111339963 Referat Kedaruratan Psikiatri

BAB I

PENDAHULUAN

Tindakan bunuh diri, kekerasan dan penyalahgunaan zat merupakan masalah-masalah serius yang perlu intervensi segera. Ketiga kondisi tersebut merupakan sebagian dari pelbagai kondisi kedaruratan psikiatrik. Pemahaman kesehatan masyarakat bahwa kasus-kasus tersebut merupakan keadaan yang perlu pertolongan segera, menyebabkan dokter akan lebih banyak menemui kassus-kasus kedaruratan psikiatrik tersebut. Hal ini juga sejalan dengan peningkatan pemahaman bahwa perubahan status mental seseorang dapat disebabkan oleh penyakit organik (sesuai dengan konsep hierarki dalam pemehaman diagnosis gangguan jiwa).

Sebagai ujung tombak di lapangan, peran dokter umum sangat penting dalam hal ini adalah sebagai bagian dari pelayanan kedaruratan medik yang terintegrasi.

Diperlukan keterampilan dalam assesment dan teknik evaluasi untuk membuat diagnosis kerja. Dalam pelaksanaannya sering diperlukan pemeriksaan fisik serta laboratorium yang sesuai dan memadai. Kerja sama dalam suatu tim adalah bentuk pelayanan yang paling diharapkan untuk hasil optimal. Pendekatan Consultation-Liaison Psychiatry bermanfaat untuk beberapa penanganan kasus-kasus kedaruratan, seperti tindakan bunuh diri, delirium, sindrom neuroleptik maligna, dll.

BAB II

KEDARURATAN PSIKIATRIKedaruratan psikiatri merupakan cabang ilmu kedokteran jiwa dan kedokteran kedaruratan, yang dibuat untuk menghadapu kasus kedaruratan yanng memerlukan intervensi psikiatrik.

Dokter masa kini harus mengembangkan perannya untuk menjadi bagian dari ruang gawat darurat psikiatrik. Kasus yang datang minta pertolongan sangat bervariasi. Ada yang sekedar ingin minta resep, ada yang memerlukan teman bicara, hingga yang merupakan kasus-kasus psikiatrik, seperti : panik, kondisi medik umum (delirium, intoksikasi, gejala putus zay, dll), krisis perkawinan, skizofrenia atau psikosis akut, dll.

Kasus kedaruratan psikiatrik meliputi gangguan pikiran, perasaan, dan perilaku yang memerlukan intervensi terapeutik segera, antara lain:

Kondisi gaduh gelisah

Dampak tindak kekerasan

Bunuh diri

Gejala ekstrapiramidal akibat penggunaan obat

DeliriumHal-hal yang perlu diperhatikan dalam mempersiapkan tempat pelayanan kedaruratan psikiatrik, antara lain :

1. KeamananTerdapat tim yang terpadu dalam berbagai disiplin. Jumlah staf yang bertugas harus cukup terdiri dari atas psikiater atau dokter umum, perawat, pembantu perawat serta idelanya terdapat juga pekerja sosial. Pembagian tanggung jawab yang spesifik harus slalu jelas dan dilaksanakan secara baik dan benar oleh tiap-tiap anggota tim. Sangat diperlukan jalur komunikasi dan autoritas yang jelas, serta akan lebih baik bila staf terbagi dalam tim yang terdiri atas berbagai pilihan.2. Pemisahan ruang secara spesifikAnak dan remaja sebaiknya dilayani diruang terpisah yaitu ruang anak dan remaja. Bila terdapat resiko terajdinya manifestasi perilaku atau keadaan tidak memungkinkan, maka pasien dapat dilayani ditempat dewasa, ditempat pertama kali pasien datang. Pasien dengan tindak kekerasan atau agitatif terpisah dari pasien-pasien non-agitatif. Ruang isolasi dan fiksasi harus terletak dekan dengan ruang perawat agar dapat dilakukan pengawasan yang ketat.3. Akses langsung dan mudah ketempat ruang gawat darurat medik lainya serta pelayanan diagnosik penunjang sangat diperlukan, karena 3-50% kondisi medic umum menunjukkan manifestasi psikiatrik.4. Obat-obat psikofarmaka harus lengkap tersedia. Alat fiksasi serta ruang evaluasi diusahakan yang memadai.5. Tim yang bertugas harus mempunyai kepakaran yang spesifik dan siap bertindak segera pada saat yang tepat. Keamanan harus diperlakukan sebagai hal klinis dan dilaksanakan oleh staf klinik, bukan oleh petugas keamanan.6. Seluruh staf harus mengerti bahwa pasien sedang dalam keadaan distress fisik dan kondisi emosional yang rapuh. Pengharapan dan fantasinya seringkali tidak realistis dan ini akan mempengaruhi responya terhadap terapi. Oleh karenanya setiap tindakan yang akan dilakukan perlu didiskusikan, baik dengan pasienya sendiri maupun dengan keluarganya.7. Sikap, prilaku staf dan pasien harus dijaga dan dipahami mulai saat pasien masuk kedalam ruang gawat darurat. Tindak kekerasan tidak dapat dibenarkan atau ditolerir, baik pasien maupun staf di tempat pelayanan kedaruratan 2.1 Evaluasi

Menilai kondisi pasien yang sedang dalam krisis secara cepat dan tepat adalah tujuan utama dalam melakukan evaluasi kedaruratan psikiatrik. Tindakan segera dengan pendekatan pragmatis, yang harus dilakkan secara tepat adalah:1. Menentukan diagnosis awal,2. Melakukan identifikasi faktor-faktor presipitasi dan kebutuhan segera sang pasien,3. Memulai terapi atau merujuk pasien ke fasilitas yang sesuai.

Dalam kondisi tertentu, terkadang pasien tidak diharapkan berada terlalu lama di unit gawat darurat, antara lain karena sifat kegawatdaruratan yang tidak terduga, baik medis, klinis maupun psikiatris, serta keterbatasan waktu, ruang, dan pemeriksaan penunjang.

Tujuan utama dalam evaluasi kedaruratan psikiatrik adalah: menilai kondisi pasien yang sedang dalam krisis sacara cepat dan tepat. Dengan tugas di unit gawat darurat yang sifatnya sering tak terduga, banyaknya pasien dengan keluhan-keluhan fisik dan emosional, terbatasnya waktu, ruang, dan pemeriksaan penunjang, diperlukan pendekatan yang pragmatis bagi pasien. Kadang-kadang lebih baik bagi pasien untuk tidak terlalu lama berada di unit gawat darurat. Dalam proses evaluasi dilakukan:

1. Wawancara Kedaruratan Psikiatrik

Wawancara dilaksanakan dengan lebih terstruktur. Secara umum, fokus wawancara ditujukan pada keluhan pasien dan alasan dibawa ke unit gawat darurat. Keterangan tambahan dari pihak pengantar, keluarga, teman ataupun polisi dapat melengkapi informasi, terutama pada pasien mutisme, negativistik, tidak kooperatif atau inkoheren.

Seperti halnya wawancara psikiatrik yang biasa dilakukan, hubungan dokter-pasien sangat berpengaruh terhadap informasi yang diberikan dan yang diinterpretasikan. Karenanya diperlukan kemampuan mendengar, melakukan observasi dan melakukan interpretasi terhadap apa yang dikatakan ataupun yang tidak dikatakan olh pasien, dan ini dilakukan dalam waktu yang cepat.

Sikap yang tenang dan jujur akan sangat diperlukan dalam proses wawancara. Hal ini membuat pasien mengerti bahwa dokter memegang kendali, dan bahwa keputusan untuk melakukan setiap tindakan, adalah untuk mencegah perilaku yang melukai diri sendiri atau orang lain.

2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan psikiatrik standar meliputi: riwatyat perjalanan penyakit, pemeriksaan status mental, pemeriksaan status fisik/neurologik, dan kalau perlu pemeriksaan penunjang.

Yang pertama dan terpenting yang harus dilakukan oleh dokter di unit gawat darurat adalah menilai tanda-tanda vital pasien. Tekanan darah, suhu, nadi adalah sesuatu yang mudah diukur yang dapat memberikan suatu informasi yang bermakna secara cepat. Misalnya seseorang yang gaduh gelisah dan mengalami halusinasi, demam, frekuensi nadi 120 per menit, dan tekanan darah meningkat, kemungkinan besar mengalami delirium dibandingkan dengan suatu gangguan psikiatrikApapun penyakit pasien yang sesungguhnya, tanda-tanda vital dapat membantu dokter untuk memilih alur diagnosis yang benar karena pemeriksaan ini saja sudah banyak yang bisa kita simpulkan atau kita singkirkan.

