10 Kriteria Klasifikasi Rsia

SELF ASSESSMENT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

A PelayananNo JENIS PELAYANAN KELAS C

1 +

2

Pelayanan Subspesialistik Kebidanan dan Kandungan

a Fetomaternal (Perinatologi Kebidanan) -b Onkologi Ginekologi -c Kesehatan Reproduksi -d Obgyn Sosial -e Uro-genikologi Rekonstruksi -

3 Pelayanan Spesialis Anak Umum +

4

Pelayanan Subspesialis Anak -a Perinatologi -b Neurologi -c Hematologi-Onkologi -d Nefrologi -e Gastrohepatologi -f Respirologi -g Alergi Imunologi -h Endokrinologi -i Nutrisi dan Metabolik -j Kardiologi -k Gawat Darurat Anak -l Infeksi dan Penyakit Tropis -

m Tumbuh Kembang dan Pediatri Sosial -

5

Pelayanan Spesialis Lainnyaa Spesialis Bedah Anak -b Spesialis Rehabilitasi Medik -c Spesialis Mata -d Spesialis THT -e Spesialis Kulit Kelamin -f Spesialis Bedah Umum +g Spesialis Penyakit Dalam +h Spesialis Anestesi +i Spesialis Radiologi +j Spesialis Patologi Klinik -k Spesialis Patologi Anatomi -

6 Pelayanan Gigi +

Pelayanan Spesialistik Kebidanan dan Kandungan Umum

7 Pelayanan Psikologi +

8 Pelayanan Rawat Inap +

9 Pelayanan Rawat Jalan +

10 Pelayanan Gawat Darurat +

11 Pelayanan Rawat Intensif (ICU, HCU, NICU, PICU) +

12 Pelayanan Bersalin +

13 Pelayanan Operasi +

14 Pelayanan Darah +

15 Pelayanan Radiologi +

16 Pelayanan Laboratorium +

17 Pelayanan Farmasi +

18 Pelayanan Gizi +

19

Pelayanan Penunjang Non Medik:a Sterilisasi +b Laundry +c Pemulasaran Jenazah -d IPSRS +e IPLRS +

B Sumber Daya Manusia

NoJENIS PELAYANAN

KELAS CTotal

I

Medis1 Dokter Spesialis Obstetri-Ginekologi 1a Dokter Subspes. Fetomaternal -b Dokter Subspes. Obgyn Sosial -c Dokter Subspes. Onkologi-Ginekologi -d Dokter Subspes. Uroginekologi konst -e Dokter Subspes. Kesehatan Reproduksi -

2 Dokter Spesialis Anak 1a Dokter Subspes. Alergi Imunologi -b Dokter Subspes. Endokrinologi -

c Dokter Subspes. Gastrohepatologi -d Dokter Subspes. Nutrisi dan Metabolik -e Dokter Subspes. Hematologi dan Onkologi -f Dokter Subspes. Kardiologi -g Dokter Subspes. Nefrologi -h Dokter Subspes. Neurologi -i Dokter Subspes. Gawat Darurat -j Dokter Subspes. Pencitraan Anak -k Dokter Subspes. Infeksi Tropis -l Dokter Subspes. Perinatologi -

m Dokter Subspes. Respirologi -n Dokter Subspes. Tumbuh Kembang -

3 Dokter Spesialis Lainnyaa Spesialis Bedah Anak -b Spesialis Rehabilitasi Medik -c Spesialis Mata -d Spesialis THT -e Spesialis Kulit Kelamin -f Spesialis Bedah Umum 1g Spesialis Penyakit Dalam 1h Spesialis Anestesi 1i Spesialis Radiologi 1j Spesialis Patologi Klinik -k Spesialis Patologi Anatomi -

II

Keperawatan dan Bidan1 Keperawatan 25a S2 Keperawatan + PONEKb S1 Keperawatan + PONEKc D3 Keperawatan + PONEK

2 Bidan 12a D4 Kebidanan terlatih PONEKb D3 Kebidanan terlatih PONEKc D1 Kebidanan terlatih PONEK

IIIKefarmasian

a Apoteker 1b D3 Farmasi/ Asisten Apoteker 1

IVLaboratorium

a S1 Analis Kesehatan -b D3 Analis Kesehatan 1

V

Gizi

Va S1 Gizi Klinik/ dietisien -b D4 Gizi Klinik/ dietisien -c D3 Gizi Klinik/ dietisien 1d D1 Gizi Klinik/ dietisien 1

