodilator inhalasi agonis beta-2 kerja singkat dan glukokortikosteroid

sistemik. Apabila terapi standar tidak memberikan respon, maka dapat

ditambahkan obat-obat lain misal MgSO4, epinefrin, aminofilin dll.

Daftar pustaka

1. Global Initiative for Asthma.(2015).GINA Report, Global Strategy for

Asthma Management and Prevention: Management of worsening

asthma and exacerbation:66-72. Available from:

http://www.ginasthma.org/documents/4 . [Accessed 2016, January

10].

2. Camargo C.A., Rachelefsky G., and Schatz M (2009). Summary of the

National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel

Report 3 Guidelines for the Management of Asthma Exacerbation:

Managing asthma exacerbation in the emergency department. Proc

Am Thorac Soc, 6:357-366.

3. Al-Jahdali H., Anwar A., Al-Harbi A., Baharoon S., Halwani R., Al

Shimemeri., and Al-Muhsen S. (2012). Factors associated with patient

visits to the emergency department for asthma therapy. BMC

Pulmonary Medicine, 12:80.

4. Pollart S.M., Compton R.M., and Elward K.S. (2011). Management of

acute asthma exacerbation. Am Fam Physician, 84(1):40-47.

Page 68: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 63

5. Adult Emergency Department Asthma Care Pathway. (2013). The lung

association:1-14.

6. Hodder R., Lougheed D., Rowe H.B., FitzGerald J.M., Kaplan A.G., and

McIvor A.(2010). Management of acute asthma in adults in the

mergency department: nonventilatory management. CMAJ, 182(2):55-

67.

Page 69: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

64 Denpasar, 30 Januari 2016

TATALAKSNA ASMA DI RUANG RAWAT INAP BIASA

I Gede Ketut Sajinadiyasa

Divisi Pulmonologi Bag/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Unud/RSUP Sanglah

Pendahuluan

Asma bronkial adalah merupakan penyakit yang heterogen yang

ditandai dengan adanya gejala klinis batuk, sesak napas, dada terasa berat

dan mengi yang intensitasnya bervariasi diantara pasien dan respon

terhadap terapi juga dapat berbeda.1 Berat ringannya gejala klinis dan baik

tidaknya respon terapi dapat dipengaruhi oleh ada tidaknya penyakit

komorbid dan komplikasi yang menyertai.2 Dengan adanya perbedaan

gejala klinis dan perbedaan respon terapi dari pasien asma, maka untuk

mencapai tujuan tatalaksana asma yaitu asma terkontrol dapat dicapai

tanpa pengobatan dan dengan pengobatan.1 Perawatan pasien juga

ditentukan oleh berat ringannya gejala, bisa dirawat secara rawat jalan, di

rawat di rumah sakit di ruangan biasa dan bahkan ada yang membutuhkan

perawatan di ruang intensiv /ICU. 1,3

Kebutuhan perawatan di ruang rawat inap merupakan kelanjutaan

tatalakasana pasien yang mengalami eksaserbasi dimana respon terapi

yang diberikan dalam waktu yang ditentukan belum tercapai.1 Laporan

tahun 2004 di AS didapatkan 1,8 juta kejadian pasien asma yang datang ke

unit gawat daraurat (64/10.000 penduduk) dan yang membutuhkan rawat

inap senanyak 497.000 orang (17/10.000 penduduk).4

Page 70: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 65

Tujuan perawatan di rumah sakit untuk dapat melakukan

monitoring dan evaluasi yang lebih ketat terhadap kondisi dan

perkembangan klinis pasien, monitoring respon terapi, keadaan yang dapat

memperburuk kondisi pasien seperti ada penyakit komorbid dan

komplikasi serta mempersiapkan pasien pulang dan pemberian edukasi

yang memadai untuk perawatan selanjutnya.1,5. Kapan dan bagaimana

tatalaksana pasien asma dilakukan di ruang perawatan biasa akan

disampaikan pada tulisan ini.

Indikasi rawat inap pada pasien asma

Rawat inap pasien asma dapat di ruang rawat inap biasa ataupun di

ruang intensiv tergantung berat ringannya gejala asma yang dialami oleh

pasien. Perlu tidaknya pasien di rawat di rumah sakit dapat ditentukan oleh

respon terapi di unit rawat darurat, gambaran klinis dari serangan, tes

fungsi paru ( FEV1/PEF sebelum terapi < 25% prediksi atau FEV1/PEF < 40%

setelah terapi) dan faktor sosial ekonomi pasien.6,7

Pasien-pasien yang memiliki resiko tinggi untuk terjadi serangan

ulangan seperti ada dirawat atau datang ke ruang rawat darurat karena

serangan asma dalam satu tahun terakhir, mengunakan kortikosteroid

sistemik, menggunakan beberapa jenis obat asma, sebelumnya pernah

dengan serangan berat atau mengancam jiwa, ada masalah psikologis serta

mengunakan beta2 agonis inhalasi secara reguler, kehamilan usia tua.

Kondisi ini juga merupakan pertimbangan untuk dirawat inap.1,8,9

Page 71: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

66 Denpasar, 30 Januari 2016

Monitoring dan evaluasi pasien asma di ruang rawat biasa

Hal-hal yang di evaluasi pada pasien saat perawatan di ruangan

yaiu monitoring tanda vital, fungsi paru, saturasi oksigen dan respon terapi,

evaluasi kemungkinan adanya komorbid dan adaya komplikasi

Monitoring tanda vital, fungsi paru dan saturasi oksigen

Monitoring tanda vital merupakan hal penting untuk mengetahui

kondisi klinis pasien. Monitoring tanda vital seperti suhu, nadi, tekanan

darah serta laju respirasi. Idealnya dapat dilakukan tap 4 jam sekali dan

kemudian dapat diperjarang (6-8 jam) sesuai kondisi pasien. Fungsi paru

seperti pengukuran PEF / FEV1 untuk mengetahui respon terapi yang dapat

dilakukan tiap jam setelah pemberian nebuliser bronkodilator dan

kemudian 2 kali sehari sebelum dan setelah nebuliser bronkodilator.

Monitoring saturasi oksigen juga perlu dilakukan dan bila perlu analisa gas

darah. Pasien dengan asma berat biasanya mengalami hiposemia, dan

kondisi ini perlu dikoreksi dengan segera dapat diberikan oksigen dengan

konsentrasi 40-60 % dengan nasal kanul / sungkup agar tercapai saturasi

oksigen 93-95%. Kardiak monitoring juga perlu dilakukan terutama pada

pegunaan nebuliser beta2 agonis setiap 4 jam sekali.1,3

Monitoring Pengobatan

Evaluasi pengobatan seperti dosis, cara pemberian dan kombinsi

obat perlu dilakukan untuk mencapai asma terkontrol. Obat – obat yang

umum kita gunakan pada perawatan di rumah sakit adalah beta2 agonis,

Page 72: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 67

kortikosteroid, antikolinergik, golongan xantin dan beberapa obat lainnya

sepergi magnesium sulfat.

Beta2 agonis

Beta2 agonis kerja singkat inhasi digunakan secara luas pada pasien

asma serangan akut. Studi akhir-akhir ini pada pasien asma yang dirawat

pembeian beta2 agonis secara intermiten bila perlu dapat menurunkan

lama rawat, menurunkan frekwensi nebulisasi dan lebih sedikit palpitasi

dibanding pemberian nebuliser setiap 4 jam sekali. Sehingga pemberian

beta2 agonis inhalasi pada asma serangan akut dapat diberikan secara

kontinyu dalam satu jam pertama dan kemudian dilanjutkan dengan

pemberianan secara intermiten bila perlu.1,3,5

Kortikosteroid

Kortikosteroid terbukti dapat mempercepat resolusi asma

eksaserbasi dan mencegah relap. Pemberian secara oral dan intravena

sama efektif. Pemberian oral lebih disukai karena lebih cepat, tidak invasif

dan lebih murah. Namun pemberian intravena lebih dipilih pada kondisi

sangat sesak, mual muntah atau pasien membutuhkan ventilator.1,5

Dosis harian kortikosteroid oral adalah ekivalen dengan 50 mg

prednisolon sekali sehari pagi hari atau 200 mg hidrokortison dosis terbagi.

Durasi pemberian sekitar 5-7 hari.1

Ipratropium bromid

Pemberian obat ipratropium bromid bersama dengan beta2 agonis

pada asma serangan sedang dan berat berhubungan dengan lebih sedikit

Page 73: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

68 Denpasar, 30 Januari 2016

kebutuhan rawat inap dan perbaikan yang lebih nyata pada PEF dan PEV1

dibanding pemberian beta2 agonis tunggal.1,3

Aminopilin dan teopilin

Itravena aminopilin/teopilin sebaiknya tidak digunakan dalam

penanganan eksaserbasi asma. Penggunan obat ini sering menimbulkan

efek samping yang fatal terutama pada pasien yang telah mendapat

teopilin oral sebelumnya. Pada pasien asma serangan berat yang

ditambahkan aminopilin tidak memberikan hasil yang lebih baik dibanding

pemberian beta2 agonis sendiri.1

Magnesium

Magnesium sulfat tidak rutin diberikan pada serangan asma akut.

Apabila diberikan Magnesium sulfat 2 gram dosis tunggal selama 20 menit

akan menurunkan kejadian perawatan di rumah sakit pada pasien tidak

respon dengan terapi awal.1,5

Evaluasi Penyakit Komorbid

Penyakit komorbid dapat menyertai asma. Kondisi komorbid ini

dapat berpengaruh terhadap status kontrol asma. Oleh karenanya

kormorbid perlu ditatalaksana dengan baik. Adapun komorbid yang sering

dijumpai pada penderita asma diantaranya: Obesitas, GERD

(Gastroesophageal reflux disease), cemas dan depresi, alergi makanan dan

anapilaksis, rinitis, sinusitis dan polinasal.1,3,5

Obesitas. Pada pasien dengan obesitas asma akan lebih sulit

dikontrol, hal ini mungkin akibat mekanisme inflamasi yang berbeda

Page 74: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 69

dengan pasien tanpa obesitas, adanya kemungkinan sleep apnea serta

GERD. Berkurangnya volume paru akibat lemak abdominal yang berlebih

dapat mengingkatkan rasa sesak, oleh karenanya penurunan berat badan

ikut dalam perencanaan terapi pada pasien asma dengan obesitas.1,5

GERD. GERD dapat memberikan gejala seperti heart burn, nyeri

epigastrium, nyeri dada dan juga umumnya dijumpai batuk kering. Gejala

GERD lebih sering dijumpai pada pasien dengan asma dibanding populasi

umum. Namun perlu diketahui obat-obat asma seperti beta2 agons dan

teopilin dapat menyebabkan relaksasi dari spingter esofagus bawah. Untuk

pasien asma dengan gejala reflux secara emperis dapat diberikan

pengobatan dengan PPI atau obat motilitas namun bila gejala tidak

membaik perlu penangan lebih lanjut seperti seperti endoskopi atau

monitoring pH 24 jam. Pemberian PPI dan obat motilitas direkomendasikan

pada pasien asma dengan gejala reflux tapi pasien asma dengan kontrol

yang buruk sebaiknya tidak diberi anti reflux kecuali bila ada gejala reflux

atau terdiagnosis reflux.1

Ansietas dan depresi. Rasa cemas dan depresi sering dijumpai pada

pasien dengan asma. Komorbid ini sering mengakibatkan kontrol asma

yang buruk, pengobatan tidak teratur dan menurunya kualitas hidup.

Gejala cemas dan depressi sering berhubungan dengan peningkatan

kejadian eksaserbasi dan kunjungan ke unit rawat darurat. Serangan panik

yang mungkin terjadi dapat mengacaukan gejala asma. Pengobatan

parmakologi dan nonparmakologi sebaiknya diberikan dan bila perlu dapat

dikonsultasikan dengan ahlinya.1,10

Page 75: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

70 Denpasar, 30 Januari 2016

Alergi makanan dan anapilaksis. Ada tidaknya alergi makan juga

perlu dievaluasi. Alergi makanan dapat mencetuskan gejala asma ( 2% dari

pasien asma). Pada pasien yang terbukti alergi makanan dan bersama

dengan asma merupakan faktor risiko kuat terjadinya reaksi yang lebih

berat dan fatal. Anafilaksis akibat alergi makanan dapat berupa serangan

asma yang mengancam jiwa. Studi di Amerika dan Inggris, kematian yang

berhubungan dengan anafilaksis ternyata memiliki riwayat pengobatan

asma sebelumnya dan asmanya umumnya tidak terkontrol. Makanan yang

telah terbukti sebaiknya dihindari untuk mencegah kejadian selanjutnya.1

Rhinitis, Sinusitis dan Polipnasal. Pasien deagan asma baik alergi

ataupun nonalergi dapat bersama dengan rinitis. Sekitar 10 – 40 % pasien

rinitsi memiliki asma. Rinosinusitis kronis berhubungan dengan asma yang

lebih berat terutama pasien dengan polip nasi. Pemeriksaan dari saluran

napas atas sebaiknya dilakuan pada pasien asma terutama pada asma

berat. Pada studi populasi pengobatan rinitis dengan intranasal

kortikosteroid menurunkan kebutuhan rawat inap dan kunjungan ke unit

rawat darurat dari pasien dengan asma.1

Evaluasi Komplikasi

Komplikasi yang terjadi tentu akan memperberat kondisi asma ,

sehingga pengenalan terhadap adanya kompliaksi menjadi hal yang

penting. Adapun komplikasi yang dapat dijumpai pada pasien asma

diantaranya; pneumototaks dan pneumomidiastinum, atelektasis,

pneumonia. Juga dapat terjadi komplikasi akibat terapi asma seperti

Page 76: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 71

toksisitas aminophilin, asidosis laktat dan gangguan elektrolit seperti

hipokalemia.1,2

Pneumotoraks secara klinis dapat dikenali secara fisik dimana

dijumpai suara napas yang menurun pada sisi dada yang mengalami

pneumotorak serta perkusi yang hipersonor. Pemeriksaan rontgen dada

lebih memastikan adanya pneumotorak yang ditandai adanya daerah yang

radiolusen dan adanya garis kolap paru. Evakuasi udara dari rongga pleura

tentu diperlukan untuk memberi kesempatan paru untuk mengembang.

Atelektasis suatu keadaan kolapnya sebagian atau seluruh paru.

Atelektasis paru yang luas secara klinis memberi gambaran dada asimetris,

suara napas menurun bahkan dapat menghilang pada sisi yang kolap.

Kejadian ini i biasanya terjadi akibat sumbatan mukos yang kental intra

bronkial. Dengan membersihkan mukos yang kental biasanya paru dapat

mengembang kembali.

Pneumonia merupakan infeksi parenkim paru yang dapat dijumpai

pada penderita asma. Kejadian pneumona didapatkan lebih tinggi pada

pasien-pasien yang mengunakan steroid. Pasien dengan pneumonia

umumnya disertai panas, batuk yang produktif dengan dahak purulen,

sesak napas dan dari pemeriksaan fisik dijumpai adanya tanda-tanda

konsolidasi. Dari pemeriksaan toraks dijumpai adanya infiltrat baru atau

adanya perburukan infiltrat. Bila diagnosis terbukti pneumonia maka

antibiotika empiris segera diberikan.

Komplikasi lain yang dapat terjadi seperti efek samping obat perlu

dipertimbangkan untuk menurunkan dosis obat dan mungkin

Page 77: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

72 Denpasar, 30 Januari 2016

menghentikan obat yang menimbulkan efek samping. Bila terjadi ganguan

ekeltrolit seperti hipokalemi maka diperlukan substitusi kalium baik secara

oral ataupun secara drip intravena tergantung berat ringan hipokalemia.1,2

Persiapan Pemulangan Pasien

Kapan kita akan memulangkan pasien asma dari ruang rawat inap

ditentukan oleh kondisi klinis pasien. Kondisi klinis yang membaik ditandai

dengan tanda-tanda vital membaik, berkurangnya wesing bahkan tidak

terdengar, dapat tertidur di malam hari, toleransi aktifitas baik dan saturasi

oksigen baik tanpa menggunakan bantuan oksigen, test pungsi paru (PEF /

FEV1) ≥ 70% prediksi.3 Selain kondisi klinis yang telah mengalami

perbaikan ada beberapa hal yang perlu dipersiapkan sebelum pasien

pulang. Pengaturan jadwal kontrol setelah keluar rumah sakit dan rencana

perbaikan strategi tatalaksana asma termasuk obat-obatan, cara

penggunaan obat inhalasi dan rencana perawatan selanjutnya. Obat-

obatan yang dipersiapan diantaranya kortikosteroid oral dilanjutkan

selama 5-7 hari dengan dosis 1 mg /kg BB prednisolon atau equivalennya.

Obat pelega inhalasi biberikan sesuai kebutuhan dan kortikosteroid inhalasi

yang sebaiknya sudah diberikan sebelum dipulangkan. Disamping

pengobatan, edukasi sangat penting teutama edukasi tentang faktor risiko

yang berperan dalam terjadinya eksaserbasi, faktor risiko eksaserbasi yang

dapat dimodifkasi seperti merokok, pasien hendaknya pahan akan perlunya

berobat teratur dan bagaimana cara pengggunaannya.1,3

Page 78: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 73

Ringkasan

Asma merupakan penyakit yang heterogen yang ditandai dengan

gejala klinis dan respon terapi yang berbeda antar pasien lainya. Adanya

respon terapi yang berbeda mengakibatkan pasien asma \membutuhkan

tempat perawatan yang berbeda baik rawat jalan atau di rumah sakit.

Perawatan di rumah sakit biasanya diperlukan oleh pasien yang mengalami

eksaserbasi namun belum mencapait respon terapi yang memadai dengan

terapi awal. Di runag rawat biasa pasien akan melanjutkan pengobatan dan

perlu dilakukan pemantauan terhadap perkembangan klinis apakah terjadi

perbaikan atau tidak dengan monitoring tanda vital, fungsi paru, saturasi

oksigen analisa gas darah. Selain itu juga perlu pemantauan terhadap

adanya penyakit komorbid dan kemungkinan adanya komplikasi yang

tentunya dapat berpengaruh tidak baik terhadap usaha mengontrol asma.

Di ruanng rawat inap juga perlu mempersiapkan rencana rawat jalan, obat-

obatan di rumah dan edukasi pasien agar pasien mengerti dan paham akan

penyakitnya.

Page 79: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

74 Denpasar, 30 Januari 2016

Daftar Pustaka

1. FitzGerald JM, Bateman ED, Boulet L-P, et al. Global Initiative for

Asthma (GINA) Global Strategy for Asthma Management and

Prevention (2015 update).

2. Papiris S, Kotanidou A, Malagari K, Roussos C. Clinical review severe

asthma Criticl care 2002, 6: 30-40

3. Managing asthma in the Caribbean, Caribbean health research

council St. Augusti ne. Tri ni dad & Tobago 2009 http://www.chrc-

caribbean.org diakses pada 17/1/2016

4. Logogo N, Que LG, Fertel D, Kraft M. Asthma in Mason RJ et al

editor Murray & Nadel’s TextBOOK of Respiratory Medicine 5th Vol

1 p883-919

5. British guideline on the management of asthma A National

guideline 2012, www.brit-thoracic.org.uk diakses pada 17/1/16

6. Kelly A-M, Kerr D, Powell C. Is severity assessment after one hour

of treatment better for predicting the need for admission in acute

asthma? Respir Med 2004;98:777-81.

7. Wilson MM, Irwin RS, Connolly AE, Linden C, Manno MM. A

prospective evaluation of the 1-hour decision point for admission

versus discharge in acute asthma. J Intensive Care Med

2003;18:275-85.

Page 80: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 75

8. Grunfeld A, FitzGerald J. Discharge considerations for adult

asthmatic patients treated in emergency departments. Can Respir J

1996;3:322 - 7.

9. Rowe BH, Villa-Roel C, Abu-Laban RB, et al. Admissions to Canadian

hospitals for acute asthma: a prospective, multicentre study. Can

Respir J 2010;17:25-30.

10. Cho GSi, Shin YS, Kim JH, Choi SY, Lee SK, Nam YH, Lee YM, Park

HS. Prevalence and Risk Factors for Depression in Korean Adult

Patients with Asthma: Is There a Difference between Elderly and

Non-Elderly Patients? J Korean Med Sci 2014; 29: 1626-1631

Page 81: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

76 Denpasar, 30 Januari 2016

MANAGEMEN ASMA AKUT.

Intensive Care setting.

