1 LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. “A” Umur : 28 tahun. Jenis kelamin : Laki-laki. Alamat : Tanjung KLU Agama : Islam. Status : Belum Menikah. Suku : Sasak Pendidikan : SMP Pekerjaan : Buruh RM : 046869 MRS tanggal : 12-07-2012. Tanggal Pemeriksaan : 13-07-2012. Keluar RS : 30-04-2012 II. ANAMNESIS Keluhan Utama : Batuk darah Riwayat Penyakit Sekarang Os datang ke IGD RSUP NTB dengan keluhan batuk darah yang dirasakan sejak kemarin malam. Darah yang keluar berwarna merah segar bercampur dengan dahak, tidak disertai dengan campuran sisa makanan dan berjumlah ± 1 gayung kecil. Darah yang keluar ini didahului dengan batuk. Sejak kemarin malam os mengaku batuk darah dialami hanya sekali saja. Menurut os, batuk darah terjadi setelah os mengkonsumsi obat dari puskesmas. Saat ini os hanya batuk disertai dahak dengan bercak darah sedikit. Os juga mengeluhkan batuk sejak 3 bulan yang lalu dan tidak pernah hilang sampai saat ini. Batuk disertai dengan dahak kental berwarna kuning kehijauan dengan jumlah ± 1 sendok tiap kali batuk. Os sudah sering berobat ke puskesmas namun batuknya tidak pernah hilang. Saat ini, os merasa batuknya susah keluar dan sangat mengganggu terutama pada malam hari. Selain itu, os juga mengeluh demam sejak 3
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
1
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. “A”
Umur : 28 tahun.
Jenis kelamin : Laki-laki.
Alamat : Tanjung KLU
Agama : Islam.
Status : Belum Menikah.
Suku : Sasak
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
RM : 046869
MRS tanggal : 12-07-2012.
Tanggal Pemeriksaan : 13-07-2012.
Keluar RS : 30-04-2012
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Batuk darah
Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang ke IGD RSUP NTB dengan keluhan batuk darah yang dirasakan sejak
kemarin malam. Darah yang keluar berwarna merah segar bercampur dengan dahak,
tidak disertai dengan campuran sisa makanan dan berjumlah ± 1 gayung kecil. Darah
yang keluar ini didahului dengan batuk. Sejak kemarin malam os mengaku batuk darah
dialami hanya sekali saja. Menurut os, batuk darah terjadi setelah os mengkonsumsi obat
dari puskesmas. Saat ini os hanya batuk disertai dahak dengan bercak darah sedikit.
Os juga mengeluhkan batuk sejak 3 bulan yang lalu dan tidak pernah hilang
sampai saat ini. Batuk disertai dengan dahak kental berwarna kuning kehijauan dengan
jumlah ± 1 sendok tiap kali batuk. Os sudah sering berobat ke puskesmas namun
batuknya tidak pernah hilang. Saat ini, os merasa batuknya susah keluar dan sangat
mengganggu terutama pada malam hari. Selain itu, os juga mengeluh demam sejak 3
2
bulan yang lalu. Demam tidak disertai dengan menggigil dan bersifat hilang timbul.
Demam akan turun jika os mengkonsumsi obat dari puskesmas. Os menyangkal adanya
flu. Os sering berkeringat dingin pada malam hari.
Os juga mengeluhkan sesak napas sejak 1 bulan yang lalu. Sesak napas sering
dikeluhkan oleh os terutama jika banyak melakukan aktivitas. Sejak 2 hari ini sesak napas
dirasakan semakin memberat. Sesak napas ini sedikit berkurang jika os sudah
beristirahat. Sesak tidak disertai dengan bunyi “ngik”. Sesak tidak dipengaruhi oleh suhu,
cuaca, maupun debu. Selain itu, os pernah merasakan nyeri dada sebelah kiri seperti di
tusuk – tusuk sejak beberapa minggu yang lalu. Os menyangkal adanya penjalaran nyeri
ke punggung dan tangan sebelah kiri. Nyeri dada timbul terutama jika pasien sedang
merasakan batuk dan sesak napas.
Os juga mengeluhkan nafsu makan berkurang sejak 1 bulan terakhir sehingga os
merasa badanya semakin kurus. Selain itu, os juga sering merasa mual namun tidak
sampai muntah. Os menyangkal adanya nyeri pada ulu hati. Kadang – kadang os juga
mengeluhkan kepalanya terasa pusing dan badannya terasa lemas sehingga os tidak dapat
melakukan pekerjaannya lagi.
Buang air kecil normal dengan frekuensi 3-4x/hari, warna kuning jernih, kencing
batu (-), nyeri saat BAK (-), darah (-). Sejak 1 minggu yang lalu os mengalami BAB
encer namun tidak disertai dengan lendir maupun darah. Frekuensi BAB 1-2x/hari,
dengan konsistensi encer warnanya kekuningan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Os belum pernah mengalami batuk darah sebelumnya.
Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asthma (-) ±10 tahun yang lalu,
keganasan (-).
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga os dengan keluhan batuk darah.
Tidak ada keluarga os yang menderita batuk lama.
Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asthma (-), keganasan (-),
TBC ( - ).
3
Riwayat Pengobatan
Os menyangkal pernah mengkonsumsi obat OAT selama 6 bulan.
Os sering berobat ke puskesmas untuk mengurangi keluhan batuk dan demam.
Riwayat alergi obat (-)
Riwayat Pribadi dan Sosial
Os merupakan seorang pemandu wisata di Gili, os mengatakan 2 bulan terakhir os
tidak bekerja akibat penyakitnya.
Os memiliki kebiasaan mengkonsumsi rokok sejak umur 8 tahun, namun 1 tahun ini
os berhenti merokok. Jika merokok os bisa menghabiskan 1-2 bungkus/ hari dan jenis
rokok yang digunakan rokok filter.
Os mengatakan juga mengkonsumsi kopi 1-2 gelas/ hari.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Keadaan umum : sedang
Keadaan sakit : sakit sedang.
Kesadaran/GCS : compos mentis/E4V5M6.
Tekanan Darah : 140/80 mmHg.
Nadi : 86 kali per menit, reguler, kuat angkat cukup.