104691892 Case Sol Rahmania

Laporan Kasus

Space Occupying Lesion(SOL)

Oleh:Rahmania Eka Sagita

0608151744

Pembimbing:Dr. Amsar AT, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAFRUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARIFIN ACHMAD

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAUPEKANBARU

2011

RSUD ARIFIN ACHMADFakultas Kedokteran URSMF/ BAGIAN SARAF

Sekretariat : SMF Saraf – Irna Medikal Lantai 4Jl. Diponegoro No. 2 Telp. (0761) 7026225

P E K A N B A R U

STATUS PASIEN

Nama Koass Rahmania Eka Sagita N I M / N U K 0608151744Pembimbing Dr. Amsar AT, Sp.S

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Ny. SUmur 42 tahunJenis kelamin PerempuanAlamat Parit Pak Imar / Tembilahan – Indragiri HilirAgama IslamStatus perkawinan Kawin Pekerjaan IRTTanggal Masuk RS 22 November 2011Medical Record 74 42 93

II. ANAMNESIS : Autoanamnesis dan alloanamnesis

Keluhan Utama

Kedua mata tidak bisa melihat.

Riwayat Penyakit Sekarang

8 bulan SMRS pasien mengeluhkan pandangan kabur sebelah kiri. Pasien

hanya bisa melihat bayangan orang yang lewat. 5 bulan SMRS kedua mata

pasien tidak bisa melihat sama sekali (pandangan gelap). Pasien juga

mengeluhkan nyeri kepala hilang timbul yang dirasakan di seluruh bagian

kepala. Nyeri dapat muncul tiba-tiba, saat istirahat ataupun aktivitas, nyeri

tidak didahului faktor pencetus. Nyeri terasa seperti ditimpa beban berat, dan

leher juga terasa berat, nyeri dirasakan sekitar 1-2 jam. Saat nyeri kepala pasien

minum obat dari bidan Puskesmas ataupun obat warung.

2

Tangan kanan dan kiri pasien terus bergerak/gemetar kecuali saat tidur, sejak

±13 bulan yang lalu. Pasien masih dalam keadaan sadar (tidak ada penurunan

kesadaran), mual muntah tidak ada, kejang tidak ada, kelemahan anggota gerak

tidak ada, trauma kepala tidak ada, perubahan perilaku tidak ada, gangguan

keseimbangan tidak ada, gangguan berbicara tidak ada, gangguan pendengaran

tidak ada, gangguan pengecap dan penciuman tidak ada, demam tidak ada,

batuk lama tidak ada, sesak nafas tidak ada, penurunan berat badan (+) sejak

sakit tapi tidak terlalu dratis, pasien tidak mengetahui berat badan yang hilang.

1 minggu yang lalu pasien dibawa ke RS Tembilahan, namun keluhan tidak

berkurang dan kemudian pasien dibawa ke RSUD AA Pekanbaru.

BAB dan BAK pasien normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah menderita keluhan seperti ini sebelumnya.

Riwayat hipertensi tidak ada.

Riwayat trauma kepala tidak ada.

Riwayat DM tidak ada.

Riwayat infeksi di telinga, hidung dan tenggorokan tidak ada.

Riwayat terpapar radiasi tidak ada.

Riwayat penurunan berat badan secara drastis disangkal.

Riwayat menderita tumor disangkal.

Riwayat memakai kontrasepsi, selama tahunan tapi pasien tidak ingat berapa

lama, dan berhenti sejak ±8 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat penyakit yang sama.

Tidak ada riwayat tumor dalam keluarga.

RESUME ANAMNESIS

Ny. S, usia 42 tahun, dengan keluhan utama kedua mata tidak bisa melihat.

Pandangan gelap sejak 5 bulan SMRS. Tangan kanan dan kaki kanan pasien terus

bergerak/bergetar tanpa disadari. Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala yang

3

hilang timbul, nyeri kepala seperti ditimpa benda berat, dirasakan pada seluruh

bagian kepala, nyeri tidak didahului faktor pencetus.

III. PEMERIKSAAN

A. KEADAAN UMUM

Tekanan darah : kanan : 110/80mmHg, kiri : 110/80 mmHg

Denyut nadi : kanan : 84 x/mnt,teratur, kiri : 84x/mnt,teratur

Jantung : HR : 84 x/mnt, irama teratur

Paru : Respirasi : 18x/mnt, tipe : torakoabdominal

Suhu : 36,70C

Keadaan Gizi : Kesan gizi baik

B. STATUS NEUROLOGIK

1) KESADARAN : Komposmentis GCS : 15 (E4M6 V5)

2) FUNGSI LUHUR : Normal

3) KAKU KUDUK : (-)

4) SARAF KRANIAL

1. N. I (Olfactorius )Kanan Kiri Keterangan

Daya pembau N N Dalam Batas Normal (DBN)

2. N.II (Opticus)Kanan Kiri Keterangan

Daya penglihatanLapang pandangPengenalan warna

Visus 0-

SDN

Visus 0-

SDNLesi N II

3. N.III (Oculomotorius)Kanan Kiri Keterangan

PtosisPupil Bentuk UkuranGerak bola mata

(-)

Bulat3 mm

N

(-)

Bulat3 mm

NDBN

4

Refleks pupil Langsung Tidak langsung

(+)(+)

(+)(+)

4. N. IV (Trokhlearis)Kanan Kiri Keterangan

Gerak bola mata N N DBN

5. N. V (Trigeminus)Kanan Kiri Keterangan

MotorikSensibilitasRefleks kornea

NNN

NNN

DBN

6. N. VI (Abduscens)Kanan Kiri Keterangan

Gerak bola mataStrabismusDeviasi

N(-)(-)

N(-)(-)

DBN

7. N. VII (Facialis)Kanan Kiri Keterangan

TicMotorik Kerutkan dahi Menutup mata Lipatan nasolabial Sudut mulut Meringis Menggembungkan pipi Menaikkan alis

Daya perasaTanda chvostek

(-)

NN

DangkalNNNNN(-)

(-)

