2. Inisial Assesment & Dokumentasi Gadar

1

INITIAL ASSESMENT AND

EMERGENCY DOCUMENTATION’S NURSING

By : Faik Agiwahyuanto

A. Pendahuluan

Initial assesment atau lebih dikenal dengan istilah penilaian dan pengelolaan awal

pada penderita gadar. Penderita yg terluka parah sangat memerlukan penilaian dan

pengelolaan yg cepat, tepat, dan mudah. Hal tersebut guna menghindari kematian dan

kecacatan. Hal yg dilakukan pada initial assesment adalah proses evaluasi secara cepat

pada penderita gawat darurat yg langsung diikuti dengan tindakan resusitasi.

Penilaian dan resusitasi dilakukan berdasarkan prioritas kegawatan pada penderita

berdasarkan adanya gangguan pada jalan nafas (airway), pernafasan (breathing), sirkulasi

(circulation). Kegawatan penderita harus cepat dikenali pada survey primer dan segera

dilakukan resusitasi untuk menyelamatkan penderita. Pemeriksaan lengkap dan

penunjang dilakukan pada survei sekunder. Survei primer dan sekunder itu dilakukan

berulang kali agar dapat mengenali penurunan keadaan penderita dan mampu

menganalisa tindakan yg akan diberikan. Tindakan tsb harus dilakukan sistematis dan

terkesan seolah berurutan.

B. Komponen pada Proses Initial Assesment

1. Persiapan

Persiapan dilakukan oleh semua petugas medis, baik di rumah sakit maupun

dilapangan, karena persiapan yg matang akan menguntungkan penderita.

Sebelumnya pasien ketika dilakukan transportasi, perlunya pemberitahuan terlebih

dahulu kemana dia akan dibawa ke rumah sakit, sehingga petugas medis di rs sudah

menyiapkan semua peralatan pertolongan pertamanya.

Terdapat 2 tahap persiapan yang bisa dilakukan untuk initial assesment :

a. Tahap pra-RS :

Koordinasi dengan RS tujuan yg disesuaikan dgn kondisi penderita dan jenis

perlukaan

Penjagaan jalan nafas, kontrol perdarahan & imobilisasi penderita

Koordinasi dengan petugas lapangan lainnya

2

b. Tahap intra RS (dipersiapkan petugas dan perlengkapannya sebelum penderita

tiba di RS) :

Alat perlindungan diri

Kesiapan perlengkapan & ruangan untuk resusitasi

Persiapan untuk tindakan resusitasi yg lebih kompleks

Persiapan untuk terapi definitif

2. Triase

Merupakan tindakan untuk mengelompokkan penderita berdasar pada beratnya

cedera yg diprioritaskan berdasar ada tidaknya gangguan pada A (airway), B

(breathing), C (circulation).

Penderita yg alami gangguan jalan nafas (airway) harus mendapatkan prioritas

penanganan pertama, mengingat adanya gangguan jalan nafas, karena penyebab

tercepat kematian pada penderita. Triase tersebut juga mencakup pengertian

mengatur rujukan sedemikian rupa sehingga penderita mendapatkan tempat

perawatan yg semestinya.

Terdapat 2 jenis keadaan triase yg dapat terjadi :

a. Musibah massal dengan jumlah penderita dan beratnya perlukaan yg melebihi

kemampuan RS. Keadaan ini penderita dengan masalah gadar & multitrauma

akan dilayani terlebih dahulu.

b. Musibah massal dengan jumlah penderita & beratnya perlukaan melampaui

kemampuan RS. Keaadn ini penderita dengan kemungkinan survival yg

terbesar, serta membutuhkan waktu, perlengkapan, dan tenaga paling sedikit.

Tindakan triase dapat dikerjakan pada sekelompok pasien (korban bencana alam,

korban massal, penderita tunggal untuk penentuan diagnosa).

3. Survei Primer, Resusitasi, Pemeriksaan Penunjang

Definisi survei primer yaitu pemeriksaan secara cepat fungsi vital pada

penderita dgn cedera berat, prioritas ABCD. Fase ini harus dikerjakan dalam waktu

singkat & kegawatan pada penderita, harus sudah ditegakkan pada fase ini.

Tindakan resusitasi untuk menyelamatkan nyawa harus segera dikerjakan

apabila dijumpai kegawatan pada penderita. Tindakan pada survei primer meliputi

penilaian :

a. A = Airway Maintenance, yaitu mempertahankan jalan nafas, hal ini dapat

dikerjakan dengan tekhnik manual / menggunakan alat bantu (pipa orofaring,

3

endotrakeal). Tindakan ini mungkin akan banyak memanipulasi leher, sehingga

harus dipertahankan untuk menjaga stabilitas tulang leher.

b. B = Breathing, yaitu menjaga pernafasan/ventilasi dapat berlangsung dgn baik.

