Top Banner
TANDA-TANDA VITAL TANDA-TANDA VITAL ( ( VITAL SIGNS) VITAL SIGNS) Oleh: Asri Prabawani Marthan, S.Kep, Ns,. 1
50

2. Konsep Vital Sign Suhu

Aug 03, 2015

Download

Documents

Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: 2. Konsep Vital Sign Suhu

TANDA-TANDA VITALTANDA-TANDA VITAL((VITAL SIGNS)VITAL SIGNS)

Oleh: Asri Prabawani Marthan, S.Kep, Ns,.

1

Page 2: 2. Konsep Vital Sign Suhu

TERMASUK:

1. SUHU TUBUH2. NADI3. PERNAFASAN4. TEKANAN DARAH5. (NYERI : sering

disebut tanda-tanda vital yang ke-5)

Status fisiologis fungsi tubuh seseorang dapat direfleksikan oleh indikator TTV perubahan TTV indikasikan perub. kesehatan

2

Page 3: 2. Konsep Vital Sign Suhu

• Tanda vital diukur untuk menentukan status kesehatan klien atau untuk menguji respon klien terhadap stress fisiologi atau psikologi atau terhadap terapi medik atau keperawatan. Pengukuran tanda-tanda vital meliputi: suhu tubuh, nadi, respirasi, dan tekanan darah.

3

Page 4: 2. Konsep Vital Sign Suhu

Pedoman untuk pengukuran tanda-tanda vital:

• Bandingkan tanda vital klien saat itu dengan kisaran normal

• Ketahui kisaran normal untuk seluruh tanda vital termasuk standar sesuai umur atau kondisi fisik

• Mengetahui riwayat medik klien dan pengobatan atau terapi apa saja yang diterima dan mungkin memperngaruhi tanda vital

• Kendalikan faktor lingkungan yang mungkin mempengaruhi tanda-tanda vital

• Tentukan frekuensi pengkajian tanda-tanda vital dengan dasar kondisi klien

4

Page 5: 2. Konsep Vital Sign Suhu

• Pastikan alat yang dipakai dalam pengukuran yang tepat dan berfungsi baik

• Gunakan metode sistematis dan terorganisir untuk pengukuran tanda-tanda vital

• Perhatikan perubahan tertentu pada tanda-tanda vital dan segera beritahu dokter tentang adanya nilai abnormal

• Mengetahui implikasi klinis ketidaknormalan tanda-tanda vital untuk melaksanakan intervensi yang diperlukan

5

Page 6: 2. Konsep Vital Sign Suhu

Pengukuran TTV• Sesuai permintaan, untuk melengkapi data dasar

pengkajian• Sesuai permintaan dokter• Sekali sehari klien stabil• Setiap 4 jam 1 /> TTV abnormal• Setiap 5 – 15mnt klien tidak stabil atau resiko

perubahan fisiologi secara cepat post op• Ketika kondisi klien tampak berubah

6

Page 7: 2. Konsep Vital Sign Suhu

Waktu pengukuran tanda-tanda vital1. Saat klien masuk Rumah Sakit atau fasilitas perawatan

kesehatan2. Di Rumah Sakit dengan frekuensi rutin sesuai pesan dokter

atau kebijakan Rumah Sakit3. Sebelum dan setelah prosedur operasi4. Sebelum dan setelah prosedur diagnostik invasif5. Sebelum dan setelah pemberian obat-obatan yang

mempengaruhi kardiovaskuler, respirasi, dan fungsi pengendalian temperature

6. Saat kondisi fisik umum klien berubah7. Sebelum dan setelah intervensi keperawatan yang dapat

mempengaruhi tanda vital apa saja8. Setiap saat klien melapor pada perawat tentang adanya gejala

distress non spesifik seperti rasa aneh atau berbeda7

Page 8: 2. Konsep Vital Sign Suhu

• Setiap menit atau lebih sering, bila ada perubahan signifikan dari hasil pengukuran sebelumnya

• Ketika klien merasa tidak seperti biasa• Sebelum, selama dan setelah transfusi• Sebelum pemberian obat efek perubahan