NNNNNNNN(-)

Parese N VII dekstra sentral

8. N. VIII (Akustikus)Kanan Kiri Keterangan

Pendengaran Rhine +Weber :

Lateralisasi ke kanan

Rhine + Tuli saraf sinistra

5

9. N. IX (Glossofaringeus)Kanan Kiri Keterangan

Arkus faringsDaya perasaRefleks muntah

NN+

NN+

DBN

10. N. X (Vagus)Kanan Kiri Keterangan

Arkus faringsDysfonia

N(-)

N(-)

DBN

11. N. XI (Assesorius)Kanan Kiri Keterangan

MotorikTrofi

NEutrofi

NEutrofi

DBN

12. N. XII (Hipoglossus)Kanan Kiri Keterangan

MotorikTrofiTremorDisartri

NN(-)(-)

NN(-)(-)

DBN

IV. SISTEM MOTORIKKanan Kiri Keterangan

Ekstremitas atas Kekuatan

DistalProksimal

Tonus Trofi Ger.involunter

44

NormalEutrofi

(+)

55

NormalEutrofi

(-)

Hemiparese dekstra

Ekstremitas bawah Kekuatan

DistalProksimal

Tonus Trofi Ger.involunter

44

NormalEutrofi

(+)

55

NormalEutrofi

(-)

Hemiparese dekstra

Badan Trofi Eutrofi Eutrofi Tidak ada kelainan

6

Ger. Involunter (-) (-)

V. SISTEM SENSORIKKanan Kiri Keterangan

RabaNyeriSuhuPropioseptif

(+)(+)(+)(+)

(+)(+)(+)(+)

Tidak ada kelainan

VI. REFLEKSKanan Kiri Keterangan

Fisiologis Biseps Triseps KPR APR

(+)(+)(+)(+)

(+)(+)(+)(+)

Refleks fisiologis DBN

Patologis Babinski Chaddock Hoffman TromerReflek primitif : Palmomental Snout

(+)(-)(-)

(-)(-)

(+)(-)(-)

(-)(-)

Refleks patologis Babinski +

Refleks primitif tidak ada

VII. FUNGSI KORDINASIKanan Kiri Keterangan

Test telunjuk hidungTest tumit lututGaitTandemRomberg

NNNNN

NNNNN

DBN

VIII. SISTEM OTONOM

Miksi : Normal

Defekasi : Normal

IX. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN

a. Laseque : tidak terbatas

7

b. Kernig : tidak terbatas

c. Patrick : -/-

d. Kontrapatrick : -/-

e. Valsava test : -

f. Brudzinski : -/-

X. RESUME PEMERIKSAAN

Keadaan umum

Kesadaran : Composmentis

Tekanan darah : kanan : 110/80mmHg, kiri : 110/80 mmHg

Fungsi luhur : Normal

Rangsang meningeal : (-)

Saraf kranial: Lesi N II (Visus 0) dan N VIII, Parese N VII sentral

Motorik : 4 5

4 5

Kesan parese anggota gerak sebelah kanan

Sensorik : N N

N N

Kesan tidak ada kelainan

Koordinasi : normal

Otonom : normal

Refleks fisiologis : normal

Refleks patologis : Refleks Babinski (+/+)

D. DIAGNOSIS KERJA

DIAGNOSIS KLINIS : Parese N VII + Anopsia + Cefalgia ec ?

DIAGNOSIS TOPIK : Intrakranial pada daerah temporal

DIAGNOSIS ETIOLOGIK : Space occupying lesion (SOL) tumor

serebri

DIAGNOSA BANDING : SOL sekunder : Brain metastase

8

E. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium darah rutin : Hb, Ht, Leuko, trombosit

Pemeriksaan laboratorium kimia darah dan elektrolit

Head CT Scan

F. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kimia darah (tanggal 26 November 2011)Glukosa : 111 mg/dlKolestrerol : 297 mg/dlHDLD : 39,9 mg/dlTG-B : 67 mg/dlBUN : 18 mg/dlCR-S : 0,72 mg/dlURIC : 4,3 mg/dlAST : 25 IU/LALT : 13 IU/LUreum : 38,5 mg/dlLDL-Chol : 243,7 mg/dl

Head CT-Scan (tanggal 24 November 2011)

9

Hasil pemeriksaan CT Scan :

Struktur tulang cranium baik, fraktur (-)

Tampak lesi hipodens pada temporal dekstra

Massa issodens irregular parietal sinistra

Pendesakan terhadap ventrikel lateral sinistra

Ventrikel lateral dekstra normal

Post kontras massa cerebri temporal parietal sinistra

G. PENATALAKSANAAN

a. Umum

- Kontrol tanda vital

- Bed rest

- Pemberian nutrisi peroral sesuai kebutuhan kalori pasien

b. Khusus

- IVFD RL 20 tpm

- Inj. Dexametason 3 x 1 amp IV

- Inj. Ranitidin 50 mg 2 x 1 amp IV

FOLLOW UP PASIEN

10

26 November 2011

S : Kedua mata tidak bisa melihat

O : Kesadaran : composmentis GCS 15 E4 M6 V5

Fungsi luhur : baik

Vital sign : TD : 130/80 mmHg

RR : 21x/menit

Nadi : 80x/menit

T : 36,70C

Saraf cranial : Lesi N II (Visus 0) dan N VIII, Parese N VII sentral

Motorik : 4 5

4 5

Sensorik : N N

N N

Refleks : Fisiologis : normal

Patologis : Babinski +/+

A : SOL

P : IVFD RL 20 tpm

Terapi diteruskan, konsul ke bedah saraf

Space Occupying Lesion (SOL)

11

2.1 TUMOR OTAK

2.1.1 Pendahuluan

Tumor otak dalam pengertian umum berarti benjolan, dalam istilah

radiologisnya disebut lesi desak ruang/ Space Occupying Lesion (SOL).