Pada bagan, dapat dilihat salah satu model alur evaluasi dan penatalaksanaan pasien darurat psikiatrik.

Bagan alur evaluasi dan penatalaksanaan pasien gawat darurat psikiatriPasien rujukan

Datang sendiri

Pasien diantar oleh polisiPelayanan gawat darurat psikiatrik

Triage

Tanda vital

Kesadaran

Pemeriksaan medik, neurologik

Pemeriksaan laboratorium

Triage psikiatrik

Evaluasi medik

Evaluasi psikiatrik; organik atau fungsional

Rawat bersama dengan disiplin ilmu lain Rawat inap psikiatrik Rawat jalan

Lima hal yang harus ditentukan sebelum menangani pasien selanjutnya:

1. Keamanan pasien

Sebelum mengevaluasi pasien, dokter harus dapat memastikan bahwa situasi di ruang gawat darurat, pola pelayanan dan kominikasi antar staf, serta jumlah pasien dalam ruangan tersebut cukup aman bagi pasien, baik secara fisik maupun emosional. Jika intervensi verbal tidak cukup atau merupakan kontraindikasi, perlu dipikirkan pemberian obat atau pengekangan. Perhatian perlu diberikan terhadap kemungkinan timbulnya agitasi atau perilaku merusak.

2. Medik atau psikiatrik?

Penting sekali bagi dokter untuk menilai apakah kasusnya medik, psikiatrik, atau kombinasi keduanya, sebab penanganannya akan jauh berbeda. Kondisi-kondisi medik umum seperti trauma kepala, infeksi berat dengan demam tinggi, kelainan metabolisme, tumor, AIDS, intoksikasi atau gejala putus zat, seringkali menyebabkan gangguan fungsi mental yang menyerupai gangguan psikiatrik pda umumnya. Bila konsisi ini tidak ditangani semestinya, dapat menyebabkan kematian. Karena itu dokter gawat darrurat tetap arus menelusuri semua kemungkinan penyebab gangguan fungsi mental yang tampak, meskipun sebelumnya secara mesik telah dinyatakan tak ada kelainan oleh dokter lain.3. Psikosis

Yang penting disini bukanlah penegakan diagnosisnya, tetapi seberapa jauh ketidakmampuannya dalam menilai realita dan buruknya tilikan mempengaruhi hidupnya. Hal ini dapat mempengaruhi sikapnya terhadap pertolongan yang kita berikan serta kepatuhannya dalam berobat.

Kominikasi dengan pasien psikosis harus luwes dan tidak bertele-tele. Semua intervensi klinis harus dijelaskan secara singkat dan jelas, dalam bahasa yang dapat dimengerti. Jangan mengharapkan pasien mempercayai atau mengharapkan bantuan kita. Dokter harus siap untuk melakukan wawancara terstruktur atau menghentikan wawancara sewaktu-waktu untuk membatasi kemungkinan terjadinya agitasi atau regresi.

4. Suicidal atau homicidal

Pasien-pasien dengan kecenderungan ini sangat membehayakan dirinya atau orang lain. Jangan pernah menyepelekan semua ancaman, pikiran atau sikap yang menunjukkan adanya kecenderungan bunuh diri, sampai terbukti hal itu tidak benar. Semua pasien dengan kecenderungan bunuh diri harus diobservasi secara ketat. Perasaan-perasaan yang berkaitan dengan tindak kekerasan atau pikiran bunuh diri harus selalu ditanyakan pada pasien.

5. Kemampuan merawat diri sendiriSebelum memulangkan pasien, harus dipertimbangkan apakah pasien mampu merawat dirinya sendiri, mampu menjalankan saran yang dianjurkan. Ketidakmampuan pasien dan atau keluarganya untuk merawat pasien di rumah merupakan salah satu indikasi rawat inap.

Indikasi rawat inap adalah:

Bila pasien membahayakan diri sendiri atau orang lain, Bila perawatan di rumah tidak memadai, Perlu observasi lebih lanjut.2.2 Pertimbangan Dalam Penegakan Diagnosis dan Terapi

Beberapa hal yang perludipertimbangkan dalam penegakan diagnosis dan terapi antara lain:

1. Diagnosis

Meskipun pemeriksaan gawat darurat tidak harus lengkap, namun ada beberapa hal yang harus dilakukan sesegera mungkin untuk keakuratan data, misalnya penapisan toksikologi (tes urin untuk opioid, amfetamin, benzodiazepin, kanabis, dsb), pemeriksaan radiologi, EKG, tes laboratorium. Sedapat mungkin pemeriksaan dan konsultasi medik untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab organik dilakukan di ruang gawat darurat. Data penunjang seperti catatan medik sebelumnya, informasi dari sumber luar (alloanamnesis dari keluarga, polisi, dll) juga dikumpulkan sebelum kita menentukan tindakan. Prioritas utama memang kemanan, namun hal ini jangan sampai menunda penegakan diagnosis.

2. Terapi

Pemberian terapi obat atau pengekangan (bila memang diperlukan) harus mengikuti prinsip terapi: maximum tranquilization with minimum sedation.Tujuannya adalah untuk:

Membantu pasien untuk dapat mengendalikan dirinya kembali

Mengurangi/menghilangkan penderitaannya,

Agar evaluasi dapat dilanjutkan sampai didapat kesimpulan akhir.

Pasien yang tidur memang tidak dapat membahayakan orang lain, tetapi kita pun tidak dapat melakukan pemeriksaan status mental pada pasien tersebut. Obat-obatan yang sering digunakan adalah:

Low-dose high-potency anti psychotics, seperti haloperidol, trifluoperazine, perphenazine, dsb, karena batas keamanannya cukup luas. Haloperidol terdapat dalam kemasan injeksi dan tetes (cairan) sehingga memudahkan pemberian.

Atypical anti psychotics,seperti risperidone, quetiapine, olanzapine. Olanzapine juga terdapat dalam bentuk injeksi.

Injeksi benzodiazepin. Kombinasi antipsikotik dengan benzodiazepin kadang sangat efektif.

Kesalahan yang sering dilakukan oleh para dokter adalah:

1. Pemberian dosis yang terlalu besar atau penggunaan preparat yang terlalu kuat (overmedication), sehingga evaluasi atau pemulangan menjadi terlambat,

2. Pemberian dosis yang kurang atau pemberian preparat yang kurang tepat (undermedication),

3. Penggantian obat yang terlalu cepat.2.3 Rujukan/Pemindahan

Pada beberapa keadaan, misalnya psikosis akibat zat, reaksi stres akut, dekompensasi psikologik sementara pada pasien dengan gangguan kepribadian tertentu, akan lebih baik pasien tidak langsung dirawat atau dipulangkan.

Penempatan di ruang observasi berkelanjutan akan memberikan waktu bagi dokter untuk mendapatkan kejelasan lebih lanjut mengenai penyebab gangguan mentalnya. Selain itu keadaan pasien juga akan membaik bila berada di tempat yang aman.

Dengan demikian pasien mungkin tidak perlu dirawat di instalasi rawat inap psikiatrik yang dapat menimbulkan stigma atau trauma baginya, juga mengurangi kapasitas tempat tidur yang mungkin dapat diberikan pada orang lain yang benar-benar membutuhkannya. Intervensi krisis pada korban perkosaan atau korban trauma lainnya, misalnya, juga dapat dilakukan pada fasilitas observasi ini.

Bila pasien dianggap perlu untuk dirawatinapkan, sebaiknya hal itu dilakukan dengan persetujuan pasien sehingga ia merasa dapat mengendalikan hidupnya dan ikut berpartisipasi dalam pengambilan keputusan berkenaan dengan pengobatannya. Bila pasien memang membahayakan diri sendiri atau lingkungannya, maka hal itu dapat dilakukan tanpa persetujuannya.