VIRekam Medis

a S1 Rekam Medis -b D3 Rekam Medis 1

C Sarana dan PrasaranaNo JENIS PELAYANAN KELAS C

1

Instalasi Rawat Jalana Gigi -b KIA +c Spesialis +d Subspesialis -e Ruang Menyusui +f Ruang Penyuluhan +g Ruang Konseling +

2

Instalasi Rawat Inap Ibua Total TT Rawat Ibu dan Anak 25-50 TTb Ruang tindakan +c Ruang Isolasi -d Ruang rawat gabung +e Gudang Alat +f Kamar mandi +g Ruang perawat/ bidan +h Kamar cuci alat +i Ruang pekarya -j Ruang istirahat (1 toilet) -k Ruang tunggu (1 toilet) +l Pantry +

m Ruang penyuluhan +n Ruang dokter jaga +

3

Ruang Rawat Inap Anaka Ruang Rawat +b Ruang tindakan +c Ruang observasi -d Ruang Isolasi -

4

Ruang Pendukunga Ruang menyusui +b Ruang tindakan +

4c Ruang observasi (lamp) +d Ruang perawat +e Tempat penyimpanan ASI +

5

Ruang Bersalina Ruang administrasi +b Ruang persiapan pasien +c Ruang Bersalin +d Ruang observasi +e Kamar pemrosesan alat +f Ruang perawat/ bidan/ dokter +g Ruang pemeriksaan +h Ruang alat pembersih +i Gudang perlengkapan habis pakai +j Gudang perlengkapan tidak habis pakai +k Kamar mandi +l Ruang tunggu +

6

Instalasi Gawat Darurata Ruang resusitasi +b Ruang tindakan +c Ruang tunggu +d Toilet +

7 Instalasi Pusat Sterilisasi -

8

Instalasi Laboratoriuma Ruang pengambilan sampel +b Ruang pemeriksaan sampel +c Gudang perlengkapan habis pakai +d Gudang perlengkapan tidak habis pakai +e Kamar cuci alat +f Lemari Instrumen +g Toilet +

9

High Care Unit (HCU)a Ruang pasien dewasa -b Ruang perinatal -c Ruang resusitasi & tindakan -d Ruang isolasi -e Ruang dapur ASI -f Ruang dokter jaga -g Ruang perawat jaga -h Kamar mandi -i Gudang perlengkapan habis pakai -j Gudang perlengkapan tidak habis pakai -

9

k Ruang sterilisasi + lemari instrumen -

10 NICU/ PICU -

11 ICU -

12

Ruang Operasia Mesin anestesi +b Bedside monitor +c DC Shock +d Ventilator +e Ambubag: Dewasa, Anak dan Bayi +f Peralatan SC + Laparotomy +g Ruang sterilisasi + lemari instrumen +h Ruang operasi utama +i Kamar ganti staf +j Ruang ganti brankar +k Toilet (jumlah) +l Tempat antisepsis/ cuci tangan +

m Ruang gas medis +n Ruang dokter +o Ruang perawat +p Ruang pemulihan +q Kantor +

13 Instalasi Radiologi -

14 Instalasi Laboratorium +

15 Instalasi Patologi Anatomi -

16 Instalasi Farmasi +

17 Instalasi Gizi +

18 Instalasi Rehabilitasi Medik -

19 IPSRS +

20 IPLRS +

21 Rekam Medis +

22 Ruang KDRT -

D Peralatan

No JENIS PELAYANAN KELAS C1 Pelayanan Umum -

2

Pelayanan Spesialis Obstetri dan Ginekologia Laparoscopy operatif set -b Laparotomy set +c Sectio set +d Histerectomy set +f Colposcopy +g Alat kauterisasi +h Alat punksi -i Bone Densitometri -j Peralatan khusus bayi tabung -k USG +l Implant kit +

m IUD kit +n Pap Smear kit +o Dilatasi dan Curetase set +p CTG +

3

Pelayanan Spesialis Anaka Ventilator -b Bedside monitor -c CPAP -d Incubator +e ECG -f Phototerapy +g Infusion devices +h Peritoneal dialysis -i Hemodialisa -j Brain mapping -k EEG -l Endoscopy -

m Colonoscopy -n pH meter -o Echocardiography -p Orchidometer -q Ottium pemeriksaan gula -r Spirometri -s BMP -t Skin Prick Test -u Infat Warmer +