Neoplasma sistem saraf pusat umumnya menyebabkan suatu evaluasi progresif

disfungsi neurologis. Gejala yang disebabkan tumor yang pertumbuhannya lambat

akan memberikan gejala yang perlahan munculnya, sedangkan tumor yang

terletak pada posisi yang vital akan memberikan gejala yang muncul dengan

cepat.1 Sekitar 10% dari semua proses neoplasma di seluruh tubuh ditemukan

pada susunan saraf dan selaputnya, 8% berlokasi di ruang intrakranial dan 2% di

ruang kanalis spinalis. Proses neoplasma di susunan saraf mencakup dua tipe,

yaitu: 2

a. Tumor primer, yaitu tumor yang berasal dari jaringan otak sendiri yang

cenderung berkembang ditempat-tempat tertentu. Seperti ependimoma yang

berlokasi di dekat dinding ventrikel atau kanalis sentralis medulla spinalis,

glioblastoma multiforme kebanyakan ditemukan dilobus parietal,

oligodendroma di lobus frontalis dan spongioblastoma di korpus kalosum atau

pons.

b. Tumor sekunder, yaitu tumor yang berasal dari metastasis karsinoma yang

berasal dari bagian tubuh lain. Yang paling sering ditemukan adalah

metastasis karsinoma bronkus dan prostat pada pria serta karsinoma mammae

pada wanita.

2.1.2 Epidemiologi

Saat ini, tiap tahun diperkirakan terdapat 540.000 kematian akibat kanker

di Amerika Serikat. Dimana sejumlah pasien yang meninggal akibat tumor otak

primer secara komparatif lebih kecil (sekitar 18.000, setengah dari keganasan

glioma) tetapi secara kasar 130.000 pasien lain meninggal akibat metastase.

Sekitar 25% pasien dengan kanker, otak dan yang melapisinya terkena neoplasma

dan kadang-kadang merupakan perjalanan penyakitnya. Sebagai perbandingan,

terdapat 200.000 kasus kanker payudara baru pertahun. Sejumlah kasus kematian

pada penyakit intrakranial selain tumor otak adalah akibat stroke. Secara

12

berlawanan, pada anak-anak, tumor otak primer tersering diakibatkan oleh tumor

padat dan menggambarkan 22% dari seluruh neoplasma pada masa anak-anak,

peringkat kedua adalah leukemia. Pada perspektif lain, di Amerika Serikat insiden

tumor otak pertahun adalah 46 per 100.000 dan 15 per 100.000 dari tumor otak

primer.

Tabel 1 Neoplasma intrakranial dan Penyakit-penyakit paraneoplastik2

Tumor Persentase total

Glioma

- Glioblastoma multiforme

- Astrositoma

- Ependimoma

- Meduloblastoma

- Oligodendroglioma

20

10

6

4

5

Meningioma 15

Pituitary adenoma 7

Neurinoma 7

Karsinoma metastasis 6

Kraniofaringioma, dermoid, epidermoid, teratoma 4

Angioma 4

Sarkoma 4

Tak dapat diklasifikasikan (terutama glioma) 5

Miscellaneous (Pinealoma, kordoma, granuloma,

limfoma

3

Total 100

2.1.3 Klasifikasi

Berdasarkan kebanyakan tumor patologi anatomi, tumor sistem saraf pusat

dibagi:1

1. Tumor Jaringan Otak

2. Tumor Jaringan Mesenkim

3. Tumor Selaput Otak

4. Tumor dari cacat perkembangan

13

5. Tumor Kelenjar Pineal

6. Tumor Medula Spinalis

7. Tumor Otak Metastatik

2.1.4 Gejala Klinis

Gejala klinis tumor intrakranial dibagi atas 3 kategori, yaitu gejala umum,

gejala lokal dan gejala lokal yang tidak sesuai dengan lokasi tumor.

a. Gejala Klinik Umum

Gejala umum timbul akibat peningkatan tekanan intrakranial atau proses

difus dari tumor tersebut. Tumor ganas menyebabkan gejala yang lebih

progresif daripada tumor jinak. Tumor pada lobus temporal depan dan frontal

dapat berkembang menjadi tumor dengan ukuran yang sangat besar tanpa

menyebabkan defisit neurologis dan pada mulanya hanya memberikan gejala-

gejala yang umum. Tumor pada fossa posterior atau pada lobus parietal dan

oksipital lebih sering memberikan gejala fokal dahulu baru kemudian

memberikan gejala umum. Terdapat 4 gejala klinis umum yang berkaitan

dengan tumor otak, yaitu perubahan status mental, nyeri kepala, muntah, dan

kejang. 2

Perubahan status mental

Gejala dini dapat samar. Ketidakmampuan pelaksanaan tugas sehari-hari,

lekas marah, emosi yang labil, inersia mental, gangguan konsentrasi,

bahkan psikosis.2 Fungsi kognitif merupakan keluhan yang sering

disampaikan oleh pasien kanker dengan berbagai bentuk, mulai dari

disfungsi memori ringan dan kesulitan berkonsentrasi hinggga disorientasi,

halusinasi, atau letargi.3

Nyeri kepala

Nyeri kepala merupakan gejala dini tumor intrakranial pada kira-kira 20%

penderita. Sifat nyeri kepalanya berdenyut-denyut atau rasa penuh di

kepala seolah-olah mau meledak.2 Awalnya nyeri dapat ringan, tumpul dan

episodik, kemudian bertambah berat, tumpul atau tajam dan juga

intermiten. Nyeri juga dapat disebabkan efek samping dari obat

kemoterapi. Nyeri ini lebih hebat pada pagi hari dan dapat diperberat oleh

14

batuk, mengejan, memiringkan kepala atau aktifitas fisik.3 Lokasi nyeri

yang unilateral dapat sesuai dengan lokasi tumornya sendri. Tumor di

fossa kranii posterior biasanya menyebabkan nyeri kepala retroaurikuler

ipsilateral. Tumor di supratentorial menyebabkan nyeri kepala pada sisi

tumor, di frontal orbita, temporal atau parietal.2

Muntah

Muntah ini juga sering timbul pada pagi hari dan tidak berhubungan

dengan makanan. Dimana muntah ini khas yaitu proyektil dan tidak

didahului oleh mual. Keadaan ini lebih sering dijumpai pada tumor di

fossa posterior.2

Kejang

Kejang fokal merupakan manifestasi lain yang biasa ditemukan pada 14-

15% penderita tumor otak.3 20-50% pasien tumor otak menunjukan gejala

kejang. Kejang yang timbul pertama kali pada usia dewasa

mengindikasikan adanya tumor di otak. Kejang berkaitan tumor otak ini

awalnya berupa kejang fokal (menandakan adanya kerusakan fokal

serebri) seperti pada meningioma, kemudian dapat menjadi kejang umum

yang terutama merupakan manifestasi dari glioblastoma multiforme.2

Kejang biasanya paroxysmal, akibat defek neurologis pada korteks serebri.