Putu andrika

Pendahuluan

Penanganan pasien yang mengalami serangan asma atau

eksaserbasi asma di ruang emergensi sebagian besar berhasil meringankan

bahkan menghilangkan gejala serangan pada asma. Namun sebagian kecil

sekitar 10% akan memerlukan perawatan lanjut dirumah sakit, sebagian

akan memerlukan penanganan di ruang intensif. Pasien tersebut akan

mempunyai morbiditas dan mortalitas yang tinggi.1 Menurut Gupta dkk,

Sebanyak 56.8% pasien yang dirawat intensif mendapatkan mekanikal

ventilasi (MV) pada 24 jam pertama. Dengan angka kematian secara

menyeluruh 7.1% di ICU dan 9.8% di rumah sakit.2

Penyempitan saluran nafas akan mengakibatkan

ketidakseimbangan ventilasi perfusi, hiperinflasi paru, dan meningkatkan

work of breathing (WOB) selanjutnya kepayahan otot pernafasan dan gagal

nafas. Patofisiologi terjadinya dynamic hyperinflation dan gagal nafas

sangat penting untuk dipahami, serta penanganan pasien yang

membutuhkan intubasi pemasangan endotracheal tube (ETT) dan

mekanikal ventilator (MV) dan melakukan lung protective mechanical

ventilation untuk membantu mencapai target oksigenasi adekuat,

menghindarkan komplikasi, sambil memaksimalkan terapi farmakologis.1,3

Definisi

Page 82: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 77

Eksaserbasi asma merupakan suatu serangan asma yang ditandai

terdapatnya satu atau lebih dari penggunaan aktivitas otot asesoris, pulsus

paradoksus > 25 mmHg, denyut jantung > 100 x/menit, laju nafas > 25-30

x/menit, keterbatasan kemampuan berbicara, peak expiratory (PEF) atau

forced expiratory volume in 1 second (FEV1) < 50% predicted dan saturasi

oksigen arteri 90-92%. Menilai beratnya derajat eksaserbasi penting untuk

penanganan dan kewaspadaan kita dalam mengelola pasien. Life

threatening asthma merupakan eksaserbasi asma yang memburuk menjadi

gagal nafas meskipun sudah mendapatkan terapi medis agresif dan

memerlukan terapi berkesinambungan untuk menanggulangi serangan

akut tersebut. Dikenal secara umum dua subtype life threatening asthma

(table 1), tipe 1 slow-onset dengan perburukan klinis secara gradual, pada

individu yang kronis dan control asma yang buruk, dan tipe 2 rapid-onset

cenderung lebih bahaya dan sering dengan penyempitan saluran nafas tiba

tiba.4,5

Table 1. Subtipe life-threatening asthma

Slow onset Rapid onset

Frekuensi 80 – 85% < 20%

Triggers Infeksi saluran nafas Paparan Allergen

Bahan Iritan / bau inhalasi

Olah raga, stres emosi

Page 83: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

78 Denpasar, 30 Januari 2016

Aspirin, NSAIDs

Gejala > 12 jam dan beberapa 1–3

minggu

2–6 jam dari onset gejala

Patologi Inflamasi eosinophilic Tidak ada eosinophilia atau

mucus plugs

Obstruksi saluran nafas oleh

karena edema dan secretion

(mucus dan sel epithelial

desquamation)

Neutrophil predominant

Obstruction saluran nafas

karena spasme otot polos

Pemulihan Lambat Cepat

NSAID : non-steroidal anti –inflammatory asthma

Plaza dkk, menemukan bahwa 20 % pasien fatal atau near-fatal

asma terjadi dalam jangka waktu < 2 jam dari onset. Dengan profil trigger

factor, perjalanan klinis yang lebih sering dan lebih cepat memerlukan

mekanikal ventilator dan prognosis yang lebih buruk, berspekulasi bahwa

rapid onset asma fatal mempunyai pathogenesis yang spesifik dan dengan

demikian memerlukan penanganan yang berbeda dibanding slow onset

asma fatal. Komplikasi yang sering ditemukan adalah

pneumothorax/pneumomediastinum, aritmia jantung, pneumonia,

atelektasis, myopathy, sepsis.6

Page 84: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 79

Faktor risiko

Faktor risiko utama yang berhubungan dengan life-threatening

asthma meliputi status kontrol yang buruk dengan manifestasi seperti

memerlukan 2 atau lebih canister beta 2 agonis dalam sebulan,

ketergantungan kortikosteroid sistemik, riwayat pengobatan dan

memeriksakan diri tak teratur, menyangkal terjadinya perburukan kondisi

asmanya. Riwayat asma eksaserbasi yang hampir fatal, pernah masuk icu,

penurunan kesadaran atau kejang saat eksaserbasi.1,3

Pathophysiology

Sangat terhambatnya aliran udara (airflow limitation) akibat

penyempitan saluran nafas merupakan kunci penyebab gangguan pada

asma eksaserbasi. Penyempitan saluran nafas atau obstruksi terjadi

terutama pada cabang menengah dan kecil saluran nafas, disebabkan

bronchial hyper-responsiveness dan yang terpenting edema akibat

inflamasi saluran nafas dan meningkatnya produksi mukus. Studi terbaru

menemukan bahwa proses tersebut terjadi secara tidak homogen

diseluruh paru.5,7

Inspirasi awalnya tidak terganggu tetapi terjadi penurunan

kemampuan pengosongan paru, diperlukan usaha untuk mengeluarkan

udara ekspirasi sehingga ekspirasi menjadi proses yang aktif. Obstruksi

aliran udara ekspirasi menyebabkan tidak tuntasnya mengeluarkan seluruh

udara saat ekspirasi, namun sudah disusul dengan masuknya volume udara

inspirasi menyebabkan terperangkapnya sebagian udara (air trapping) saat

Page 85: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

80 Denpasar, 30 Januari 2016

ekspirasi, yang menyebabkan meningkatnya functional residual capacity

(FRC), bahkan dapat sampai mencapai volume total lung capacity (TLC).

Udara yang terperangkap di paru akan menambah tekanan saat akhir

ekspirasi (auto-PEEP atau intrinsic PEEP) diatas PEEP yang seharusnya, yang

akan menyebabkan dynamic hyperinflation (gambar 1). Akibat PEEPi atau

autoPEEP, akan semakin memperberat usaha nafas (work of breathing)

yang diperlukan untuk dapat memulai aliran udara inspirasi spontan, jika

hal ini berlanjut mengakibatkan kelelahan otot nafas dan akhirnya

respiratory arrest. Faktor yang sangat berperan dalam terjadinya air

trapping adalah volume tidal, expirasi flow limitation, dan expiratory

resistance. Auto-PEEP, intrinsic PEEP (PEEPi) atau dynamic hyperinflation

merupakan istilah yang sering digunakan secara bergantian. Dynamic

hyperinflation didefinikan sebagai kegagalan paru untuk kembali ke volume

saat relaksasi atau functional residual capacity (FRC) saat akhir ekhalasi.7,8,9

Gambar 1. Mekanisme auto PEEP. a. Obstruksi aliran udara respirasi

menyebabkan melambannya ekspirasi dan air trapping di alveoli saat

ekspirasi. B. Meningkatnya frekuensi respirasi akan memperpendek waktu

Page 86: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 81

ekspirasi. c.Usaha ekspirasi yang besar meningkatkan tekanan pleura dan

akan menekan saluran nafas yang kecil.

Tergantung dari beratnya eksaserbasi terjadi hipoksemia biasanya

ringan sampai sedang akibat dari ventilasi/perfusion (V/Q) mismatch. Jika

hipoksemia berat pikirkan kemungkinan adanya pneumonia dan komplikasi

pneumothorak. Tekanan inspirasi yang tinggi akibat obstruksi saluran nafas

akan mempermudah terjadinya barotrauma, pneumothorak atau

pneumomediastinum. Dynamic hyperinflation dan air trapping

menyebabkan suatu kondisi krusial dalam perannya mengganggu fungsi

kardiovaskuler, menurunkan venous return sistemik, Pengisian ventrikel

kanan yang cepat, pergeseran septum interventrikel kearah ventrikel kiri,

dapat menyebabkan disfungsi diastolik ventrikel kiri dan pengisian yang

tidak komplit. Tekanan intratorak yang sangat negatif terbentuk saat

inspirasi meningkatkan afterload ventrikel kiri sehubungan penurunan

pengosongan sistolik. Tekanan arteri pulmonal meningkat akibat

hiperinflasi paru, akan meningkatkan afterload ventrikel kanan. Akibat

selanjutnya akan menurunkan cardiac output (CO).3,5,7

Analisa Gas Darah

Analisa gas darah (AGD) tidak rutin dikerjakan, namun pada pasien

dengan PEF atau FEV1 < 50% predicted penting dikerjakan dalam

mengelola serangan asma akut berat, tetapi tidak dapat memprediksi

outcome. Saat awal serangan biasanya menampakkan hipoksemia ringan

Page 87: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

82 Denpasar, 30 Januari 2016

sampai sedang, hipokapnia dan alkalosis respirasi. Jika sudah terjadi

beberapa hari akan terlihat kompensasi sekresi bikarbonat ginjal.

Perburukan obstruksi jalan nafas PaCO2 tampak kembali normal dan

kemudian meningkat karena pasien kepayahan, tidak adekuatnya ventilasi

alveolar dan atau meningkatnya ruang rugi fisiologis. Asidosis respirasi

pada pasien hiperkapnik yang mengalami perburukan cepat dan pada yang

berat, penyakit fase lanjut, asidosis (laktik) metabolik dapat menyertai

kondisi tersebut. AGD akan bermaanfaat pada pasien yang mengalami

perburukan selama penanganan asma atau refrakter terhadap terapi.

Gambaran AGD yang mengarah memerlukan intubasi yaitu pH < 7.2, PaCO2

> 55 - 70 mm Hg, PaO2 < 60 mmHg pada 100% oksigen melalui sungkup

muka. Laju respirasi > 40 x/menit, silent chest, barotrauma atau asidosis

laktat yang sulit ditangani merupakan indikasi tambahan. Nilai PaC)2 < 60

mmHg (8kPa) dan normal atau peningkatan PaCO2 (terutama >45 mmHg, 6

kPa) mengindikasikan gagal nafas.10,11

Prinsip managemen eksaserbasi berat dan life-threatening asthma

Initial management

Suatu penilaian menyeluruh sesuai kegawatdaruratan diawali

dengan menilai secara cepat kondisi ABC (airway, breathing, circulation)

sekaligus melakukan penanganan segera. Pasien umumnya akan

mengalami hipoksemia, hipovolumia, asidosis dan hypokalemia. Semua

pasien diberikan suplementasi oksigen untuk mencapai saturasi oksigen

lebihdari 90%. Oksigen saturasi dimonitor secara ketat dengan pulse

Page 88: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 83

oxymetry. Melakukan penilaian beratnya eksaserbasi dengan baik, mencari

tanda life-threatening asthma (seperti perubahan status mental,

pergerakan dada atau abdomen yang paradoksical, melemahnya atau

hilangnya wheezing), dan anamnesis singkat tentang faktor risiko,

pemeriksaan klinis baik gejala dan tanda fisik dan pengukuran obyektif

fungsi paru PEF dan FEV1, saturasi oksigen, fungsi jantung. Pemeriksaan

foto thorak dan analisa gas darah tidak rutin dilakukan, sebaiknya

dilakukan jika PEF 30-50% predicted, tidak respon terhadap terapi awal

atau mengalami perburukan.1

Memantau pasien secara ketat diruang intensif terutama untuk pasien

yang terancam gagal nafas, dan menilai perkembangan kondisi pasien,

penyulit yang ada dan respon pengobatan dan efek samping yang timbul.

Terapi farmakologis

Terapi obat asma seperti di ruang emergensi meliputi terutama

inhalasi bronkodilator β2agonis, kortikosteroid sistemik, dan magnesium

sulfat diberikan secara optimal.11,12 Penggunaan kombinaasi salbutamol,

ipratropium bromide dosis tinggi pada pasien sangat direkomendasi.

Penggunaan magnesium sulfat cukup aman, tidak mahal dan memberi

manfaat pada eksaserbasi berat. Dosis tunggal intra vena magnesium

sulphate 1.2–2 gr dalam 20 menit diketahui aman dan efektif pada asma

akut . Magnesium adalah suatu smooth muscle relaxant, mengakibatkan

bronkodilatasi. Pemberian cepat dpat mengakibatkan hipotensi.

Pengulangan dosis bermanfaat namun hipermagnesia akan menyebabkan

Page 89: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

84 Denpasar, 30 Januari 2016

kelemahan otot dan dapat memperberat gagal nafas pada pasien bernafas

spontan.

Pemberian secara subcutan (sc) epinephrine atau terbutalin

dipertimbangkan jika tidak memberi respon adekuat dengan nebulizer, dan

pada pasien yang tidak kooperatif (depresi status mental, apneu, coma).

Epinephrine diberikan sc 0.3–0.4ml (1:1000) setiap 20 menit untuk 3 dosis.

Juga dapat diberikan melalui ETT. Terbutalin dapat diberikan sc dengan

dosis 0,25 mg, dengan cara sc terbutalin kehilangan β-selectivity dan tidak

lebih baikk dari epinephrine. Terbutalin sebaiknya lebih dipilih hanya pada

kehamilan karena aman diberikan.12

Bronchodilator intravena

Pemberian β2 agonis parenteral dipertimbangkan pada pasien

dengan MV dan life-threatening asthma. Salbutamol iv (5–20 µg/menit)

atau terbutaline (0.05-0,10 µg/kg/menit) dan dititrasi sesuai respon klinis.

Dalam kondisi ektrim, salbutamol 100–300 µg dapat diberikan sebagai

bolus iv atau melalui ETT. Obat alternatif lain adalah aminophylline.

Dengan dosis 5 mg/kg dalam 20 menit dilanjutkan infus 0.5– 0.75

mg/kg/menit). Kekurangan sekaligus kontroversi penggunaannya

sehubungan efek samping aritmia, muntuh, restlessness dan konvulsi dan

sempitnya dosis terapi. Konsentrasi aminophylline sebaiknya dimonitor

(rentang terapi 10-20 µg/ml). Pada kondisi ekstrim epinephrine dapat

diberikan iv dengan dosis 0.2–1 mg bolus diikuti 1–20 µg/menit).10,12

Page 90: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 85

Non-invasive Ventilator

Keberhasilan NIV masih kontroversial. NIV terkadang dipakai untuk

bantuan sesaat sebelum intubasi dan MV. Dengan mode continuous

positive airway pressure (CPAP) melalui sungkup muka akan menurunkan

WOB, menurunkan laju respirasi dan sesak tanpa mengurangi efek

pertukaran gas, aliran udara ekspirasi, atau hemodinamik. Dengan jumlah

penelitian yang relative kecil NIV mampu menurunkan kebutuhan intubasi

pasien. Mode yang lain seperti bi-level positive airway pressure (BiPAP),

membatasi tekanan inspirasi tak lebih 20 cmH2O, fraksi O2 dititrasi untuk

mencapai saturasi oksigen ≥ 90%.7-10

Tabel 2. Keuntungan dan keterbatasan NIV pada asma

Keuntungan Keterbatasan

Menurunkan hambatan aliran

udara

Memerlukan koopratif pasien

Mengurangi tekanan trans-

diaphragmatic

Dapat mengurang kemampuan untuk

membersihkan dahak dan pemberian

obat

Re-expands atelectasis Tidak memerlukan pengontrolan

saluran nafas

Memperbaiki rasa nyaman dan

bantuan WOB

Dapat menyebabkan distensi gaster dan

meningkatkan risiko aspirasi

Meningkatkan perasaan susah nafas,

claustrophobic

Page 91: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

86 Denpasar, 30 Januari 2016

Intubasi

Pasien dengan perubahan status mental, kepayahan atau

hipercapnia dipertimbangkan memerlukan diintubasi segera pemasangan

ETT dan bantuan mekanikal ventilator (MV). Penurunan kesadaran dan

respiratory arrest menjadi kriteria absolut untuk melakukan intubasi

segera. Indikasi relatif pada perburukan fungsi paru dan meningkatnya

WOB, perubahan status mental. Pasien yang sering melepas masker

oksigen dan mengatakan saya tak bisa bernafas merupakan indikasi

intubasi. Metode intubasi yang dipilih adalah rapid sequence intubation

(RSI) selain intubasi awake. Manipulasi jalan nafas akan dapat

meningkatkan airway responsiveness dan dapat memperburuk obstruksi

jalan nafas. Target intubasi adalah mencegah lebih lanjut peningkatan

perburukan hiperinflasi paru. Waspadai akan terjadinya hipotensi dan

barotrauma akibat tindakan intubasi dan mekanikal ventilasi.7,9,10

Mekanikal Ventilasi (MV)

Tujuan awal MV untuk memperbaiki hipoksia dengan FiO2 tinggi

tanpa memaksakan untuk segera mengembalikan ventilasi alveolar normal.

Juga penting untuk membersihkan secret dan pemberian bronkodilator

selama MV. Koreksi hiperkapnia dapat dicapai berikutnya setelah obstruksi

bronkial membaik, distribusi ventilasi-perfusi membaik. Konsep dasar dari

lung protective ventilation strategy pada asma, menurunkan WOB,

memberi oksigenasi adekuat dan ventilasi yang cukup, menghindarkan

komplikasi sehubungan intubasi dan MV.7,10,12

Page 92: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 87

Suatu strategi yang biasa dilakukan mentoleransi level PCO2 lebih

tinggi (atau pH darah rendah) melalui hipoventilasi untuk meminimalkan

kerusakan paru yang dipicu oleh MV tekanan positif (“permissive

hypercapnia”) banyak diterima dan dapat menurunkan mortalitas. Tujuan

MV yang jauh lebih penting mencegah perburukan hiperinflasi,

memberikan kesempatan paru melakukan ekspirasi, dan membatasi

tekanan alveolar untuk mencegah barotrauma dan kolap sirkulasi akibat

dari penurunan aliran darah vena.7,9,10,12 PaCO2 sampai 90 mmHg atau pH ≥

7,2 secara umum ditoleransi baik dan tanpa membikin kecacatan jangka

panjang asalkan oksigenasi adekuat tercapai. Mode ventilasi mekanik dan

penggunaan sedatif yang dalam dengan atau tanpa pelumpuh otot untuk

tercapainya lung protective ventilation strategy akan sangat membantu

namun penting untuk mengendalikan pengaruhnya terhadap

hemodinamik pasien. FiO2 dititrasi untuk mencapai SO2 setidaknya 88%,

mengatur laju respirasi 8-16 x permenit dengan volume tidal 6-8 ml/kg

predicted body weight, hindarkan plateau pressure (Pplat) jangan lebih 35

cmH2O. Peak inspiratory flow tinggi (dan inspiratory time pendek)

sebaiknya digunakan untuk mendapatkan expiratory time yang maksimal.

Penggunaan PEEP kontroversial. Pada pasien dengan mode ventilasi

terkontrol pasien tersedasi dan dilumpuhkan aplikasikan zero end-

expiratory pressure (ZEEP) untuk mendapatkan ekhalasi maksimum dan

meminimalkan overdistention. Jika pasien bernafas spontan, PEEP diseting

untuk mengkompensasi PEEPi dan memungkinkan mentriger ventilasi

secara adekuat (mendekati 80% dari auto PEEP).

Page 93: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

88 Denpasar, 30 Januari 2016

Tabel 3 . Setingan awal ventilator

Laju respirasi rendah (8-16 x/menit)

Tidal volume kecil 6-8 ml/kg predicted body weight

Plateu pressure < 30 cmH2O

Peak inspiratory flow tinggi (70-100 l/menit)

Expiratory time diperpanjang (inspiratory:expiratory ratio 1:3 – 1:4

PEEP untuk kompensasi PEEPi jika pasien bernafas spontan (80% dari

autoPEEP)

ZEEP jika pasien tersedasi, paralisis dan pada pemakaian MV untuk

memaksimalkan ekhalasi

FiO2 untuk mencapai SO2 ≥ 88%

Barotrauma akan meningkatkan morbiditas mortalitas. Barotrauma

dihubungkan dengan tekanan yang tinggi di jalan nafas, PEEP, dan tidal

volume meskipun masih kontroversial.

Analgesia, Sedasi, paralisis dan anestesi inhalasi12

Opiat dan kususnya fentanyl obat pilihan untuk menekan

respiratory drive. Morphine dapat menyebabkan hipotensi dan mungkin

memperburuk bronkokonstriksi akibat pengeluaran histamine.

Sedasi yang efektif akan meningkatkan kenyamanan pasien,

menurunkan konsumsi oksigen dan menurunkan produksi CO2, dan

Page 94: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 89

memudahkan sinkronisasi pasien dengan MV, menghindarkan self

extubating, trigger autoPEEP karena laju respirasi tinggi. Propofol suatu

hipnotik potensial dengan mulai kerja yang cepat dan waktu paruh pendek,

menekan respiratory drive dan mempunyai efek bronkodilator namun

dengan efek hipotensi. Lebih dipilih untuk intubasi yang tidak lama.

Benzodiazepine (midazolam dan lorazepam) banyak digunakan untuk

sedasi MV dengan efek supresi nafas sedikit dan tanpa bronkodilatasi.

Ketamine suatu obat anestesi iv dengan efek sedasi, analgesi, dan

bronkodilatasi. Secara tak langsung memicu pengeluaran katekolamin dan

pada dosis sampai 2 mg/kg akan menyebabkan beonkodilatasi. Obat ini

baik digunakan sebagai bahan induksi dan intubasi pada bronkospasme

berat. Kontraindikasinya ischemic heart disease, hipertensi berat, pre-

eklamsi, dan tekanan intracranial yang meningkat. Efeksamping meliputi

halusinasi, sekresi meningkat, dan kadang kadang laryngospasm. Bahan

anestesi inhalasi (halothane, isoflurane dan enflurane) terkadang

digunakan. Terapi medis sebaiknya dimaksimalkan sebelum menghentikan

obat anestesi inhalasi.

Neuromuscular blocking agent selama MV akan menurunkan risiko

barotrauma, mencegah batuk dan ketidaksinkronan pernafasan dan

mengistirahatkan otot nafas. Cisatracurium pilihan yang baik untuk itu

karena bebas efek kardiovasculer, tidak melepas histamine dan kleren hati

dan ginjal tidak terpengaruhi. Obat paralisis dapat menyebabkan miopati

terutama jika bersama kortikosteroid. Obat paralisis setelah intubasi hanya

direkomendasi pada pasien yang tidak tercapai relaksasi adekuat denga

Page 95: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

90 Denpasar, 30 Januari 2016

sedasi dalam. Jika memungkinkan neurobloking agent dibatasi

penggunaannya kurang dari 24 jam.

Heliox

Helium adalah suatu low-density inert gas yang dapat menurunkan

resistensi jalan nafas dan menurunkan kerja respurasi. Heliox suatu

campuran 80:20 helium dan oksigen dapat dipetimbangkan pada pasien

dengan respirasi asidosis yang gagal denga terapi konventional.

Ringkasan

Meskipun sebagian besar pasien asma dapat tertangani, ada

sebagian kecil pasien tidak membaik atau memburuk dengan terapi yang

diberikan memerlukan perawatan terapi intensif. Dengan memahami

terjadinya dynamic hyperinflation dan akibatnya terhadap respirasi dan

fungsi kardiovaskuler akan memungkinkan melakukan penanganan lanjut

seperti melakukan intubasi dan pemasangan endotracheal tube dan

pemasangan mekanikal ventilator dengan mengaplikasikan lung protective

strategy dan menopang fungsi respirasi dan hemodinamik, memonitoring

dan mewaspadai efek samping tindakan dan pengobatan, sambil

mengoptimalkan terapi farmakologis mengatasi obstruksi jalan nafas.

Daftar Pustaka

1. Lazarus SC. Emergency Treatment of Asthma. N Engl J Med

2010;363:755-64.

2. Gupta D, Keogh B, Chung KF, Jon G Ayres JG, Harrison DA, Goldfrad

C, Brady AR, Rowan K. Characteristics and outcome for admissions

Page 96: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 91

to adult, general critical care units with acute severe asthma: a

secondary analysis of the ICNARC. Critical Care 2004, 8:R112-R12

3. Papiris S, Kotanidou A, Malagari K, Roussos C. Clinical review:

Severe asthma. Critical Care 2002, 6:30-44

4. Picado C. Classification of severe asthma exacerbations: a proposal.

Eur Respir J 1996;9(9):1775-1778

5. Lugogo NL, MacIntyre NR. Life-Threatening Asthma:

Pathophysiology and Management. Respir Care 2008;53(6):726–

735.