2.4 DokumentasiSemua penemuan dan tindakan harus didiskusikan dan dicatat dengan baik untuk kepentingan pasien, dokter dan RS, asuransi/pembayaran, dan hukum. Catatan medik harus dapat menggambarkan keadaan pasien. Penemuan positif maupun negatif serta informasi yang belu didapat sebaiknya dicatat. Nama-nama serta alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi wajib dicatat. Rencana penatalaksanaan awal dilakukan sesuai diagnosis kerja saat itu. BAB III

BUNUH DIRIDefinisi Bunuh Diri (Suicide)

Bunuh diri merupakan kematian yang ditimbulkan oleh diri sendiri dan disengaja dimana bukan tindakan yang acak dan tidak bertujuan. Sebaliknya, bunuh diri merupakan jalan keluar dari masalah atau krisis yang hampir selalu menyebabkan penderitaan yang kuat.

Bunuh diri merujuk kepada perbuatan memusnahkan diri karena enggan berhadapan dengan suatu perkara yang dianggap tidak dapat ditangani. Menurut Keliat (1994) bunuh diri adalah tindakan agresif yang merusak diri sendiri dan dapat mengakhiri kehidupan dan merupakan keadaan darurat psikiatri karena individu berada dalam keadaan stres yang tinggi dan menggunakan koping yang maladaptif. Lebih lanjut menurut Keliat, bunuh diri merupakan tindakan merusak integritas diri atau mengakhiri kehidupan, dimana keadaan ini didahului oleh respon maladaptif dan kemungkinan keputusan terakhir individu untuk memecahkan masalah yang dihadapi.

Bunuh diri adalah pengambilan tindakan untuk melukai diri sendiri yang secara sengaja dilakukan oleh seseorang. Orang yang melakukan tindakan bunuh diri mempunyai pikiran dan perilaku yang merupakan perwakilan (representing) dari kesungguhan untuk mati dan juga merupakan manifestasi kebingungan (ambivalence) pikiran tentang kematian (Hoeksema, 2001).

Para klinikus menemukan adanya perbedaan antara bunuh diri yang asli (genuine suicide) dengan bunuh diri yang dimanipulasi (manipulative suicide). Bunuh diri asli adalah bunuh diri yang dilakukan oleh orang yang benar-benar ingin mati dan tindakan yang dilakukan untuk merealisasikan bunuh dirinya tersebut, dilakukan tanpa perhitungan yang salah (miscalculation).

Sementara orang yang melakukan bunuh diri yang dimanipulasi tidak sungguh-sungguh ingin membunuh dirinya, tindakan mereka (bunuh diri) adalah percobaan yang terkontrol, yang dilakukan untuk memanipulasi orang lain (Landis & Meyer, Shneidman, dalam Barlow & Durand, 2002).

Lyttle (1986) juga membedakan antara bunuh diri (suicide) dengan usaha bunuh diri (parasuicide). Wilkinson menyebutkan jika bunuh diri (suicide) sebagai tindakan fatal untuk mencederai diri sendiri yang dilakukan dalam kesadaran untuk merusak diri yang kuat atau secara sungguh-sungguh (conscious self-destructive intent). Sementara usaha bunuh diri (parasuicide) merujuk pada tindakan menyakiti diri sendiri yang dilakukan dengan pertimbangan yang mendalam yang biasanya tidak berakibat fatal. Usaha bunuh diri (parasuicide), biasanya juga digambarkan sebagai percobaan bunuh diri (attempted suicide).

Heeringan (2001) menyebutkan jika perilaku bunuh diri merupakan istilah yang digunakan untuk mewakili istilah bunuh diri itu sendiri dan usaha bunuh diri sebagai suatu perbuatan yang menghasilkan kejadian fatal maupun tidak fatal.Epidemiologi

Tiap tahun kira-kira 30.000 kematian di Amerika Serikat disebabkan oleh bunuh diri. Angka tersebut adalah untuk bunuh diri yang berhasil; jumlah usaha bunuh diri diperkirakan 8 sampai 10 kali lebih besar dari angka tersebut.

Antara tahun 1970 dan 1980 lebih dari 230.000 orang melakukan bunuh diri di Amerika Serikat, kira-kira satu dalam setiap 20 menit, 75 bunuh diri dalam sehari. Angka bunuh diri total agak tetap setiap tahunnya. Di tahun 1977 bunuh diri berada dalam puncaknya yaitu 13,3 per 100.000. Sekarang, bunuh diri berada dalam urutan kedelapan dari semua penyebab kematian di Amerika Serikat, setelah penyakit jantung, kanker, penyakit serebrovaskular, kecelakaan, pneumonia, diabetes melitus, dan sirosis.

Insiden bunuh diri di Amerika Serikat terjadi pada usia 15-24 tahun sedangkan dalam survey nasional baru-baru ini terhadap siswa senior sekolah lanjutan 27% dari mereka pernah memikirkan secara serius untuk bunuh diri dan salah satunya pernah mencobanya. Secara internasional, angka bunuh diri yang lebih dari 25 per 100.000 orang terjadi di Skandinavia, Swiss, Jerman, Austria, Negara-negara Eropa Timur, dan Jepang. Sedangkan yang kurang dari 10 per 100.000 orang terjadi di Spanyol, Italia, Irlandia, Mesir, dan Belanda. Tempat bunuh diri nomor satu di dunia adalah Jembatan Golden Gate di San Francisco, dengan lebih dari 800 bunuh diri sejak di buka tahun 1937.EtiologiTerdapat beberapa faktor yang menjadi penyebab bunuh diri, diantaranya adalah:Faktor Sosial

Teori Durkheim. Sumbangan pertama yang besar untuk penelitian pengaruh sosial dan kultural terhadap bunuh diri dilakukan pada akhir abad yang lalu oleh ahli sosiologi Perancis Emile Durkheim. Dalam upaya menjelaskan pola statistikal, Durkheim membagi bunuh diri menjadi tiga kategori sosial : egoistik, altruistik, dan anomik.

Bunuh Diri Egoistik diterapkan pada mereka yang tidak terintegrasi secara kuat ke dalam kelompok sosial. Tidak adanya integrasi keluarga dapat digunakan untuk menjelaskan mengapa orang yang tidak menikah adalah lebih rentan terhadap bunuh diri dibandingkan dengan mereka yang menikah dan mengapa pasangan dengan anak-anak adalah kelompok yang paling terlindung dari semua kelompok. Masyarakat perkotaan memiliki lebih banyak integrasi sosial dibandingkan dengan daerah pedesaan, jadi lebih sedikit bunuh diri.

Bunuh Diri Altruistik terjadi dalam masyarakat yang mempunyai ikatan sosial yang kuat. Bunuh diri ini dimaksudkan demi kelompok, hampir seperti bunuh diri ritual Jepang Seppuku yang dilakukan ketika kekacauan melada masyarakat.

Bunuh Diri Anomik terkait dengan apa yang disebut Anomie atau keadaan dimana anda tidak tahu tempat yang tepat bagi seseorang seperti menjadi tunawisma atau yatim piatu. Orang tersebut merasa tidak punya apa-apa dan ini berarti berada dalam keadaan tanpa norma dan peraturan yang membimbing dalam kehidupan sosial sehari-hari. Hal ini dapat menjelaskan mengapa mereka dengan situasi ekonomi yang berubah secara drastik lebih rentan dibandingkan mereka sebelum perubahan keberuntungan mereka. Anomik juga dimaksudkan pada ketidakstabilan sosial, dengan kehancuran standar dan nilai-nilai masyarakat.Faktor Psikologis

Teori FreudTilikan psikologis pertama yang paling penting ke dalam bunuh diri berasal dari Sigmund Freud. Ia menggambarkan hanya satu pasien yang mencoba bunuh diri, tetapi ia melihat banyak pasien depresi. Dalam tulisannya Mourning and Melancholia, Freud menyatakan keyakinannya bahwa bunuh diri mencerminkan agresi yang dibelokkan ke dalam objek cinta yang terintroyeksi, dan ditangkap secara ambivalen. Teori MenningerBerdasarkan konsep Freud, Karl Menninger menyimpulkan bahwa bunuh diri adalah pembunuhan yang di retrofleksikan, pembunuhan yang dibalikkan sebagai akibat kemarahan pasien kepada orang lain, yang dibalikkan pada diri sendiri atau digunakan sebagai pengampunan akan hukuman.

Ia juga menggambarkan insting kematian yang diarahkan kepada diri sendiri (konsep Thanatos dari Freud). Ia menggambarkan tiga komponen permusuhan dalam bunuh diri : keinginan untuk membunuh, keinginan untuk dibunuh dan keinginan untuk mati.