Kejang parsial akibat penekanan area fokal pada otak dan menifestasi pada

lokal ekstrimitas tersebut, sedangkan kejang umum terjadi jika tumor luas

pada kedua hemisfer serebri.3

Edema Papil

Gejala umum yang tidak berlangsung lama pada tumor otak, sebab dengan

teknik neuroimaging tumor dapat segera dideteksi. Edema papil pada

awalnya tidak menimbulkan gejala hilangnya kemampuan untuk melihat,

tetapi edema papil yang berkelanjutan dapat menyebabkan perluasan

bintik buta, penyempitan lapangan pandang perifer dan menyebabkan

penglihatan kabur yang tidak menetap.4

b. Gejala Klinik Lokal

15

Manifestasi lokal terjadi pada tumor yang menyebabkan destruksi

parenkim, infark atau edema. Juga akibat pelepasan faktor-faktor ke daerah sekitar

tumor (contohnya : peroksidase, ion hydrogen, enzim proteolitik dan sitokin),

semuanya dapat menyebabkan disfungsi fokal yang reversibel.3,4

Tumor Lobus Frontal

Tumor lobus frontal menyebabkan terjadinya kejang umum yang diikuti paralisis

pos-iktal. Meningioma kompleks atau parasagital dan glioma frontal khusus

berkaitan dengan kejang. Tanda lokal tumor frontal antara lain disartri,

kelumpuhan kontralateral, dan afasia jika hemisfer dominant dipengaruhi.

Anosmia unilateral menunjukkan adanya tumor bulbus olfaktorius. 3,4

Tumor Lobus Temporalis

Gejala tumor lobus temporalis antara lain disfungsi traktus kortikospinal

kontralateral, defisit lapangan pandang homonim, perubahan kepribadian,

disfungsi memori dan kejang parsial kompleks. Tumor hemisfer dominan

menyebabkan afasia, gangguan sensoris dan berkurangnya konsentrasi yang

merupakan gejala utama tumor lobus parietal. Adapun gejala yang lain

diantaranya disfungsi traktus kortikospinal kontralateral, hemianopsia/

quadrianopsia inferior homonim kontralateral dan simple motor atau kejang

sensoris. 3,4

Tumor Lobus Oksipital

Tumor lobus oksipital sering menyebabkan hemianopsia homonym yang

kongruen. Kejang fokal lobus oksipital sering ditandai dengan persepsi

kontralateral episodic terhadap cahaya senter, warna atau pada bentuk geometri. 3,4

Tumor pada Ventrikel Tiga dan Regio Pineal

Tumor di dalam atau yang dekat dengan ventrikel tiga menghambat ventrikel atau

aquaduktus dan menyebabkan hidrosepalus. Perubahan posisi dapat meningkatkan

tekanan ventrikel sehingga terjadi sakit kepala berat pada daerah frontal dan

verteks, muntah dan kadang-kadang pingsan. Hal ini juga menyebabkan gangguan

ingatan, diabetes insipidus, amenorea, galaktorea dan gangguan pengecapan dan

pengaturan suhu. 3,4

Tumor Batang Otak

16

Terutama ditandai oleh disfungsi saraf kranialis, defek lapangan pandang,

nistagmus, ataksia dan kelemahan ekstremitas. Kompresi pada ventrikel empat

menyebabkan hidrosepalus obstruktif dan menimbulkan gejala-gejala umum. 3,4

Tumor Serebellar

Muntah berulang dan sakit kepala di bagian oksiput merupakan gejala yang sering

ditemukan pada tumor serebellar. Pusing, vertigo dan nistagmus mungkin

menonjol. 3,4

c. Gejala Lokal yang Menyesatkan (False Localizing Signs)

Lesi pada salah satu kompartemen otak dapat menginduksi pergeseran dan

kompresi di bagian otak yang jauh dari lesi primer. Tumor otak yang

menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial dapat menghasilkan false

localizing signs atau gejala lokal yang menyesatkan.5 Suatu tumor intrakranial

dapat menimbulkan manifestasi yang tidak sesuai dengan fungsi area yang

ditempatinya. Tanda tersebut adalah: 6

a. Kelumpuhan saraf otak. Karena desakan tumor, saraf dapat tertarik atau

tertekan. Desakan itu tidak harus langsung terhadap saraf otak. Saraf yang

sering terkena tidak langsung adalah saraf III, IV, dan IV.

b. Refleks patologis yang positif pada kedua sisi, dapat ditemukan pada tumor

yang terdapat di dalam salah satu hemisferium saja.

c. Gangguan mental

d.Gangguan endokrin dapat juga timbul proses desak ruang di daerah hipofise.

2.1.5 Pemeriksaan Penunjang

Tumor otak dapat dideteksi dengan CT-scan atau MRI. Pilihannya

tergantung ketersediaan fasilitas pada masing-masing rumah sakit. CT-scan lebih

murah dibanding MRI, umumnya tersedia di rumah sakit dan bila menggunakan

kontras dapat mendeteksi mayoritas tumor otak. MRI lebih khusus untuk

mendeteksi tumor dengan ukuran kecil, tumor di dasar tulang tengkorak dan di

fossa posterior. Selain itu MRI juga dapat membantu ahli bedah untuk

merencanakan pembedahan karena memperlihatkan tumor pada sejumlah bidang.3

2.1.6 Penatalaksanaan

17

Penatalaksanaan pasien dengan SOL meliputi: 2,3

a. Simptomatik

Antikonvulsi

Mengontrol epilepsi merupakan bagian penting dari tatalaksana pasien

dengan tumor otak.