Setiap penderita trauma berat memerlukan tambahan oksigen yg harus diberikan

kepada penderita dengan cara yg efektif. Adanya kegawatan.

c. C = Circulation, yaitu mempertahankan sirkulasi bersama dengan tindakan

untuk menghentikan perdarahan. Pengenalan dini tanda-tanda syok perdarahan

dan pemahaman tentang prinsip-prinsip pemberian cairan sangat penting untuk

dilakukan, sehingga menghindari pasien dari keterlambatan penanganan.

d. D = Disability, yaitu pemeriksaan untuk mendapatkan kemungkinan adanya

gangguan neurologis.

e. E = Environment atau Exposure, yaitu pemeriksaan pada seluruh tubuh

penderita untuk melihat jejas atau tanda-tanda kegawatan yg mungkin tidak

terlihat dengan menjaga supaya tidak terjadi hipotermi

Selama survei primer dilakukan pada saat pasien dalam keadaan mengancam

nyawa maka harus dikenali dan dan resusitasinya dilakukan pada saat itu juga.

Perlu diketahui juga bahwa tindakan resusitasi bukan mutlak menolong jiwa, tetapi

harus berdasarkan urutan dan penanganan yg benar dengan cara berpikir kritis ttg

keadaan pasien tsb. Untuk penanganan pasien tidak mengenal usia dan jenis

kelamin, tetapi yg perlu diketahui bahwa usia muda organ tersebut masih bisa

bekerja secara maksimal. Tetapi perlu diperhatikan pada ibu hamil, karena organ

di dalam kandungannya adalah rapuh dan rentan.

Airway + Cervical Control

Airway atau kelancaran pada jalan nafas merupakan prioritas dari

pemeriksaan primer. Pemeriksaan ini meliputi : obstruksi jalan nafas (bisa

dikarenakan benda asing, fraktur tulang wajah, trauma laring, trakea, dll). Perlunya

airway dijaga dengan benar, dengan cara membuka jalan nafas. Pembukaan jalan

nafas dilakukan dengan cara manuver chin lift/jaw thrust, hal ini untuk mengetahui

ada tidaknya sumbatan benda asing/darah/lainnya. Catatan selama melakukan hal

tsb adalah stabilisasi tulang leher, khususnya pada kasus multiple trauma/trauma

pada bagian atas tubuh. Cedera tulang leher harus diantisipasi dengan benar dan

sampai terbukti tidak ada. Karena pada keadaan tertentu dimana airway sukar

4

dipertahankan maka tindakan untuk mempertahankan dengan cara memasang

airway definitife.

Breathing + Ventilation

Breathing = pernafasan ; ventilation = ventilasi / proses pertukaran gas. Hal

tersebut harus terjaga dengan baik, maka diperlukan kerja dinding dada, paru,

diafragma yg baik. Apabila terdapat gangguan disalah satu organ tsb maka akan

menyebabkan gangguan pernafasan & ventilasi.

Tindakan yg dilakukan untuk mengetahui ada gangguan adalah dengan

memeriksa ekspansi dinding dada (membuka baju hingga terlihat dada pasien).

Lalu lakukan tehnik pemeriksaan dada, paru, jantung (inspeksi, palpasi, perkusi,

auskultasi), serta memeriksa pernafasan spontan pasien di dada pasien tersebut.

Catatan pada tindakan ini adalah setiap penderita trauma harus diberikan

oksigen. Kasus akut trauma thorax hingga menyebabkan ggn pernafasan fatal

adalah : tension penumothorax, flail chest yg disertai kontusio pulmonum,

hemothorax masif, pneumothorax terbuka. Apabila pasien tersebut terkena kasus

tersebut, maka perlu dipasang drain thorax untuk dekompresi dada.

Circulation + Hemorrhage control

Perdarahan merupakan sebab utama kematian pada penderita trauma yg

mungkin dapat diatasi apabila mendapat terapi yg cepat dan tepat. Penilaian fungsi

sirkulasi secara cepat dapat dilakukan dengan menilai : KESADARAN, WARNA

KULIT, NADI.

Apabila perdarahan terjadi maka perlu sekali dihentikan perdarahan luar yg

dapat dikerjakan selama survei primer dgn tekhnik penekanan pada luka atau

dengan cara operatif.

Catatan pada saat perdarahan terjadi adalah reaksi tubuh manusia, karena

reaksi tubuh terhadap hilangnya cairan (perdarahan) dapat berbeda satu dengan

lainnya :

a. Orang tua : kemampuan kompensasi sudah jauh berkurang perlu tindakan

resusitasi segera dilakukan

b. Usia dini : kemampuan kompensasi sangat besarm sehingga tanda-tanda

kegagalan sirkulasi muncul lambat.