Teori-teori Baru

Peneliti bunuh diri kontemporer tidak yakin bahwa struktur psikodinamika atau kepribadian spesifik berhubungan dengan bunuh diri. Tetapi mereka telah menulis bahwa banyak yang dipelajari tentang psikodinamika pasien bunuh diri dari khayalan mereka seperti apa yang akan terjadi dan apa akibatnya jika mereka melakukan bunuh diri. Khayalan tersebut sering kali termasuk keinginan untuk balas dendam, kekuatan, pengendalian atau hukuman; untuk pertobatan, pengorbanan, atau pemulihan; untuk meloloskan diri atau untuk tidur; atau untuk pembebasan, kelahiran kembali, berkumpul kembali dengan orang yang telah meninggal atau untuk hidup baru. Pasien bunuh diri yang paling mungkin melakukan khayalan bunuh diri adalah mereka yang telah menderita kehilangan objek cinta atau menderita cedera narsisistik, yang mengalami efek berat seperti kemarahan dan rasa bersalah, atau yang teridentifikasi dengan seorang korban bunuh diri. Dinamika kelompok mendasari bunuh diri massal seperti yang terjadi di Masada dan Jonestown.Faktor Fisiologis

GenetikaTeori faktor genetik dalam bunuh diri telah diajukan. Penelitian menunjukan bahwa bunuh diri cenderung berjalan di dalam keluarga. Sebagai contohnya,

pada orang yang mencoba bunuh diri ditemukan adanya riwayat bunuh diri dalam keluarga lebih banyak secara bermakna daripada orang yang tidak pernah melakukan bunuh diri.

Satu penelitian terbesar menemukan bahwa resiko bunuh diri untuk sanak saudara dari pasien psikiatri hampir delapan kali lebih tinggi dibanding sanak saudara dari kontrol. Selain itu, resiko bunuh diri pada sanak saudara pasien psikiatri yang melakukan bunuh diri adalah empat kali lebih tinggi dibandingkan pada sanak saudara pasien psikiatri yang tidak melakukan bunuh diri.

NeurokimiaDefisiensi serotonin, diukur sebagai penurunan metabolisme 5-hydroxyindo-leacetic acid (5-HIAA), telah ditemukan dalam kelompok pasien depresi yang mencoba bunuh diri. Pasien depresi yang mencoba bunuh diri dengan cara keras (contoh, senjata api atau meloncat) memiliki kadar 5-HIAA yang lebih rendah di dalam cairan serebrospinalisnya dibandingkan pasien depresi yang tidak melakukan bunuh diri atau yang mencoba bunuh diri dengan cara yang kurang keras (overdosis zat).

Beberapa penelitian terhadap binatang dan manusia telah menyatakan suatu hubungan antara defisiensi sistem serotonin sentral dan pengendalian impuls yang buruk. Beberapa peneliti telah memandang bunuh diri sebagai salah satu tipe perilaku impulsif. Kelompok pasien lain yang diperkirakan memiliki masalah dengan pengendalian impuls adalah pelaku kekerasan, pembakar rumah dan mereka dengan ketergantungan alkohol.

Beberapa peneliti telah menemukan pembesaran ventrikular dan elektroensefalogram (EEG) yang abnormal pada beberapa pasien bunuh diri. Sampel darah dari kelompok sukarelawan normal yang dianalisis untuk monoamin oksidase trombosit menemukan bahwa orang dengan kadar enzim yang terendah didalam trombositnya memiliki prevalensi bunuh diri delapan kali lebih besar didalam keluarganya, dibandingkan dengan orang yang memiliki kadar enzim yang tinggi.

3.4 Faktor yang terkait

Adapun faktor-faktor yang terkait dengan tindakan bunuh diri adalah:

1. Jenis Kelamin

Laki-laki tiga kali lebih sering melakukan bunuh diri dibandingkan wanita. Akan tetapi wanita adalah empat kali lebih mungkin berusaha bunuh diri dibandingkan laki-laki.

2. Metode

Lebih tingginya angka bunuh diri yang berhasil pada laki-laki adalah berhubungan dengan metode yang digunakan dimana laki-laki menggunakan pistol, menggantung diri, atau lompat dari tempat yang tinggi. Sedangkan wanita lebih mungkin menggunakan zat psikoaktif secara overdosis atau memotong pergelangan tangannya, tetapi mereka mulai lebih sering menggunakan pistol dibandingkan sebelumnya. 3. Usia

Angka bunuh diri meningkat sesuai dengan bertambahnya usia. Pada laki-laki, puncak bunuh diri adalah usia 45 tahun; pada wanita, jumlah terbesar bunuh diri yang berhasil adalah diatas 55 tahun. Orang lanjut usia kurang sering melakukan usaha bunuh diri dibandingkan orang muda tetapi lebih sering berhasil. Angka untuk mereka yang berusia 75 tahun atau lebih adalah lebih dari tiga kali dibandingkan angka untuk orang muda.

4. Ras

Angka bunuh diri diantara orang kulit putih adalah hampir dua kali lebih besar dari angka bulan kulit putih, tetapi angka tersebut masih diragukan, karena angka bunuh diri pada kulit hitam adalah meninggi.

5. Status perkawinan

Perkawinan yang diperkuat oleh anak tampaknya secara bermakna menurunkan risiko bunuh diri. Orang yang hidup sendirian dan tidak pernah menikah memiliki angka hampir dua kali lipat angka untuk orang yang menikah. Tetapi, orang yang sebelumnya pernah menikah menunjukan angka yang jelas lebih tinggi dibandingkan orang yang tidak pernah menikah. Bunuh diri lebih sering pada orang yang memiliki riwayat bunuh diri dalam keluarganya dan yang terisolasi secara sosial. Yang disebut bunuh diri ulang tahun (anniversary suicide) adalah bunuh diri yang dilakukan oleh orang yang mencabut hidupnya pada hari yang sama seperti yang dilakukan oleh anggota keluarganya.

6. Pekerjaan

Semakin tinggi status sosial seseorang, semakin besar resiko bunuh diri, tetapi penurunan status sosial juga meningkatkan risiko. Pada umumnya, pekerjaan menghalangi bunuh diri. Bunuh diri lebih tinggi pada orang yang pengangguran dibandingkan orang yang bekerja. Selama resesi ekonomi dan depresi, angka bunuh diri menjadi meningkat. Selama waktu tingginya pekerjaan dan selama perang, angka bunuh diri menurun. Dokter secara tradisional dianggap memiliki risiko terbesar untuk bunuh diri. Dokter psikiatri dianggap memiliki risiko yang paling tinggi. Populasi yang berada dalam risiko khusus adalah musisi, dokter gigi, petugas hukum, pengacara dan agen asuransi.

7. Kesehatan Fisik

Hubungan antara kesehatan fisik dan bunuh diri sangat bermakna. Penelitian postmortem menunjukan bahwa suatu penyakit fisik ditemukan pada 25 sampai 75 persen dari semua korban bunuh diri. 50% orang dengan kanker yang melakukan bunuh diri melakukannya dalam satu tahun setelah mendapatkan diagnosis. Tujuh penyakit sistem saraf pusat yang meningkatkan risiko bunuh diri : epilepsi, sklerosis multipel, cedera kepala, penyakit kardiovaskular, penyakit Huntington, demensia, dan AIDS. Semua adalah penyakit dimana diketahui terjadi gangguan mood yang menyertai.

Faktor yang berhubungan dengan penyakit dan terlibat didalam bunuh diri dan usaha bunuh diri adalah hilangnya mobilitas pada orang yang aktivitas fisiknya memiliki kepentingan pekerjaan atau rekreasional; kecacatan, terutama pada wanita; dan rasa sakit kronis yang tidak dapat diobati.

Obat tertentu dapat menyebabkan depresi, yang dapat menyebabkan bunuh diri pada beberapa kasus. Diantara obat-obat tersebut adalah reserpine (Serpasil), kortikosteroid, antihipertensi (propanolol/Inderal), dan beberapa obat antikanker.

8. Kesehatan Menal

Faktor psikiatrik yang sangat penting dalam bunuh diri adalah penyalahgunaan zat, gangguan depresif, skizofrenia, dan gangguan mental lainnya. Hampir 95 persen dari semua pasien yang melakukan bunuh diri atau berusaha bunuh diri memiliki gangguan mental yang terdiagnosis. Pasien yang menderita depresi delusional berada pada resiko tertinggi untuk bunuh diri sebesar 80%. 25 persen dari semua pasien yang memiliki riwayat perilaki impulsif atau tindakan kekerasan juga berada dalam resiko untuk bunuh diri. Perawatan psikiatrik sebelumnya untuk alasan apapun meningkatkan resiko bunuh diri.