6. Plaza V, Serrano J, Picado C, Sanchis J, on behalf of the High Risk

Asthma Research Group. Frequency and clinical characteristics of

rapid-onset fatal and near-fatal asthma. Eur Respir J 2002; 19: 846–

852

7. Mart´ınez HQ, Ferguson ND. Life-threatening Asthma: Focus on

Lung Protection. In: Vincent JL eds. Yearbook of intensive care and

emergency medicine 2009; Springer :Wurzburg p 372 -82

8. Leatherman JW, Ravenscraft SA: Low measured auto-positive end-

expiratory pressure during mechanical ventilation of patients with

severe asthma: hidden auto-positive end-expiratory pressure. Crit

Care Med 1996, 24:541-546

9. Stather DR, Stewart TE. Clinical review: Mechanical ventilation in

severe asthma. Critical Care 2005, 9:581-587

Page 97: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

92 Denpasar, 30 Januari 2016

10. Brenner B, Corbridge T, Kazzi A. Intubation and Mechanical

Ventilation of the Asthmatic Patient in Respiratory Failure. Proc Am

Thorac Soc Vol 6. pp 371–379, 2009

11. GINA. Global Initiative For Asthma. Global Strategy For Asthma

Management And Prevention. 2014

12. Stanley D, Tunnicliffe W. Management of life-threatening asthma in

adults. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain

2008, 8 Number 3

Page 98: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 93

Tatalaksana Asma Jangka Panjang

IGN Bagus Artana

Divisi Paru Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam

FK UNUD / RSUP Sanglah

Pendahuluan

Asma merupakan penyakit inflamasi jalan nafas kronik dengan

banyak sel dan elemen seluler yang berperan di dalamnya. Inflamasi kronik

ini berhubungan dengan hiper-responsivitas jalan nafas yang

mengakibatkan episode berulang dari mengi, sesak, perasaan berat di

dada, dan batuk, terutama saat malam hari atau dini hari. Episode

serangan akut ini biasanya berhubungan dengan obstruksi aliran udara

pada paru yang reversible. Manifestasi klinis asma ini dapat dikontrol

dengan pengobatan yang tepat. Pada kondisi terkontrol, maka pasien asma

tidak akan mengalami serangan dan eksaserbasi, sehingga mampu

beraktivitas secara normal.1

Asma merupakan masalah kesehatan global. Diperkirakan sekitar

300 juta orang menderita asma di seluruh dunia. Asma dapat diderita oleh

semua ras umat manusia di dunia dari berbagai kelompok umur dan jenis

kelamin. Angka prevalensi asma sangat bervariasi di seluruh dunia. Secara

umum, prevalensi asma berkisar antara 1 – 18% pada berbagai populasi di

seluruh dunia. WHO memperkirakan sekitar 15 juta disability-adjusted life

years (DALYs) hilang akibat asma, atau sekitar 1% dari beban seluruh

Page 99: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

94 Denpasar, 30 Januari 2016

penyakit secara global (global disease burden) dengan angka mortalitas

sebesar 250.000.1,2

Asma berhubungan dengan hiperresponsivitas saluran udara akibat

rangsangan langsung atau tidak langsung, serta berhubungan dengan

inflamasi jalan nafas kronik. Kedua kondisi ini biasanya selalu didapatkan,

walaupun pasien sudah tidak merasakan gejala asmanya serta dengan

fungsi paru normal. Kondisi hiperresponsivitas dan inflamasi jalan nafas ini

dapat dikendalikan dengan pemberian obat yang sesuai. Kedua hal ini

hingga saat ini masih menjadi inti penatalaksanaan asma jangka panjang

menurut GINA 2015.3

Berdasarkan RISKESDAS 2013, prevalensi asma di Indonesia

didapatkan 4,5% dari seluruh penduduk Indonesia. Asma menduduki

peringkat pertama dari kategori prevalensi penyakit kronik tidak menular.

Apabila diproyeksikan dengan jumlah penduduk Indonesia pada tahun

2013 yang berjumlah lebih dari 248 juta jiwa, maka jumlah pasien asma di

Indonsia lebih dari 11 juta jiwa.4 Angka tersebut merupakan jumlah yang

sangat banyak untuk ditangani oleh dokter, khususnya spesialis terkait

yang kebanyakan terdistribusi di kota-kota besar. Selain diagnosis yang

tepat, penatalaksanaan asma yang terstandar juga sangat diperlukan dalam

mencapai asma terkontrol. Berikut ini akan disampaikan prinsip-prinsip

penatalaksanaan asma jangka panjang.

Penatalaksanaan Asma

Tujuan penatalaksanaan asma jangka panjang adalah 1). untuk

mencapai asma dengan status gejala yang terkontrol dan mempertahankan

Page 100: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 95

tingkat aktivitas pasien tetap normal disertai dengan 2). meminimalisasi

risiko eksaserbasi di masa yang akan datang, risiko menderita hambatan

aliran udara menetap, serta risiko mengalami efek samping pengobatan.

Kedua tujuan penatalaksaan tersebut penting untuk dikomunikasikan

dengan pasien untuk meningkatkan keberhasilan.

Faktor risiko independen yang dapat dimodifikasi untuk terjadinya

eksaserbasi antara lain gejala asma yang tidak terkontrol, penggunaan β2

agonis kerja cepat (short-acting β2 agonist/SABA) dosis tinggi (>200 dosis-

kanister sebulan), penggunaan inhalasi kontikosteroid (inhaled

corticosteroid/ICS) yang tidak adekuat dari segi kepatuhan atau teknik

penggunaan inhaler, FEV1 rendah (<60% prediksi), masalah psikologis dan

sosio-ekonomi mayor, pajanan rokok atau allergen, faktor komorbid

(obesitas, rhino-sinusitis, alergi makanan), eosinophilia (sputum atau

darah), kehamilan. Faktor utama lain yang meningkatkan risiko eksaserbasi

adalah riwayat intubasi atau dirawat di ruang intensif akibat asma serta

riwayat eksaserbasi berat ≥ sekali setahun. Faktor risisko mendapatkan

hambatan aliran udara menetap adalah terapi tanpa ICS, pajanan yang

menetap (asap rokok, bahan kimia dan pajanan dari tempat kerja), FEV1

awal yang rendah, hipersekresi mukus kronik, eosinophilia sputum atau

darah.1

Konsensus GINA 2015 lebih menekankan lagi konsep manajemen

asma berbasis control (The control-based asthma management) dengan

alur lingkaran seperti pada Gambar 1. Dengan prinsip manajemen ini,

penatalaksanaan farmakologis dan non-farmakologis terus menerus

Page 101: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

96 Denpasar, 30 Januari 2016

disesuaikan dalam suatu siklus yang melibatkan aspek asesmen, terapi,

serta review respons terhadap terapi. Beberapa strategi alternatif lain

untuk menyesuaikan terapi yang dapat dipilih terutama pada kasus asma

yang sulit ditangani antara lain dengan prinsip Sputum-guided treatment

serta Fractional concentration of exhaled nitric oxide (FENO).1,5,6

Obat-obat yang digunakan dalam penatalaksanaan asma dibagi

menjadi tiga kategori umum, yaitu kontroler (controller medication), pelega

(reliever medication), serta terapi tambahan (add-on therapy) untuk pasien

asma berat. Kontroler digunakan secara rutin untuk mengurangi inflamasi

jalan nafas, mengontrol gejala, dan mengurangi risiko eksaserbasi dan

penurunan fungsi paru dimasa depan. Pelega diberikan untuk meredakan

gejala terutama saat serangan asma dialami oleh pasien. Add-on therapy

dipertimbangkan pada kasus-kasus dengan gejala persisten atau tambahan

pada terapi pelega saat terjadi serangan, contohnya terapi untuk

menangani faktor risiko serangan asma.1,7

Page 102: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 97

Gambar 1. The control-based asthma management cycle1

Pemberian terapi kontroler inisial harian yang regular sebaiknya

mulai diberikan segera setelah diagnosis dan asesmen pasien asma

ditegakkan untuk memberikan outcome terbaik. Pendekatan terapi

farmakologis yang digunakan memakai prinsip stepwise approach

(pendekatan bertingkat). Setelah terapi awal diberikan, manajemen

menggunakan metode siklus the control-based asthma management cycle

seperti yang telah dijelaskan di atas. Kontroler disesuaikan naik atau turun

setiap dua sampai tiga bulan berdasarkan tingkatan (step) yang dibutuhkan

pasien (Gambar 2). Bila respons terapi tidak optimal setelah pemberian

terapi 2-3 bulan, maka dokter harus melakukan review, menilai, serta

memperbaiki faktor-faktor yang menghambat pencapaian target terapi

pasien sebelum meningkatkan step terapi. Beberapa faktor yang dikaitkan

dengan tidak adekuatnya respons terapi pasien antara lain teknik inhaler

Page 103: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

98 Denpasar, 30 Januari 2016

yang kurang tepat, buruknya kepatuhan, pajanan polutan yang persisten,

komorbid yang belum diidentifikasi, atau diagnosisnya bukan asma.1

Gambar 2. Stepwise approach untuk mengontrol gejala dan meminimalisasi

risiko1

Selain penatalaksanaan farmakologis, pendekatan non-farmakologis

juga sangat diperlukan untuk menjamin tercapainya tujuan manajemen

asma jangka panjang. Beberapa hal yang dapat dilakukan antara lain henti

rokok dan melindungi pasien dari efek ETS (environment Tobacco Smoke)

serta menghindari pajanan polutan dan gas berbahaya dari lingkungan

maupun allergen atau polutan indoor. Pasien juga diupayakan tetap aktif

melakukan aktivitas fisik untuk memperbaiki kebugaran kardiopulmonal

Page 104: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 99

(hati-hati pada pasien asma yang dicetuskan latihan/exercise induced

asthma). Hal lain yang sifatnya membantu antara lain latihan pernafasan,

diet dengan mengkonsumsi makanan yang sehat, mengendalikan emosi,

serta menghindari konsumsi obat-obat lain yang dapat memperburuk asma

(misalnya pada kasus asma dan alergi obat). Beberapa tidakan medis

seperti bronchial thermoplasty, immunoterapi, serta vaksinasi dapat

dipertimbangkan sesuai dengan kasus yang dihadapi.1,8

Serangan asma merupakan hal yang sangat penting dalam

tatalaksana asma jangka panjang. Pasien yang masih mengalami serangan

walaupun sudah mendapat terapi maksimal (step 5) merupakan masalah

tersendiri dalam tatalaksana asma. Dalam tatalaksana asma jangka

panjang, dikenal istilah modifiable risk factors yang sering terlewat pada

tatalaksana pasien. Dengan mengendalikan faktor-faktor risiko tersebut,

banyak pasien asma yang awalnya sulit dikontrol menjadi terkontrol. (Tabel

1)

Sebagian besar kasus asma seharusnya dapat ditangani pada

fasilitas kesehatan primer. Klinisi terutama yang bertugas pada fasilitas

kesehatan primer diharapkan mampu memilah dan memutuskan kapan

suatu kasus asma dirujuk. Beberapa kasus di bawah ini sebaiknya dirujuk

untuk memberikan penanganan yang tepat dan adekuat :1

Kasus kecurigaan asma yang sulit ditegakkan diagnosisnya setelah

mengikuti skema diagnosis di atas, sebaiknya dirujuk untuk

ditelusuri lebih mendalam dengan berbagai penunjang diagnosis

yang lebih maju.

Page 105: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

100 Denpasar, 30 Januari 2016

Kasus yang memiliki karakteristik asma dan PPOK (Asthma-COPD

Overlap Syndrome/ACOS).

Kasus asma kerja

Pasien asma yang tetap tidak terkontrol setelah terapi step 4

adekuat. Atau pasien dengan serangan asma berulang

Pasien dengan riwayat near-fatal asthma attack (riwayat perawatan

ICU atau intubasi) dan anafilaksis

Pasien dengan efek samping terapi atau memerlukan terapi

kortikosteroid sistemik jangka panjang

Pasien dengan komplikasi atau sub-tipe asma, misalnya aspirin-

exacerbated respiratory disease atau allergic bronchopulmonary

aspergillosis. Serta asma pada berbagai populasi khusus dan kondisi

komorbid.

Tabel 1. Strategi mengendalikan modifiable risk factors untuk mengurangi

serangan asma1

Faktor Risiko Strategi Tatalaksana

Pasien dengan ≥1 risiko

eksaserbasi

• Pastikan pasien mendapat terapi kontroler

berbasis ICS

• Pastikan pasien memiliki action plan yang

sesuai

• Review kondisi pasien lebih sering

• Cek teknik inhaler dan kepatuhan lebih sering

Page 106: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 101

• Identifikasi faktor risiko lain

≥ 1 serangan

berat/tahun

• Cari kontroler alternative untuk mencegah

serangan

• Step up bila tidak ada faktor lain

• Identifikasi pencetus serangan

Pajanan asap rokok • Smoking cessation

• Tingkatkan dosis ICS bila asma tidak terkontrol

FEV1 rendah (terutama

bila

<60% predicted)

• Trial 3 bulan dengan ICS dosis besar atau

kortikosteroid oral 2

minggu

• Singkirkan penyakit paru lain, misalnya PPOK

• Rujuk bila tidak ada perbaikan

Obesitas • Penurunan berat badan

• Bedakan gejala asma dengan gejala akibat

restriksi mekanik

atau sleep apnea

Masalah psikologis

berat

• Assesmen kesehatan mental

• Bantu pasien membedakan gejala ansietas dan

asma, beri

advis tentang manajemen serangan panik

Masalah sosio-

ekonomi berat

• Pilihkan obat kontroler ICS-based paling cost-

effective

Alergi makanan • Hindari makanan penyebab, epinephrine

Page 107: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

102 Denpasar, 30 Januari 2016

injeksi

Pajanan alergen • Strategi menghindari pajanan

• step up kontroler

• Efikasi allergen immunotherapy pada asma

masih terbatas

Sputum eosinophilia • Tingkatkan dosis ICS tanpa memandang level

kontrol

gejalanya

Ringkasan

Asma merupakan penyakit yang dapat mengenai seluruh lapisan

masyarakat. Asma di Indonesia masih menduduki peringkat pertama

penyakit non-infeksi terbanyak. Asma membawa dampak yang besar dari

segi medis, psiko-sosial, serta ekonomi. Klinisi pada berbagai fasilitas

kesehatan diharapkan mampu melakukan manajemen asma yang tepat

dan optimal sehingga menghindarkan pasien asma dari berbagai risiko

outcome buruk baik akibat asmanya maupun efek samping obatnya.

Daftar Pustaka

1. FitzGerald JM, Bateman ED, Boulet L-P, et al. Global Initiative for

Asthma (GINA) Global Strategy for Asthma Management and

Prevention (2015 update).

2. World Asthma Prevalence (WHO). Available at http//www.who.int.

Accessed: 15 October 2015.

Page 108: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 103

3. Boulet LP, FitzGerald JM, Reddel HK. The revised 2014 GINA

strategy report: opportunities for change. Curr Opin Pulm Med

2015;21:1-7.

4. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian

Kesehatan Republik Indonesia. Riset Kesehatan Dasar (RISKERDAS)

2013.

5. Petsky HL, Cates CJ, Lasserson TJ, et al. A systematic review and

meta-analysis: tailoring asthma treatment on eosinophilic markers

(exhaled nitric oxide or sputum eosinophils). Thorax 2012;67:199-

208.

6. Gibson PG. Using fractional exhaled nitric oxide to guide asthma

therapy: design and methodological issues for ASthma TReatment

ALgorithm studies. Clinical and experimental allergy. journal of the

British Society for Allergy and Clinical Immunology 2009;39:478-90.

7. Levy ML, Fletcher M, Price DB, Hausen T, Halbert RJ, Yawn BP.

International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) Guidelines:

diagnosis of respiratory diseases in primary care. Prim Care Respir J

2006;15:20-34.

8. Castro M, Rubin AS, Laviolette M, et al. Effectiveness and safety of

bronchial thermoplasty in the treatment of severe asthma: a

multicenter, randomized, double-blind, sham-controlled clinical

trial. Am J Respir Crit Care Med 2010;181:116-24.

Page 109: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

104 Denpasar, 30 Januari 2016

Difficult Asthma

Putu Andrika

Divisi Paru Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam

FK UNUD / RSUP Sanglah

Pendahuluan

Prevalensi asma semakin meningkat dekade terakhir. Diperkirakan

8,6% dewasa muda di dunia mengalami asma (1). Prevalensi asma yang

tercatat di Indonesia pada tahun 2013 adalah sebesar 4,5% (2). Dengan

kemajuan pengobatan asma sebagian besar pasien dapat mengendalikan

atau mencapai status asma terkontrol. Ada sebagian kecil pasien meskipun

sudah dengan pengobatan dengan dosis tinggi sebagian pasien sulit lepas

dari serangan asma, tidak mencapai status asma terkontrol dan bahkan

sering dengan ancaman kematian.

Berkisar 5-10% dari penderita asma akan mengalami gejala yang

persisten dan sering mengalami eksaserbasi (3,4,5,6,7). Kelompok ini sering

dikatagorikan difficult asthma (4,6,7). Suatu kondisi dengan morbiditas,

mortalitas dan disabilitas penderita, juga memerlukan biaya kesehatan

yang tinggi bahkan menghabiskan 50% biaya keseluruhan asma, kualitas

hidup yang buruk, dan sering dengan efek samping pengobatan (7,8,9).

Sulitnya penatalaksanaan difficult asthma ini akan menjadi suatu

tantangan bagi dokter, benarkah pasien termasuk difficul to manage asma

atau suatu asma yang truly therapy resistant, bagaimana pendekatan

Page 110: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 105

dalam menangani pasien memerlukan pemahamam yang memadai

tentang difficult asthma.

Definisi

Hingga saat ini definisi difficult asthma masih berbeda-beda, tidak

ada konsensus khusus yang mendefinisikan difficult asthma. Difficult

asthma dikenal sebagai penyakit asma dengan eksaserbasi berat,

mengancam jiwa, memerlukan perawatan di rumah sakit yang sering, atau

memerlukan terapi kortikosteroid kronik (4,10,11,12). Definisi ini kemudian

mengalami perkembangan, difficult asthma memasukkan pula kondisi

pasien dengan serangan asma yang tidak dapat dikontrol meskipun telah

menggunakan terapi inhalasi dengan dosis maksimal (4,13). Berdasarkan

atas definisi di atas, difficult asthma dikenal pula dengan istilah asma berat

kronik, asma berat refrakter, asma yang sulit dikontrol (10,13,14).

Pada tahun 1999, Europian Respiratory Society (ERS) Task Force

menyebutkan bahwa difficult asthma atau therapy resistant asthma

merupakan penyakit asma yang tidak dapat dikontrol, meskipun telah

menggunakan terapi inhalasi kortikosteroid dosis tinggi dengan atau pun

tanpa terapi kortikosteroid sistemik (15). Kemudian pada tahun 2000,

American Thoracic Society (ATS) mendefinisikan asma berat refrakter

dengan pengertian yang sangat mirip dengan pengertian difficult asthma

menurut ERS pada tahun 1999 (16). The European Network for

Understanding Mechanisms of Severe Asthma pada tahun 2003

mendefinisikan asma berat sebagai penyakit asma yang telah terkonfirmasi

Page 111: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

106 Denpasar, 30 Januari 2016

dengan kejadian eksaserbasi satu kali atau lebih dalam satu tahun terakhir,

meskipun telah mendapatkan terapi kortikosteroid oral atau terapi inhalasi

kortikosteroid dosis tinggi (5,11,17).

Berdasarkan pengertian-pengertian di atas, maka difficult asthma

memiliki makna yang berbeda dengan asma berat refrakter. Kondisi ini

lebih diakibatkan karena faktor lain, seperti faktor lingkungan, adherence

pengobatan, penyakit komorbiditas, kesalahan diagnosis, dan masalah

psikososial (6,7,12,13). Sedangkan asma berat refrakter menurut

Innovative Medicine Initiative sebagai kondisi yang sama dengan difficult

asthma, namun faktor-faktor lain yang berperan pada difficult asthma

telah dieksklusi terlebih dahulu (5,11,18). Difficult asthma merupakan

kondisi asma dengan gejala persisten dan sering mengalami eksaserbasi

meskipun telah mendapatkan terapi tahap 4 atau 5 berdasarkan atas

pedoman terapi Global Initiative For Asthma (GINA) (5,7,19).

Dalam upaya pendekatan terhadap pasien difficul asthma, akan

sangat membantu jika kita memecahkan permasalahan dengan

menentukan apakah pasien termasuk salah satu dari difficult to manage

asthma atau therapy resistant asthma. Penting hal ini dilakukan karena

kandidat pendekatan terapi innovative yang tentunya sangat mahal akan

bermanfaat banyak pada penderita yang termasuk therapy resistant

asthma, sementara kelompok difficul to manage asthma belum tentu

membutuhkannya.

Terdapat berbagai factor penting yang memberikan kontribusi

terhadap difficult to manage asthma, dan mungkin bukan hanya satu tapi

Page 112: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 107

lebih dari beberapa factor berperan terhadap seorang pasien yang kita

anggap difficult asthma. Faktor yang bekontribusi dapat dikelompokkan

kedalam grup berikut:

1. Adverse environment. 2. Nonadherence. 3. Comorbidities. 4. Incorrect

diagnosis. 5. Psychosocial problems.

Lingkungan sangat potensial dalam perannya pada pengendalian

difficult asthma, telusuri secara baik untuk mencari bahan allergen dan

iritan di rumah ataupun ditempat kerja. Aeroallergens seperti house dust

mites, domestic animals, dan environmental mold. Kurang atau tidak

cukupnya adherence terhadap pengobatan yang dianjurkan termasuk

akibat ketakutan akan efek samping. Evaluasi dan penting untuk

menangani komorbid yang sering ditemukan yaitu penyakit alergi saluran

nafas atas, GERD, obesitas, obstructive sleep apnea. Penting untuk

memastikan diagnosis kerja kita apakah pasien memang asma atau mirip

asma seperti COPD, empisema, defisiensi alfa 1 antitrypsin, bronkiektasis,

cystic fibrosis atau aspergilosis bronkopulmonari. Amin dkk, melaporkan

terdapat 33% misdiagnosis pada difficult asthma yang sesungguhnya akibat

kelainan psikiatri (30%), COPD (25%), CHF (15%), ILD (11,5%), bronkiektasis

(8,3%) (20).

Diagnosis dan Pendekatan Klinis

Penegakan diagnosis untuk difficult asthma tidaklah sulit. Diagnosis

dapat ditegakkan apabila telah didapatkan kondisi asma yang memiliki

gejala persisten dan sering mengalami eksaserbasi meskipun telah

Page 113: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

108 Denpasar, 30 Januari 2016

mendapatkan terapi tahap 4 atau 5 berdasarkan pedoman

penatalaksanaan asthma (5,7). Kesulitan pada difficult asthma adalah

mengkaji faktor-faktor lain yang berperan sehingga mengakibatkan gejala

asma yang persisten.

Penilaian awal yang harus dilakukan pada difficult asthma adalah

mengkaji kembali kebenaran diagnosis asma. Penilaian ini dapat dilakukan

dengan mencari riwayat pasien sebelumnya dan melihat bukti-bukti

obyektif yang mendukung diagnosis asma. Asma dicirikan dengan riwayat

sesak nafas, mengik episodik yang berulang, dan/atau batuk (19). Gejala-

gejala ini umumnya muncul pada malam hari atau pada dini hari. Data

obyektif yang harus dicari pada asma adalah adanya obstruksi saluran

nafas yang reversibel (19). Data dapat diperoleh dengan melakukan uji

spirometri. Sedangkan pada pasien tanpa adanya obstruksi saluran nafas,

dapat dilakukan penilaian kadar nitric oxide ekshalasi dan bronchial

challenge test (4,5,6,7,12). Pemeriksaan bronchial challenge test dapat

dilakukan dengan menggunakan methacholine guna menilai hiperesponsif

dari saluran nafas (4,6,7). Selain itu, dapat pula dilakukan pemeriksaan

eosinophilia sputum dan eosinophil darah perifer. Kedua pemeriksaan ini

jarang dikerjakan, namun dapat membantu untuk menegakkan diagnosis

asthma (4,6,7).

