178029743 Referat Abses Perianal

Referat Abses Perianal

113

BAB I

PENDAHULUANAbses perianal merupakan infeksi pada jaringan lunak sekitar saluran anal, dengan pembentukan abses rongga diskrit. Tingkat keparahan dan kedalaman dari abses cukup variabel, dan rongga abses sering dikaitkan dengan pembentukan saluran fistulous.1Lokasi klasik abses anorectal tercantum dalam urutan penurunan frekuensi adalah sebagai berikut: perianal 60%, ischiorectal 20%, intersphincteric 5%, supralevator 4%, dan submukosa 1%.1Kejadian puncak dari abses anorektal adalah di dekade ketiga dan keempat kehidupan. Pria lebih sering terkena daripada wanita, dengan dominasi laki-perempuan 3 : 1. Sekitar 30% dari pasien dengan abses anorektal laporan riwayat abses serupa yang baik diselesaikan secara spontan atau intervensi bedah diperlukan. 2Sebuah insiden yang lebih tinggi dari pembentukan abses tampaknya sesuai dengan musim semi dan musim panas. Sementara demografi menunjukkan disparitas yang jelas dalam terjadinya abses anal sehubungan dengan usia dan jenis kelamin, tidak ada pola yang jelas ada di antara berbagai negara atau wilayah di dunia. Meskipun menyarankan, hubungan langsung antara pembentukan abses anorektal dan kebiasaan buang air besar, diare sering, dan kebersihan pribadi yang buruk tetap tidak terbukti. 2Terjadinya abses perianal pada bayi juga cukup umum. Mekanisme yang tepat adalah kurang dipahami tetapi tidak tampaknya berkaitan dengan sembelit. Untungnya, kondisi ini cukup jinak pada bayi, jarang memerlukan intervensi operasi pada pasien ini selain drainase sederhana.1 BAB IIPEMBAHASAN

2.1. EMBRIOLOGI

Embriologi traktus Gastrointestinal mulai berkembang pada minggu keempat kehamilan. Usus primitif berasal dari endoderm dan dibagi menjadi tiga segmen: foregut, midgut, dan hindgut. Kedua midgut dan hindgut berkontribusi pada perkembangan usus besar, rektum, dan anus. 3 Midgut berkembang mejadi usus kecil, kolon asenden, dan kolon transversum, dan menerima pasokan darah dari arteri mesenterika superior. Selama minggu keenam kehamilan, midgut herniates keluar dari rongga abdomen, dan kemudian berputar 270 berlawanan sekitar arteri mesenterika unggul kembali ke posisi akhir di dalam rongga abdomen pada minggu kesepuluh kehamilan. 3 Hindgut berkembang menjadi kolon transversum distal, kolon desenden, rektum, dan anus proksimal, kesemuanya menerima suplai darah dari arteri mesenterika inferior. Selama minggu keenam kehamilan, ujung distal-sebagian besar hindgut, kloaka, dibagi oleh septum urorectal ke dalam sinus urogenital dan rektum. Lubang anus distal berasal dari ektoderm dan menerima suplai darah dari arteri pudenda interna. Garis gyrus membagi hindgut endodermal dari kanal anus distal ectodermal. 32.2. ANATOMI

Rektum memiliki panjang sekitar 12 sampai 15 cm. Tiga lipatan submukosa yang berbeda, katup Houston, memperpanjang ke dalam lumen rektum. Pada bagian posterior, fascia presacral memisahkan rektum dari pleksus vena presacral dan saraf panggul. Pada S4, fascia rectosacral (fasia Waldeyer s) memanjang ke atas dan ke bawah dan menempel pada fasia propria di anorektal junction. Pada bagian anterior, fascia Denonvilliers memisahkan rektum dari prostat dan vesikula seminalis pada pria dan dari vagina pada wanita. Ligamen lateral menyokong bagian bawah rektum. Kanalis analis diukur dengan panjang 2 sampai 4 cm dan umunya pada pria lebih panjang daripada pada wanita. Ini dimulai di anorektal junction dan berakhir di ambang anal. 8Linea dentata atau linea pectinata menandai titik transisi antara mukosa rektal kolumnar dengan skuamosa anoderma. 1 sampai 2 cm mukosa bagian proksimal ke linea dentata memiliki karakteristik histologis yaitu sel kolumnar, kuboid, dan epitel skuamosa dan disebut sebagai zona transisi dubur. Linea dentata dikelilingi oleh lipatan mukosa membujur, yang dikenal sebagai kolom Morgagni (column of Morgagni) , dimana terdapat kriptus analis yang kosong. Kriptus ini merupakan sumber abses cryptoglandular.3