9. Pasien Psikiatrik

Resiko pasien psikiatrik untuk melakukan bunuh diri adalah 3 sampai 12 kali lebih besar dibandingkan bukan pasien psikiatrik. Derajat resikonya adalah bervariasi tergantung usia, jenis kelamin, diagnosis, dan status rawat inap atau rawat jalan. Diagnosis psikiatrik yang memiliki resiko tertinggi untuk bunuh diri pada kedua jenis kelamin adalah gangguan mood.

Relatif mudanya korban bunuh diri sebagian disebabkan oleh kenyataan bahwa dua gangguan mental kronis yang memiliki onset awal, skizofrenia dan gangguan depresif yang berat rekuren berjumlah lebih dari setengah dari semua bunuh diri tersebut.

3.5 Gangguan-gangguan yang beresiko terjadinya bunuh diri :1. Gangguan mood

Gangguan mood adalah diagnosis yang paling sering berhubungan dengan bunuh diri. Pasien laki-laki lebih banyak yang melakukan bunuh diri dibanding pasien wanita. Kemungkinan orang terdepresi yang melakukan bunuh meningkat jika tidak menikah, dipisahkan, diceraikan, janda atau baru saja mengalami kehilangan. 2. Skizofrenia

Resiko bunuh diri tinggi diantara pasien skizofrenik; sampai 10 persen meninggal akibat bunuh diri. Usia onset skizofrenia biasanya pada masa remaja atau dewasa awal dan sebagian besar pasien skizofrenik yang melakukan bunuh diri melakukannnya selama tahun-tahun pertama penyakitnya; dengan demikian pasien skizofrenia yang melakukan bunuh diri cenderung relatif muda.

Gejala depresif berhubungan erat dengan bunuh diri mereka. Hanya sejumlah kecil yang melakukan bunuh diri karena instruksi halusinasi atau untuk melepaskan waham penyiksaan. Jadi, faktor resiko untuk bunuh diri diantara pasien skizofrenik adalah usia yang muda, jenis kelamin laki-laki, status tidak menikah, usaha bunuh diri sebelumnya, kerentanan terhadap gejala depresif, dan baru dipulangkan dari rumah sakit.3. Ketergantungan Alkohol

15 persen orang yang ketergantungan alkohol melakukan bunuh diri. Kira-kira 80 persen dari semua korban bunuh diri yang tergantung alkohol adalah laki-laki. Kelompok terbesar pasien laki-laki yang ketergantungan alkohol adalah mereka dengan gangguan kepribadian antisosial. Korban bunuh diri yang tergantung alkohol cenderung merupakan golongan kulit putih, usia pertengahan, tidak menikah, tidak memiliki teman, terisolasi secara sosial dan baru saja mulai minum. 4. Ketergantungan Zat Lain.

Penelitian di berbagai negara telah menemukan peningkatan resiko bunuh diri diantara penyalahgunaan zat. Angka bunuh diri untuk orang yang tergantung heroin kira-kira 20 kali lebih besar dibandingkan angka untuk populasi umum. 5. Gangguan Kepribadian

Sejumlah besar korban bunuh diri memiliki berbagai macam gangguan kepribadian yang menyertai. Menderita suatu gangguan kepribadian mungkin merupakan suatu determinan perilaku bunuh diri dalam beberapa cara : dengan mempredisposisikan pada gangguan mental berat seperti gangguan depresif atau ketergantungan alkohol, dengan menyebabkan kesulitan dalam hubungan dan penyesuaian sosial, dengan mencetuskan peristiwa kehidupan yang tidak diinginkan, dengan mengganggu kemampuan untuk mengatasi gangguan mental atau fisik dan dengan menarik orang ke dalam konflik dengan orang disekitar mereka, termasuk anggota keluarga, dokter dan anggota staf rumah sakit.

Depresi adalah berhubungan tidak hanya dengan bunuh diri yang dilakukan tetapi juga dengan usaha bunuh diri yang serius. Jika orang yang melakukan usaha bunuh diri dinyatakan sebagai memiliki maksud bunuh diri yang tinggi dibandingkan dengan mereka yang memiliki maksud bunuh diri yang rendah, mereka secara bermakna lebih banyak adalah laki-laki, berusia lebih tua, tidak menikah atau bercerai dan hidup sendirian. Kesimpulan dari korelasi tersebut adalah bahwa pasien depresi yang melakukan usaha bunuh diri yang serius lebih menyerupai korban bunuh diri dibandingkan dengan mereka yang berusaha bunuh diri.

3.6 Terapi

Tidak semua pasien memerlukan perawatan di rumah sakit, beberapa dapat diobati dengan rawat jalan. Untuk menentukan apakah dimungkinkan terapi rawat jalan, klinisi harus menggunakan pendekatan klinis yang langsung meminta pasien yang diduga bermaksud bunuh diri untuk setuju menelepon segera jika mencapai titik dimana mereka tidak yakin akan kemampuan mereka untuk mengendalikan impuls bunuh dirinya. Pasien yang dapat membuat persetujuan tersebut memperkuat keyakinan bahwa mereka memiliki kekuatan yang cukup untuk mengendalikan impuls tersebut dan berusaha mencari bantuan. Jika pasien tidak dapat memenuhi komitmen ini, maka perawatan di rumah sakit menjadi indikasi yang harus diambil.

Menurut Schnedman, klinisi memiliki beberapa tindakan preventif praktis untuk menghadapi orang yang ingin bunuh diri seperti :

1. Menurunkan penderitaan psikologi dengan memodifikasi lingkungan pasien yang penuh dengan stress, menuliskan bantuan dari pasangan, perusahaan atau teman.

2. Membangun dukungan yang realistik dengan menyadari bahwa pasien mungkin memiliki keluhan yang masuk akal.

3. Menawarkan alternatif terhadap bunuh diri.

Keputusan untuk merawat pasien di rumah sakit tergantung pada diagnosis, keparahan depresi dan gagasan bunuh diri, kemampuan pasien dan keluarga untuk mengatasi masalah, situasi hidup pasien, tersedianya dukungan sosial dan ada atau tidaknya faktor resiko untuk bunuh diri.

Dalam rumah sakit pasien mungkin menerima medikasi antidepresan atau antipsikotik sesuai dengan indikasi, terapi individual, terapi kelompok dan pasien mendapatkan dukungan sosial rumah sakit dan rasa aman. Tindakan terapeutik lain tergantung pada diagnosis dasar pasien. Sebagai contohnya, jika ketergantungan alkohol adalah masalah yang berhubungan, terapi harus diarahkan untuk menghilangkan kondisi tersebut.

Tindakan yang berguna untuk terapi pasien rawat inap yang mencoba bunuh diri dan mengalami depresi adalah memeriksa barang-barang pasien dan orang yang berkunjung ke bangsal. Hal ini bertujuan untuk mencari benda-benda yang dapat digunakan untuk bunuh diri dan secara berulang mencari eksaserbasi gagasan bunuh diri. Idealnya, pasien rawat inap yang mencoba bunuh diri dan mengalami depresi harus diobati dalam bangsal yang terkunci dimana jendela dipasang terali dan ruangan pasien harus berlokasi dekat dengan tempat perawat untuk memaksimalkan pengamatan oleh staf perawat. Tim yang mengobati harus memeriksa secara berulang atau terus menerus mengawasi secara langsung. Terapi yang efektif dengan medikasi antidepresan harus dimulai. Terapi elektrokonvulsif (ECT) mungkin diperlukan untuk beberapa pasien yang terdepresi parah yang mungkin memerlukan beberapa kali pengobatan.