Diagnosis lain yang dapat menimbulkan gejala menyerupai asma

perlu dipikirkan pada penatalaksanaan difficult asthma (4,6,7,12). Terdapat

beberapa penyakit lain pula yang dapat memberikan manifestasi klinis

berupa mengik, sehingga diperlukan beberapa pemeriksaan penunjang lain

Page 114: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 109

untuk menegakkan penyakit tersebut. Penyakit-penyakit tersebut antara

lain adalah penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), disfungsi pita suara

(vocal cord dysfunction), penyakit-penyakit bronkiolus primer (bronkiolitis

konstriktif), bronkiektasis, obstruksi saluran nafas atas, hiperventilasi, dan

kelemahan neuromuscular (4,6,7,12,13).

Faktor lingkungan pada difficult asthma harus dievaluasi dengan

baik. Eksaserbasi atau pun gejala yang persisten dapat disebabkan oleh

kurang baiknya menghindari paparan terhadap alergen yang dapat

mencetuskan asma (6,21). Paparan terhadap asap rokok disebutkan

berhubungan dengan resistensi terhadap pemberian terapi standar yang

bertujuan untuk mengontrol gejala asma. Penelitian yang dilakukan oleh

Kobayahi dkk, 2014 menunjukkan bahwa perokok pasif akan mengalami

gangguan fungsi dari histone deacetylase-2 yang berperan terhadap

resistensi steroid pada anak-anak dengan asthma (22). Penelitian lain di

Skotlandia menunjukkan bahwa larangan merokok pada area umum yang

ramai dengan anak-anak dapat menurunkan perawatan anak-anak di

rumah sakit akibat asthma secara signifikan (23). Sebuah penelitian

menunjukkan bahwa alergen dapat menimbulkan komorbiditas rhinitis

alergi dan mengakibatkan peningkatan risiko sebesar 4 kali lipat untuk

mengalami serangan asthma berat (21).

Adherence terhadap pengobatan merupakan salah satu faktor yang

ikut berpengaruh dalam pengontrolan penyakit kronik, seperti asthma.

Penelitian yang dipublikasikan oleh United Health Care Databases pada

tahun 2005 menunjukkan bahwa pasien-pasien asma tidak menggunakan

Page 115: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

110 Denpasar, 30 Januari 2016

terapi yang sesuai dengan dosis yang dianjurkan (26). Hal ini menimbulkan

kesulitan dalam mengontrol gejala asma yang timbul. Sebuah penelitian

lain menunjukkan bahwa rendahnya tingkat adherence dalam pengobatan

asma memiliki hubungan terhadap difficult asthma yang muncul (27,28).

Masalah adherence ini biasanya muncul akibat ketakutan terhadap efek

samping, merasa tidak memerlukan pengobatan saat tidak ada gejala,

merasa pengobatan yang digunakan akan tidak efektif apabila digunakan

terus-menerus, dan merasa bahwa penyakitnya tidak serius (27).

Evaluasi komorbiditas yang ada pada pasien dengan difficult asthma

dapat memberikan hasil yang baik terhadap terapi pada difficult asthma.

Komorbiditas yang dapat muncul pada pasien difficult asthma adalah (6,7):

a.Penyakit alergi pada saluran nafas atas, b. Gastroesophageal reflux

disease (GERD), c. Obesitas, d. Obstructive sleep apnea.

Penatalaksanaan difficult asthma

Prinsip utama yang harus dipegang untuk penatalaksanaan difficult

asthma adalah konfirmasi diagnosis asma dengan menyingkirkan diagnosis

banding yang lain, juga faktor komorbid yang lain. Pencarian faktor risiko atau

pemicu yang memperberat asma juga perlu dilakukan, seperti misalnya

kunjungan ke rumah pasien. Kegagalan mencapai kontrol asma bersumber dari

ketidakakuratan penilaian kontrol asma baik dari pasien ataupun dokter yang

merawat, respon terapi yang berbeda-beda tiap pasien dan ketidaktaan pasien

terhadap regimen yang diberikan.

Obat difficult asthma yang disetujui oleh FDA adalah zileuton,

Page 116: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 111

omalizumab, dan termoplasti bronkial (7,12,32). Zileuton merupakan inhibitor

enzim intraseluler, 5-lipooksigenase, yang bersama-sama dengan 5-

lipoxygenase activating protein mengkonversi asam arakidonat ke leukotriene

dan memulai jalur sintesis leukotriene (3,32). Zileuton tidak hanya mengurangi

produksi leukotrien cysteinyl (leukotrien C4, D4, dan E4) tetapi juga

menghambat sintesis leukotrien B4, kemoatraktan neutrofil. Obat diberikan

peroral sebagai tablet extended-release dengan dosis 1200 mg tiap 12 jam.

Dalam sebuah penelitian double-blind, pasien yang mendapat zileuton memiliki

peningkatan signifikan dalam fungsi paru-paru (volume ekspirasi paksa dalam 1

detik, FEV1), dan nilai-nilai peak flow dibandingkan dengan plasebo (8,32). Efek

lainnya adalah penurunan hiperaktivitas bronkus, tidak perlunya bronkodilator

“rescue”, dan perbaikan gejala hidung. Pasien dengan asma yang sensitif

aspirin cenderung memiliki tingkat produksi leukotrien basal yang tinggi dan

merupakan kandidat yang cocok untuk jalur blokade leukotrien yang kuat (32).

Zileuton umumnya ditoleransi dan memiliki risiko rendah untuk terjadinya efek

samping.2%-4% mengalami hepatotoksisitas yang paling sering terjadi dalam 6

bulan pertama pengobatan (32). Hepatitis yang diinduksi obat ini reversibel

dengan penghentian obat. Disarankan fungsi hati (serum aspartat

aminotransferase dan alanine-aminotransferase) dipantau bulanan untuk 3

bulan pertama, dan kemudian setiap 2-3 bulan untuk sisa 1 tahun dan berkala

sesudahnya.

Omalizumab merupakan antibodi anti-IgE monoklonal. Ia mengikat

fragmen Fc dari IgE dan mengurangi konsentrasi sirkulasi IgE yang tidak terikat

sebanyak 95% dan penurunan densitas molekul pada sel target yang signifikan

Page 117: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

112 Denpasar, 30 Januari 2016

(12,32). Omalizumab-IgE dibersihkan oleh sistem retikuloendotelial.

Omalizumab diberikan secara injeksi subkutan setiap 2-4 minggu, dosis yang

diberikan tergantung dari berat badan dan kadar IgE serum total sebelum

terapi, 0,016 mg per kilogram dari berat badan pasien /tingkat IgE serum dalam

satuan internasional per mililiter. Omalizumab telah disetujui untuk pasien

berusia ≥ 12tahun yang memiliki kadar serum IgE dari 30-700 IU / mL dan

memiliki satu atau lebih aeroallergen (3,32). Pada pasien asma yang telah

menggunakan steroid dosis tinggi dan LABA dan mengalami setidaknya satu

eksaserbasi yang memerlukan pengobatan steroid dalam 12 bulan sebelumnya,

omalizumab menyebabkan penurunan yang signifikan dalam frekuensi

eksaserbasi asma selama 48 minggu berikutnya (8,12). Omalizumab

memungkinkan pasien untuk menghentikan penggunaan steroid sistemik,

sehingga mengurangi risiko jangka panjang yang serius (32). Efek samping dari

omalizumab sangatlah rendah, termasuk risiko terjadinya reaksi anafilaksis

(32).

Konsep dibalik termoplasti bronkial adalah diberikan energi termal

secara endobronkial pada bronkus mayor yang akan mengganggu serat otot

polos dan mengurangi hiperresponsif bronkus pada asma (32). Prosedur ini

mengunakan kateter, bronkoskopi fiberoptik dan panas yang diberikan melalui

permukaan mukosa sampai submukosa. Kontraindikasi terapi ini menurut AIR2

(Asthma Intervention Research), meliputi sumbatan aliran udara basal yang

berat (prebrokodilator FEV1 ≤ 60% predicted); dosis steroid 10 mg prednison

perhari atau lebih, rawat inap karena asma pada tahun sebelumnya, ≥3 kali

infeksi saluran nafas bawah pada tahun sebeleumnya, sinusitis kronik dan

Page 118: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 113

riwayat asma yang fatal (12,32).

Terapi lain yang tidak disetujui FDA namun memiliki risiko rendah

terjadinya toksisitas antara lain ultrahigh-dose inhaled steroids, bronkodilator

kerja panjang alternatif, makrolid, dan suplemen vitamin D (32). Ultra High-

Dosis Inhalasi Steroid terdiri atas fluticasone 1000 mcg/hari atau yang setara

(32). Dosis ini dapat dicapai dengan 1-2 kali pemakaian sehari. Kekhawatiran

potensial dengan aplikasi jangka panjang ini antara lain efek samping lokal dan

sistemik dosis tinggi tersebut, berupa atrofi laring dengan disfonia permanen,

trakea atrofi dan risiko tracheomalacia (8,32). Penyerapan sistemik steroid

inhalasi tergantung dosis dan dapat diprediksi konsekuensi dari dosis yang

sangat tinggi. Efek samping steroid, termasuk katarak, cukup meningkat, juga

tekanan intraokular dan glaukoma sudut terbuka (32).

Bronkodilator antikolinergik jangka panjang, tiotropium, juga dapat

digunakan sebagai alternatif terapi (7,8,32). Tiotropium memiliki beberapa efek

samping seperti mulut kering, retensi urin pada orang dengan prostatism

namun jarang. Mengingat efek samping yang menguntungkan uji coba

tiotropium pada orang dengan difficult asthma tampaknya dibenarkan,

meskipun terbatas informasi yang tersedia tentang penggunaannya pada asma.

Alasan penggunaan antibiotik macrolide untuk mengobati asthma berat

refrakter ada dua. Pertama, adalah mungkin bahwa mikroba intraseluler

seperti Mycoplasma pneumoniae dan Chlamydia pneumoniae dan penggunaan

jangka panjang antibiotik macrolide telah terbukti efektif dalam pengobatan

penyakit paru-paru radang neutrophilic seperti cystic fibrosis, panbronchiolitis,

dan PPOK (32). Hingga saat ini, uji klinis antibiotik macrolide pada asma

Page 119: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

114 Denpasar, 30 Januari 2016

sebagian besar berskala kecil dan berdurasi pendek. Rejimen pengobatan yang

telah diusulkan, adalah penggunaan mingguan azitromisin selama 6 minggu

(setelah dosis loading awal diberikan setiap hari selama 3 hari) dan administrasi

sehari-hari klaritromisin selama 6 minggu (32).

Tingkat vitamin D berhubungan dengan kontrol asma lebih buruk; anak-

anak dari ibu dengan asupan makanan vitamin D rendah selama kehamilan

lebih mungkin untuk mengembangkan asma. Anak yang rendah kadar vitamin

D nya cenderung memiliki eksaserbasi asma lebih sering (32). Namun tidak ada

studi yang menunjukkan bahwa mengobati orang dengan kadar vitamin D

rendah meringankan asma. Dosis vitamin D yang dibutuhkan untuk

mengoptimalkan fungsi kekebalan tubuh di asma tidak diketahui (32).

Kesimpulan

Difficult asthma merupakan penyakit asma dengan gejala yang

persisten dan sering mengalami eksaserbasi meskipun telah mendapatkan

terapi yang intensif. Kondisi ini dapat diakibatkan oleh faktor lingkungan,

nonadherence, penyakit komorbid, kesalahan diagnosis, dan permasalahan

psikososial. Penatalaksanaan difficult asthma harus dilakukan secara

sistematik dengan mengkaji terlebih dahulu kemungkinan diagnosis lain

selain asma, menilai penyakit komorbid yang turut berperan. dan

mengevaluasi adherence penggunaan terapi yang telah diberikan.

Page 120: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 115

Daftar Pustaka

1. Global Asthma Network. The global asthma report. 2014. Diunduh

dari www.globalasthmanetwork.org

2. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kemenkes RI. Riset

kesehatan dasar. 2013. Diunduh dari www.depkes.go.id

3. Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, Bush A, Castro M, Sterk PJ, et al.

International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and

treatment of severe asthma. Eur Respir J 2014;43:343-373

4. Strek ME. Difficult asthma. Proc Am Thorac Soc 2006;3:116-123

5. Bel EH, Sousa A, Fleming L, Bush A, Chung KF, Versel J,et al.

Diagnosis and definition of severe refractory asthma: an

international consensus statement from the Innovative Medicine

Inititive (IMI). Thorax 2011;66:910-917

6. Long AA, Fanta CH. Difficult asthma: assessment and management,

part 1. Allergy Asthma Proc 2012;33:305-312

7. Currie GP, Doglas JG, Heaney LG. Difficult to treat asthma in adults.

BMJ 2009;338:593-597

8. Campbell JD, Borish L, Haselkorn T, Rasouliyan L, Lee JH, Wenzel SE,

et al. The response to combination therapy treatment regimens in

severe/ difficult-to-treat asthma. Eur Respir J 2008;32: 1237-1242.

9. Schatz M, Hsu JW, Zeiger RS, Chen W, Dorenbaum A, Chipps B, et al.

Phenotypes determined by cluster analysis in severe or difficult-to-

treat asthma. J Alllergy Clin Immunol 2014;133(6)

Page 121: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

116 Denpasar, 30 Januari 2016

10. Robinson DS, Campbell DA, Durham SR, Pfeffer J, Barnes PJ, Chung

KF, et al. Systematic assessment of difficult-to-treat asthma. Eur

Respir J 2003;22:478-483

11. Wener RR, Bel EH. Severe refractory asthma: an update. Eur Respir

Rev 2013;22:227-235

12. Chipps BE, Harder JM. Targeted interventions for difficult-to-treat

asthma. Expert Opin Ther Targets 2006;11(1)

13. Le AV, Simon RA. The difficult-to-control asthmatic: a systematic

approach. Allergy, Asthma and Clinical Immunology 2006:2(3)

14. Kling S. Severe asthma-assessment and management. Current

Allergy & Clinical Immunology 2012;25(3)

15. Chung KF, Godard P, Adelroth E. Difficult/therapy-resistant asthma:

the need for an integrated approach to define clinical phenotypes,

evaluate risk factors, understand pathophysiology and find novel

therapies. Eur Respir J 1999;13:1198-1208

16. Anon. Proceedings of the ATS workshop on refractory asthma:

Current understanding, recommendations, and unanswered

questions. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:2341-2351

17. Anon. The ENFUMOSA cross-sectional European multicenter study

of the clinical phenotype of chronic severe asthma. Eur Respir J

2003;22:470-477

18. Bush A, Pedersen S, Hedlin G, Baraldi E, Barbato A, Benedictis F.

Pharmacological treatment of severe, therapy-resistant asthma in

Page 122: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 117

children: what can we learn from where? Eur Respir J 2011; 38:947-

958

19. Global Initiative for Asthma. Pocket guide for asthma management

and prevention. 2015. Diunduh dari www.ginaasthma.org

20. Amin M, Fouad A, El-rab EG. Difficult to treatment asthma, is it

really asthma? Is it really difficult?.Egyptian Journal of Chest

Diseases and Tuberculosis 2014:63,39-42.

21. Sheehan WJ, Phipatanakul W. Difficult to control asthma:

epidemiology and its link with enviromental factors. Curr Opin

Allergy Clin Immunol 2015;13(5):397-401

22. Kobayashi Y, Bossley C, Gupta A. Passive smoking impairs histone

deacetylase-2 in children with severe asthma. Chest

2014;145(2):305-312

23. Mackay D, Haw S, Ayres JG, Fischbacher C, Pell JP. Smoke free

legislation and hospitalizations for childhood asthma. New Eng J

Med 2010;363(12):1139-1145

24. Hassanzad M, Khalilzadeh S, Eslampanah NS. Nicotine level is

associated with asthma severity in passive smoker children. IJAAI

2015;14(1):67-73

25. Wood RA, Johnson EF, Van Natta ML. A placebo controlled trial of a

HEPA air cleaner in the treatment of cat allergy. Am J Respir Crit

Care Med 1998;158:115-120

26. Stempel DA, Stoloff SW, Rosenzweig CJR. Adherence to asthma

controller medication regimens. Respir Med 2005;99:1263-1267

Page 123: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

118 Denpasar, 30 Januari 2016

27. Lindsay JT, Heaney LG. Nonadherence in difficult asthma-facts,

myths, and a time to act. Patient Preference and Adherence

2013;7:328-336

28. Gamble J, Stevenson M, McClean E, Heaney LG. The prevalence of

nonadherence in difficult asthma. Am J Respir Crit Care Med

2009;180:817-822

29. Moore WC, Bleecker ER, Curran-Everet D. Characterization of the

severe asthma phenotype by the National Heart, Lung and Blood

Institute’s Severe Asthma Research Program. J Allergy Clin Immunol

2007;119:205-213

30. Mastronarde JG, Anthonisen NR, Castro M. Efficacy of

esomeprazole for treatment of poorly controlled asthma. New Eng J

Med 2009;360:1487-1499

31. Holbrook JT, Wise RA, Gold BD. Lansopazole for children with poorly

controlled asthma: A randomized controlled trial. JAMA

2012;307:373-381

32. Fanta CH, Long AA. Difficult asthma: assessment and management,

part 2. Allergy Asthma Proc 2012;33:312-323

Page 124: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 119

ASMA PADA USIA LANJUT

IGP SUKA ARYANA

Divisi Geriatri, Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam,

FK Unud/RSUP Sanglah, Denpasar

Abstrak

Populasi usia lanjut akan semakin terus meningkat seiring dengan

peningkatan taraf hidup dan derajat kesehatanan masyarakat. Kejadian

penyakit akan semakin meningkat sehingga usia lanjut akan membutuhkan

banyak fasilitas kesehatan yang memadai. Walaupun asma adalah penyakit

yang sering diderita pada usia muda, tetapi bila mengenai usia lanjut akan

mengakibatkan mortalitas semakin meningkat. Gejala dan manifestasi

klinis yang akut akan sangat berpengaruh terhadap kuailitas hidup usia

lanjut. Asma pada usia lanjut sering under-diagnosed baik akibat comorbid

ataupun factor fisiologi akibat proses penuaan. Strategi pengobatan pada

usia lanjut dibuat sama dengan usia dewasa karena studi kohort pada usia

lanjut belum banyak dilakukan. Asma pada usia lanjut yang paling penting

untuk diperhatikan adalah efek samping pengobatan sehingga kepatuhan

pasien usia lanjut minum obat sangat rendah. Penurunan kemampuan

aktifitas fisik dan mental juga mengakibatkan kesulitan untuk

melaksanakan terapi dengan efektif terutama kesulitan dalam penggunaan

alat inhaler. Asma pada usia lanjut merupakan tantangan di masa

Page 125: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

120 Denpasar, 30 Januari 2016

mendatang terutama dalam hal mekanisme mendasar asma, penegakan

diagnosis dan strategi terapi terutama dalam hal penatalaksanaan mandiri

dan pengunaan alat inhaler.

Kata kunci:

Asma; proses penuaan; under-diagnosed; strategi terapi; alat inhaler

Pendahuluan

Populasi usia lanjut yan terus meningkat akan meningkatkan risikan

terjadinya penyakit pada usia lanjut. Asma memang merupakan penyakit

yang sering terjadi pada usia muda. Bila prevalensi asma tinggi petanda

bahwa banyak usia lanjut yang menderita asma dengan morbiditas dan

mortalitas yang tinggi pula. Kematian akibat asma lebih banyak terjadi

pada usia lanjut. Hal ini disebabkan oleh berbagai hal, seperti: perubahan

paru akibat proses penuaan, perubahan persepsi sesak, proses penuaan

secara umum, kesulitan diagnosis asma pada usia lanjut, polifarmasi, dan

ko-morbid yang terjadi. Sehingga asma pada usia lanjut menjadi unik dan

spesifik baik dari diagnostic maupun penatalaksanaannya. Usia lanjut

dibatasi dengan umur lebih dari 60 tahun atau di Eropa menyebut lebih

dari 65 tahun. Pada usia ini kejadian asma sekitar 10%. Karakteristik asma

adalah ditandai dengan adanya sesak berupa whizzing dan batuk yang

keparuhannya tergantung dari beratnya obstruksi yang terjadi pada jalan

nafas. Definisi asma didasarkan pada adanya inflamasi di jalan nafas

Page 126: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 121

sebagai kunci utama dan adanya remodeling di dinding jalan nafas berupa

penebalan membrane basal saluran nafas dan hipertrofi otot polos.

Pemeriksaan penting yang dapat dilakukan untuk mendeteksi adanya

inflamasi di saluran nafas adalh dengan memeriksa sputum. Sebagian besar

asma ditandai dengan adanya eosinophil di sputum tetapi pada usia lanjut

lebih banyak terdapat sel netrofil. Berbeda jauh dengan Penyakit Paru

Obstruktif Kronis (PPOK) yang bersifat ireversible serta dominam netrofil

pada sputum sedangkan pada asma bersifat reversible. Riwayat merokok

pada usia lanjut menimbulkan kesulitan menentukan mekanisme obstruksi

jalan nafas dan penatalaksanaan yang harus diberikan.

Asma pada usia lanjut dapat diklasifikasikan menjadi Late Onset dan Early

Onset. Late onset bila diagnosis awal terjadai pada usia yang telah lanjut

yaitu lebih dari 65 tahun sedangkan Early onset bila diagnosis asma telah

ada sejak awal atau usia muda sampai lanjut usia. Late onset asma sering

memiliki gejala lebih berat dan lama serta sering memerlukan obat

kortikosteroid oral dengan dosis yang lebih besar. Late onset asma

biasanya kurang bersifat atopi kadar serum Ig E dan eosinophil rendah.

Kadar eosinophil sputum juga rendah. Late onset asma sepertinya bukan

tipe atopi tetapi merupakan asma intrinsic dengan bukti adanya netrofil

sputum. Bila kadar Ig E tinggi maka disebut sebagai Late onset atopi asma.

Page 127: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

122 Denpasar, 30 Januari 2016

Proses penuaan paru

Proses penuaan berhubugan dengan terjadinya restriksi dinding dada

berupa kekakuan otot dinding dada dan penurunan elestisitas. Hal ini

diakibatkan oleh proses kalsifikasi pada sendi tulang costa, penurunan

elastisitas diafragma, dan penurunan elastisitas jaringan paru. Pada saat

ekspirasi karena terjadi penurunan kemapuan elastisitas recoil paru

sehingga terjadi kolaps pada saluran nafas yang kecil sehingga terjadi

trapping dan peningkatan residual volume.