Schwartz edisi 9. 2010.Pada rektum distal, otot polos bagian dalam mengalami penebalan dan terdiri dari sfingter anal internal yang dikelilingi oleh subkutan, superfisial, dan sfingter anal eksterna bagian dalam. Sfingter Anal eksterna bagian dalam merupakan perpanjangan dari muskulus puborectalis. Muskulus puborectalis, m. iliococcygeus, dan m. pubococcygeus membentuk muskulus levator ani pada dasar panggul.3Perianorectal space

Ruang perianal mengelilingi anus dan ke arah lateral berlanjut dengan lemak pada daerah gluteal. Ruang intersfingterik memisahkan sfingter analis interna dan eksterna. Ini berlanjut dengan ruang perianal distal dan meluas ke dinding rektum. Ruang iskiorektalis (fossa ischiorectalis) terletak pada lateral dan posterior dari anus dan dibatasi di sebelah medial oleh sfingter eksternal, di sebelah lateral oleh ischium, di sebelah superior oleh muskulus levator ani, dan di sebelah inferior oleh septum transversal. 3 Ruang iskiorektalis berisi pembuluh darah rektalis inferior dan limfonodus. Dua ruang iskiorektalis menghubungkan di posterior di atas ligamentum anococcygeal tetapi di bawah muskulus levator ani, membentuk ruang postanal interna. Ruang supralevator terletak di atas muskulus levator ani di kedua sisi rektum dan berhubungan di bagian posterior. Anatomi ruang-ruang tersebut mempengaruhi lokasi dan penyebaran infeksi cryptoglandular.5

Schwartz edisi 9. 2010.Drainase arteri anorektal

Arteri rektalis superior muncul dari cabang terminal dari arteri mesenterika inferior dan suplai dari rektum bagian atas. Arteri rektum medial muncul dari iliaka interna. Arteri rektalis inferior muncul dari arteri pudenda interna, yang merupakan cabang dari arteri iliaka interna. 2Drainase vena anorektalDrainase vena dari rektum, paralel terhadap suplai arteri. Vena rektalis superior mengalir ke sistem portal melalui Vena mesenterika inferior. Vena rektalis medialis mengalir ke Vena iliaka interna. Vena rektalis inferior mengalir ke vena pudenda interna, dan kemudian menuju Vena iliaka interna. Pleksus submukosa yang menuju kolom Morgagni (Column of Morgagni) membentuk pleksus hemoroid dan mengalir ke tiga vena tersebut. 6Drainase limfatik anorektal