4 Pelayanan Darah +

5 Rekam Medis +

6 Pelayanan Spesialis Lainnya -

7 Pelayanan Spesialis Penunjang Lainnya -

8 Pelayanan Rawat Inap +

9 Pelayanan Rawat Darurat +

10 Pelayanan Operasi +

11 Pelayanan Rawat Intensif -

12 Pelayanan Persalinan +

13 Pelayanan Radiologi +

14 Pelayanan Laboratorium Klinik +

15 Pelayanan Gizi +

16 Pelayanan Farmasi +

17 Pelayanan Rehabilitasi Medik -

E Administrasi dan ManajemenNo JENIS PELAYANAN KELAS C1 Status Badan Hukum +2 Struktur Organisasi +3 Tatalaksana/ Tata kerja/ Uraian tugas +4 Peraturan Internal Rumah Sakit (HBL & MSBL) +5 Komite Medik +6 Komite Etik & Hukum +7 Satuan Pemeriksaan Internal +8 Surat Izin Praktek Dokter +9 Perjanjian Kerjasama Rumah Sakit & Dokter +10 Akreditasi Rumah Sakit +

SELF ASSESSMENT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

PelayananKEADAAN SAAT INI KETERANGAN

Sumber Daya ManusiaKELAS C

KEADAAN SAAT INI KETERANGANTenaga TetapMedis

- 2- -- -- -- -- -

- 2- -- -

- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -

- -- -- -- -- -- -- 1- 1- -- -- -

17

9

11

-1

--1-

-1

Sarana dan PrasaranaKEADAAN SAAT INI KETERANGAN

+++-+++

25-50 TT

Peralatan

KEADAAN SAAT INI KETERANGAN

Administrasi dan ManajemenKEADAAN SAAT INI KETERANGAN

BERITA ACARA PEMERIKSAAN RUMAH SAKIT BERSALIN

APELAYANANNO JENIS PELAYANAN KELAS C KEADAAN SAAT INI

1 Lingkup Pelayanan Ibu +

A +

1 Pelayanan kehamilan +2 Pelayanan persalinan +3 Pelayanan nifas +4 Asuhan bayi baru lahir (level 1) +5 Imunisasi bayi baru lahir +

B Perinatal Dengan Masalah1. Masa Antenatal

a +

b +

c +

d Demam dalam kehamilan +

e +

f +

2. Masa IntranatalPelayanan Persalinan

a Perdarahan*Retensio plasenta +*Atonia Uteri +*Perlukaan jalan lahir dan uterus +

b Sepsis +c Eklamsia +d Partus lama

* Persalinan dengan parut uterus ++

* Gawat janin dalam persalinan +* Ketuban pecah dini +

+

*Malpresentasi dan malposisi +*Distosia bahu +

Pelayanan kesehatan Maternal & Perinatal Fisiologis

Perdarahan pada kehamilan muda & kehamilan trisemester 3

Nyeri perut dalam kehamilan muda & lanjut

Gerak janin tidak dirasakan/ berkurang dalam 24 jam

Kehamilan ektopik (KE) & kehamilan ektopik terganggu (KET)

Kehamilan dengan nyeri kepala, gangguan penglihatan, kejang 7 koma, tekanan darah tinggi

* Persalinan dengan distensi uterus

* Induksi dan akselarasi persalinan

* Fetopelvic disproportion (FPD) ++

* Still birth +

e

* Sectio sesarea +* Kraniotomi & kraniosentesis +*Reposisi inversio uteri +*ekstraksi vakum dan cunam +* Aspirasi vakum manual +* Dilatasi dan kuretase +

3. Masa Postnatal* Masa nifas +* Demam pasca persalinan +* Perdarahan pasca persalinan +* Nyeri perut pasca persalinan +* Keluarga berencana +

C

* Pemasangan IUD +* Pemasangan Implant +* Infeksi +* Deteksi dini keganasan/ IVA +