TTV

8

Page 9: 2. Konsep Vital Sign Suhu

SUHU TUBUH• SUHU TUBUH MENUNJUKKAN KEHANGATAN

TUBUH MANUSIA• Panas tubuh Diproduksi : exercise

dan metabolisme makananHilang : melalui kulit,

paru, dan produk sisa melalui proses radiasi, konduksi,konveksi, evaporasi

9

Page 10: 2. Konsep Vital Sign Suhu

• Suhu tubuh harus dalam rentang normal, karena setiap deviasi akan mempengaruhi fungsi metabolis dan aktivitas enzym

• Suhu tubuh mencerminkan keseimbangan antara produksi panas dan kehilangan panas.

• Diukur dalam unit panas yang disebut derajat.

10

Page 11: 2. Konsep Vital Sign Suhu

Ada 2 macam suhu tubuh:

1. Suhu inti jaringan dalam tubuh: rongga abdomen

dan rongga pelvic Relatif konstan: kecuali jk mengalami

penyakit

2. Suhu permukaan suhu kulit, SC, dan lemak SC naik dan turun merespon thd lingkungan

11

Page 12: 2. Konsep Vital Sign Suhu

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI SUHU TUBUH

Circadian Rhythms perubahan fisiologis, seperti perubahan suhu dan

TTV yang lain secara fluktuatif : pagi hari lebih rendah dibandingkan sore hari, suhu tubuh berfluktuasi 0,28o – 1,1oC selama periode 24jam (variasi diurnal)

Usia suhu tubuh bayi dan anak-anak berubah lebih cepat dalam merespon perubahan panas dan dingin

Lingkungan Suhu ekstrim lingkungan sekitar dapat menaikkan atau menurunkan suhu tubuh, bergantung pada luas pada luasnya tempat, kelembaban udara, dan adanya arus konveksi 12

Page 13: 2. Konsep Vital Sign Suhu

Hormonal perempuan cenderung lebih fluktuatif dibandingkan dengan laki-laki, karena perubahan hormon

Stress respon tubuh terhadap stress fisik dan emosi akan meningkatkan produksi epineprin dan nor epineprin sehingga mengakibatkan peningkatan metabolisme rate

LatihanTekanan Imunologi

13

Page 14: 2. Konsep Vital Sign Suhu

PRODUKSI PANASDipengaruhi oleh: 1. BMR : jumlah energi yang digunakan tubuh

untuk melakukan aktivitas utama seperti bernafas

2. AKTIVITAS OTOT: termasuk menggigil, meningkatkan metabolisme rate

3. TYROXINE OUTPUT: meningkatnya output tyroxine akan meningkatkan metabolisme sel seluruh tubuh

14

Page 15: 2. Konsep Vital Sign Suhu

4. Stimulasi/respon Epineprin, norephinephrine, simpatis. Hormon ini dengan seketika meningkatkan metbolisme sel dibeberapa jaringan tubuh

5. Food Intake (Efek Thermogenic dari makanan)Metabolisme extra diperlukan untuk mencerna, mengabsorbsi dan penyimpanan makanan.

6. Fever, meningkatkan jumlah metabolisme tubuh

15

Page 16: 2. Konsep Vital Sign Suhu

Kehilangan Panas

• Pembuluh darah banyak terdapat dibawah kulit

• Aliran darah yang baik : panas dapat dikonduksi dari inti ke kulit.

• Sebaliknya penurunan aliran darah : penurunan konduksi

• Vasodilatasi & vasokonstriksi dikontrol oleh sistem saraf simpatis

16

Page 17: 2. Konsep Vital Sign Suhu

MEKANISME KEHILANGAN PANASKehilangan panas dari permukaan kulit disebabkan oleh:1.Radiasi adalah pemindahan panas dari permukaan objek tertentu ke permukaan objek yang lain tanpa adanya kontak antara kedua objek.

sinar inframerah atw penyebaran panas dengan gelombang elektromagnetik

2.Konduksi adalah perpindahan panas ke objek lain melalui kontak langsung

Pakaian, kursi

17

Page 18: 2. Konsep Vital Sign Suhu

3. Evaporasi (penguapan) adalah perubahan dari cairan menjadi uap. keringat menguap dari kulitWalaupun tidak berkeringat, tetap terjadi evaporasi

air (IWL) dari kulit dan paru-paru sekitar 600- 700 ml/hari.