Drainase limfatik pada rektum paralel terhadap pasokan vaskularisasi. Saluran limfatik pada rektum bagian atas dan tengah mengalir ke arah superior menuju limfonodus mesenterika inferior. Saluran limfatik pada rektum bagian bawah mengalir ke arah superior menuju limfonodus mesenterika inferior dan ke arah lateral menuju limfonodus iliaka interna.Kanalis analis memiliki pola yang lebih kompleks pada drainase limfatik. Dari proksimal ke linea dentata, limfe mengalir ke limfonodus mesenterika inferior dan limfonodus iliaka internal. Dari distal ke linea dentata, limfe terutama mengalir ke limfonodus inguinalis, tetapi juga dapat mengalir ke limfonodus mesenterika inferior dan limfonodus iliaka interna. 6PersarafanSaraf simpatis dan parasimpatis mempersarafi daerah anorektal. Serabut saraf simpatis yang berasal dari L1-L3 bergabung dengan pleksus preaortik. Serabut saraf preaortik memanjang ke bawah aorta untuk membentuk pleksus hipogastrikus, yang kemudian bergabung dengan serabut saraf parasimpatis untuk membentuk pleksus pelvik. Serabut saraf parasimpatis dikenal sebagai Nervi erigentes dan berasal dari S2-S4. Serbut saraf ini bergabung dengan serabut saraf simpatis dan membentuk pleksus pelvik. Serabut saraf simpatis dan parasimpatis kemudian menyuplai daerah anorektal dan organ urogenital yang berdekatan. 8 Sfingter analis interna dipersarafi oleh serabut saraf simpatis dan parasimpatis, kedua jenis serabut saraf tersebut menghambat kontraksi sfingter. Sfingter analis eksterna dan muskulus puborectalis dipersarafi oleh cabang rektalis inferior dari nervus pudenda interna. M. levator ani menerima persarafan dari nervus pudenda interna dan cabang langsung dari S3 untuk S5. Persarafan sensorik ke kanalais analis disuplai oleh cabang rektalis inferior dari nervus pudendus.3

Rektum dan anus ikut berperan dalam proses defekasi. Defekasi adalah mekanisme yang kompleks, terkoordinasi, yang melibatkan gerakan massa kolon, tekanan intra-abdomen dan rektum yang meningkat, dan relaksasi dasar pelvis. Distensi rektum menyebabkan refleks relaksasi sfingter ani interna (refleks penghambatan rektoanal) yang memungkinkan terjadinya kontak dengan kanalis analis. Jika buang air besar tidak terjadi, rektum berelaksasi dan refleks defekasi terlewati (respon akomodasi). Hasil defekasi merupakan koordinasi dari tekanan intra-abdomen yang meningkat, peningkatan kontraksi rektal, relaksasi otot puborectalis, lalu terjadi pembukaan pada kanalis analis. 7D. DEFINISI

Abses perianal merupakan infeksi jaringan lunak di sekitar kanalis analis, dengan pembentukan rongga abses. Keparahan dan kedalaman abses cukup variabel, dan rongga abses sering dikaitkan dengan pembentukan saluran fistula (fistulous tract).3E. EPIDEMIOLOGI

Kejadian puncak dari abses anorektal pada usia dekade ketiga dan keempat dalam kehidupan. Pria lebih sering terkena daripada wanita, dengan dominasi laki-laki berbanding perempuan yaitu 2 : 1- 3 : 1. Sekitar 30% pasien dengan abses anorektal memiliki riwayat abses serupa.3F. ETIOLOGIObstruksi pada kriptus analis merupakan hasil dari stasis sekresi kelenjar lalu ketika terjadi infeksi, terbentuk supurasi dan pembentukan abses pada glandula analis.Organisme umum terlibat dalam pembentukan abses termasuk Escherichia coli, spesies Enterococcus, dan spesies Bacteroides, namun, tidak ada bakteri tertentu telah diidentifikasi sebagai penyebab khas dari abses.3G. PATOFISIOLOGI

Abses perirectal merupakan gangguan anorektal yang muncul dan didominasi akibat dari obstruksi kriptus analis. Anatomi normal menunjukkan terdapat 4-10 glandula analis pada linea dentata. Glandula analis berfungsi untuk melumasi kanalis analis. Obstruksi pada kriptus analis merupakan hasil dari stasis sekresi kelenjar lalu ketika terjadi infeksi, terbentuk supurasi dan pembentukan abses pada glandula analis. Abses biasanya terbentuk di ruang intersphincteric dan dapat menyebar di sepanjang ruang.4 Setelah infeksi mendapat akses ke ruang intersphincteric, memiliki akses mudah ke ruang perirectal yang berdekatan. Perpanjangan infeksi dapat melibatkan ruang intersfingterik (intersphingteric space), ruang iskiorektalis (ischiorectalis space), ruang supralevator (supralevator space). Dalam beberapa kasus, abses tetap terkandung dalam ruang intersphincterik. 3