+

11 Lingkup Pelayanan AnakLevel 1 (Dasar)

+

+

* Kematian bayi dalam kandungan

Pelayanan Persalinan Dengan Operatif

Pelayanan Ginekologis dan Kecelakaan

* Pelayanan berbagai hormonal (Pil, Suntik)

* Mampu merawat bayi dengan usia kehamilan 35 mg/BBL 2000 gram, melaksanakan resusitasi neonatal (dengan kompetensi yang diakui secara formal oleh profesi)-level 1a

* Mampu merawat BBL usia gestasi > 32 mg (BDL > 1500 gram) dengan masalah imaturitas fisiologis (apne pada bayi premature, gangguan suuhu, toleransi nutrisi secara parenta, tetapi tidak membutuhkan tunjangan vebtilator dan pemantauan hemodinamik secara itensif) level 2

+

B Sumber Daya ManusiaNO JENIS PELAYANAN KELAS C KEADAAN SAAT INI

I Medis

1 1/1.

2 Dokter Spesialis Anak 1/-3 Dokter Spesialis Anesthesi 1/-4 Dokter Spesialis Patologi Klinik -5 Dokter Spesialis Radiologi -6 Dokter Spesialis Bedah -7 Dokter Spesialis Penyakit Dalam -8 Dokter Umum -9 Dokter Gigi -

II Keperawatan dan Bidan1 S1 Keperawatan 12 D4/ S1 kebidanan terlatih 13 Akper/ D3 Keperawatan 1

4 1

5Bidan terlatih PONED & PONEK

1

III Kefarmasian1 Apoteker 12 D3 Farmasi/ Asisten apoteker -3 Tenaga kefarmasian -

IV Laboratorium1 S1 Analis Kesehatan 12 D3 Analis Kesehatan 1

V Gizi1 D4 gizi 12 D3 gizi -3 D1 gizi -

C Sarana dan Prasarana

* Personil terdiri dari Sp.A yang bekerja aktif 6-12 jam sehari, Perawat (pendidikan tambahan untuk perawatan intensif parental) perbandingan perawat : bayi 1:4

Dokter Spesialis Obstetri-Ginekologi

D3 kebidanan terlatih PONED & PONEK

NO JENIS PELAYANAN KELAS C KEADAAN SAAT INIA Instalasi Perawatan

1 Ruang tindakan +2 Ruang isolasi +3 Ruang rawat +4 Ruang alat +5 Ruang mandi +6 Pos perawat +7 Kamar cuci alat +8 Ruang pesuruh +9 Ruang istirahat (1 toilet) +10 Ruang tunggu (1 toilet) +11 Dapur +12 Pojok troli +13 Tempat tidur perawatan 25-50 TT

B Instalasi Bayi Bermasalah1 Ruang menyusui +2 Ruang isolasi +3 Ruang tindakan +4 Ruang observasi +5 Pos perawat +6 Ruang dapur ASI +7 Gudang alat +8 Kamar mandi +9 Kamar cuci alat +10 Dapur +11 Pojok troli +

C Instalasi Rawat Jalan

1 +

2 Ruang periksa bayi sakit +3 Ruang bayi sehat +4 Ruang tunggu +5 Ruang menyusui +6 Toilet +

D Ruang Bersalin1 Ruang administrasi +2 Ruang persiapan pasien +3 Ruang bersalin +4 Ruang observasi +5 Ruang isolasi +6 Ruang pemrosesan alat +7 Ruang bidan/ perawat/ dokter +

Ruang periksa Obstetri & Ginekologi

8 Ruang pemeriksaan +9 Ruang alat pembersih +

10 Gudang perlengkapan habis pakai +

11 Gudang perlengkapan tidak habis +12 Kamar mandi +13 Ruang pulih (jumlah TT)

E Instalasi Gawat Darurat +1 Ruang triage +2 Ruang resusitasi +3 Ruang tindakan +4 Toilet +

F Instalasi Laboratorium +1 Ruang pengambilan sampel +2 Ruang pemeriksaan sampel +

3 Gudang perlengkapan habis pakai +

4 Gudang perlengkapan tidak habis +5 Kamar cuci alat +6 Lemari instrumen +7 Kamar mandi +8 Toilet +

G High Care Unit1 Ruang pasien dewasa -2 Ruang resusitasi & tindakan -3 Ruang isolasi -4 Ruang dapur ASI -5 Ruang dokter jaga -6 Ruang perawat jaga -7 Kamar mandi -8 Gudang perlengkapan habis pakai -9 Gudang perlengkapan tidak habis -