Pasien yang sedang pulih dari depresi bunuh diri berada pada resiko khusus. Saat depresi menghilang, pasien menjadi memiliki energi dan mampu untuk melakukan rencana bunuh dirinya. kadang-kadang pasien depresi dengan atau tanpa terapi secara tiba-tiba tampak damai dengan dirinya sendiri karena mereka telah mengambil keputusan rahasia untuk melakukan bunuh diri. Klinisi harus secara khusus mencurigai perubahan klinis yang dramatis tersebut, yang mungkin meramalkan usaha bunuh diri.Terapi Psikofarmaka

Seseorang yang sedang dalam krisi karena baru ditinggal mati atau baru mengalami suatu kejadian yang jangka waktunya tak lama, biasanya akan berfungsi lebih baik setelah mendapatkan tranquilizer ringan, terutama bila tidurnya terganggu. Obat pilihannya adalah golongan benzodiazepine misalnya lorazepam 3 x 1 mg sehari, selama 2 minggu. Hati-hati memberikan benzodiazepine pada pasien yang hostile, karena penggunaan benzodiazepine yang teratur dapat meningkatkan iritabilitas pasien. Jangan memberikan obat dalam jumlah banyak sekaligus kepada pasien (resepkan sedikit-sedikit saja) dan pasien harus kontrol dalam beberapa hari.

Pemberian antidepresan biasanya tidak dimulai di ruang gawat darurat, meskipun biasanya terapi definitif pasien-pasien yang mempunyai kecenderungan bunuh diri adalah antidepresan. Antidepresan boleh diberikan di instalasi gawat darurat asal dibuat perjanjian kontrol keesokan harinya secara pasti.

DELIRIUM

Definisi

Delirium merupakan sindrom mental organik akut yang berakibat hendaya kognitif menyeluruh, yang dapat disebabkan oleh penyakit fisik ( delirium akibat kondisi medis umum ), obat-obatan ( intoksikasi zat atau delirium putus zat ), beberapa penyebab bersamaan ( delirium akibat etiologi multiple ), atau oleh kondisi organik yang tidak diketahui.Etiologi

a. Penyebab intrakranial

Epilepsi dan keadaan pasca iktal

Trauma otak

Infeksi ( Meningitis, Ensefalitis ) Neoplasma Gangguan Vaskularb. Penyebab ekstrakranial

Obat dan Racun

Sedativa ( termasuk alkohol ) dan hipnotika

Obat penenang

Obat lain :

Antikolinergika

Antikonvulsiva

Antihipertensiva

Antiparkinsonia

Glikosida kardiak

Simetidin

Disulfiram

Insulin

Opioida

Fensiklidin

Salisilat

Steroida

Racun

Karbon monoksida

Logam berat dan limbah Industri lain

Disfungsi endokrin ( hipo- atau hiperfungsi )

Hipofisis

Pankreas

Suprarenal

Paratiroid

Tiroid

Penyakit alat nonendokrin

Hati

Ensefalohepatik

Ginjal dan saluran kemih

Ensefalopati uremikum

Paru-paru

Narkosis karbon monoksida

Hipoksia

Sistem Kardiovaskular

Gagal jantung

Aritmia

Hipotensi

Penyakit Defisiensi

Defisiensi tiamin

Infeksi sistemik dengan demam dan sepsis

Ketidakseimbangan elektrolit oleh aneka penyebab

Keadaan pasca bedah

Patofisiologi

Banyak kondisi sistemik dan obat bisa menyebabkan delirium, contoh antikolinergika, psikotropika, dan opioida. Mekanisma tidak jelas, tetapi mungkin terkait dengan gangguan reversibilitas dan metabolisma oxidatif otak, abnormalitas neurotransmiter multipel, dan pembentukan sitokines (cytokines). Stress dari penyebab apapun bisa meningkatkan kerja saraf simpatikus sehingga mengganggu fungsi kolinergik dan menyebabkan delirium. Usia lanjut memang dasarnya rentan terhadap penurunan transmisi kolinergik sehingga lebih mudah terjadi delirium. Apapun sebabnya, yang jelas hemisfer otak dan mekanisma siaga (arousal mechanism)dari talamus dan sistem aktivasi retikular batang otak jadi terganggu.

Kriteria Diagnosis

A. Kemampuan yang terbatas untuk mempertahankan daya perhatian dari luar. Biasanya pasien Sangat mudah teralih perhatiannya dan tidak dapt emusatkan perhatian dengan baik atau cukup lama untuk mengikuti rangkaian isi pikir atau mengerti apa yang sedang terjadi disekelilingnya. lakukan tes serial pengulangan tujuh atau tes huruf acak pada pasien.

B. Alam pikiran yang kacau, yang ditunjukan oleh cara bicara yang ngawur dan tidak jelas ( asal bersuara ), soalnya tidak relevan, atau daya bicara inkoheren.

C. Sedikitnya dua dari yang tercantum dibawah ini :

1. Kesadaran yang menurun.

Pasien tidak waspada seperti biasanya dan dapat tampak bingung dan kacau. lakukan observasi terhadap pasien, dapat terjadi penurunan kesadaran (bertahap sampai stupor) atau hiper-alert (waspada berlebihan ).

2. Gangguan persepsi

Hal ini lazim terjadi, misal, salah interpretasi terhadap kejadian di sekitarnya, ilusi ( misal, gorden tertiup angin dan pasien yakin ada seseorang sedang memanjat jendela ), dan halusinansi ( biasanya visual ). pasien bisa atau mungkin juga tidak mengenali kesalahan persepsinya yang dianggapnya sebagai tidak nyata.

3. Perubahan pola tidur-bangunInsomnia hampir selalu ada ( semua gejala biasanya memburuk di waktu malam hari dan pada keadaan gelap ) dan kantuk berat juga dapat terjadi.

4. Aktivitas psikomotor meningkat atau menurun

Sebagian besar pasien delirium dalam keadaan gelisah dan agitasi, serta dapat menunjukkan pengulangan gerakan, ada pula yang mengantuk berlebihan ( somnolen ), dan ada juga yang berfluktuasi dari satu bentuk ke bentuk lainnya ( biasanya kegelisahan terjadi malam hari dan mengantuk sepanjang hari ).

5. Disorientasi terhadap waktu, tempat atau orang.

6. Gangguan daya ingat

Pasien terutama mengalami defisit recent memory dan biasanya menyangkalnya ( ia dapat berkonfabulasi dan cenderung ingin berbicara mengenai hal lampau ).

D. Gambaran klinis yang timbul yang berkembang berfluktuasi dalam waktu yang singkat ( biasanya dalam jam atau hari ) dan cenderung naik turun dalam alunan sehari

E. Salah sati dari (1 ) atau ( 2 ) :

( 1 ) Terbukti dari riwayat, pemeriksaan fisik, atau uji laboratorik tentang satu atau beberapa faktor organik yang khas yang dapat diduga sebagai penyebab yang terkait dengan gangguan itu.

( 2 ) dengan tiada bukti ini, satu faktor penyebab organik dapat diduga bila gangguannya tidak dapat diperkirakan disebabkan oleh gangguan mental non-organik ( contoh, episoda manik yang merupakan sebab untuk menjadi agitatif dan gangguan tidur ).

Gejala-gejala prodormal dini perkembangan delirium yang harus diwaspadai meliputi:

Kegelisahan ( terutama malam hari ), ansietas ;

Mengantuk siang hari;

Insomnia ( gangguan tidur ), banyak mimpi-mimpi yang jelas, mimpi buruk;

Hipersensitivitas terhadap cahaya dan suara;

Ilusi dan halusinasi yang hilang timbul;

Perhatian mudah teralih, kesulitan untuk berfikir dengan jernih.

Diagnosa Banding

Dementia;

Gangguan psikotik

dll

Delirium dan demensia merupakan dua gangguan yang berbeda, namun sering sukar dibedakan. Pada keduanya, fungsi kognitif terganggu, namun demensia biasanya memori yang terganggu, sedangkan delirium daya perhatiannya yang terganggu. Beberapa ciri khas membedakan kedua gangguan tersebut (lihat tabel I). Delirium biasanya disebabkan oleh penyakit akut atau keracunan obat (kadang mengancam jiwa orang) dan sering reversibel, sedangkan demensia secara khas disebabkan oleh perubahan anatomik dalam otak, berawal lambat dan biasanya tidak reversibel. Delirium bisa timbul pada pasien dengan demensia juga.