Seiring membesarnya abses, abses dapat menyebar ke beberapa arah. Abses perianal adalah manifestasi paling umum dan muncul sebagai pembengkakan yang nyeri di ambang analis. Menyebar melalui sphincter eksternal di bawah tingkat puborectalis menghasilkan abses iskiorektalis. Abses ini dapat menjadi sangat besar dan mungkin tidak terlihat di daerah perianal. Pemeriksaan digital rektal dapat ditemukan pembengkakan yang nyeri di lateral fossa iskiorektalis. Abses Intersfingterik terjadi di ruang intersfingterik dan sangat sulit untuk didiagnosa, sering membutuhkan pemeriksaan di bawah anestesi. Abses pelivik dan supralevator jarang terjadi dan mungkin hasil dari perpanjangan abses intersfingterik atau iskiorektalis ke atas, atau perpanjangan abses intraperitoneal ke bawah.6

Schwartzs: Principles of Surgery 9th Edition. 2010

http://emedicine.medscape.comH. DiagnosisNyeri di daerah anal adalah keluhan yang paling umum presentasi. Berjalan, batuk, atau mengedan dapat memperberat rasa nyeri.1 Nyeri di daerah anal yang tiba-tiba, yang disertai demam, kadang menggigil, malaise, nyeri di perianal di daerah yang mengalami pembengkakan, terlihat eritema.3Pasien dengan abses perianal biasanya mengeluhkan ketidaknyamanan di daerah perianal dan pruritus. Nyeri perianal sering diperburuk oleh gerakan dan tekanan perineum yang meningkat dari duduk atau saat buang air besar. Pasien dengan abses iskiorektalis sering mengeluhkan dengan demam, menggigil, dan nyeri parah dan rasa penuh di daerah perirektal.3Sebuah massa sering terdeteksi dengan inspeksi daerah perianal atau dengan pemeriksaan rektal digital. Kadang-kadang, pasien dapat disertai dengan demam, retensi urin, atau sepsis yang mengancam jiwa.3Pemeriksaan colok dubur dibawah anestesi dapat membanru dalam kasus-kasus tertentu, karena ketidaknyamanan pasien yang signifikan dapat menghalangi penilaian terhadap pemeriksaan fisik yang menyeluruh. Contohnya, evaluasi terhadap abses ischiorektal yang optimal dapat dilakukan dengan hanya menggunakan pemeriksaan colok dubur. Dengan adanya obat anestesi, fistula dapat disuntikkan larutan peroksida untuk memfasilitasi visualisasi pembukaan fistula internal. Bukti menunjukkan bahwa penggunaan visualisasi endoskopik (transrektal dan transanal) adalah cara terbaik untuk mengevaluasi kasus yang kompleks abses perianal dan fistula. Dengan teknik endoskopik, tingkat dan konfigurasi dari abses dan fistula dapat jelas divisualisasikan. Visualisasi endoskopi telah dilaporkan sama efektifnya seperti fistulografi. Jika ditangani dengan dokter yang berpengalaman, evaluasi secara endoskopik adalah prosedur diagnostik pilihan pada pasien dengan kelainan perirektal karena rendahnya risiko infeksi serta kenyamanan pasien tidak terganggu. Evaluasi secara endoskopik setelah pembedahan juga efektif untuk memeriksa respon pasien terhadap terapi.1,5Pemeriksaan Laboratorium