10 -

H Ruang Operasi

1 +

2 Ruang persiapan operasi +3 Ruang operasi utama +4 Kamar ganti staf +5 Ruang ganti brankar +6 Toilet (Jumlah) +

7 +

Ruang sterilisasi & lemari instrumen

Ruang sterilisasi & lemari instrumen

Tempat antisepsis/ cuci tangan operator

8 Ruang gas medis +9 Ruang dokter +10 Ruang perawat +11 Ruang pemulihan +12 Kantor +

D PeralatanNO JENIS PELAYANAN KELAS C KEADAAN SAAT INI

I Klinik1 Sphymanometer +2 Stetoskop +3 Body Weight/ High Scale +4 Doppler/ Fetal monitor +5 Foorceps biopsy +6 Gynecoligical table +7 Examination lamp +8 USG (convex & vaginal probe) +9 Kolposkope +10 IUD hook +11 IKD kit +12 Pap smear kit +13 Phone Endoscope +14 Instrumen for obsg examination +15 Form skor kehamilan +16 Form resiko tinggi +17 Form gravidgram +18 Body weighing +19 Doppler +20 Electricardiograph +21 IVD dan injeksi set +22 Implant +23 Pap smear kit +24 Microkuret tang +25 Biopsi tang +26 Sterilisasi basah +

II Kamar Bersalin1 Sphymanometer +2 Stetoskop +3 Body Weight/ High Scale +4 Doppler +5 Forceps Naogele, Kielian +6 Gynecoligical table +7 Examination lamp +8 USG (convex & vaginal probe) +

9 Suction pump +10 Vacum ekstraktor +11 Partus set +12 Delivery table +13 Curretage set +14 Instrumen for obsg examination +15 Resuscuction set for adult +16 Oksigen set + Flowmeter +17 Infusion pump +18 Infant Weigh Scale +19 Steilisator +20 Resuscuction for infant +21 Infusion set +22 Vacum ekstraktor +23 Minor surgery instrumen set +24 CTG +25 Emergency light +26 Troli emergency +

III Kamar Operasi1 Peralatan reparasi vagina/ servik +

2 +

3 +

4 Peralatan kraniotomi +5 Peralatan evakuasi uterus +6 Peralatan mini laparatomi +7 Peralatan anesthesia +8 Peralatan tranfuse darah +9 Peralatan laboratorium +10 Peralatan resusitasi dewasa +11 Peralatan resusitasi bayi +12 Ruang pulih sadar +

IV HCU -1 Sphymanometer -2 Stetoskop -3 Bedside monitor -4 Sumber oksigen sentral -5 EKG -6 Apnoe monitor -7 Suction pump -8 Inkubator -9 Phototheraphy (flurescent lights) -10 Perinatal Ambulance -

Peralatan ekstraksi vakum/ ekstraksi vacumcunam

Peralatan laparatomi/ seksio sesarea

11 -

12 Syringe pump -13 Obat-obatan emergency -14 infusion devices -

VI Kamar perawatan1 Sphymanometer +2 Stetoskop +3 Nometer +4 Body Weight/ High Scale +5 Flash light +6 Infusion set +7 Nebulizer +8 Examination lamp +9 Oksigen set +10 Suction pump +11 Minor surgery instrumen +12 Resuscitation set for adult +13 Film viewer +14 Nometer +

E Administrasi Dan ManajemenNO JENIS PELAYANAN KELAS C KEADAAN SAAT INI1 Status Badan Hukum +2 Struktur Organisasi +

3+

4+

5 Komite Medik +6 Komite Etik & Hukum +7 Satuan Pemeriksaan Internal +8 Surat Izin Praktek Dokter +

9+

10 Akreditasi Rumah Sakit +

Meja untuk resusitasi & radiant warmer

Tatalaksana/ Tata kerja/ Uraian tugas

Peraturan Internal Rumah Sakit (HBL & MSBL)

Perjanjian Kerjasama Rumah Sakit & Dokter

KETERANGAN

Sumber Daya ManusiaKETERANGAN

Sarana dan Prasarana

KETERANGAN

PeralatanKETERANGAN

Administrasi Dan ManajemenKETERANGAN