Diagnosis

Diagnosis Late onset asma menjadi sulit dan sering terlambat, bias oleh

karena factor pasien maupun dari dokter. Asma pada usia lanjut lebih tidak

bergejala dibandingkan dengan usia muda. Bahkan bila pasien merasa

sesak sering dianggap sebagai hal yang normal karena proses penuaan.

Sosial ekonomi yang semakin rendah pada usia lanjut juga merupakan

salah satu factor yang menyebabkan pasien tidak dating berobat ke dokter.

Studi pada usia lanjut didapatkan 50% terjadi under-diagnosis asma. Pada

populasi masyarakat didapatkan 3,9% pasien didiagnosis oleh dokter

umum, tetapi ada 4,1% pasien lagi yang belum terdiagnosis asma. Dow and

Co-workers pada survey potong lintang usia lanjut umur lebih dari 65 tahun

di Bristol dari 6000 sampel didapatkan 1,7% tidak mendapatkan terapi

asma. Didapatkan 84% sampel menderita asma sedang dan berat

berdasarkan hasil pemeriksaan spirometri. Asma pada usia lanjut menjadi

Page 128: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 123

penyebab yang bermakna terhadap penngkatan angka kematian pada usia

lanjut. Kematian pada asma usia lanjut sangat tinggi kejadiannya. Di

Australia antara tahun 2003-2007, 69% kematian pada asma terjadi pada

usia 65 tahun keatas. Kematian pada asma usia lanjut lebih banyak

dibandingkan usia muda karena pada usia lanjut dapat disebabkan akibat

obstruksi dan lebih banyak infeksi dibandingkan usia muda dan anak.

Terapi

Terapi farmakologi asma pada usia lanjut membutuhkan pengalaman dan

kewaspadaan yang tinggi mengingat bahaya efek samping obat dan

interaksi antar obat. Hal ini yang disebut sebagai polifarmasi yang sangat

sering terjadi pada usia lanjut. Terapi dengan Beta agonis dapat

menyebabkan tremor, penurunan kalium dan takikardia. Tremor sangat

umum terjadi pada usia lanjut dengan asma akibat dari stimulasi reseptor

beta2 di otot skletaal. Untuk mengurangi efek sistemik akibat absorpsi di

oroparingeal dianjurkan menggunakan spacer device. Pada pasien asma

usia lanjut yang mengalami efek samping dapat menggunakan terapi beta 2

agonist jika diperlukan saja.

Teofilin dapat direkomendasikan pada asma yang tidak terkontrol denga

terapi kombinasi inhalasi sesuai dengan rekomendasi GINA step 3.

Penggunaan teofilin pada usia lanjut sangat hati-hati karena banyak kasus

efek samping yang muncul terutama bila kadar obat dalam darah melebihi

kadar yang dianjurkan. Efek toksik obat ini terutama bagi pasien dengan

Page 129: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

124 Denpasar, 30 Januari 2016

riwayat penyakit jantung dan hati. Obat-obatan yang sering berinteraksi

adalah qiunolon dan allopurinol. Monitoring kadar obat sangat diperlukan

karena memiliki risiko efek samping yang serius berupa aritmia dan kejang.

Efek samping lain yang mungkin terjadi adalah mual, insomnia, dan gastro

esophageal reflux disease.

Steroid inhalasi dosis moderat tidak berhubungan dengan efek samping

sistemik yang muncul pada pasien usia lanjut, tetapi efek samping local

yang dapat muncul adalah oral candidiasis dan suara serak. Efek ini

tergantung dari dosis dan dapat diatasi dengan menggunakan alat spacer.

Efek samping yang paling ditakuti pada penggunaan steroid adalah katarak

dan osteoporosis terutama pada penggunaan sistemik. Steroid sistemik

dapat menimbulkan kekambuhan dari diabetes, katarak, hipertensi,

osteoporosis dan fraktur tulang vertebra. Obat kortikosteroid sistemik

hanya diindikasikan untuk kasus berat dan asma yang tidak terkontrol

sesuai dengan rekomendasi dari GINA.

Beta 2 Agonis direkomendasikan menjadi terapi lini pertama sebagai

reliever pada asma. Beta 2 agonis lebih superior sebagai bronkodilator

dibandingkan dengan antikolinergik. Walaupun pada proses penuaan

penurunan jumlah dan ekspresi reseptor beta adrenergik sedangkan

jumlah reseptor kolinergik dikatakan tidak terpengaruh akibat proses

penuaan tersebut. Sehingga penurunan respon terhadap beta2 agonis jelas

terlihat sedangkan pada antikolinergik tidak kelihatan. Pada beberapa

pasien juga cederung bisa terjadi dimana respon terhadap antikolinergik

Page 130: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 125

lebih baik dibandingkan dengan beta 2 agonis, tetapi perbedaan ini tidak

mengubah guideline yang telah ditetapkan.

Pada usia lanjut dengan asma alergi berat mungkin dapat diberikan obat

omalizumab merupakan rekomendasi step 4 dari GINA. Pada analisis

subgroup pada usia lanjut menunjukan obat ini efektif untuk usia lanjut.

Pada pasien usia lanjut sering dijumpai pemberian obat-obatan untuk

komorbiditas lain yang ada pada pasien tetapi dapat menjadi pencetus

asma. Obat tersebut antara lain: beta bloker dan NSAID. Beta bloker sering

digunakan untuk obat hipertensi dan penyakit jantung iskemik. Beberapa

kasus penggunaan timolol sebagai non selektif beta bloker untuk kasus

glaucoma memicu terjadinya bronkospasme berat dan fatal. NSAID adalah

obat yang sering digunakan untuk nyeri osteoarthritis (OA). Prevalensi OA

pada usia lanjut sangat tinggi sehingga penggunaan obatnya juga tinggi.

Obat ini juga dikatakan dapat memicu kejadian asma.

Daftar Rujukan

1. Gillman A

and Douglass JA, Asthma in Elderly. Asia Pac Allergy

2012;2:101-108

2. Abramson MJ. Respiratory symptoms and lung function in older

people with asthma or chronic obstructive pulmonary disease. Med

J Aust 2005;183:S23-5

3. Quadrelli SA, Roncoroni AJ. Is asthma in the elderly really different?

Page 131: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

126 Denpasar, 30 Januari 2016

Respiration 1998;65:347-53.

4. Maykut RJ, Kianifard F, Geba GP. Response of older patients with

IgE-mediated asthma to omalizumab: a pooled analysis. J Asthma

2008;45:173-81.

5. Australian Centre for Asthma Monitoring (ACAM). Available from:

www.asthmamonitoring.org.

6. Slavin RG. The elderly asthmatic patient. Allergy Asthma Proc

2004;25:371-3.

7. Newnham DM, Hamilton SJ. Sensitivity of the cough reflex in young

and elderly subjects. Age Ageing 1997;26:185-8.

Page 132: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 127

ASMA DALAM KEHAMILAN

I Made Bagiada

Divisi Paru Bagian Penyakit Dalam / SMF Penyakit Dalam

FK Unud /RSUP Sanglah Denpasar

Pendahuluan

Angka kematian ibu (AKI) di Indonesia berdasarkan Survei Demografi

dan Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2007 sebesar 228 per 100.000

kelahiran hidup. Secara kuantitatif trend AKI di indonesia cenderung

menurun sejak tahun 1994. Namun angka ini masih tertinggi di Asia.

Distribusi persentase penyumbang AKI secara berturut-turut yaitu:

perdarahan (28%), eklamsia (24%), infeksi (11%), abortus (5%), persalinan

tidak maju (5%), emboli osbtruktif (3%), dan lain-lain (1). Asma dalam

kehamilan sendiri merupakan salah satu penyumbang morbiditas serta

mortalitas ibu hamil bila tidak ditangani dengan baik.

Pada kehamilan, tingkat keparahan asma dapat mengalami perubahan,

baik menjadi semakin ringan, berat, atau tidak berubah sama sekali.

Walaupun terdapat kekhawatiran akan penggunaan obat-obatan selama

kehamilan, asma yang tidak terkontrol bisa mengakibatkan efek yang tidak

diinginkan pada janin, yaitu peningkatan mortalitas perinatal, angka

kejadian prematuritas (pertumbuhan janin lambat, bayi kecil saat lahir,

janin lahir sebelum umur kehamilan 37 minggu), dan angka kejadian berat

badan bayi lahir rendah. Sedangkan pada ibu janin dapat terjadi hipertensi

Page 133: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

128 Denpasar, 30 Januari 2016

yang dapat berlanjut terjadi preeclampsia. Itulah sebabnya penanganan

asma yang baik selama kehamilan melalui pemantauan ketat dan

pengobatan asma berdasarkan prinsip reliever dan controller diharapkan

bisa menurunkan morbiditas dan mortalitas ibu hamil dengan asma, yang

pada akhirnya dapat menghasilkan outcome maternal dan fetal yang

maksimal (2,3).

Semua wanita hamil maupun wanita yang berencana hamil sebaiknya

ditanyakan apakah menderita asma. Mereka yang menderita asma harus

diajarkan pentingya pengelolaan asma demi kepentingan kesehatan ibu

dan janin (4).

Perubahan Sistem Pernapasan Selama Kehamilan (5)

Selama kehamilan terjadi perubahan fisiologi sistem pernafasan yang

disebabkan oleh perubahan hormonal dan faktor mekanik. Perubahan-

perubahan ini diperlukan untuk mencukupi peningkatan kebutuhan

metabolik dan sirkulasi bagi pertumbuhan janin, plasenta dan uterus.

Selama kehamilan kapasitas vital pernapasan tetap sama dengan

kapasitas sebelum hamil yaitu 3200 cc, akan tetapi terjadi peningkatan

volume tidal dari 450 cc menjadi 600 cc, yang menyebabkan terjadinya

peningkatan ventilasi permenit selama kehamilan antara 19-50 %.

Peningkatan volume tidal ini diduga disebabkan oleh efek progesteron

terhadap resistensi saluran nafas dan dengan meningkatkan sensitifitas

pusat pernapasan terhadap karbondioksida.

Page 134: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 129

Dari faktor mekanis, terjadinya peningkatan diafragma terutama

setelah

pertengahan kedua kehamilan akibat membesarnya janin, menyebabkan

turunnya kapasitas residu fungsional, yang merupakan volume udara yang

tidak digunakan dalam paru, sebesar 20%. Selama kehamilan normal

terjadi penurunan resistensi saluran napas sebesar 50%.

Perubahan-perubahan ini menyebabkan terjadinya perubahan pada

kimia dan gas darah. Karena meningkatnya ventilasi maka terjadi

penurunan pCO2 menjadi 30 mm Hg, sedangkan pO2 tetap berkisar dari

90-106 mmHg, sebagai penurunan pCO2 akan terjadi mekanisme sekunder

ginjal untuk mengurangi plasma bikarbonat menjadi 18-22 mEq/L, sehingga

pH darah tidak mengalami perubahan.

Secara anatomi terjadi peningkatan sudut subkostal dari 68,5 – 103,5

selama kehamilan. Perubahan fisik ini disebabkan karena elevasi diafragma

sekitar 4 cm dan peningkatan diameter tranversal dada maksimal sebesar 2

cm. Adanya perubahan-perubahan ini menyebabkan perubahan pola

pernapasan dari pernapasan abdominal menjadi torakal yang juga

memberikan pengaruh untuk memenuhi peningkatan konsumsi oksigen

maternal selama kehamilan.

Laju basal metabolisme meningkat selama kehamilan seperti terbukti

oleh peningkatan konsumsi oksigen. Selama melahirkan, konsumsi O2

dapat meningkat 20-25 %. Bila fungsi paru terganggu karena penyakit paru,

kemampuan untuk meningkatkan konsumsi oksigen terbatas dan mungkin

Page 135: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

130 Denpasar, 30 Januari 2016

tidak cukup untuk mendukung partus normal, sebagai konsekuensi dapat

terjadi distres janin.

Pengaruh Perubahan Hormonal Selama Kehamilan (5)

Keadaan hormonal selama kehamilan sangat berbeda dengan keadaan

tidak hamil dan mengalami perubahan selama perjalanan kehamilan.

Perubahan-perubahan ini akan memberikan pengaruh terhadap fungsi

paru. Progesteron tampaknya memberikan pengaruh awal dengan

meningkatkan sensitifitas terhadap CO2, yang menyebabkan terjadinya

hiperventilasi ringan, yang bisa disebut sebagai dispnea selama kehamilan.

Lebih lanjut dapat dilihat adanya efek relaksasi otot polos.

Selama kehamilan kadar estrogen meningkat, dan terdapat data-data

yang menunjukkan bahwa peningkatan ini menyebabkan menurunnya

kapasitas difusi pada jalinan kapiler karena meningkatnya jumlah sekresi

asam mukopolisakarida perikapiler. Estrogen memberikan pengaruh

terhadap asma selama kehamilan.dengan menurunkan klirens metabolik

glukokortikoid sehingga terjadi peningkatan kadar kortisol. Estrogen juga

mempotensiasi relaksasi bronkial yang diinduksi oleh isoproterenol.

Kadar kortisol bebas plasma meningkat selama kehamilan, demikian

pula kadar total kortisol plasma. Peningkatan kadar kortisol ini seharusnya

memberikan perbaikan terhadap keadaan penderita asma, akan tetapi

dalam kenyataannya tidak demikian. Tampaknya beberapa wanita hamil

refrakter terhadap kortisol meskipun terjadi peningkatan kadar dalam

serum 2-3 kali lipat. Hal ini mungkin disebabkan terjadinya kompetisi pada

Page 136: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 131

reseptor glukoortikoid oleh progesteron, deoksikortikosteron dan

aldosteron yang semuanya meningkat selama kehamilan.

Semua tipe prostaglandin meningkat dalam serum maternal selama

kehamilan, terutama menjelang persalinan aterm. Meskipun dijumpai

adanya peningkatan kadar matabolit prostalandin PGF 2x yang merupakan

suatu bronkokonstriktor kuat, dalam serum sebesar 10%-30%, hal ini tidak

selalu memberikan pengaruh buruk pada penderita asma selama

persalinan.

Pada jaringan janin ditemukan histamin dalam konsentrasi tinggi.

Sebagai respon terhadap stimulus ini maka plasenta menghasilkan

histaminase (diaminoksidase) dalam jumlah besar mencapai 1000 kali lipat

dibandingkan wanita yang tidak hamil. Penelitian dewasa ini belum

membuktikan perubahan biokkimiawi ini dengan pengaruh klinik yang

ditimbulkannya.

Gejala dan Derajat Asma

Asma bermanifestasi sebagai spektrum gejala klinis yang luas, dari

mengi yang ringan hingga bronkokonstriksi yang berat. Efek fungsional dari

bronkospasme akut adalah obstruksi saluran pernapasan dan penurunnya

laju udara di paru. Upaya bernafas meningkat secara progresif dan

menimbulkan gejala subjektif berupa sesak napas dan gejala objektif

berupa mengi. Hal ini diikuti dengan perubahan oksigenasi yang

mengakibatkan ventilation-perfusion mismatch karena distribusi

penyempitan saluran pernapasan yang tidak seimbang (6).

Page 137: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

132 Denpasar, 30 Januari 2016

Modifikasi derajat asma berdasarkan National Asthma Education

Program (NAEPP) yaitu :

1. Asma Ringan

- Singkat (< 1 jam ) eksaserbasi symptomatic < dua kali/minggu.

- Puncak aliran udara ekspirasi > 80% diduga akan tanpa gejala.

2. Asma Sedang

- Gejala asma kambuh >2 kali / mingggu

- Kekambuhan mempengaruhi aktivitasnya

- Kekambuhan mungkin berlangsung berhari-hari

- Kemampuan puncak ekspirasi /detik dan kemampuan volume

ekspirasi berkisar antara 60-80%.

3. Asma Berat

- Gejala terus menerus menganggu aktivitas sehari-hari

- Puncak aliran ekspirasi dan kemampuan volume ekspirasi kurang

dari 60% dengan variasi luas

- Diperlukan kortikosteroid oral untuk menghilangkan gejala.

Penilaian kontrol asma menurut GINA (Global Initiative for Asthma)

2015 dapat dibagi menjadi tiga kategori berdasarkan kemampuan

pengendalian gejala asma dalam 4 minggu terakhir, yaitu asma terkontrol

baik, terkontrol sebagian, dan tidak terkontrol.

Page 138: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 133

Tabel 1. Derajat Pengendalian Asma (2)

Dalam 4 minggu terakhir

apakah terdapat gejala :

Terkontrol

baik

Terkontrol

sebagian

Tidak

terkontrol

Gejala siang hari

>2x/minggu

Tidak satupun

gejala 1-2 gejala 3-4 gejala

Terbangun tengah malam

karena asma

Memerlukan reliever

>2x/minggu

Adanya keterbatasan

aktifitas oleh karena asma

Pengaruh Kehamilan Terhadap Asma

Perubahan hormonal yang terjadi selama kehamilan mempengaruhi

hidung, sinus dan paru. Peningkatan hormon estrogen menyebabkan

kongesti kapiler hidung, terutama selama trimester ketiga, sedangkan

peningkatan kadar hormon progesteron menyebabkan peningkatan laju

pernapasan (5).

Beecroft dkk (1998) mengatakan bahwa jenis kelamin janin dapat

mempengaruhi

Page 139: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

134 Denpasar, 30 Januari 2016

serangan asma pada kehamilan. Pada studi prospektif, ditemukan 50% ibu

bayi perempuan mengalami peningkatan gejala asma selama kehamilan

dibandingkan dengan 22,2% ibu bayi laki-laki. Ibu dengan bayi laki-laki

menunjukkan perbaikan gejala asma (44,4%), sementara tidak satu pun ibu

dari bayi perempuan mengalami perbaikan. Penelitian ini menyimpulkan

bahwa gejolak adrenergik yang dialami ibu selama mengandung janin laki-

laki dapat meringankan gejala asma (7).

Ada hubungan antara keadaan asma sebelum hamil dan morbiditasnya

pada kehamilan. Pada asma ringan 13 % mengalami serangan pada

kehamilan, pada asma moderat 26 %, dan asma berat 50 %. Sebanyak 20 %

dari ibu dengan asma ringan dan moderat mengalami serangan

intrapartum, serta peningkatan risiko serangan 18 kali lipat setelah

persalinan dengan seksio sesarea jika dibandingkan dengan persalinan per

vaginam.

Pengaruh kehamilan terhadap timbulnya serangan asma pada setiap

penderita tidaklah sama, bahkan pada seorang penderita asma

serangannya tidak sama pada kehamilan pertama dan kehamilan

berikutnya. Biasanya serangan akan timbul mulai usai kehamilan 24 minggu

sampai 36 minggu,dan akan berkurang pada akhir kehamilan.

Pengaruh asma pada ibu dan janin sangat bergantung dari frekuensi

dan beratnya serangan asma, karena ibu dan janin akan mengalami

hipoksia. Keadaan hipoksia jika tidak segera diatasi tentu akan memberikan

pengaruh buruk pada janin, berupa abortus, persalinan prematur, dan

berat janin yang tidak sesuai dengan umur kehamilan.

Page 140: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 135

Efek kehamilan pada asma tidak dapat diprediksi. Turner dkk (1980)

dalam suatu penelitian yang melibatkan 1054 wanita hamil yang menderita

asma menemukan bahwa 29% kasus membaik dengan terjadinya

kehamilan, 49% kasus tetap seperti sebelum terjadinya kehamilan, dan

22% kasus memburuk dengan bertambahnya umur kehamilan. Sekitar 60%

wanita hamil yang mendapat serangan asma dapat menyelesaikan

kehamilannya dengan baik. Sekitar 10% akan mengalami eksaserbasi pada

persalinan (8).

Pengaruh Asma Terhadap Kehamilan

Asma pada kehamilan umumnya tidak mempengaruhi janin, namun

serangan asma berat dan asma yang tak terkontrol dapat menyebabkan

hipoksemia ibu sehingga berefek pada janin. Hipoksia janin terjadi sebelum

hipoksia ibu terjadi. Asma pada kehamilan berdampak penting bagi ibu dan

janin selama kehamilan dan persalinan. Dampak yang terjadi dapat berupa

kelahiran prematur, usia kehamilan muda, hipertensi pada kehamilan,

abrupsio plasenta, korioamnionitis, dan seksio sesaria (5).

Diagnosa Asma dalam Kehamilan

Diagnosis asma pada kehamilan tidak ada bedanya dengan asma tidak

hamil. Gejala dan tanda asma pada kehamilan adalah sesak napas,mengi,

batuk, dada terasa berat. Gejala tersebut memberat pada malam hari atau

menjelang pagi hari. Gejala yang muncul bervariasi dari waktu kewaktu.

Gejala asma dicetuskan oleh infeksi virus, latihan (exercise), pajanan

Page 141: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

136 Denpasar, 30 Januari 2016

allergen, perubahan cuaca, atau iritan missal menghirup asap, asap rokok

atau bau yang menyengat (4).

Uji spirometri dilakukan pada diagnosis pertama kali, dan dilanjutkan

dengan pemantauan rutin pada kunjungan pasien selanjutnya, tetapi

pengukuran APE dengan peak flow meter biasanya sudah cukup. Pasien

dengan VEP1 60-80% prediksi meningkatkan risiko terjadinya asma pada

kehamilan, dan pasien dengan VEP1 kurang dari 60% prediksi memiliki

risiko yang lebih tinggi (2).

Tatalaksana Asma pada Kehamilan

Penatalaksanaan asma selama kehamilan membutuhkan pendekatan

kooperatif antara dokter kandungan, bidan, dokter paru serta perawat

yang khusus menangani asma dan ibu hamil itu sendiri. Tujuan serta terapi

pada prinsipnya sama dengan pada penderita asma yang tidak hamil.

Terapi medikasi asma selama kehamilan hampir sama dengan terapi

penderita asma tidak hamil, dengan pelega kerja singkat serta terapi harian

jangka panjang untuk mengatasi inflamasi (9). Pentingnya pengobatan

asma adalah mencegah kematian, kegagalan pernapasan, status asmatikus,

dan perawatan di ruang emergensi.

Penatalaksaan asma kronis pada kehamilan harus mencakup hal-hal

berikut.

1. Penilaian objektif fungsi paru dan kesejahteraan janin

Page 142: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 137

Pasien harus mengukur PEFR 2 kali sehari dengan target 380 – 550

liter/menit. Tiap pasien memiliki nilai baseline masing-masing sehingga

terapi dapat disesuaikan.

2. Menghindari faktor pencetus asma

Mengenali serta menghindari faktor pencetus asma dapat

meningkatkan kesejahteraan ibu dengan kebutuhan medikasi yang

minimal (2). Asma dapat dicetuskan oleh berbagai faktor termasuk

alergi, infeksi saluran napas atas, sinusitis, exercise, aspirin, obat-

obatan anti inflamasi non steroid (NSAID), dan iritan, misalnya: asap

rokok, asap kimiawi, kelembaban, emosi. Di samping itu, pencetus

terkemuka serangan asma termasuk serbuk/tepung, tungau, jamur,

amukan hewan, makanan, dan hormone. Pada umumnya kucing

merupakan hewan kesayangan yang menyebabkan asma. Semua

hewan pengerat, kelinci, dan hewan peliharaan dapat menyebabkan

asma, termasuk kecoak.