Dapat meningkat bila berkeringatEvaporasi diperlukan sebagai mekanisme pendinginan

pada temperatur yang tinggi1 gm air yang menguap terjadi kehilangan panas

0.58 cal

18

Page 19: 2. Konsep Vital Sign Suhu

4. Konveksi adalah penyebaran panas oleh karena pergerakan udara dengan kepadatan yang tidak sama. orang yang menggunakan kipas angin

• Konduksi dan radiasi akan terus terjadi bila suhu tubuh lebih tinggi dari suhu lingkungan

• Jika suhu lingkungan lebih tinggi dari suhu tubuh , maka terjadi evaporasi

• Pakaian menurunkan kehilangan panas melalui konduksi dan konveksi

19

Page 20: 2. Konsep Vital Sign Suhu

Mekanisme perpindahan panasMekanisme perpindahan panas

20

Page 21: 2. Konsep Vital Sign Suhu

Perkiraan rentang suhu tubuh (inti) pada orang normal

21

Page 22: 2. Konsep Vital Sign Suhu

SUHU TUBUH NORMAL• Suhu Permukaan : 35,6-37,6⁰C• Suhu inti : 36,4o – 38o C Suhu diukur dengan termometer.Termometer yang paling dikenal Celsius (C),

Reaumur (rankine) (R), Fahrenheit (F), Kelvin (K), dengan perbandingan antara satu dan lainnya C:R:(F-32) = 5:4:9

Contoh: oC=5/9(F-32) dan F=9/4R+32

22

Page 23: 2. Konsep Vital Sign Suhu

PENGATURAN SUHU PENGATURAN SUHU Suhu manusia dikendalikan

oleh HIPOTHALAMUS

Anterior hilangnya panas

Vasodilatasi dan bengkak

Posterior produksi dan menyimpan panas

1. Menyesuaikan dengan sirkulasi darah

2. Piloerectile (mengatur konstriksi atau dilatasi pori-pori kulit)

3. Respon menggigil 23

Page 24: 2. Konsep Vital Sign Suhu

Hipotalamus meningatkan produksi panas dengan cara meningkatkan metabolisme melalui sekresi hormon thyroid, yaitu epinephrin dan norepinephrin medulla adrenalis

Dalam keadaan normal, hipotalamus menjaga suhu inti “set point”(suhu tubuh optimal) sebesar 1˚C oleh perubahan suhu permukaan tubuh dan darah

Suhu > 41°C, dan < 34°C indikasi kerusakan di pusat pengaturan hipotalamus

24

Page 25: 2. Konsep Vital Sign Suhu

Pengaturan Suhu Tubuh oleh Pengaturan Suhu Tubuh oleh HIPOTALAMUSHIPOTALAMUS

25

Page 26: 2. Konsep Vital Sign Suhu

PENGUKURAN SUHUPENGUKURAN SUHU

1. ORALTermometer diletakkan di dibawah lidah sublingual artery- biasanya hasil pengukuran 0,5 – 0,8 °C dibawah suhu inti

26

Page 27: 2. Konsep Vital Sign Suhu

KONTRA INDIKASI PENGUKURAN SUHU DI ORAL:

1. Klien tidak kooperatif2. Bayi atau toodler3. Tidak sadar4. Dalam keadaan menggigil5. orang yang biasa bernafas dengan mulut6. Pembedahan pada mulut7. Pasien tidak bisa menutup mulut

27

Page 28: 2. Konsep Vital Sign Suhu

Untuk menjamin keakuratan hasil pengukuran perlu dikaji:

Pengukuran dilakukan 30 menit setelah klien :1.Mengunyah permen/permen karet2.Merokok3.Makan dan minum panas atau dingin