Edema serebri

Jika pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial dan gambaran

radiologi memperlihatkan adanya edema serebri, maka dexametason dapat

digunakan dengan keuntungan yang signifikan. Rasa tidak menyenangkan

pada pasien akan dikurangi dan kadang-kadang juga berbahaya, gejala dan

tanda status intrakranial ini akan lebih aman bila intervensi bedah saraf

akan diambil.

b. Etiologik (pembedahan)

Complete removal

Meningioma dan tumor-tumor kelenjar tidak mempan dengan terapi

medis, neuroma akustik dan beberapa metastase padat di berbagai regio

otak dapat diangkat total. Terkadang, operasi berlangsung lama dan sulit

jika tumor jinak tersebut relatif sulit dijangkau.

Partial removal

Glioma di lobus frontal, oksipital dan temporal dapat diangkat dengan

operasi radical debulking. Terkadang tumor jinak tidak dapat diangkat

secara keseluruhan karena posisi tumor atau psikis pasien.

2.1.7 Prognosis

Prognosis tergantung jenis tumor spesifik. Berdasarkan data di negara-

negara maju, dengan diagnosis dini dan juga penanganan yang tepat melalui

pembedahan dilanjutkan dengan radioterapi, angka ketahanan hidup 5 tahun

berkisar 50-60% dan angka ketahanan hidup 10 tahun berkisar 30-40%.4

2.2 GLIOMA

18

Glioma adalah istilah umum untuk sekelompok tumor yang mulai dalam

sel glial. Sejumlah tumor dapat dianggap glioma, termasuk glioblastoma,

astrocytomas, oligodendrogliomas, dan ependymomas. Sekitar 4 dari 10 kasus

tumor otak adalah glioma. Bila dihitung hanya tumor ganas, sekitar 8 dari 10

adalah glioma.7

2.2.1 Astrocytomas

Kebanyakan tumor yang timbul di dalam otak itu sendiri bermula dalam

sel glial yang disebut astrosit. Tumor ini disebut astrocytomas. Statistiknya sekitar

3 dari 10 tumor otak. 7

Kebanyakan astrocytomas dapat menyebar luas ke seluruh otak dan

menyatu dengan jaringan otak normal, yang dapat membuat tumor ini sangat sulit

untuk diangkat dengan operasi. Kadang-kadang astrocytomas menyebar di

sepanjang jalur sistem saraf utama. Sangat jarang bagi astrocytomas untuk

menyebarkan ke luar otak atau sumsum tulang belakang. 7

Astrocytomas sering diklasifikasikan sebagai kelas kelas rendah,

menengah, atau kelas tinggi, berdasarkan bagaimana sel lihat di bawah

mikroskop. 

Astrocytomas kelas rendah: tipe yang paling lambat berkembang 

Astrocytomas anaplastik: tumbuh pada tingkat moderat 

Astrocytoma kelas tertinggi (atau glioblastoma): paling cepat berkembang.