Gastroesophageal reflux disease (GERD) dikenal sebagai pencetus asma

dan terjadi pada hampir 1/3 wanita hamil. Asma yang dicetuskan oleh

GERD dapat disebabkan oleh aspirasi isi lambung ke dalam paru

sehingga menyebabkan bronkospasme, maupun aktifasi arkus refleks

vagal dari esofagus ke paru sehingga menyebabkan bronkokonstriksi.

Wanita hamil perokok harus berhenti merokok, dan menghindari

paparan asap tembakau serta iritan lain di sekitarnya. Wanita hamil

yang merokok berhubungan dengan peningkatan risiko wheezing dan

kejadian asma pada anaknya (2,9).

Page 143: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

138 Denpasar, 30 Januari 2016

3. Edukasi

Mengontrol asma selama kehamilan penting bagi kesejahteraan janin.

Ibu hamil harus mampu mengenali dan mengobati tanda-tanda asma

yang memburuk agar mencegah hipoksia ibu dan janin. Ibu hamil harus

mengerti cara mengurangi paparan agar dapat mengendalikan faktor-

faktor pencetus asma (4,5).

4. Terapi farmakologi selama kehamilan

Kelompok kerja NAEPP (2005) merekomendasikan prinsip serta

pendekatan terapi farmakologi dalam penatalaksanaan asma pada

kehamilan dan laktasi. Prednison, teofilin, antihistamin, kortikosteroid

inhalasi, β2 agonis dan kromolin bukan merupakan kontra indikasi pada

penderita asma yang menyusui. Rekomendasi penatalaksanaan asma

selama laktasi sama dengan penatalaksanaan asma selama kehamilan

(2). Terapi asma modern dengan teofilin, kortikosreoid dan beta agonis

menurunkan risiko komplikasi kehamilan menjadi rendah baik pada ibu

maupun janin. Farmakoterapi tdak boleh bersifat teratogenik pada

janin atau berbahaya pada ibu. Penggunaan beta agonis, seperti

metaproterenol, dan albuterol, dapat digunakan dalam pengobatan

darurat pada asma berat dalam kehamilan, tetapi penggunaan jangka

panjang seharusnya dihindari pada kehamilan muda, terutama sekali

sejak efek pada janin tidak diketahui.

Page 144: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 139

Penanganan Asma Akut di Unit Gawat Darurat

Penanganan asma akut pada kehamilan memegang prinsip yang sama

dengan asma biasa dengan tambahan ambang batas rawat inap yang lebih

rendah. Secara umum, dilakukan penanganan aktif dengan hidrasi

intravena, pemasangan sungkup oksigen dengan target PO2 > 60 mmHg

dan pemasangan pulse oximetry dengan target saturasi O2 > 95%.

Kemudian dilakukan pemeriksaan analisa gas darah (AGD), pengukuran

FEV1 serta PEFR, dan dilakukan pemantauan janin (10).

Obat lini pertama adalah agonis β-adrenegik (subkutan, peroral,

inhalasi) dengan loading dose 4-6 mg/kgBB dan dilanjutkan dengan

maintenance dose 0,8-1 mg/kgBB/jam sampai tercapai kadar terapeutik

dengan kadar plasma sebesar 10-20 ng/ml. Obat ini akan berikatan dengan

reseptor spesifik di permukaan sel dan mengaktifkan adenilil siklase untuk

meningkatkan cAMP intrasel dan merelaksasi otot polos bronkus. Selain

itu, diberikan kortikosteroid metilprednisolon 40-60 mg intravena setiap 6

jam. Terapi selanjutnya bergantung kepada pemantauan respon hasil

terapi sebelumnya. Bila FEV1 dan PEFR > 70% baseline maka pasien dapat

dipulangkan dan berobat jalan. Namun, bila FEV1 dan PEFR < 70% baseline

setelah 3 kali pemberian agonis β-adrenegik, maka diperlukan masa

observasi di rumah sakit hingga keadaan pasien stabil (10).

Asma berat yang tidak berespon terhadap terapi dalam 30-60 menit

dimasukkan dalam kategori status asmatikus. Penanganan aktif di intensive

care unit (ICU) dan intubasi dini, serta penggunaan ventilasi mekanik pada

Page 145: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

140 Denpasar, 30 Januari 2016

keadaan kelelahan otot, retensi CO2, dan hipoksemia akan memperbaiki

morbiditas (10).

Ringkasan

Asma pada kehamilan dapat merupakan morbiditas atau mortalitas

pada ibu hamil dengan asma. Asma dapat mempengaruhi kehamilan atau

kehamilan dapat mempengaruhi asma. Gejala dan tanda asma pada

kehamilan bervariasi, tetapi umumnya sama seperti asma tanpa kehamilan.

Derajat beratnya asma bisa ringan, sedang atau berat. Diagnosis asma pada

kehamilan sama seperti asma tanpa kehamilan. Terapi farmakologi asma

pada kehamilan adalah bronkodilator agonis beta2 kerja singkat inhalasi,

kortikosteroid dan boleh juga ditambahkan dengan teofilin

Daftar Pustaka

1. Kementrian Pemberdayaan Perempuan. 2014. Angka Kematian Ibu.

Available from : http://www.menegpp.go.id/v2/index.php/datadanin

formasi /kesehatan?download=23:angka-kematian-ibu-melahirkan-aki.

[Accessed 2016, January 9].

2. National Asthma Education and Prevention Program. Working Group

Report on managing asthma during pregnancy: Recommendations for

pharmacologic treatment. Update 2004. National Institutes of Health,

National Heart, Lung, and Blood Institute. (2005). NIH Publication No.

05-5236. Available from:

Page 146: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 141

http://www.nhlbi.nih.gov/health/prof/lung/asthma/astpreg/astpreg_f

ull.pdf [Accessed 2016, January 19].

3. American College of Obstetricians and Gynecologists (2008, reaffirmed

2009). Asthma in pregnancy. ACOG Practice Bulletin No. 90. Obstetrics

and Gynecology, 111(2): 457-464.

4. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. Global

Initiative for Asthma (GINA) 2015. Available from:

http://www.ginasthma.org/. [Accessed 2016, January 11].

5. Murphy V.E., Gibson P.G., Smith R. and Clifton V.L.(2005). Asthma

during pregnancy: mechanisms and treatment implications

6. Cunningham FG et al. Asma Dalam Kehamilan. Obstetri Wiilliams

Volume II. Edisi XXI. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG.

7. Beecroft N, Cochrane GM, Milburn, HJ. (1998) Effect of sex of fetus on

asthma during pregnancy:blind prospective study. BMJ; 317:856-857.

8. Turner E.S., Greenberger P.A., and Patterson R. (1980). Management of

the Pregnant Asthmatic Patient, Ann Intern Med. 1980;93(6):905-918

9. Nelson-Piercy C. (2001). Asthma in pregnancy.Thorax;56:325-328

10. Moechtar R. Asma Dalam Kehamilan. Dalam: Sinopsis Obstetri. Jilid II.

Edisi II. 1998. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG.

Page 147: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

142 Denpasar, 30 Januari 2016

Asma Kerja

Ida Bagus Ngurah Rai

Divisi Paru Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam

FK UNUD / RSUP Sanglah

Pendahuluan

Asma merupakan salah satu masalah kesehatan utama di dunia.

Sekitar 300 juta penduduk dunia diperkirakan menderita asma, dengan

250.000 kematian setiap tahun akibat asma. Prevalensi asma terus

meningkat dalam beberapa tahun terakhir. Asma diderita oleh 1 dari 14

orang di Amerika pada tahun 2001, sementara yahun 2009 rasionya

menjadi 1 pasien dari 12 orang.1 Pada tahun 2025 diperkirakan terjadi

peningkatan jumlah pasien asma 100 juta orang di seluruh dunia, dari

sebelumnya 300 juta orang pada tahun 2010.2

Sebagian besar asma, terutama pada anak-anak berhubungan

dengan alergi. Sedangkan asma pada orang dewasa memiliki karakteristik

faktor risiko dan penyebab lebih beragam. Beberapa faktor yang

berhubungan dengan asma, terutama pada orang dewasa antara lain

obesitas, polusi lingkungan, perubahan genetik pada reseptor vitamin D,

psikologis, hormonal, asap rokok, serta salah satu yang terpenting adalah

pajanan pekerjaan. Asma kerja diperkirakan 15%-25% dari seluruh kasus

asma dewasa di seluruh dunia.1,3 Asma kerja diperkirakan oleh CDC

sebanyak 1,9 juta kasus, atau lebih dari 15% dari kasus asma di Amerika.

Page 148: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 143

Kasus asma kerja didapatkan paling banyak pada kelompok umur 45-64

tahun (20,7%).4

Asma kerja makin menjadi masalah dalam penatalaksanaan asma.

Prevalensi asma kerja cenderung meningkat akibat makin banyak

ditemukan bahan-bahan pajanan yang didapatkan dari pekerjaan sebagai

penyebab asma. Selain itu, tuntutan industrialisasi dan konsumerisme

mengakibatkan lingkungan kerja makin tidak sehat. Selain itu, pemahaman

klinisi tentang penatalaksanaan asma kerja juga masih terbatas, sehingga

kasus ini cenderung menjadi sulit untuk dikontrol.

Pengaruh dan dampak psiko-sosioekonomik dari asma kerja juga

menjadi isu tersendiri menyangkut kondisi ini. Pasien asma kerja sering

masih mengalami kualitas hidup yang buruk, walaupun telah

dipindahtugaskan dari tempat yang diperkirakan menyebabkan asmanya.

Hal ini ditambah masalah psikologis yang dialami pasien, seperti depresi

dan ansietas. Dampak ekonomi asma kerja juga tidak ringan. Dampak

ekonomi ini dapat bersifat langsung pada biaya pelayanan kesehatanserta

tidak langsung akibat ketidakmampuan pekerja mempertahankan

produktivitasnya pada perusahaan.

Berbagai organisasi kesehatan di dunia mulai banyak memberi

perhatian pada asma kerja. Banyak konsensus yang diterbitkan untuk

memberi pemahaman dalam mengidentifikasi asma kerja dan memberikan

penanganan yang komprehensif, termasuk menangani lingkungan kerja

pasien. Berikut ini kami sampaikan uraian singkat mengenai asma kerja,

kriteria diagnosis, serta tatalaksananya.

Page 149: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

144 Denpasar, 30 Januari 2016

Definisi dan Klasifikasi

Asma kerja (work-related asthma) secara umum merujuk pada dua

keadaan, yaitu occupational asthma dan asma yang diperberat oleh

pekerjaan (work-aggravated asthma). Occupational asthma adalah

penyakit yang ditandai oleh hambatan aliran udara variabel dan/atau

hiperresponsivitas yang berhubungan dengan inflamasi yang diakibatkan

oleh penyebab dan kondisi khusus pada pekerjaan. Atau dengan kata lain,

occupational asthma adalah asma yang disebabkan oleh pekerjaan.

Sementara asma yang diperberat oleh pekerjaan (work-aggravated

asthma) ditandai terjadinya perburukan asma yang sebelumnya telah

diderita pasien sebelumnya akibat pajanan dan/atau lingkungan khusus

pada pekerjaan.3,6

Occupational asthma dapat melibatkan immunoglobulin E (IgE

mediated) setelah periode laten tertentu; asma iritan dengan atau tanpa

periode laten akibat pajanan dosis besar; dan asma akibat bahan spesifik

Work-related asthma

Occupational asthma

IgEmediated

occupational

asthma

Occupational asthma due to specific occupational agents with unknown patho-mechanisms

Irritant

occupational

asthma

Work-aggravated

(exacerbated) asthma

Gambar 1. Work

related asthma dan

sub-grupnya masing-

masing

Page 150: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 145

yang pato-mekanismenya tidak diketahui, yang biasanya melalui periode

laten tertentu seperti terlihat pada gambar 1.6 Klasifikasi yang lebih

sederhana membagi occupational asthma menjadi allergic occupational

asthma yang diakibatkan sensitisasi bahan spesifik di tempat kerja pada

periode laten tertentu. Serta irritant induced occupational asthma yang

biasanya dapat terjadi walaupun hanya dengan 1 kali pajanan dosis tinggi

dari bahan kimia iritan.7

Beberapa pajanan pekerjaan yang potensial menyebabkan asma

kerja antara lain asap pengelasan konsentrasi tinggi, isocyanate, serta

pajanan berbagai bahan toksik (aluminium, cadmium, logam, ammonia,

asap rokok, debu kayu, kapas, serta endotoksin).6 Bahan pajanan

(sensitizer), terutama pada jenis asma kerja alergik, melakukan sensitisasi

pada jalan nafas dalam periode waktu tertentu. Dilihat dari berat

molekulnya, sensitizer ini dibagi menjadi high molecular weight (HMW)

yang biasanya berasal dari protein atau bahan biologis lain, serta low

molecular weight yang memiliki berat molekul kurang dari 1 kD. Berikut ini,

pada Tabel 1 terdapat beberapa contoh bahan pajanan dan aktivitas yang

menghasilkannya.8

Page 151: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

146 Denpasar, 30 Januari 2016

Tabel 1. Kelompok Bahan Pajanan dan Aktivitas yang Menghasilkannya8

Kelompok Bahan Aktivitas Penghasil

Isocyanates Vehicle spray painting, foam

manufacture

Flour/grain/hay Handling grain at docks, milling,

malting, baking

Electronic soldering flux Soldering, electronic assembly,

computer manufacture

Latex rubber Gloves in health care, laboratories

Laboratory animals Laboratory animal work

Wood dusts Saw milling, woodworking,

furniture manufacture

Glues/resins Curing glues and epoxy resins in

joinery and construction

Gluteraldehyde Health care

Hair dyes Hairdressers

Penicillin’s/cephalosporin’s Pharmaceutical

Chromium compounds Welding stainless steel

Platinum salts Catalyst manufacture

Cobalt Hard metal production, diamond

polishing

Nickel sulphate Electroplating

Subtilisin/enzymes Detergent manufacture

Page 152: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 147

Kriteria Diagnosis

Para klinisi yang mendapatkan kasus kecurigaan asma kerja harus

melakukan penelusuran dan identifikasi kasus ini dengan sangat berhati-

hati. Kesimpulan pemeriksaan yang didapatkan akan sangat mempengaruhi

nasib pekerja bersangkutan. Kaidah-kaidah diagnosis umum dari

anamnesis, pemeriksaan fisik, penunjang ,utlak harus dilakukan. Selain itu,

pengetahuan tentang bahan pajanan umum penyebab asma kerja juga

sangat dibutuhkan oleh klinisi yang menangani kasus ini.8

Dalam mendiagnosis asma kerja secara umum, terdapat tiga

langkah diagnostik utama yang harus dilakukan. Langkah pertama

menentukan diagnosis asma. Langkah kedua dilakukan untuk

mengidentifikasi tempat kerja sebagai penyebab keluhan pernafasan yang

dialami pasien. Langkah terakhir adalah mengidentifikasi bahan penyebab

asma kerja ini.

Pada langkah pertama dilakukan berbagai pemeriksaan untuk

menegakkan diagnosis asma sesuai kriteria diagnosis standar. Pada

anamnesis digali keluhan-keluhan respirasi spesifik asma yang bersifak

intermiten dan variabel. Pemeriksaan fungsi paru ditekankan untuk

menentukan reversibilitas hambatan aliran udara ekspirasi. Beberapa

pemeriksaan lain seperti FENO atau sputum eosinophilia juga dapat

dilakukan untuk memperkuat diagnosis asma.

Langkah kedua dimulai dengan menemukan hubungan gejala asma

dengan tempat kerja. Keluhan respirasi yang membaik setelah pasien

keluar dari tempat kerja atau saat hari libur merupakan ciri khas asma

Page 153: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

148 Denpasar, 30 Januari 2016

kerja. Secara obyektif dapat dilakukan pengukuran fungsi paru yang

dihubungkan dengan pajanan di tempat kerja. Tes fungsi paru biasanya

dilakukan serial untuk mendapatkan variasi fungsi paru saat bekerja

maupun saat tidak bekerja. Konsensus BTS mewajibkan pemeriksaan PEF

serial minimal selama 3 minggu, empat kali sehari. Atau cara lain yang

dianjurkan consensus ERS dilakukan dengan pemeriksaan PEF serial setiap

2 jam pada 8 hari kerja dan 3 hari libur.

Langkah ketiga dilakukan dalam rangka menemukan bahan

penyebab asma kerja. Pemeriksaan yang paling dianjurkan adalah dengan

tes specific inhalation challenge (SIC). Kelemahan tes SIC biasanya pada

hasil negatif palsu padabahan dengan berat molekul rendah. Tetapi

ditegaskan oleh konsensus ERS, bahwa hasil SIC negatif pada pasien

dengan bukti kuat asma kerja lainnya, tidak dapat mengeksklusi diagnosis

asma kerja. Pemeriksaan IgE spesifik dan tes alergi (tes kulit) memiliki

sensitifitas dalam mendeteksi reaksi hipersensitifitas tipe 1, dan dapat

menentukan agen penyebab asma kerja, terutama pada bahan dengan

berat molekul besar.8

Specific inhalation challenge merupakan gold standard dalam

diagnosis occupational asthma. Hasil tes ini berperan penting untuk

menentukan bahan penyebab asma kerja, terutama pada kasus pekerja

yang terpajan beberapa dugaan bahan penyebab dari pekerjaan.

Pemajanan bahan pada tes SIC ini dapat dilakukan dengan 2 cara

berdasarkan jenis bahan pajanan yang disuda. Bahan larut air yang secara

imunologis dimediasi oleh IgE, dapat dibuat solusio untuk kemudian

Page 154: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 149

diberikan dengan nebulizer. Pemeriksaan dilanjutkan menggunakan prinsip

tes profokasi bronchus dengan methacholin standar. Sementara bila agen

digaan tidak larut, maka pemajanan dilakukan pada ruang khusus.3

Kombinasi pemeriksaan penunjang dapat meningkatkan kekuatan

diagnosis, terutama pada kasus yang meragukan. Panduan ERS

menyebutkan, peningkatan eosinophil sputum >1% post SIC atau setelah

pajanan di tempat kerjamenguatkan diagnosis occupational asthma bila

FEV1 <20%.9

Manajemen Asma Kerja

Tatalaksana asma kerja sama dengan tatalaksana asma secara

umum. Secara farmakologis, terapi asma kerja memiliki prinsip

penganganan yang sama, yaitu mencapai status asma yang terkontrol.

Sebaliknya pada tatalaksana non farmakologis, pendekatan penanganan

bertujuan untuk mengurangi atau menghilangkan bahan pajanan pada

occupational asthma. Hal ini sedikit berbeda pada kasus work-aggravated

asthma, dimana penghindaran total dari bahan pajanan tidak mutlak

diperlukan, tetapi sebaliknya penanganan farmakologis yang tepat dan

optimal lebih diperlukan.3

Konsensus ERS serta RCP tahun 2012 merumuskan beberapa

rekomendasi berhubungan dengan manajemen untuk kasus asma kerja.

Pasien, dokter, dan pengusaha harus mendapatkan penjelasan bahwa

pajanan bahan yang terus menerus akan memperburuk gejala asma dan

obstruksi jalan nafas. Menghindari bahan pajanan secara total memberikan

Page 155: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

150 Denpasar, 30 Januari 2016

kemungkinan perbaikan tertinggi, tetapi tidak dapat menghilangkan

asmanya. Pemakaian alat pelindung diri (terutama pelindung pernafasan)

bukan pendekatan pengamanan yang utama, terutama pada pajanan

jangka panjang dan kasus asma berat. Terapi anti-asma bukan merupakan

alternative pengganti dari intervensi lingkungan.Tatalaksana farmakologis

work-related asthma mengacu pada standar terapi asma umum dengan

acuan status control asma.6,10

Berbagai konsensus tentang asma kerja menitikberatkan masalah

screening dan surveilans medis pada pekerja secara rutin. Pada beberapa

jenis usaha yang memiliki risiko tinggi mengakibatkan asma kerja,

penerapan screening sebelum pekerja ditempatkan serta surveilans yang

teratur dikatakan dapat mengurangi kejadian asma kerja dan asma yang

diperburuk oleh kerja secara signifikan.6

Ringkasan

Asma kerja merupakan salah satu masalah utama dalam

tatalaksana asma secara umum. Asma kerja makin meningkat seiring

dengan perkembangan industry di seluruh dunia. Asma kerja dibagi

menjadi occupational asthma dan work-aggravated asthma. Prosedur

diagnostik yang efektif dan cermat diperlukan untuk memberikan

kesimpulan diagnosis asma kerja dan bahan penyebab yang akurat.

Tatalaksana asma kerja dititikberatkan pada pengurangan atau

menghilangkan pajanan agen penyebab. Peranan screening dan surveilans

Page 156: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 151

yang baik pada tempat kerja penting untuk menghindarkan pekerja dari

ancaman asma kerja.

Daftar Pustaka

1. Centers for Disease Control and Prevention, Vital Signs, May 2011

2. World Health Organization. Global surveillance, prevention and

control of chronic respiratory diseases: a comprehensive approach,

2014.

3. Munoz X, Cruz MJ, Bustamante V, et al. Work-Related Asthma:

Diagnosis and Prognosis of Immunological Occupational Asthma

and Work-Exacerbated Asthma. J Investig Allergol Clin Immunol

2014;24(6):396-405

4. Centers for Disease Control and Prevention. Workrelated Asthma in

22 States. Morbidity and Mortality Weekly Report 2015;64(13):343.

5. Tarlo SM, Malo J-L. An Official ATS Proceedings: Asthma in the

Workplace. Proc Am Thorac Soc 2009; 6: 339-349.

6. Baur X, Sigsgaard T, Asasen TB, et al. Guidelines for the

management of work-related asthma. Eur Respir J 2012; 39: 529–

545

7. Health and Safety Authority of Ireland. Guidelines on Occupational

Asthma.2008

8. Fishwick D, Barber CM, Bradshaw LM, et al. Standards of care for

occupational asthma: an update. Thorax 2012;67:278-280.

Page 157: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

152 Denpasar, 30 Januari 2016

9. Aasen TB, Burge PS, Henneberger PK, et al. Diagnostic approach in

cases with suspected work-related asthma. Journal of Occupational

Medicine and Toxicology 2013;8:17-27.

10. Nicholson PJ, Cullinan P, Burge S. Concise guidance: diagnosis,

management and prevention of occupational asthma. Clinical

Medicine 2012;12(2):156-159.