28

Page 29: 2. Konsep Vital Sign Suhu

2. Rektal

• Berbeda 0,1°C dengan suhu inti

KontraindikasiKontraindikasi• Diare• Pembedahan rektal• Clotting disorders• Hemorrhoids

29

Page 30: 2. Konsep Vital Sign Suhu

3. Aksila

Hasil pengukuran 0,6°C lebih rendah dibandingkan suhu oral

Paling sering dilakukan mudah, nyaman

Kontraindikasi pada pengukuran suhu aksilaKontraindikasi pada pengukuran suhu aksila• Pasien kurus• Inflamasi Lokal daerah aksila • Tidak sadar, shock• Konstriksi pembuluh darah perifer

30

Page 31: 2. Konsep Vital Sign Suhu

TEMPAT PENGUKURAN CELCIUS

Oral 37°

Rektal (setara) 37,5°

Aksila (setara) 36,4 °

Ekuivalen Pengukuran suhuEkuivalen Pengukuran suhu

31

Page 32: 2. Konsep Vital Sign Suhu

4. Telinga (Aural)• Riset menunjukkan suhu ditelinga pada

membran timpani paling mendekati suhu inti tubuh

• Kesimpulan ini didasarkan pada 2 fakta anatomi:1. Membran tympani hanya berjarak 3,8 cm dari

hipotalamus2. Darah pada arteri karotis internadan eksterna,

adalah pembuluh darah yang menyuplai hipotalamus dan membran tympani

32

Page 33: 2. Konsep Vital Sign Suhu

Tympanic Thermometer

33

Page 34: 2. Konsep Vital Sign Suhu

PENINGKATAN SUHU TUBUHPENINGKATAN SUHU TUBUH

1. Pyrexia : istilah yang digunakan untuk menggambarkan suhu tubuh lebih tinggi dari set point normal

2. Hiperthermi : suhu tubuh > 40,6°Csangat beriko terjadi kerusakan otak bahkan kematian kerusakan pusat pernafasan

34

Page 35: 2. Konsep Vital Sign Suhu

3. Fever (demam) : suhu tubuh > 38°C, tanda dan gejala: Kulit kemerahan Gelisah, irratibilitas (lekas marah) Tidak nafsu makan Pandangan menurun dan sensitif terhadap cahaya Banyak Keringat Sakit kepala Nadi dan RR meningkat Disorientasi dan bingung (jika suhu terlalu tinggi) Kejang pada infantdan anak-anak

35

Page 36: 2. Konsep Vital Sign Suhu

36

Page 37: 2. Konsep Vital Sign Suhu

TAHAPAN DEMAM (FEVER)

1. Prodromal phase : gejala tidak spesifik sebelumpeningkatan suhu

2. Onset or invasion phase (fase serangan)peningkatan suhu tubuh, menggigil

3. Stationary phase : demam menetap4. Resolution phase : suhu kembali normal

37

Page 38: 2. Konsep Vital Sign Suhu

Intervensi Keperawatan klien dengan demam:

• Monitor tanda-tanda vital• Kaji warna kulit dan temperatur• Monitor sel darah putih, HCT, dan hasil

laboratorium lain yang mengindikasikan infeksi dan dehidrasi

• Gunakan pakaian yang tipis pada klien merasa kepanasan, dan gunakan baju hangat pada klien kedinginan

• Ukur intake dan output cairan

38

Page 39: 2. Konsep Vital Sign Suhu

• Berikan nutrisi dan cairan yang adequat• Kurangi aktivitas fisik untuk menurunkan

produksi panas.• Kolaborasi pemberian antipyretic• Lakukan oral hygiene untuk menjaga

kelembaban mukosa mulut.• Berikan kompres hangat untuk meningkatkan

kehilangan panas dengan konduksi.• Berikan baju dan linen kering.

39

Page 40: 2. Konsep Vital Sign Suhu

Hypothermia;

adalah suhu inti tubuh dibawah batas normal.