Tumor ini membuat sekitar dua-pertiga dari astrocytomas dan merupakan

tipe paling umum dari tumor ganas orang dewasa. 7

2.2.2 Oligodendrogliomas

Tumor ini mulai pada sel-sel otak yang disebut oligodendrocytes. Seperti

astrocytomas, sebagian besar dapat menyusup ke jaringan otak di dekatnya dan

tidak bisa sepenuhnya diangkat oleh operasi. Oligodendrogliomas kadang tersebar

di sepanjang jalur system saraf pusat tetapi jarang menyebar di luar otak atau

sumsum tulang belakang. Tipe yang sangat agresif dari tumor ini dikenal sebagai

oligodendrogliomas anaplastik. Hanya sekitar 3% dari tumor otak berjenis

oligodendrogliomas. 7

19

2.2.3 Ependymomas

Tumor ini berasal dari sel ependymal, yang garis ventrikel. Ependymomas

dapat menghalangi arus keluar system saraf pusat dari ventrikel, yang

menyebabkan kondisi yang disebut hidrosefalus. 7

Tidak seperti astrocytomas dan oligodendrogliomas, ependymomas

biasanya tidak tumbuh menyusup ke jaringan otak normal. Akibatnya, beberapa

(tetapi tidak semua) ependymomas dapat benar-benar diangkat dan disembuhkan

dengan operasi. Ependymomas syaraf tulang belakang memiliki peluang terbesar

untuk disembuhkan melalui operasi pembedahan. Ependymomas dapat menyebar

di sepanjang jalur CSF tetapi tidak menyebar ke luar otak atau sumsum tulang

belakang. Bentuk paling agresif-nya dikenal sebagai ependymomas anaplastik dan

biasanya tidak dapat disembuhkan dengan operasi. Hanya sekitar 2% dari tumor

otak berjenis ependymomas. 7

2.3.MENINGIOMA

2.3.1 Definisi

Meningioma adalah tumor pada meningen, yang merupakan selaput

pelindung yang melindungi otak dan medulla spinalis. Meningioma dapat timbul

pada tempat manapun di bagian otak maupun medulla spinalis, tetapi umumnya

terjadi di hemisphere otak di semua lobusnya.8

2.3.2 Epidemiologi

Meningioma dapat dijumpai pada semua umur, namun paling banyak pada

usia pertengahan. Meningioma intrakranial merupakan 15–20% dari semua tumor

primer di regio ini.8,9

Meningioma juga bisa timbul di sepanjang kanalis spinalis, dan

frekuensinya relatif lebih tinggi dibandingkan dengan tumor lain yang tumbuh di

regio ini. Di rongga kepala, meningioma banyak ditemukan pada wanita

dibanding pria (1,4 : 1 hingga 2,8 : 1). Meningioma pada bayi lebih banyak pada

pria.8 Sphenoid wings meningioma merupakan 15-20 % kasus dari semua kasus

meningioma.10

2.3.3 Etiopatofisiologi

20

Seperti banyak kasus neoplasma lainnya, masih banyak hal yang belum

diketahui dari meningioma. Tumor otak yang tergolong jinak ini secara

histopatologis berasal dari sel pembungkus arakhnoid (arakhnoid cap cells) yang

mengalami granulasi dan perubahan bentuk. Patofisiologi terjadinya meningioma

sampai saat ini masih belum jelas. Kaskade eikosanoid diduga memainkan

peranan dalam pertumbuhan tumor dan perkembangan edema peritumoral.8

2.3.4 Klasifikasi8

WHO mengembangkan sistem klasifikasi untuk beberapa tumor yang telah

diketahui, termasuk meningioma. Tumor diklasifikasikan melalui tipe sel dan

derajat pada hasil biopsi yang dilihat di bawah mikroskop. Penatalaksanaannya

pun berbeda-beda di tiap derajatnya .

a. Grade I

Meningioma tumbuh dengan lambat. Tumor tidak menimbulkan gejala,

mungkin pertumbuhannya sangat baik jika diobservasi dengan MRI secara

periodik. Jika tumor semakin berkembang, maka pada akhirnya dapat

menimbulkan gejala, kemudian penatalaksanaan bedah dapat direkomendasikan.

Kebanyakan meningioma grade I diterapi dengan tindakan bedah dan observasi

secara berterusan .

b. Grade II

Meningioma grade II disebut juga meningioma atypical. Jenis ini tumbuh

lebih cepat dibandingkan dengan grade I dan mempunyai angka kekambuhan

yang lebih tinggi juga. Pembedahan adalah penatalaksanaan awal pada tipe ini.

Meningioma grade II biasanya membutuhkan terapi radiasi setelah pembedahan .

c. Grade III

Meningioma berkembang dengan sangat agresif dan disebut meningioma

malignant atau meningioma anaplastik. Meningioma malignant terhitung kurang

dari 1 % dari seluruh kejadian meningioma. Pembedahan adalah penatalaksanaan

yang pertama untuk grade III diikuti dengan terapi radiasi. Jika terjadi rekurensi

tumor, dapat dilakukan kemoterapi.

Meningioma juga diklasifikasikan ke dalam subtipe berdasarkan lokasi

dari tumor: 8

1. Meningioma falx dan parasagital (25% dari kasus meningioma).

21

Falx adalah selaput yang terletak antara dua sisi otak yang memisahkan

hemisfer kiri dan kanan. Falx cerebri mengandung pembuluh darah besar.

Parasagital meningioma terdapat di sekitar falx

2. Meningioma Convexitas (20%).

Tipe meningioma ini terdapat pada permukaan atas otak.

3. Meningioma Sphenoid (20%)

Daerah Sphenoidalis berlokasi pada daerah belakang mata. Banyak terjadi pada

wanita.

4. Meningioma Olfactorius (10%).

Tipe ini terjadi di sepanjang nervus yang menghubungkan otak dengan hidung.

5. Meningioma fossa posterior (10%).

Tipe ini berkembang di permukaan bawah bagian belakang otak.

6. Meningioma suprasellar (10%).

Terjadi di bagian atas sella tursica, sebuah kotak pada dasar tengkorak dimana

terdapat kelenjar pituitary.

7. Spinal meningioma (kurang dari 10%).

Banyak terjadi pada wanita yang berumur antara 40 dan 70 tahun. Akan selalu

terjadi pada medulla spinalis setingkat thorax dan dapat menekan sumsum

tulang belakang. Meningioma spinalis dapat menyebabkan gejala seperti nyeri

radikuler di sekeliling dinding dada, gangguan kencing, dan nyeri tungkai.

8. Meningioma Intraorbital (kurang dari 10%).

Tipe ini berkembang pia mater atau di sekitar mata cavum orbita.

9. Meningioma Intraventrikular (2%).

Terjadi pada ruangan yang berisi cairan di seluruh bagian otak.

2.3.5 Diagnosis

Manifestasi klinik

Gejala umum yang terjadi disebabkan karena gangguan fungsi serebral

akibat edema otak dan tekanan intrakranial yang meningkat. Gejala spesifik

terjadi akibat destruksi dan kompresi jaringan saraf, bisa berupa nyeri kepala,

22

muntah, kejang, penurunan kesadaran, gangguan mental, gangguan visual dan

sebagainya. Edema papil dan defisit neurologis lain biasanya ditemukan pada

stadium yang lebih lanjut. Gejala umumnya seperti: 8

a. Sakit kepala

Nyeri kepala biasanya terlokalisir, tapi bisa juga menyeluruh. Biasanya

muncul pada pagi hari setelah bangun tidur dan berlangsung beberapa waktu,

datang pergi (rekuren) dengan interval tak teratur beberapa menit sampai beberapa

jam. Serangan semakin lama semakin sering dengan interval semakin pendek.

Nyeri kepala ini bertambah hebat pada waktu penderita batuk, bersin atau

mengejan (misalnya waktu buang air besar atau koitus). Nyeri kepala juga

bertambah berat waktu posisi berbaring, dan berkurang bila duduk.