Tabel I. Perbedaan klinis delirium dan Demensia

Gambaran Delirium Demensia

RiwayatPenyakit akut Penyakit kronik

AwalCepatLambat laun

SebabTerdapat penyakit lain (infeksi, dehidrasi, guna/putus obatBiasanya penyakit otak kronik (spt Alzheimer, demensia vaskular)

LamanyaBer-hari/-minggu Ber-bulan/-tahun

Perjalanan sakit Naik turunKronik progresif

Taraf kesadaran Naik turunNormal

Orientasi Terganggu, periodicIntak pada awalnya

AfekCemas dan iritabel Labil tapi tak cemas

Alam pikiran Sering terganggu Turun jumlahnya

Bahasa Lamban, inkoheren, inadekuatSulit menemukan istilah tepat

Daya ingatJangka pendek terganggu nyataJangka pendek & panjang terganggu

Persepsi Halusinasi (visual)Halusinasi jarang kecuali sundowning

Psikomotor Retardasi, agitasi, campuran Normal

Tidur Terganggu siklusnya Sedikit terganggu siklus tidurnya

Atensi & kesadaranAmat tergangguSedikit terganggu

ReversibilitasSering reversibleUmumnya tak reversibel

Penanganan Segera Perlu tapi tak segera

Catatan: pasien dengan demensia amat rentan terhadap delirium, dan delirium yang bertumpang tindih dengan demensia adalah umum

Membedakan Delirium Dengan Psikosa

Gejala Umum Delirium (penyakit fisik)Gejala Umum Psikosa (kelainan mental)

Bingung tentang waktu, tanggal, tempat atau identitasBiasanya sadar akan waktu, tempat & identitas

Sulit memusatkan perhatianMampu memusatkan perhatian

Lupa akan peristiwa yg baru saja terjadiBerfikir tidak logis tetapi ingat akan peristisa yg baru saja terjadi

Tidak mampu berfikir secara logis atau melakukan perhitungan sederhanaMampu melakukan perhitungan sederhana

Demam atau pertanda infeksi lainnyaRiwayat kelainan psikis sebelumnya

Halusinasi (lihat)Halusinasi (dengar)

Terdapat bukti pemakaian obat-

Tremor-

VI. Penatalaksanaan

Berikan perawatan medis yang adekuat untuk penyebab delirium yang telah diketahui. pasien delirium memiliki angka kematian yang meningkat.

Berikan lingkungan yang aman bagi pasien. Observasi pasien dari jam ke jam ( terutama di malam hari ). Untuk itu diperlukan seseorang yang selalu berada dikamar pasien, lebih baik orang yang telah dikenal pasien dengan baik. Pergunakan pembatasan fisik seperti pengikatan hanya jika betul-betul diperlukan ( karena sering kali pengikatan akan menambah agitasi ).

Jagalah agar pasien dalam ruangan yang tenang dengan cukup penerangan. biarkan benda-benda pribadi pasien berada didekatnya dan jika mungkin orang yang sama yang merawat pasien.

Lakukan orientasi kembali secara taktis dan berulang-ulang. perkenalkan diri anda sekali lagi dan jelaskan apa yang sedang anda lakukan dan mengapa anda melakukannya.

Antispasi kecemasan pasien dan tenangkan diri pasien. bersikaplah tenang dan simpatik terhadap pasien

Obat-obatan harus digunakan dengan hati-hati.

Neuroleptic :

Haloperidol (haldol) ( 2-5 mg

Risperidon ( 0,5-2 mg

Short-acting sedatives :

Lorazepam ( 1-2 mg

TINDAK KEKERASAN (VIOLENCE)Definisi

Violence atau tindak kekerasan adalah agresi fisik yang dilakukan seseorang terhadap orang lain. Jika hal itu diarahkan kepada dirinya sendiri disebut mutilasi diri atau tingkah laku bunuh diri (suicidal behavior). Tindak kekerasan dapat timbul akibat berbagai gangguan psikiatrik, tapi dapat pula terjadi pada orang biasa yang tidka dapat mengatasi tekanan hidup sehari-hari dengan cara yang lebih baik. tindka kekerasan dan ancaman tindak kekerasan sering terjadi di ruang gawat darurat psikiatrik serta sering menyebabkan permintaan konsultasi ke psikitarik. Para dokter dan staf harus mengetahui cara cepat memulai prosedur pencegahan peningkatan tindka kekerasan ini. Prosedur ini meliputi intervensi prilaku, farmakologik dan psikososial.Gambaran klinik dan diagnosis :

Gambaran psikiatrik yang sering berkaitan dengan tindak kekerasan adalah :

Gangguan psikotik, seperti skizofrenia dan manik, terutama bila penderita paranoid dan mengalami halusinasi yang bersifat suruhan (commanding hallucination) Intoksikasi alcohol atau zat lain

Gejala putus zat akibat alcohol atau obat-obatan hipnotik-sedatif

Katatonik furor

Depresi agitatif

Gangguan kepribadian yang ditandai dengan kemarahan dan gangguan pengendalian impuls (mislanya gangguan kepribadian ambang dan antisosial)

Gangguan mental organic, terutama yang menegnai lobus frontalis dan temporalis otak.

Factor resiko lain terjadinya tindakan kekerasan adalah :

Adanya pernyataan seseorang bahwa ia berniat melakukan tindka kekerasan.

Adanya rencana spesifik

Adamya kesempatan atau suatu cara untuk terjadi kekerasan Laki-laki

Usia muda

Status sosioekonomi rendah

Sistem dukungan sosial yang buruk

Adanya riwayat melakukan tindka kekerasan

Tindak antisocial lain

Pengendalian impuls yang buruk

Riwayat percobaan bunuh diri

Adanya stressor yang baru saja terjadi

Riwayat tindak kekerasan merupakan indicator terbaik

Factor tambahan lain adalah :

Adanya riwayat bahwa yang bersangkutan pernah menjadi korban kekerasan

Riwayat masa kanak-kanak yang meliputi triad : mengompol, main api, dan kekejaman terhadap hewan.

Mempunyai catatan criminal

Pernah berdinas militer / polisi

Mengendarai kendaraan secara ugal-ugalan

Riwayat tindak kekerasan dalam keluarga

Tujuan pertama menghadapi pasien yang potensial untuk melakukan tindka kekerasan adalah mencegah hal itu.Tujuan berikutnya adalah membuat diagnosis sebagai dasar rencana penatalaksanaan, termasuk cara-cara untuk memperkecil kemungkinan terjadinya tindak kekerasan berikutnya.

Panduan wawancara dan psikoterapi :

Bersikaplah suportif dan tidak mengancam. Meskipun demikian, bersikaplah tegas dan berikan batasan yang jelas bahwa kalau perlu pasien dapat diikat (physical restraints). Tentukan batasan itu dengan memberikan pilihan (misalnya : pilihan obat atau diikat) dan bukan dengan menyuruh pasien secara provokatif minum tablet ini sekarang

Katakana langsung kepada pasien bahwa kekerasan tidak dapat diterima

Tenangkan pasien bahwa ia aman disini. Tunjukkanlah dan tularkan sikap yang tenang serta penuh control.

Tawarkan obat kepada pasien untuk membantunya menjadi lebih tenang.

Evaluasi dan penatalaksanaan :1. Lindungi diri anda. Kita harus memperhatikan bahwa mungkin saja terjadi suatu tindak kekerasan sehingga kita tidak akan dikejutkan oleh suatu prilaku kekerasan yang mendadak :

Jangan pernah mewawancarai pasien yang bersenjata. Pasien harus menyerahkan senjatanya ke petugas keamanan. Ketahuilah sebanyak mungkin tentang pasien sebelum diwawancarai.

Jangan pernah mewawancarai pasien yang bersikap beringas (violent) seorang diri atau didalam ruang tertutup. Lepaskan hal-hal yang bisa dijambak/ditarik pasien seperti kalung, dasi dsb. Usakan agar selalu terlihat staf lainya.

Jangan melakukan pengikatan pasien sendiri, tapi serahkan urusan itu pada anggota staf yang sudah terlatih untuk itu.

Jangan membiarkan pasien mempunyai akses terhadap ruangan yang berisi barang-barang yang dapat dijadikan senjata misalnya brankar atau ruang tindakan Jangan duduk berdekatan dengan pasien paranoid yang mungkin merasa bahwa sedang diancam.

Duduklah dengan jarak paling tidak sepanjang lengan

Jangan menantang atau menentang pasien psikotik

Waspada terhadap tanda-tanda munculnya kekerasan. Selalu persiapkan rute untuk melarikan diri seandainya pasien menyerang. Jangan pernah membelakangi pasien.