Mekanisme fisiologis hypothermia adalah:• Kehilangan panas yang berlebihan• Inadequate produksi panas untuk

mengimbangai kehilangan panas• Lemahnya hypothalamic thermoregulation

40

Page 41: 2. Konsep Vital Sign Suhu

Tanda-tanda klinis hypothermia:1. Penurunan suhu tubuh, nadi, dan respirasi rate2. Menggigil 3. Perasaan dingin dan kedinginan4. Pucat, kulit dingin5. Hypotensi6. Penurunan output urin7. Penurunan koordinasi otot8. Disorientasi9. Penurunan kesadaran sampai koma10.Frostbite (nose, fingers, toes)

41

Page 42: 2. Konsep Vital Sign Suhu

TRAUMA DINGIN Hypothalamus posterior berhubungan dengan

sinyal suhu sentral dan periferRespon tubuh terhadap dingin

• 1. vasokontriksi kulit.• 2. Piloerection.• 3. peningkatan produksi panas

Bagian dorsomedial dari hipothalamus posterior dekat dengan dinding ventrikel ke III adalah daerah primer dari pusat untuk menggigil

Selama menggigil produksi panas tubuh dapat meningkat 4-5 kali normal

42

Page 43: 2. Konsep Vital Sign Suhu

Penyebab Trauma DinginFAKTOR INDIVIDUAL• Pakaian & perlindungan yang kurang• Lemak tubuh yang kurang• Jarang bergerak• Usia lanjut• Anak-anak

OBAT-OBATAN• Alcohol• Anesthetics• Antidepressants• Antithyroid agents• Sedatives dan narcotics 43

Page 44: 2. Konsep Vital Sign Suhu

Kondisi Kesehatan Luka bakar - Diabetes• Hypoglycemia - Lesi Neurologic • Dementia - Hypoadrenalism,• Hypopituitarism,• Hypothyroidism• Raynaud's phenomenon• Sickle cell trait• Trauma• Spinal cord injury

44

Page 45: 2. Konsep Vital Sign Suhu

Faktor Lingkungan• Suhu dingin• Pergerakan udara yang tinggi High air motion• Hujan dan basah• kulit kontak dengan logam dan bahan bakar• paparan dingin yang berulang• kelelahan fisik• Immobility• ketinggian dan rendahnya tekanan oxygen

45

Page 46: 2. Konsep Vital Sign Suhu

Intervensi Keperawatan pada klien Intervensi Keperawatan pada klien HypothermiaHypothermia

1. Ciptakan lingkungan yang hangat2. Berikan pakaian yang kering3. Kenakan baju hangat4. Jaga ekstremitas tubuh tertutup5. Tutupi kepala klien6. Beri minum oral hangat atau cairan

intavena7. Berikan warming pads

46

Page 47: 2. Konsep Vital Sign Suhu

DIAGNOSA KEPERAWATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN BERHUBUNGAN DENGAN SUHU TUBUHBERHUBUNGAN DENGAN SUHU TUBUH

1. Resiko Trauma2. Hyperthermia3. Hypothermia4. Resiko ketidakseimbangan suhu

tubuh5. Ineffektif termoregulasi

47

Page 48: 2. Konsep Vital Sign Suhu

PROSEDUR PEMERIKSAAN SUHU1. Pastikan frekuensi dan cara

pemeriksaan suhu sesuai dengan permintaan dokter atau rencana keperawatan (nursing care plan)

2. Identifikasi pasien3. Jelaskan prosedur pemeriksaan kepada

pasien4. Pastikan termometer dalam keadaan

siap pakai 48

Page 49: 2. Konsep Vital Sign Suhu

5. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan bila ada indikasi

6. Pilih letak pemasangan termometer7. Ikuti tahap-tahap pengukuran sesuai

pedoman secara berurutan menyesuaikan dengan jenis termometer

8. Cuci tangan 9. Catat hasil pengukuran

49

Page 50: 2. Konsep Vital Sign Suhu

Mutiara kata hari ini

50

Saya dengar dan saya lupa

Saya lihat dan saya ingat

Saya melakukan dan saya

mengerti

Peribahasa

Cina