Penyebab nyeri kepala ini diduga akibat tarikan (traksi) pada pain sensitive

structure seperti dura, pembuluh darah atau serabut saraf. 8

b. Kejang

Ini terjadi bila tumor berada di hemisfer serebri serta merangsang korteks

motorik. Kejang yang sifatnya lokal sukar dibedakan dengan kejang akibat lesi

otak lainnya, sedang kejang yang sifatnya umum/general sukar dibedakan dengan

kejang karena epilepsi. Tapi bila kejang terjadi pertama kali pada usia dekade III

dari kehidupan harus diwaspadai kemungkinan adanya tumor otak. 8

c. Mual muntah

Lebih jarang dibanding dengan nyeri kepala. Muntah biasanya proyektil

(menyemprot) tanpa didahului rasa mual, dan jarang terjadi tanpa disertai nyeri

kepala. 8

d. Edema Papil

Keadaan ini bisa terlihat dengan pemeriksaan funduskopi menggunakan

oftalmoskop. Gambarannya berupa kaburnya batas papil, warna papil berubah

menjadi lebih kemerahan dan pucat, pembuluh darah melebar atau kadang-kadang

tampak terputus-putus. Untuk mengetahui gambaran edema papil seharusnya kita

sudah mengetahui gambaran papil normal terlebih dahulu. Penyebab edema papil

ini masih diperdebatkan, tapi diduga akibat penekanan terhadap vena sentralis

retinae. 8,9

Gejala dapat pula spesifik terhadap lokasi tumor: 9

23

a. Meningioma falx dan parasagital

- nyeri tungkai

b. Meningioma Convexitas

- kejang, sakit kepala, defisit neurologis fokal, perubahan status mental

c. Meningioma Sphenoid

- kurangnya sensibilitas wajah, gangguan lapangan pandang, kebutaan, dan

penglihatan ganda

d. Meningioma Olfaktorius

- kurangnya kepekaan penciuman, masalah visus.

e. Meningioma fossa posterior

- nyeri tajam pada wajah, mati rasa, dan spasme otot-otot wajah,

berkurangnya pendengaran, gangguan menelan, gangguan gaya berjalan.

f. Meningioma suprasellar

- pembengkakan diskus optikus, masalah visus

g. Spinal meningioma

- nyeri punggung, nyeri dada dan lengan

h. Meningioma Intraorbital

- penurunan visus, penonjolan bola mata

i. Meningioma Intraventrikular

- perubahan mental, sakit kepala, pusing 9

2.3.6.Pemeriksaan Penunjang

Dalam mendiagnosis suatu tumor otak, selain klinis, peranan radiologi

sangat besar. Dahulu angiografi, kemudian CT Scan dan terakhir MRI; terutama

untuk tumor-tumor di daerah fossa posterior, karena CT Scan sukar mendiagnosis

tumor otak akibat banyaknya artefak, sekalipun dengan kontras. Dengan MRI

suatu tumor dapat dengan jelas tervisualisasi melalui di potongan 3 dimensi,

sehingga memudahkan ahli bedah saraf untuk dapat menentukan teknik operasi

atau menentukan tumor tersebut tidak dapat dioperasi mengingat

risiko/komplikasi yang akan timbul.9

1. Foto polos

24

Hiperostosis adalah salah satu gambaran mayor dari meningioma pada foto

polos. Di indikasikan untuk tumor pada mening. Tampak erosi tulang dan

dekstruksi sinus sphenoidales, kalsifikasi dan lesi litik pada tulang tengkorak.

Pembesaran pembuluh darah mening menggambarkan dilatasi arteri meningea

yang mensuplai darah ke tumor. Kalsifikasi terdapat pada 20-25% kasus dapat

bersifat fokal maupun difus.8,9

2. CT scan

Meningioma mempunyai gambaran yang agak khas tetapi tidak cukup spesifik

apabila diagnosis tanpa dilengkapi pemeriksaan angiografi dan eksplorasi bedah.

Angiografi penting untuk menentukan suplai pembuluh darah ke meningiomanya

dan untuk menilai efek di sekitar struktur arteri dan venanya. 9

CT tanpa kontras

Kebanyakan meningioma memperlihatkan lesi hiperdens yang homogen

atau berbintik-bintik, bentuknya reguler dan berbatas tegas. Bagian yang

hiperdens dapat memperlihatkan gambaran psammomatous calcifications.

Kadang-kadang meningioma memperlihatkan komponen hipodens yang prominen

apabila disertai dengan komponen kistik, nekrosis, degenerasi lipomatous atau

rongga-rongga. 9

Sepertiga dari meningioma memperlihatkan gambaran isodens yang

biasanya dapat dilihat berbeda dari jaringan parenkim di sekitarnya dan, hampir

semua lesi-lesi isodens ini menyebabkan efek masa yang bermakna.9

CT dengan kontras

Semua meningioma memperlihatkan enhancement kontras yang nyata

kecuali lesi-lesi dengan perkapuran. Pola enhancement biasanya homogen tajam

(intense) dan berbatas tegas. Duramater yang berlanjut ke lesinya biasanya tebal,

tanda yang relatif spesifik karena bisa tampak juga pada glioma dan metastasis. 8.9

Di sekitar lesi yang menunjukkan enhancement, bisa disertai gambaran

hypodense semilunar collar atau berbentuk cincin. Meningioma sering

menunjukkan enhancement heterogen yang kompleks. 9

3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Melalui MRI, suatu jaringan menunjukkan sifat-sifat karakteristik tertentu

pada gambar Tl dan T2 maupun proton density. Intensitas jaringan tersebut

25

biasanya berbeda pada gambar Tl dan T2, kecuali lemak, darah segar, kalsifikasi,

maupun peredaran darah yang cepat. Dengan melihatgambar Tl maupun T2 dapat

ditentukan karakteristik suatu tumor apakah tumor tersebut padat, kistik, ada

perdarahan, kalsifikasi, nekrosis maupun lemak dan lain-lain. Intensitas jaringan

tersebut mulai dari hipo, iso dan hiper intensitas terlihat jelas pada T1 dan T2. 8.9

Selain pemeriksaan radiologi, pemeriksaan endrokrinologi seperti TSH,

FSH dan LH penting karena salah satu faktor predisposisi meningioma adalah

ketiga hormon diatas. Jika pada pasien terdapat ketiga kelainan diatas make

diperlakan penangan khusus untuk patologis yang menyertainya.