5

c. Olahragawan : daya kompensasi lebih besar dari pada orang biasa, dengan ciri

khas lebih jarang terjadi takikardia meskipun keadaan hipovolemia.

Resusitasi cairan diberikan segera dengan berdasarkan derajat syok yg terjadi, dari

derajat syok dan responnya terhadap resusitasi cairan, dapat diprediksi apakah

suatu perdarahan dalam (internal bleeding) memerlukan tindakan operatif (surgical

resusitation) atau tidak.

Disability

Pemeriksaan diasability merupakan pemeriksaan neurologis, dimana harus

dilakukan secara cepat, serta dilakukan dengan metode AVPU : ALLERT, VOICE,

PAIN RESPONSE, UNRESPONSIVE.

Pemeriksaan lainnya adalah pemeriksaan GCS (pada dewasa) :

a. Eye (Mata)

Spontan buka mata = 4

Buka mata dengan perintah = 3

Buka mata dengan rangsang nyeri = 2

Tidak buka mata dengan apapun = 1

b. Verbal (Ucapan)

Orientasi baik = 5

Bingung (bisa bentuk kalimat tapi kacau artinya) = 4

Nggremeng (bisa bentuk kata tapi tidak kalimat) = 3

Ngigau (keluarkan suara tanpa arti) = 2

Tidak bersuara = 1

c. Motorik (Gerakan)

Menurut perintah = 6

Dapat melokalisir nyeri = 5

Menolak rangsangan nyeri pada anggota gerak = 4

Menjauhi rangsang nyeri = 3

Ekstensi spontan = 2

Tak ada gerakan = 1

Kemudian dijumlahkan : E.... M..... V......, lalu masukkan ke kriteria (tertinggi 15

dan terendah 3) :

a. Composmentis : 15 – 14

Kesadaran normal penuh

6

b. Apatis : 13 – 12

Sadar tetapi sikap acuh tak acuh dengan keadaan sekitarnya

c. Somnolen : 11 – 10

Kesadaran menurun, respon psikomotor lambat, mudah tertidur namun bisa

pulih kembali bila dirangsang (dibangunkan) tapi jatuh tidur lagi, dan mampu

memberi jawaban verbal.

d. Delirium : 9 – 7

Gelisah, disorientasi (ruang, waktu, orang), berontak, berteriak, halusinasi

e. Sopor Coma / Stupor : 6 – 4

Keadaan seperti tertidur lelap, tetapi masih ada respon nyeri

f. Coma : 3

Tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon apapun, pupil juga tidak merespon.

Pemeriksaan GCS tsb harus dilakukan secara periodik pada survei sekunder dengan

cara lebih detail. Penurunan kesadaran harus diteliti apakan dari penurunan

oksigenasi atau penurunan perfusi ke otak yang diakibatkan dari trauma langsung

pada otak. Apabila pasien hipoksia dan hipovolemia pada penderita dgn ggn

kesadaran dapat disingkirkan, pikirkan adanya kerusakan CNS sampai terbukti

lainnya.

Eksposure

Pemeriksaan seluruh bagian tubuh harus dilakukan disertai dengan tindakan

untuk mencegah hipotermia. Pemasangan bidai, vakum matras untuk

menghentikan cedera dan fiksasi tulang patah juga dapat dilakukan pada fase ini.

Pemeriksaan penunjang umumnya tidak dilakukan pada survei primer, tetapi

yg dilakukan pada survei primer untuk px. Penunjang antara lain :

Px. Saturasi oksigen (pulse oxymetri)

Foto cervical

Foto thorax

Foto polos abdomen

Pemasangan monitor EKG

Kateter

NGT

7

Catatan pada tindakan ini adalah pemeriksaan dikerjakan tanpa menghentikan atau

menunda proses survei primer.

4. Survei Sekunder, Px. Penunjang, Evaluasi

Survei sekunder baru dilakukan setelah survei primer selesai dan dipastikan

ABC penderita membaik. Prinsip dari survei sekunder adalah memeriksa seluruh

tubuh dgn lebih teliti (head to toe), baik depan, belakang, samping. Periksa juga

evaluasi TTV dengan anamnese singkat (AMPLE = ALERGI, MEDIKASI, PAST

ILLNESS, LAST MEAL, EVENT OF INJURY).

5. Terapi Definitif dan Rujukan

Terapi definitif dilakuakn ahli bedah dan rujukan. Untuk memutuskan

rujukan harus berdasarkan data fisiologis penderita, cedera anatomis, mekanisme

perlukaan, penyakit penyerta, prognosis. Dan catatan : harus RS terdekat dan

terdapat alat yg memadai di RS tsb.

C. Contoh Format Pengkajian (UGD/IGD & ICU/ICCU)

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18