2. Waspada terhadap tanda-tanda munculnya kekerasan antara lain : Adanya kekerasan terhadap orang atau benda yang terjadi belum lama ini, gigi yang dikatupkan serta telapak yang dikepal

Ancaman verbal

Senjata atau benda-benda yang dapat digunakan sebagai senjata

Agitasi psikomotor (merupakan indicator kuat)

Intoksikasi alcohol atau obat atau zat lain

Waham kejar

Halusinasi yang menyuruh (commanding hallucinations)

3. Pastikan bahwa anda terdapat jumlah staf yang cukup untuk mengikat pasien secara aman. Minta bantuan anggota staf lain sebelum agitasi pasien meningkat. Seringkali unjuk kekuatan dengan menghadirkan banyak anggita staf yang tampak kuat sudah cukup untuk mencegha tindak kekerasan4. Pengikatan pasien hanya dilakukan oleh mereka yang sudah terlatih. Biasanya sesudah pasien diikat diberikan benzodiazepine atau antipsikotik (tergantung diagnosisnya) untuk menenangkan pasien. berikan suasana yang tenang.5. Lakukan evaluasi diagnostic yang tepat, meliputi tanda-tanda vital, pemeriksaan fisik dan wawancara psikiatrik. Evaluasi resiko bunuh diri dan buat rencana penatalaksanaan yang meliputi penanganan tindak kekerasan yang mungkin muncuk kemudian6. Eksplorasi kemungkinan dilakukanya intervensi psikososial untuk mengurangi resiko kekerasan. Jika tindka kekerasan itu berhubungan dengan situasi atau orang tertentu, coba pisahkan pasien dari orang atau situasi tersebut. Coba intervensi keluarga dan manipulais lingkungan lainya. Apakah pasien tetap akan bersikap keras bila ia tinggal dengan keluarga lainya ?7. Mungkin pasien perlu dirawat untuk mencegahnya melakukan tindak kekerasan. Observasi harus dilakukan teru-menerus, meskipun pasien dirawat diruang perawatam psikiatrik yang terkunci.8. Jika penanganan psikiatrik bukan hal yang sesuai dengan suatu kasus, mungkin perlu melibatkan polissi atau aparat hukum9. Calon korban harus diperingatkan seandainya masih ada kemungkinan bahaya mengancam misalnya : bila pasien tidak dirawat.Terapi psikofarmaka :

Terapi obat tergantung diagnosisnya. Biasanya untuk menenangkan pasien diberikan obat antipsikotik atau benzodiazepine :

Flufenazin, trifluperazin atau haloperidol diberikan 5mg per oral atau IM Olanzapine 2,5 10 mg per IM maksimal 4 injeksi sehari, dengan dosis rata-rata per-hari 13-14 mg

Lorazepam 2-4 mg, diazepam 5-10 mg per IV secara perlahan (dalam 2 menit)

Bila pasien sudah mendapat antipsikotik sebelumnya, berikan lagi obat yang sama. Bila dalam 20-30 menit kegelisahan pasien tidak berkurang, ulangi dosis yang sama. Hindari pemberian antipsikotik pada pasien yang mempunyai resiko kejang.

Benzodiazepine mungkin tidak akan efektif pada pasien yang sudah toleran. Benzodiazepine juga dapat menurunkan inhibisi yang secara potensial dapat memperburuk kekerasan pada pasien. untuk penderita epilepsy, mula-mula berikan antikonvulsan ,isalnya carbamazepine, baru benzodiazepine. Pasien yang menderita gangguan organic seringkali memberikan respon yang baik denga pemberian -blockers, seperti propanolol.SINDROMA NEUROLEPTIK MALIGNADefinisi

Pasien sering datang ke gawat darurat karena keadaan yang disebabkan oleh efek samping pemberian obat-obatan antipsikotik seperti parkinsonism, distonia akut, akatisia akut, diskinesia Tardif.

Sindrom neuroleptik maligna adalah suatu sindrom toksik yang berhubungan dengan penggunaan obat antipsikotik.

Perlu diwaspadai suatu keadaan yang meskipun jarang terjadi namun sangat berbahaya. Gejala meliputi : Kekakuan otot, distonia, akinesia, mutisme dan agitasi.Gambaran klinis dan diagnosis :

Sindroma neuroleptik maligna ditandai dengan demam tinggi (dapat mencapai 41,5%), kekakuan otot yang nyata sampai seperti pipa (lead-pipe rigidity), instabilitas otonomik (takikardi,tekanan darah yang labil, berkeringan berlebihan) dan gangguan kesadaran.

Kekakuan yang parah dapat menyebabkan rhabdomyalosis, myoglobinuria dan akhirnya ggal ginjal. Penyulit lain dapat berupa thrombosis vena, emboli paru, renjatan dan kematian. Tingkat kematian dapat mencapai 20%.

Sindroma neuroleptik maligna biasanya terjadi dalam hari-hari pertama penggunaan antipsikotik pada saat dosis mulai ditingkatkan, umumnya dalam sepuluh dari pertama pengobatan antipsikotik. Sindroma neuroleptik maligna paling mungkin terjadi pada pasien yang menggunakan antipsikotik potensi tinggi dan dosis tinggi atau dosis yang meningkat cepat.

Panduan wawancara dan psikoterapi :

Sindroma neuroleptik maligna adalah keadaan darurat medik sehingga perlu dirawat di ICU. Kesadaranya terganggu. Tanyakan perjalanan penyakitnya kepada keluara dan teman-temanya .

Evaluasi dan penatalaksanaan :

1. Pertimbangkan kemungkinan sindroma neuroleptik maligna pada pasien yang mendapat antipsikotik yang mengalami demam serta kekakuan obat.

2. Bila terdapat rigiditas ringan yang tidak berespon terhadap antikolinergik biasa dan bila demamnya tak jelas sebabnya, buatlah diagnosis sindroma neuroleptik maligna

3. Hentikan pemberian antipsikotik segera

4. Monitor tanda-tanda vital pasien secara berkala

5. Lakukan pemeriksaan laboratorium yang mencakup : darah perifer lengkap termasuk hitung jenis, kimia darah, fungsi hati, ureum dan kreatinin. Biasanya terdapat leukositosis serta peningkatan creatinin phosfokinase (CPK) yang biasanya meningkat dan secara langsung berkaitan dengan keparahan sindroma neuroleptik maligna6. Untuk menurnkan suhu lakukan kompres seluruh badan dengan es, antipiretik biasanya tidak berguna. Ini efektif sebagai tindakan awal sebelum episode berlanjut.7. Hidrasi cepat intravena dapat mencegah terjadinya renjatan danmenurunkan kemungkinan gagal ginjal.

8. sindroma neuroleptik maligna biasanya berlangsung sekitar 15 hari. Setelah sembuh, masalah yang timbul kemudia adalah pemberian antipsikotik selanjutnya.

Terapi psikofarmaka :

amantadine 200-400 mg PO/hari dalam dosis terbagi

bromocriptine 2,5 mg PO 2 atau 3 kali/hari, dapat dinaikkan sampai 45 mg/hari

levodopa 50-100 mg/hari IV dalam infuse terus menerus

dabtrolene 1 mg/kg/hari IV selama 8 hari, kemudian dilanjutkan PO selama 7 hari setelah itu

benzodiazepine atau ECT dapat diberikan apabila obat-obatan lain tidka berhasil.

DAFTAR PUSTAKA1. Hawari, D.; Psikopatologi Bunuh Diri . Balai penerbit FKUI , Jakarta, 2010.

2. Prayitno, A. ; Percobaan Bunuh Diri di Jakarta, Dalam Hubungannya Dengan Diagnosis Psikiatri dan Faktor Sosiokultural, Disertasi Gelar Doktor FKUI, 1984.

3. Maramis, W.F., Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa, Cetakan kesembilan, Surabaya : Airlangga University Press, 2005.

4. Rumah Sakit Jiwa Lawang, Membangun Kesadaran-Mengurangi Resiko Gangguan Mental dan Bunuh Diri, 2007. (online), available : http://rsjlawang.com/artikel_070309a.html Diakses 7 Oktober 2009. Diakses 7 Juni2011

5. Suwanto, Bunuh Diri, 2009. (online), available : http://ezcobar.com/dokter-online/dokter15/index.php? Diakses 7 Juni 2011.

6. Kaplan dan Sadock. Kaplan H. I, Sadock B.J Sinopsis Psikiatri : Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri, Hal 353-367, Klinis Edisi Ketujuh, Jilid Dua. Binarupa Aksara, Jakarta. 1997.