2.2.7. Terapi

Penatalaksanaan meningioma tergantung dari lokasi dan ukuran tumor itu

sendiri. Terapi meningioma masih menempatkan reseksi operatif sebagai pilihan

pertama. Beberapa faktor yang mempengaruhi operasi removal massa tumor ini

antara lain lokasi tumor, ukuran dan konsistensi, vaskularisasi dan pengaruh

terhadap sel saraf, dan pada kasus rekurensi, riwayat operasi sebelumnya dan atau

radioterapi. Lebih jauh lagi, rencana operasi dan tujuannya berubah berdasarkan

faktor resiko, pola, dan rekurensi tumor. Tindakan operasi tidak hanya

mengangkat seluruh tumor tetapi juga termasuk dura, jaringan lunak, dan tulang

untuk menurunkan kejadian rekurensi.8

2.2.8 Prognosis8,9

Pada umumnya prognosa meningioma adalah baik, karena pengangkatan

tumor yang sempurna akan memberikan penyembuhan yang permanen. Pada

orang dewasa kelansungan hidupnya relatif lebih tinggi dibandingkan pada anak-

anak, dilaporkan kelangsungan hidup rate lima tahun adalah 75%. Pada anak-anak

lebih agresif, perubahan menjadi keganasan lebih besar dan tumor dapat menjadi

sangat besar. Pada penyelidikan pengarang-pengarang barat lebih dari 10%

meningioma akan mengalami keganasan dan kekambuhannya tinggi.

Angka kematian (mortalitas) meningioma sebelum operasi jarang dilaporkan,

dengan kemajuan teknik dan pengalaman operasi para ahli bedah maka angka

kematian post operasi makin kecil. Diperkirakan angka kematian post operasi

selama lima tahun (1942–1946) adalah 7,9% dan (1957–1966) adalah 8,5%.

26

Sebab-sebab kematian menurut laporan-laporan yang terdahulu yaitu perdarahan

dan edema otak.

DASAR DIAGNOSIS

a) Dasar Diagnosis Klinis

Pada pasien didapatkan gambaran klinis adanya sindroma peningkatan tekanan

intra kranial yang mana pada kasus ini dijumpai berupa cephalgia, dan dijumpai

adanya anopsia, lesi nervus II dan lesi nervus VIII sinistra, serta parese nervus VII

sentral maka diagnosis yang mungkin adalah anopsia, cefalgia dan parese nevus

VII sentral dekstra yang disebabkan oleh tumor di daerah temporal.

b) Dasar Diagnosis Topik

Dari hasil anamnesis didapatkan kecurigaan adanya SOL (Space Occupying

Lession) ini ditandai dengan adanya peningkatan tekanan intra cranial yaitu

cefalgia.

c) Dasar Diagnosis Etiologik

Pada pasien ini didapatkan penurunan visus dan nyeri kepala yang bersifat kronik

progresif. Hal ini mengarah pada gejala dari space occupaying lession (SOL) yang

disebabkan oleh tumor otak. Pada CT scan dengan kontras tampak massa

heterogen yang kompleks dimana terdapat lesi yang hiperdens.

d) Dasar Diagnosis Banding

Diagnosis banding adalah metastasis tumor, karena pada CT scan tanpa kontrast

tampak lesi hipodens dan isodens. Ini menyingkirkan kemungkinan adanya

osteoma, giant cell bone cyst, dan hemangioma yang pada CT scan tanpa kontras

menampakkan lesi hiperdens. Diagnosa banding yang belum tersingkir adalah

metastase tumor yakni tumor yang memperlihatkan lesi hipodens dan isodens.

e) Dasar Diagnosis Akhir

Diagnosis akhir adalah meningioma karena pada pasien ini didapatkan gejala

berupa sakit kepala dan perubahan visus. Hal ini termasuk gejala dari

meningioma. Selain itu dari segi epidemiologi, meningioma merupakan penyebab

kedua tersering dari tumor intrakranial. Meningioma lebih banyak terjadi pada

wanita dan usia rata rata adalah 40-60 tahun dan hal ini sesuai dengan keadaan

pasien. Pada CT scan tanpa kontras tampak lesi hipodens pada daerah temporalis

27

dan massa isodens pada daerah parietal. Tidak adanya gambaran hiperdens tidak

menyingkirkan diagnosis meningioma karena lesi hiperdens hanya akan terlihat

jika terjadi kalsifikasi. Pada CT scan dengan kontras tampak massa heterogen

yang kompleks dimana terdapat lesi yang hiperdens.

Dasar Usulan Pemeriksaan Penunjang

- Pemeriksaan darah rutin dan kimia darah: untuk mengevaluasi kondisi umum

pasien.

- CT Scan contrast karena memberikan gambaran yang khas pada meningioma

dimana dapat dilihat adanya enhenchement yang heterogen.

-Pemeriksaan FSH,LH dan TSH darah penting untuk mengetahui adanya faktor

resiko pada pasien sekaligus menjadi penatalaksanaan yang penting nantinya jika

terbukti positif untuk mencegah berkembangnya meningioma tersebut.

Daftar Pustaka

1. Wahjoepramono EJ. Tumor Otak. Jakarta: FK Pelita Harapan. 2006

2. Ropper AH, Brown RH. Intracranial Neoplasms and Paraneoplastic

Disorders in Adams and Victor’s Principles of Neurology. 8th edition.

USA: Mc Graw Hill, 2005. 546-91.

28

3. Kleinberg LR.Brain Metastasis A multidisiplinary Approach. New York:

Demos Medical.

4. Syaiful. Tumor Otak. http://syaiful.blogdetik.com/2008/07/19/ Diakses

tanggal 26 November 2011

5. Wilkinson I, Lennox G. Brain tumor in Essential neurology. 4th edition.

USA: Blackwell Publishing, 2005. 40-54.

6. Ilmubedah.info. Tumor Otak. http://ilmubedah.info/tumor-otak-

20110208.html Diakses tanggal 26 November 2011

7. Cancerhelps.com. Tumor otak. http://www.cancerhelps.com/tumor-

otak.html Diakses tanggal 26 November 2011

8. Haddad S. Meningioma. www.emedicine.medscape.com Diakses tanggal

26 November 2011

9. Maradona FY. Meningioma. www.usulib.org Diakses tanggal 26

November 2011

10. Zachariah SB. Sphenoid wing meningioma.

www.emedicine.medscape.com Diakses tanggal 26 November 2011

29