Page 158: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 153

EXERCISE-INDUCED ASTHMA (EIA)

Ida Bagus Suta

Divisi Paru, Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK UNUD / RSUP Sanglah

Denpasar

Pendahuluan

Asma adalah kelainan inflamasi kronik saluran nafas dimana

inflamasi kronik ini berkaitan dengan hiperresponsif saluran nafas.

Obstruksi saluran nafas bersifat reversibel baik secara spontan maupun

dengan pengobatan. Asma adalah penyakit multifaktorial dan heterogen.

Faktor risiko meliputi predisposisi genetik, atopi dan hiperresponsivitas.

Karakteristik asma adalah inflamasi pada bronkus, sejumlah besar sel

radang, antara lain sel mast, eosinofil, limfosit T, makrofag dan neutrofil

terlibat dalam proses inflamasi. Inflamasi dapat terjadi setelah pajanan

terhadap alergen dan obstruksi terjadi karena otot polos bronkus yang

mengalami konstriksi, edema, remodeling dan peningkatan produksi

mukus.1

Exercise-Induced Asthma (EIA) dikenal juga sebagai Exercise-Induced

Bronchotictionco (EIB) adalah suatu keadaan penyempitan saluran nafas

yang terjadi setelah aktifitas fisik. Prevalensi EIB tidak ketahui dengan pasti,

tetapi latihan fisik diketahui sebagai salah satu pencetus serangan asma.

EIB bisa juga terjadi pada individu yang tidak ada riwayat asma.1.2

Page 159: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

154 Denpasar, 30 Januari 2016

Pengurangan aktivitas fisik adalah hal yang wajar pada individu

asma. Hal ini disebabkan oleh obstruksi saluran nafas dan meningkatnya

sensitivitas terhadap berbagai rangsangan (termasuk aktivitas fisik).

Aktivitas fisik berguna dan perlu untuk individu asma karena dapat

memperbaiki kapasitas fisik, mengurangi sesak nafas dan memperbaiki

kesulitasn bernafas terkait aktivitas fisik. Individu dengan derajat obstruksi

saluran nafas ringan sampai sedang dapat melakukan latihan fisik sama

seperti orang sehat. Latihan fisik sebaiknya meliputi latihan ketahanan dan

latihan fleksibilitas. Aktivitas yang baik dan dianjuran adalah berenang,

jalan, bersepeda, olahraga dengan bola, serta latihan aerobik.1.2

Patogenis

Kebanyakan individu dengan asma merasakan kesulitan bernafas

selama latihan fisik yang diebabkan menyempitnya saluran nafas. Hal ini

disebut obstruksi yang disebabkan oleh latihan fisik (exercise-induced

airway obstruction). Obstruksi saluran nafas yang disebabkan oleh latihan

fisik diartikan sebagai keadaan dimana Arus PuncakEekspirasi (APE) lebih

besar atau sama dengan 15% atau Volume Ekspirasi Paksa (VEP) lebih besar

atau sama dengan 10% bergantung pada latihan fisik. Obstruksi muncul

saat latihan fisik atau umumnya 5-15 menit kemudian dan bertahan

selama 30-60 menit. Terkadang gejala menghilang dengan sendirinya.

Derajat obstruksi saluran nafas terkait latihan fisik bervariasi tergantung

pada intensitas latihan, tipe aktivitas, dan lingkungan sekitar dimana

latihan fisik dilakukan. Sebagai contoh, berlari menimbulkan lebih banyak

Page 160: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 155

gejala dibandingkan jogging ataupun berjalan. Didapatkan gejala lebih

sering muncul apabila latihan fisik dilakukan pada lingkungan yang dingin,

udara kering dibandingkan pada lingkungan yang hangat dengan udara

yang lembab. Polusi udara juga ternyata dapat meningkatkan derajat

obstruksi saluran nafas terkait latihan fisik. Pada sekitar 20-50% individu

dengan asma, obstruksi saluran nafas terkait latihan fisik ini juga dapat

diamati beberapa jam setelah latihan fisik. Hal ini disebut sebagai reaksi

fase lambat.1,3

Ada dua teori berkaitan dengan asma terkait latihan fisik, teori

hiperosmolar dan teori airway rewarming. Teori hiperosmolar

berpendapat bahwa saat latihan fisik terjadi peningkatan ventilasi yang

mengakibatkan membran mukosa bronkus kering karena udara yang

melewati saluran nafas harus dilembabkan dan akibatnya saluran nafas

kehilangan kelembabannya. Hal ini menimbulkan rangsangan hiperosmolar

yang mengaktifkan sel sekitarnya seperti sel mast, sehingga terjadi

bronkokonstriksi. Teori airway rewarming berpendapat bahwa saat latihan

fisik terjadi peningkatan ventilasi udara yang suhunya lebih dingin daripada

suhu tubuh yang menyebabkan vasokonstriksi dari membran mukosa

bronkus. Setelah latihan fisik terjadi vasodilatasi dan pembuluh darah yang

mengalami vasodilatasi terisi oleh darah, membengkak dan mengobstruksi

saluran nafas.2.3

Page 161: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

156 Denpasar, 30 Januari 2016

Diagnosis

Keluhan yang muncul pada asma terkait latihan fisik biasanya

adalah batuk, mengi, sesak nafas atau dada terasa berat selama atau

setelah latihan fisik. Dapat diasumsikan bahwa seorang individu akan

merasakan gejala abnormal ini dan akan mencari pertolongan medis,

namun banyak individu tidak mengenali gejala ini dan baru mencari

pertolongan medis saat didesak oleh orang lain. Terdapat gejala ringan lain

selain batuk, mengi dan sesak nafas yang dialami oleh individu dengan

asma terkait latihan fisik seperti tidak enak badan, nyeri kepala, nyeri

perut, kram otot, kelelahan atau pusing.2.4,

Tes provokasi bronkus penting pada beberapa keadaan seperti :

1. Untuk mengkonfirmasi diagnosis asma terkait latihan fisik saat

meragukan,

2. Untuk menapis atlet pada bidang olahraga yang didapatkan

insidensi tingkat asma terkait latihan fisik tinggi,

3. Untuk studi epidemiologi untuk mengetahui insidensi asma terkait

latihan fisik.

Tes provokasi yang sering digunakan terutama untuk penegakan

diagnosis pada atlet adalah tes inhalasi metakolin. Selain itu tes

eucapnic voluntary hyperventilation (EVH) dengan udara kering juga

digunakan pada atlet Olympic namun tes ini memerlukan peralatan

Page 162: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 157

yang mahal dan relatif kompleks. Tes lain seperti tes inhalasi mannitol

dapat digunakan sebagai gantinya.3

Pengobatan

Saat diagnosis asma terkait latihan fisik Exercise-Induced Asthma (EIA)

ditegakkan atau disimpulkan, pengobatan asma direkomendasikan untuk

diberikan. Contohnya pada atlet olahraga, pengobatan EIA meliputi

pertimbangan jenis latihan yang menyebabkan asma. Namun pada

beberapa jenis atlet, hal ini tidak memungkinkan karena mereka berlomba

pada bidang tersebut. Untuk atlet beberapa olahraga rekreasional maka

mereka dapat mengatur jenis latihan dan dapat menghindari kondisi-

kondisi tertentu yang dapat memperberat keadaan seperti cuaca, banyak,

polusi. Sebagai tambahan, latihan pemanasan tertentu dapat mengurangi

derajat keparahan asma terkait latihan fisik. Contohnya seorang atlet harus

melakukan pemanasan hingga 80-90% kapasitas maksimum mereka

sebelum memulai latihan formal. Hal ini dapat mengurangi derajat

keparahan asma namun tidak sepenuhnya mencegah terjadinya asma

terkait latihan fisik.

Farmakoterapi diberikan untuk mencegah terjadinya Exercise-Induced

Asthma terutam sebelumlatihan fisik. Terapi paling efektif adalah short-

acting beta agonist dalam 15 menit sebelum memulai latihan fisik. Inhalasi

kromolin dapat ditambahkan bila SABA saja tidak memberikan hasil yang

memuaskan. Pada individu dengan asma kronis persisten (FEV 1 kurang

Page 163: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

158 Denpasar, 30 Januari 2016

dari 80% prediksi dan gejala muncul lebih dari 2x/minggu), obat-obatan

kontroler harian harus dimulai dan obat pencegahan sebelum latihan fisik

juga harus diberikan.3,4.5

Ringkasan

Exercise-Induced Asthma (EIA) adalah suatu keadaan t erjadinya

pnyempitan saluran pernapasan saat latihan fisik. Bisa terjadi pada

penderitan asma dengan pencetus latihan fisik, tetapi juga bisa terjadi pada

penderita bukan penderita asma. EIA mudah ditegakkan tetapi sering tidak

terdiagnosis dengan baik. Pasien EIA harus dianjurkan untuk melakukan

pemanasan sebelum latihan fisik. Pengobatan farmakologi SABA

hendaknya diberikan terutama sekali sebelum latihan fisik. Pengobatan

secara konfrehensif hendaknya didiskusikan dengn penderita agar

mendapatkanhasil yang memuaskan.

Page 164: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 159

Daftar Pustaka

1. GINA. Global strategy for asthma management and prevention,

Global Initiative for Asthma (GINA); 2015. Availeble at:

http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Report_2015_

Aug11.pdf

2. Jonathan P, Parsons, Teal S ,Hallstrad, John G, Mastronarde, David

A Kaminsky. An Official American Thoracic Society Clinical Practice

Guideline: Exercise-induced Bronchoconstriction. Am J Respir Crit

Care Med Vol 187, Iss. 9, pp 1016–1027, May 1, 2013

3. Hayden, Mary Lou, MS, Stuart W. Stoloff, MD Gene L. Colice, MD,

Nancy K. Ostrom, MD, Nemr S. Eid, MD , Jonathan P. Parsons, MD.

Exercise-induced bronchospasm: A case study in a nonasthmatic

patient. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners 24

(2012) 19–23

4. T.H. Lee*, S.P. O'Hickey, Exercise-induced asthma and late phase

reactions, EUR Respir J 1989, 2, 195-197

5. Emtner, Margareta. Asthma. professional associations for physical

activity, sweden. http://www.fyss.se/wp-content/uploads/2011/02/

fyss_2010_english.pdf

Page 165: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

160 Denpasar, 30 Januari 2016

Asthma COPD Overlap Syndrome (ACOS)

IB Ngurah Rai

Divisi Paru Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam

FK UNUD / RSUP Sanglah

Pendahuluan

Asma dan Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) merupakan salah

satu masalah kesehatan utama di dunia saat ini. Kedua penyakit obstruktif

di atas memiliki prevalensi yang tinggi dan kecenderungan untuk terus

meningkat dalam beberapa tahun terakhir. Selain itu, mortalitas dan

morbiditas, serta beban sosio-ekonomik kedua kelainan tersebut juga

tinggi.1

Keluhan dan gejala asma biasanya muncul sejak usia muda,

sementara PPOK mulai terlihat setelah usia empatpuluh-an. Dalam praktek

klinis sehari-hari, kriteria penatalaksanaan asma dan PPOK telah dikenal

luas dan memiliki panduan internasional yang baku.2 Pada litearatur-

literatur terdahulu, asma merupakan diagnosis banding dari PPOK,

demikian pula sebaliknya. Tetapi pada kenyataannya, banyak pasien PPOK

yang mengalami gejala asma atau sebaliknya pada pasien asma usia tua

yang sering tidak menunjukkan hasil pengobatan yang optimal. Keberadaan

kedua jenis kelainan ini (asma dan PPOK) pada satu pasien inilah yang

mencetuskan banyak review dan penelusuran lebih mendalam dari para

ahli di seluruh dunia dalam lima tahun terakhir.

Page 166: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 161

Asthma COPD Overlap Syndrome (ACOS) merupakan terminologi

yang dipilih untuk mengelompokkan pasien-pasien seperti tersebut di atas.

Menemukan angka kejadian ACOS dari kepustakaan menjadi hal yang agak

kompleks. Penelitian-penelitian di bidang asma dan PPOK biasanya

mengeksklusi salah satunya, karena masih menganggap asma merupakan

diagnosis banding PPOK. Guerra3 dalam penelitiannya mendapatkan 40%

kejadian koeksistensi asma dan PPOK pada satu pasien dengan

menggunakan kombinasi kriteria diagnostik keduanya. Sementara Soriano,

dkk.4 menunjukkan estimasi prevalensi ACOS yang meningkat sesuai umur

pasien. Prevalensi ACOS pada usia kurang dari 50 tahun adalah 10%, dan

meningkat menjadi >50% pada usia 80 tahun ke atas.

Satu hal yang telah disepakati oleh para ahli, apabila koeksistensi

asma dan PPOK terjadi pada seorang pasien, maka pasien tersebut

memiliki prognosis lebih buruk daripada hanya menderita salah satu

kelainan ini. Pasien akan mengalami perburukan penyakit yang lebih cepat,

kualitas hidup yang lebih buruk, lebih sering mengalami eksaserbasi,

meningkatnya komorbid, serta sering mengunjungi fasilitas kesehatan

akibat penyakitnya. Untuk itulah dirumuskan kriteria diagnostik tersendiri

dalam mendiagnosis kondisi ini, dan diberi terminology ACOS oleh GINA-

GOLD.5,6

Berikut ini akan disampaikan secara ringkas karakteristik ACOS dan

kriteria klinis yang dipakai berdasarkan consensus bersama GINA-GOLD

tentang ACOS ini.

Page 167: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

162 Denpasar, 30 Januari 2016

Definisi dan Karakteristik Klinis

Asma menurut GINA 2015 merupakan kelainan heterogen yang

ditandai oleh inflamasi kronis jalan nafas. Hal ini bisa didapatkan dari

riwayat keluhan respirasi seperti mengi, sesak nafas, rasa berat di dada,

dan batuk yang bervariasi dalam waktu dan intensitas, seta ditemukannya

hambatan aliran udara ekspirasi yang juga variabel.7

Asma merupakan penyakit inflamasi pada jalan nafas besar dan

kecil. Secara karakteristik, biasanya terjadi saat anak-anak dan sering

disertai alergi, walaupun banyak kasus juga dapat terjadi saat dewasa.

Gejala klinis khas pada pasien terjadi akibat obstruksi jalan nafas

secaramenyeluruh. Hal ini mengakibatkan penurunan udara, khususnya

kapasitas vital dan volume ekspirasi paksa detik pertama, tetapi akan

kembali menjadi normal setalah serangan. Obstruksi jalan nafas ini secara

umum disebabkan oleh spasme otot polos. Karakteristik lain adalah dasar

hiperresponsivitas bronkus pada pasien asma akibat rangsangan inhalan

pada jalan nafas.8

Definisi Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) menurut GOLD 2015

adalah penyakit yang dapat dicegah dan dikontrol, ditandai oleh hambatan

aliran udara persisten yang progresif. Hal ini berhubungan dan diperburuk

oleh respons inflamasi kronik jalan nafas dan paru akibat pajanan bahan

dan gas berbahaya. Kondisi komorbid dan eksaserbasi mempengaruhi

tingkat keparahan penyakit ini.9

PPOK juga merupakan penyakit inflamasi jalan nafas seperti halnya

asma, perbedaannya pada PPOK lebih mengenai saluran nafas kecil. Pada

Page 168: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 163

pasien PPOK akan didapatkan infiltrasi sel-sel inflamasi pada saluran nafas

kecil dan jaringan mukus sekretori, serta kerusakan jaringan alveolar. PPOK

biasanya mulai menimbulkan gejala pada pasien emur di atas 40 tahun.

Gejala yang dering dikeluhkan adalah batuk kronik, produksi sputum, serta

sesak nafas dan mengi. Obstruksi jalan nafas yang terjadi pada PPOK

berhubungan dengan kontraksi otot polos, mucus jalan nafas, kerusakan

jaringan alveolar, serta kombinasi dengan hilangnya elastic recoil yang

menyebabkan penutupan jalan nafas. Karakteristik penting lainnya dari

PPOK adalah perjalanan penyakit yang progresif dan keterlibatan asap

rokok, polusi udara, serta pajanan lingkungan dan pekerjaan.8

Asthma COPD Overlap Syndrome (ACOS) ditandai dengan hambatan

aliran udara persistendengan beberapa karakteristik yang biasanya

berhubungan dengan asma dan karakteristik lain yang berhubungan

dengan PPOK. Secara klinis praktis, ACOS ini didiagnosis bila pasien

menunjukkan karakteristik-karakteristik asma dan PPOK.5

Perjalanan klinis pasien PPOK biasanya dimulai dengan penurunan

minor fungsi paru (FEV1) usia 20-30 tahun-an. Penurunan ini terus terjadi

sejalan dengan pajanan bahan berbahaya dan asap rokok yang dialami

pasien sampai hanya 50% dari fungsi paru normal pada usia 60 tahun-an.

Setelah itu terus terjadi perburukan fungsi paru akibat inflamasi kronik

jalan nafas dan kerusakan arsitektur paru. Pada asma perburukan fungsi

paru terjadi secara gradual dan cenderung reversibel. Pasien asma yang

mengalami perburukan fungsi paru progresif saat usia 50-60 tahun-an

kemungkinan besar mengalami ACOS. Pada kondisi ini sangat sulit

Page 169: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

164 Denpasar, 30 Januari 2016

menentukan secara tegas pasien tersebut menderita asma atau PPOK

karena membawa karakteristik kedua kelainan tersebut, seperti terlihat

pada Gambar 1.8

Gamba 1. Perjalanan Klinis Asma, PPOK, serta ACOS dilihat dari perburukan

fungsi paru.8

Patogenesis

Pada penyakit obstruktif paru, terdapat tiga karakteristik klinis

umum, yaitu inflamasi jalan nafas, obstruksi jalan nafas, dan

hiperresponsivitas bronchus. Inflamasi kronik jalan nafas dibagi 2, yaitu

inflamasi eosinofilik pada asma yang diakibatkan oleh CD4, serta inflamasi

netrofilik pada PPOK yang diakibatkan oleh CD8. Pada beberapa populasi

khusus seperti pasien asma perokok, didapatkan peningkatan netrofil jalan

nafas seperti pada PPOK, sehingga lebih resisten terhadap steroid.

Sebaliknya pada PPOK juga dapat terjadi inflamasi eosinofilik yang biasanya

ditandai oleh variasi reversibilitas obstruksi jalan nafas setelah mendapat

terapi steroid.6

Page 170: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 165

Secara klasik, hiperresponsivitas bronchus sejak lama merupakan

tanda patognomonis asma yang menjadi predictor seseorang menderita

asma di kemudian hari. Definisi-definisi asma terbaru tidak mencantumkan

hiperresponsivitas bronchus lagi sebagai penanda asma, karena hal ini

tidak sepenuhnya menjadi pembeda asma dan PPOK. Hiperresponsivittas

bronchus diakibatkan berbagai faktor, seperti penyempitan diameter jalan

nafas, penebalan dinding jalan nafas, peningkatan massa dan reaktivitas

otot polos jalan nafas, peningkatan vaskularitas peri-bronkhial, kehilangan

elastic recoil, inflamasi jalan nafas, cedera epitelial, dan peningkatan

aktivitas neurogenik.8

Hiperreaktivitas bronchus juga dapat menjadi risiko terjadinya

PPOK. Pada beberapa penelitian terakhir, semakin berat hiperreaktivitas

bronchus akan meningkatkan volume residual, sehingga memperburuk air-

trapping pada PPOK. Salah satu implikasi klinis lain hiperreaktivitas

bronchus pada PPOK adalah dalam menurunkan fungsi paru (FEV1).

Perburukan penurunan FEV1 pada pasien PPOK dengan hiperreaktivitas

bronchus, terutama pada perokok juga menjadi prediktor kematian pada

pasien PPOK.10

Postma dan van den Berge8 juga menggarisbawahi

hiperresponsivitas jalan nafas ini. Pada review yang ditulis, mereka

mendapatkan 98% pasien ACOS mengalami hiperresponsivitas jalan nafas

dibandingkan 15% pada PPOK. Pada kasus ACOS dengan FEV1 rendah,

hiperresponsivitas bronchus ini semakin nyata terlihat. Hal ini juga

menimbulkan asumsi bahwa perburukan fungsi paru berhubungan dengan

Page 171: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

166 Denpasar, 30 Januari 2016

hiperresponsivitas bronchus pada kasus yang telah terdokumentasi sebagai

ACOS.

Hiperresponsivitas jalan nafas pada pasien PPOK dapat dilihat

dengan melakukan tes provokasi dengan agen yang sesuai, seperti

methacoline, histamine, manitol, adenosine, dan salin hipertonis.

Hiperresponsivitas jalan nafas meningkat pada pasien perokok dan usia

tua. Banyak konsensus menganjurkan hiperresponsivitas jalan nafas tidak

hanya sebagai faktor risiko asma, tetapi PPOK juga. Hiperresponsivitas jalan

nafas juga berhubungan dengan perburukan gejala klinis yang memberi

respons terhadap pemberian terapi steroid.6,8,11

Gambar 2. Faktor risiko asma dan PPOK serta pengaruh lingkungan dan

penuaan8

Page 172: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 167

Setelah melihat berbagai faktor risiko bersama untuk terjadinya

asma dan PPOK, seperti penuaan, merokok, hiperresponsivitas jalan nafas,

serta inflamasi, pertanyaan yang muncul adalah bagaimana proses

terjadinya overlap dari kedua kelainan ini. Dutch Hypothesis menyatakan

bahwa asma dan hiperresponsivitas jalan nafas menjadi predisposisi terjadi

PPOK di kemudian hari. Asma, PPOK, hiperresponsivitas jalan nafas,

bronchitis kronik, dan emfisema merupakan ekspresi berbedadari satu

kelainan pada jalan nafas. Munculnya ekspresi ini dipengaruhi faktor host

dan lingkungan.6

Kriteria Klinis ACOS5

Konsensus bersama GINA dan GOLD telah merilis pedoman

diagnosis ACOS. Pada consensus ini, langkah diagnosis dan manajemen

ACOS dibagi menjadi lima langkah (step) utama. Step 1 mengidentifikasi

penyakit jalan nafas kronik. Step 2 memilah temuan klinis pasien untuk

menilai kecenderungannya ke arah asma atau PPOK. Step 3 panduan

penilaian fungsi paru dengan spirometri. Step 4 berisi panduan pemberian

terapi inisial. Step 5 memuat tentang panduan rujukan, bila diperlukan.

Step 1

Kesimpulan yang harus didapat pada step 1 adalah keberadaan penyakit

jalan nafas kronik. Langkah pertama ini sangat penting karena menentukan

apakah investigasi dilanjutkan ke langkah berikutnya atau tidak. Step 1 ini

dapat dilewati setelah melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan

radiologis.

Page 173: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

168 Denpasar, 30 Januari 2016

Pada anamnesis penting digali tentang riwayat gejala respirasi seperti

batuk kronik, produksi dahak, sesak nafas, atau mengi serta kejadian infeksi

saluran nafas berulang. Riwayat diagnosis asma atau PPOK sebelumnya,

riwayat pengobatan dengan terapi inhalasi, riwayat merokok atau pajanan

gas dan partikel berbahaya. Pada pemeriksaan fisik penting diidentifikasi

tanda penyakit paru kronis dan hiperinflasi. Sementara pada pemeriksaan

radiologis bias dengan rentang hasil normal hingga kelainan paru berat.