Belum ada pemeriksaan laboratorium khusus yang dapat dilakukan untuk mengevaluasi pasien dengan abses perianal atau anorektal, kecuali pada pasien tertentu, seperti individu dengan diabetes dan pasien dengan imunitas tubuh yang rendah karena memiliki risiko tinggi terhadap terjadinya sepsis bakteremia yang dapat disebabkan dari abses anorektal. Dalam kasus tersebut, evaluasi laboratorium lengkap adalah penting.1Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan radiologi jarang diperlukan pada evaluasi pasien dengan abses anorektal, namun pada pasien dengan gejala klinis abses intersfingter atau supralevator mungkin memerlukan pemeriksaan konfirmasi dengan CT scan, MRI, atau ultrasonografi dubur. Namun pemeriksaan radiologi adalah modalitas terakhir yang harus dilakukan karena terbatasnya kegunaannya. USG juga dapat digunakan secara intraoperatif untuk membantu mengidentifikasi abses atau fistula dengan lokasi yang sulit.1

I.TATALAKSANA

Kebanyakan abses perianal dapat didrainase di bawah anestesi. Insisi kulit dan insisi subkutan dibuat di bagian atas yang paling menonjol dari abses dan eksisi dog ear untuk mencegah penutupan prematur.6,7 Schwartz edisi 9. 2010.Abses intersfingterik didrainase denga membagi sfingter intera pada tingkat abses. Abses intermuskular dan abses supralevator, selama bukan perluasan dari abses iskiorektal, dapat didrainase ke dalam rektum bagian bawah dan kanalis analis bagian atas. Abses ischiorektal dapat dilakukan drainase lokal luas melalui insisi cruriform (bentuk salib) melalui kulit dan jaringan subkutan yang melapisi ruang yang terinfeksi.2

J. KOMPLIKASI

Fistula anorektal terjadi pada 30-60% pasien dengan abses anorektal. Fistula Anorectal muncul sebagai akibat obstruksi dari kripta anal dan atau kelenjar anal, yang teridentifikasi dengan adanya drainase dari kanal anal atau dari kulit disekitar perianal. Penyebab lainnya dari fistula perianal merupakan multi faktor, termasuk penyakit divertikular, inflammatory bowel disease, keganasan dan infeksi, seperti tuberkulosis dan actinomikosis. DAFTAR PUSTAKA

1. Andre Hebra and John Geibel. Perianal Abscess. http:// emedicine.medscape.com. November 2010.2. Bernard M. Jaffe and David H.Berger. Colon, Rectum and Anus.

3. Brunicardi F. Charles et all. Schwartzs: Principles of Surgery 9th Edition. 2010.4. Bernini A, Spencer MP, Wong WD, et al: Computed tomography-guided percutaneous abscess drainage in intestinal disease: Factors associated with outcome. Dis Colon Rectum 40:1009, 1997.5. Keighley, M.R.B and Williams,N.S (1999) Surgery of the Anus, Rectum and Colon, 2nd ed. W.B. Saunders, London6. Madoff RD, Fleshman JW: AGA technical review on the diagnosis and care of patients with anal fissure. Gastroenterology 124:235, 2003.

7. Nelson R: Non surgical therapy for anal fissure. Cochrane Database Syst Rev, 4:CD003431, 2006.8. Skandalakis Surgical Anatomy. 2004Anatomi dari perianorectal spaces.

A :=tampak Anterior ; B = tampak Lateral

A = Infeksi dari usus menyerang kriptus analis atau kelenjar analis lain. Proses primer ini terjadi pada linea dentata ; B dan C = Infeks menyebar ke jaringan perianal dan perirektal secara tidak langsung melalui system limfatik atau secara langsung melalui struktur kelenjar ; D = Terbentuk abses ; E = Abses pecah spontan, menorehkan lubang pada permukaan kulit perianal dan terbentuk fistula komplit ; F = Abses kolaps, meninggalkan traktus fistula. Sumber : Skandalakis Surgical Anatomy 2004.

A dan B = Daerah penyebaran infeksi pada Perianal space

Illustration of the major types of anorectal abscesses

MRI abses ischiorektal

Teknik drainase pada Abses Perianal