Step 2

Pada langkah kedua ini, dilakukan pengelompokan gejala, tanda, dan

karakteristik klinis pasien apakah mengarah ke asma atau PPOK. Pada

langkah ini dapat digunakan tabel ceklist yang terstandar (Gambar 3).

Setelah dilakukan pengisian ceklist tadi, kemudian dihitung berapa

checkbox yang terisi dari masing-masing kolom asma dan PPOK. Apabila

pada salah satu kolom didapatkan 3 atau lebih checkbox terisi, maka

diagnosis lebih cenderung ke kolom kelainan yang bersangkutan.

Sedangkan bila pada kedua kolom terdapat checkbox yang terisi, diagnosis

ACOS dapat dipertimbangkan pada pasien tersebut.

Page 174: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 169

Step 3

Pemeriksaan spirometri sangat esensial pada asesmen pasien kelainan

jalan nafas kronik. Waktu yang tepat untuk melakukan spirometri idealnya

pada awal diagnosis, sebelum serta setelah initial treatment. Spirometri

Gambar 3.

Checkbox

untuk diisi

sesuai

dengan

temuan klinis

pasien.

Page 175: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

170 Denpasar, 30 Januari 2016

pada awal pasien datang dapat menjadi kriteria eksklusi, sehingga pasien

tidak perlu mendapat initial treatment dan bisa menghemat waktu untuk

langsung menjalani pemeriksaan lain sesuai dengan kelainan yang

dideritanya. Sebaliknya bila diagnosis terkonfirmasi, dapat langsung

menerima initial treatment. Karakteristik pengukuran spirometri untuk

ACOS antara lain FEV1/FVC post bronkodilator < 0,7, test reversibilitas

positif (peningkatan FEV1 post bronkodilator >12% atau 400ml

dibandingkan baseline.

Step 4

Pemberian terapi disesuaikan dengan kecenderungan diagnosis yang

didapat. Pada kasus asma diberikan terapi sesuai standar dari GINA.

Sedangkan kasus PPOK diberikan terapi sesuai standar GOLD. Sementara

terapi inisial apabila ACOS teridentifikasi adalah pemberian inhalasi

kortikosteroid (ICS) dengan kombinasi long acting β2 agonist (LABA)

dengan/atau tanpa long acting muscarinic antagonist (LAMA). Terapi untuk

faktor risiko eksaserbasi dan kondisi komorbid secara komprehensif juga

diberikan pada pasien ACOS. Sementara penanganan non farmakologis

seperti aktivitas fisik, stop merokok, rehabilitasi paru, serta vaksinasi juga

tetap diberikan sesuai indikasi.

Step 5

Seperti halnya asma, pasien ACOS sebenarnya dapat ditangani pada

fasilitas kesehatan primer. Beberapa kondisi berikut dapat menjadi

Page 176: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 171

pertimbangan untuk merujuk pasien ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi

atau dokter spesialis terkait, yaitu:

Keluhan persisten dan sering eksaserbasi

Diagnosis tidak jelas

Pasien dengan asma atau ppok atipikal yang mengarah pada

tambahan diagnosis kelainan respirasi lain

Kondisi komorbid yang mempengaruhi manajemen jalan nafas

pasien

Masalah yang terjadi waktu pengobatan

Ringkasan

Asthma COPD Overlap Syndrome (ACOS) merupakan sindrome

kelainan jalan nafas kronis yang khusus. ACOS memiliki komponen asma

dan PPOK secara bersama. Patogenesis ACOS merupakan gabungan

pathogenesis asma, terutama dengan hiperresponsivitas jalan nafasnya,

dan PPOK dengan air trapping dan progresifitas inflamasinya. Identifikasi

sindrom ini pada kasus asma atau PPOK sangat penting dilakukan untuk

memberikan penanganan yang lebih mengena dan berkaitan dengan faktor

prognostik pasien ini ke depannya.

Page 177: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

172 Denpasar, 30 Januari 2016

Daftar Pustaka

1. de Marco R, Pesce G, Marcon A, et al. The Coexistence of Asthma

and Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD): Prevalence and

Risk Factors in Young, Middle-aged and Elderly People from the

General Population. PLoS ONE 2013;8(5): e62985

2. Postma DS, van den Berge M. The different faces of the

asthma−COPD overlap syndrome. Eur Respir J 2015; 46: 587–590.

3. Guerra S. Overlap of asthma and chronic obstructive pulmonary

disease. Curr Opin Pulm Med. 2004;11: 7–13.

4. Soriano JB, Davis KJ, Coleman B, et al. The proportional Venn

diagram of obstructive lung disease: two approximations from the

United States and the United Kingdom. Chest 2003;124:474-81.

5. GINA and GOLD joint project. Diagnosis of Diseases of Chronic

Airflow Limitation: Asthma, COPD and Asthma-COPD Overlap

Syndrome (ACOS). 2015.

6. Papaiwannou A, Zarogoulidis P, Porpodis K, et al. Asthma-chronic

obstructive pulmonary disease overlap syndrome (ACOS): current

literature review. J Thorac Dis 2014; 6(S1): S146-S151.

7. GINA. Global Strategy for Asthma Management and Prevention.

2015

8. Postma DS, Rabe KF. The Asthma–COPD Overlap Syndrome. N Engl J

Med 2015; 373: 1241-1249.

9. GOLD. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention

of COPD. 2015

Page 178: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 173

10. Miravitlles M, Soriano JB, Ancochea J, et al. Characteristic of the

overlap COPD-asthma phenotype. Focus on physical activity and

health status. Resp Med 2013;107:1053-1060.

11. Fu JJ, Gibson PG, Simpson JL,et al. Longitudinal Changes in Clinical

outcomes in Older Patients with Asthma, COPD, and Asthma-COPD

overlap Syndrome

Page 179: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

174 Denpasar, 30 Januari 2016

Terapi Invasiv Asma

(Bronkial Termoplasti Pada Asma)

I Gede Ketut Sajinadiyasa

Divisi Pulmonologi Bag/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Unud/RSUP Sanglah

Denpasar

Pendahuluan

Asma adalah merupakan penyakit heterogen yang ditandai dengan

adanya inflamasi kronis saluran napas dengan tanda klins adanya gejala

berupa batuk, sesak napas, dada berat dan mengi yang bervariasi dari

waktu ke waktu dan disertai adanya hambatan aliran udara.1 Asma berat

ditandai dengan gejala yang persisten, kebutuhan obat yang meningkat

dan sering terjadi eksaserbasi. Walaupun kejadian asma berat diprediksi <

10% dari seluruh pasien asma namun pasien ini memiliki morbiditas yang

tinggi dan kebutuhan biaya perawatan yang tinggi. Terapi utama asma

adalah kortikosteroid, beta2 agonis. Terapi ini menekan inflamasi atau

mengurangi penyempitan dengan merelaksasi otot polos saluran napas

tapi tidak mencegah proses perubahan struktur yang kronis dari otot polos

saluran napas pasien asma. Efektivitas obat tersebut tidak sama pada

pasien-pasien dengan asma berat sehingga diperlukan pilihan terapi

lainnya. Akhir-akhir ini pendekatan baru untuk terapi asma berat adalah

bronkial termoplasti.2

Page 180: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 175

Bronkial termoplasti sebagai terapi pada asma berat

Bronkial termoplasti merupakan konsep baru terapi pada asma,

yang bertujuan menurunkan massa otot polos saluran napas dengan tujuan

utama mengurangi kontriksi bronkus dam memperbaiki gejala asma.

Penurunan massa otot polos saluran napas dilakukan dengan memberikan

energi panas pada dinding saluran napas sebanyak 3 seri melalui tindakann

bronkoskopi. Energi panas diberikan melalui sistem Alair yang terdiri dari

generator listrik frekuensi radio dan kateter sekali pakai dan pada ujungnya

terdapat empat elektrode yang dapat dikembangkan. Energi listrik

diberikan melalui elektrode dan diubah menjadi panas setelah bertemu

jaringan. Pemantauan tetap dilakukan pada generator energi untuk

mamastikan derajat panas dan waktu pemanasan dan suhu yang diinginkan

setinggi 650C. Suhu ini didapatkan pada penelitian binatang dan manusia

dimana pada suhu terebut tercapai penurunan massa otot polos saluran

napas dengan kerusakan struktur saluran napas yang sangat minimal.

Energi diberikan selama 10 detik dietiap tempat terapi dan diperkirakan

mencapai 18 W. Bronkial termoplasti diberikan secara sistematis pada

lokasi di luar bronkus utama yaitu pada bronkus dengan diameter 10 – 3

mm atau pada saluran napas yang lebih distal. 2,3,4

Mekanisme kerja

Pada asma otot polos saluran napas merupakan efektor utama dari

bronkokontriksi yang bertanggungjawab terhadap beberapa stimulus

termasuk mediator inflamasi. Otot polos juga dapat merangsang inflamasi

Page 181: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

176 Denpasar, 30 Januari 2016

dengan memproduksi beberapa sitokin dan kemokin seperti CXCL10 (IP10)

dan fractalkin yang berpartisipasi pada lingkaran autokrin. Sel mast

berperan pada kaskade inflamasi ini dan berhubungan dengan otot polos

saluran napas pada pasien dengan asma. Melalui aktivasi dan degranulasi

juga dibentuk beberapa sitokin dan mediator seperti IL-4 dan leukotrin B4

yang berkontribusi pada hiperresponsip saluran napas dan merangsang

peningkatan massa otot polos saluran napas. Oleh karenanya otot polos

saluran napas berpartispasi aktif dalam respon inflamasi dan berkontribusi

pada eksaserbasi asma.2,5,6

Bronkial termoplasti dapat menurunkan massa otot polos saluran

napas melalui ablasi radiofrequency pada binatang sehat saluran napas

manusia, dimana penurunan massa otot polos saluran napas dapat

direproduksi pada saluran napas pasien asma atau merupakan satu-

satunya mekanisme yang bertanggungjawab untuk mafaat klinis terlihat

pada pasien asma berat masih perlu penelitian lanjutan. Alternatif dan

kontribusi mekanisme bronkial termoplasti yatu dapat memodifikasi

matrik ekstraseluler yang dapat membuat struktur saluran napas tetap

utuh, mengurangi hiperplasia kelenjar mukus dan perubahan pada automic

tone saluran napas.2,3

Aspek prosedural

Bronkial termoplasti dilakukan melalui 3 sesi bronkoskopi

dengan interval 2-3 minggu. Sesi pertama dan kedua bronkial termoplasti

dilakukan pada lobus bawah sedangkan sesi ke tiga dilakukan pada kedua

Page 182: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 177

lobus atas secara bersamaan. Kenapa bronkial termoplasti dilakukan dalam

3 sesi adalah lama waktu yang dibutuhkan untuk menterapi saluran napas

dalam lobus dan mencegah terjadinya iritasi yang luas. Saluran napas pada

lobus medius kanan dihindari oleh karena dikawatirkan terjadi stenosis

bronkus.2,3

Pasien diberikan prednisolon 50 mg selama 5 hari yang

dimulai 2-3 hari sebelum tindakan, untuk mengurangi respon inflamasi

setelah tindakan. Pada hari akan dilaksanakan bronkoskopi pasien

hendaknya dievaluasi apakah ada tanda klinis eksaserbasi atau ada infeksi

saluran napas, bila ada sebaiknya tindakan bronkial termoplasti ditunda.

Pemeriksaan spirometri dan terapi bronkodiltor sebelum tindakan

direkomen. Oksigen selama tindakan sebaiknya diturunkan untuk

mencegah kemungkinan percikan api. Bronkoskop yang digunakan adalah

standar dewasa dengan diameter working channel minimal 2 mm.

Bronkoskopi dengan bronkial termoplasti dapat dikerjakan dengan anastesi

lokal dan dengan sedasi sedang sampai dalam. Prosedur dimulai dengan

melihat saluran napas untuk menilai mukosa dan sekresi akibat infeksi dan

bila ada tanda-tanda infeksi sebaiknya tindakan di tunda. Kemudian

bronkoskop diarahakan ke distal bronkus dari saluran napas yang

ditentukan dan berhenti pada titik dimana bronkoskopik dapat melihat

dinding bronkus dengan jelas. Kateter kemudian dimasukan melalui

bronkoskop untuk mencapai bronkus distal yang masih memungkinkan.

Elektrode kemudian dikembangkan sampai menempel dengan dinding

bronkus. Energi kemudian diberikan selama 10 detik untuk setiap tindakan.

Page 183: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

178 Denpasar, 30 Januari 2016

Bila telah selesai satu tindakan elektrode dikuncupkan kembali dan ditarik

5 mm untuk memulai tindakan selanjutnya dan selanjutnya ke proksimal

dan pindah ke percabangan bronkos lainnya. Oleh karena adanya variasi

anatomi saluran napas pada pasien jumlah tindakan yang dilakukan dapat

berbeda dengan kisaran 40-60 tindakan dan bronkial termoplasti dapat

berlangsung sekitar 45-60 menit.2,3,4

Efektivitas Bronkial Termoplasti

Bronkial termoplasti merupakan alternatif terapi yang cukup efektif

pada pasien asma. Ada tiga studi yaitu studi AIR(Asthma Intervention

Research), RISA(The Research in Severe Asthma) dan AIR2 yang memberi

bukti bahwa bronkial termoplasti efektif untuk asma.

Efek pada kualiatas hidup. Studi AIR mendapatkan kualitas hidup

yang lebih baik pada kelompok pasien yang mendapat terapi bronkial

termoplasti dibanding kelompok pasien tanpa bronkial termoplasti. Begitu

juga hasil yang didapatkan pada studi RISA dan AIR2 dimana kualitas hidup

yang diukur dengan AQLQ(Asthma Quality of Life Questionnaire)

menunjukan perbaikan dibanding kelompok kontrol.3,4

Efek pada kontrol asma. Pada studi awal dilaporkan terjadi

perbaikan dimana pasien yang mendapat bronkial termoplasti didapatkan

peningkatan hari bebas serangan dalam pemantauan 3 bulan pasca

bronkial termoplasti. Pada studi AIR kontrol asma membaik setelah

bronkial termoplasti, lebih banyak memiliki hari tanpa gejala asma dan

bermakana memperbaiki kualitas hidup. Kelompok yang mendapatkan

Page 184: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 179

bronkial termoplasti lebih sedikit menggunakan obat pelega, rata-rata dua

kali lebih sedikit dalam setahun. Pada studi RISA dan AIR2 juga mendapat

kontrol asma yang lebih baik.3

Efek pada eksaerbasi, perawatan darurat dan absen dari kerja dan

sekolah. Pada studi AIR kelompok bronkial termoplasti didapatkan

serangan yang lebih sedikit selama tidak mengunakan beta2 agonis kerjang

panjang selama satu tahun dibanding kelompok kontrol. Pada studi AIR2

dibanding dengan kontrol, kelompok bronkial termoplasti menunjukan

lebih sedikit eksaserbasi berat, lebih sedikit kunjungan ke perawatan

emergensi dan lebih sedikit absen di tempak kerja ataupun sekolah.3,4

Efek Pada Fungsi Paru dan hiperesponsif saluran napas. Studi

kelayakan melaporkan terjadi perbaikan pada aliran ekspirasi dan

responsivitas saluran napas setelah 3 dan 12 bulan tindakan bronkial

termoplasti. Perbaikan ini bertahan samapai 3 tahun walaupun ini tidak

bermakna oleh karena sampel tidak semuanya dapat dievaluasi terutama

pada kelompok tanpa bronkial termoplasti. Pada studi AIR peak flow pagi

lebih baik dibanding kelompok kontrol. Pada studi AIR2 tidak ada

perubahan pada fungsi paru setelah satu tahun pasca tindakan tapi terjadi

penurunan pada konsumsi steroid. Faktanya efek bronkial termoplasti pada

asma sebanding dengan omalizumab dengan perbaikan pada kejadian

eksaserbasi dan kualitas hidup namun tidak berefek pada fungsi respirasi.3

Page 185: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

180 Denpasar, 30 Januari 2016

Keamanan

Kejadian yang merugikan yang diobservasi selama terapi dan

setelah terapi dapat dilihat dari 4 studi yaitu studi kelayakan pada asma

ringan dan sedang, Studi AIR pada asma sedang dan berat, Studi RISA dan

AIR2.3

Kejadian merugikan pada peride awal tindakan. Kelompok yang

diterapi dengan bronkial termoplasti menunjukan lebih banyak mengalami

gejala khas asma seperti batuk, wesing, sesak dan terbangun di malam hari

dibanding kelompok kontrol dan kadang dijumpai gejala lain seperti

demam beberapa jam setelah terapi. Gejala ini biasanya menghilang dalam

7 hari tapi juga bisa membutuhkan perawatan dirumah sakit pada 3,4%

dari bronkoskopi pada asma sedang dan berat dari studi AIR2 dan 15,6%

dari asma berat pada studi RISA. Penemuan ini menekankan bahwa

pentingnya kontrol asma yang optimal sebelum tindakan dan monitor yang

ketat setelah periode tindakan. Pada studi AIR2 satu pasien mengalami

hemoptisis dari lobus atas kanan 1 bulan setelah sesi terakhir dan

membutuhkan embolisasi arteri bronkial.2,3

Kejadian merugikan setelah satu tahun dan waktu yang lebih lama.

Setelah pemantauan jangka panjang pada 4 studi tersebut diatas tidak ada

bukti terjadi stenosis akibat terapi ataupun bronkiektasis. Tidak satupun

studi ini mendapatkkan kerusakan pada bronkus setelah memantau selama

satu tahun. Satu kasus terjadi abses paru pada 14 bulan pada studi AIR2.

Abses ini diduga oleh karena infeksi sekunder bukan secara langsung akibat

bronkial termoplasti.3,4

Page 186: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 181

Setelah diikuti selama 5 tahun, FEV1 sebelum bronkodilator tetap

stabil pada dua studi pada pasien asma sedang dan berat. Gambaran

rontgen dada dan HRCT pada 3 dan 5 tahun tidak menunjukan perubahan

struktur yang bermakna. Pada studi RISA pemantauan rontgen dada pada 5

tahun pada kelompok dengan asma berat, tidak dijumpai perubahan yang

bermakna, FEV1 tidak mengalami penurunan dan jumlah yang

membutuhkan perawatan rumah sakit karena eksaserbasi dari asma

menurun selama periode ini.3

Kontraindikasi

Konraindikasi dari bronkial termoplasti adalah adanya alat yang

teranam dalam tubuh, adanya hipersensitif terhadap obat yang digunakan

selama prosedur bronkoskopi dan adanya kondisi komorbid yang berat

yang dapat meningkatkan risiko yang tidak diinginkan.

Pasien dengan riwayat asma mengancam jiwa di keluarkan dari

program penelitian. Pasien yang 3 kali atau lebih dirawat di rumah sakit

dalam satu tahun karena serangan asma atau 4 kali atau lebib dalam satu

tahun mengunakan steroid sistemik. Menggunakan bronkodilator kerja

singkat lebih dar 4 hirup dalam satu hari. Infeksi saluran napas dan

bronkiektasis merupakan kontraindikasi absolut bronkial termoplasti.

Rinosinusitis kronis juga dikontraindikasi oleh karena sulit membedakan

kejadian klinis karena rinosinusitis atau asma. Subyek dengan riwayat

merokok melebihi 10 pack years juga dikeluarkan.2,3

Page 187: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

182 Denpasar, 30 Januari 2016

Keuntungan dan Kerugian Bronkial Termoplasti

Bronkial termoplasti merupakan terapi non-medikamentosa untuk

pasien dengan asma berat yang telah menggunakan obat yang optimal tapi

masih dengan status kontrol yang buruk. Adanya perkembangan terapi

baru tentu disambut oleh semua pihak dan memberi harapan baru, namun

bronkial termoplasti memerlukan dana yang besar untuk bronkoskopi dan

kateter sekali pakai yang digunaka, terutama untuk negara berkembang.

Mungkin masih perlu penelitian lebih lanjut apakah terapi ini memberikan

keuntungan secara ekonomi.2

Ringkasan

Bronkial termoplasti merupakan terapi baru untuk pasien asma

berat dengan konsep untuk murunkan massa otot polos saluran napas

dengan tujuan utama mengurangan kontriksi bronkus dan menghilangkan

gejala asma. Penurunan massa otot polos saluran napas dilakukan dengan

memberikan energi panas pada dinding saluran napas sebanyak 3 seri

melalui tindakann bronkoskopi. Energi panas diberikan melalui sistem Alair

yang terdiri dari generator listrik frekuensi radio dan kateter sekali pakai

pada ujungnya terdapat empat elektrode yang dapat dikembangkan. Terapi

ini cukup efektif. Dari beberapa penelitian didapatkan bahwa kelompok

yang mendapat bronkial termoplasti dijumpai adanya peningkatan kualitas

hidup, meningkatkan hari besas gejala asma, menurunkan kejadian

ekserbasi berat. Secara ekonomi tindakan ini relatif masih mahal

mengingat akan peralatan seperti peranngkat bronkoskopi dan kateter

Page 188: repositori.unud.ac.id · 2017. 6. 6. · PATOGENESIS ASMA Ketut Suryana Divisi Alergi-Imunologi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam . 1. ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

ASTHMA MEETING: COMPREHENSSIVE APPROACH OF ASTHMA

Denpasar, 30 Januari 2016 183

dengan elektrode yang sekali pakai. Masih diperlukan kajian terhadap

terapi ini apakah dapat memberi manfaat baik klinis dan ekonomi.

Daftar Pustaka

1. FitzGerald JM, Bateman ED, Boulet L-P, et al. Global Initiative for

Asthma (GINA) Global Strategy for Asthma Management and

Prevention (2015 update).

2. Wahidi MM, Kraf M. Bronchial thermoplasty for severe asthma. Am

J Respir Crit Care Med 2012 ; 185:709-714

3. Dombret MC, Alagha K, Boulet LP, Brillet PY, Joos G, Laviolette3

M, Louis R, Rocha T, Soccal P, Aubiel M,Chanez P. Bronchial

thermoplasty: a new therapeutic option for the treatment of

severe, uncontrolled asthma in adults. Eur Respir Rev 2014; 23:

510–518

4. Laxmanan B, Hogarth D K. Bronchial thermoplasty in asthma:

current perspectives. Journal of Asthma and Allergy 2015:8: 39-49

5. Cox C, Kjarsgaard M, Surette MG, Cox PG, Nair P. A

multidimensional approach to the management of severe asthma:

Inflammometry, molecular microbiology and bronchial

thermoplasty. Can Respir J 2015;22(4):221-224

6. Keglowich LF, Borger P. The Three A’s in Asthma – Airway Smooth

Muscle, Airway Remodeling & Angiogenesis. The Open Respiratory

Medicine Journal 2015; 9: 70-80