1. R E F E R a T Hepatitis Virus Pada Anak Fix

R E F E R A THepatitis Virus Pada Anak

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERUNIVERSITAS PALANGKA RAYA

BAGIAN KESEHATAN ANAK DAN REMAJARSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

2016

Dian Rosikin HasibuanFAA 112 009

Pembimbing:dr. Rurin Dwi Septiana, Sp.A

PENDAHULUAN

• Secara global, hepatitis virus tetap menjadi salah satu penyebab paling penting dari penyakit hati pada anak-anak.

• Terdiri dari hepatitis A, B, C, D, dan E.

Etienne N, Ronald JS, Dontella C,. [et al]. 2012.

Kemenkes RI. 2014.2

Definisi

berarti radang

Hepatitis = radang hati

“Hepa” berkaitan dengan hati

“itis”

Green CW. 20053

Klasifikasi

5 virus hepatitis utama (hepatotropic virus)

HEPATITIS A HAV

HEPATITIS B HBV

HEPATITIS C HCV

HEPATITIS D HDV

HEPATITIS E

HEV

WHO. 20154

Hepatitis A

HAV (Hepatitis A Virus)

Fecal-oral Transmisi:

Etiologi:Lebih dari 75% anak di benua Asia, Afrika, dan India memiliki antibodi anti-HAV pada usia 5 tahun.

Di Indonesia sendiri insidensi penyakit hepatitis A berkisar antara 39,8-63,8% kasus pada usia 5 tahun

Buggs AM. 2014

WHO. 2015.5

HAV

Virus Hepatitis A yang dilihat menggunakan mikroskop

elektron

anggota dari keluarga Picornaviridae

genus Hepatovirus

Buggs AM. 20146

Transmisi

• rute fecal-oral Paling umum• Transmisi oleh transfusi darah jarang terjadi • transmisi secara vertikal yaitu dari ibu ke

neonatus sangatlah langka

Buggs AM. 2014

7

Patogenesis

Wicaksono, Adhyatama D, . [et al]. 2014.8

Temuan Klinis

Ringkasan temuan gejala klinis, serologi dan virologi pada hepatitis A akut tanpa komplikasi

Wicaksono, Adhyatama D, . [et al]. 2014.9

Manifestasi Klinis

Fase Inkubasi•makin besar dosis inokulum, makin pendek

fase inkubasi ini• berlangsung selama 14-50 hari, rata-rata 28-30

hari

Mustofa S. 2013.

10

Manifestasi Klinis . . (i)

Fase Prodromal (pra ikterik), ditandai dengan: Flu Like syndrome

malaise umum, nyeri otot, nyeri sendi, mudah lelah, gejala saluran napas atas dan anorexia

Mual muntah dan anoreksia berhubungan dengan perubahan penghidu dan rasa kecap

Demam (<39oC)Nyeri abdomen

IDAI. 2016.11

Manifestasi Klinis . . (ii)

Fase Ikterus. muncul setelah 5-10 hari

perbaikan klinis urin yang berwarna kuning tua hingga coklat

Feses biasanya acholic (dempul)

sclera dan kulit perlahan menjadi kuning

Wicaksono, Adhyatama D, . [et al]. 2014.12

Fase konvalesen

menghilangnya ikterus dan keluhan lain

hepatomegali dan abnormalitas fungsi hati tetap ada

Muncul perasaan sudah lebih sehat dan kembalinya nafsu makan

perbaikan klinis dan laboratorium lengkap terjadi dalam 9 minggu

Wicaksono, Adhyatama D, . [et al]. 2014.13

Diagnosis

• Anamnesis• Pemeriksaan Klinis• Pemeriksaan Laboratorium• Rapid testIgM anti-HAV dapat dideteksi selama fase

akut (1-2 minggu setelah infeksi) dan 3-6 bulan setelahnya

IgG anti-HAV dapat dideteksi selama fase akut (5-6 minggu setelah terinfeksi)

Dengan menggunakan rapid test dengan metode immunochromatographic assay

keakuratan 98,0% dengan tingkat sensitivitas

hingga 97,6%. Wicaksono, Adhyatama D, . [et al]. 2014.14

Pencegahan

• Jaga Kebersihan Diri dan Lingkungan• Imunisasi

Wicaksono, Adhyatama D, . [et al]. 2014.15

Penatalaksanaan

• Tidak ada pengobatan anti-virus yang spesifik• Penderita hepatitis A akut dirawat secara

rawat jalan• Indikasi rawat inap:

muntah hebat Dehidrasi + low intake

SGOT-SGPT>10 kali nilai normal koagulopati dan ensefalopati

Wicaksono, Adhyatama D, . [et al]. 2014.16

Hepatitis B

Etiologi: Virus hepatitis B (HBV)Transmisi:• Vertikal• Horizontal

Penularan infeksi HBV dari ibu hamil kepada bayi yang dilahirkannyamelalui cara maternofetal micro infusion yang terjadi pada waktu terjadi kontraksi uterus

Melalui Kulit

Melalui SelaputLendirGambar Hepatitis B Virus

kelompok virus DNA dan tergolong dalam famili Hepadnaviridae

Panggabean EL. 201017

Epidemiologi: dari 80 ibu hamil dengan HBsAg (+) tali pusat positif HBsAg 12%

Patogenesis

Masuknya virus dalam tubuh:

Vertikal

Horizontal

Melaluli peredaran darah menempel pada reseptor spesifik di sel hati

Reseptor spesifik di membran sel Hati

penetrasi ke dalam sitoplasma sel heparPelepasan

Mantel

Dalam sitoplasma HBV melepaskan mantelnya, sehingga melepaskan nukleokapsid

Menembus dinding sel Hati

DNA HospesPembentukan Virus BaruViremia

Respon Imun Kerusakan Sel Hati Kristinawati N. 2015.

18

Manifestasi Klinik

• Hepatitis B akut Fase Praikterik (prodromal)

Fase lkterik

Fase Penyembuhan

•Hepatitis Fulminanprognosa buruk dalam 7-10 hari

lima puluh persen akan berakhir dengan kematian

• Hepatitis B kronis Hepatitis ini terjadi jika setelah 6 bulan tidak menunjukkan perbaikan yang mantap

Kristinawati N. 2015.19

Diagnosis

• Anamnesis• Klinis dan Serologis• Tes antigen-antibodi virus Hepatitis B:

Kristinawati N. 2015.20

Pencegahan

• Pencegahan Primordial• Pencegahan Primer• Pencegahan Sekunder• Pencegahan Tersier

Panggabean EL. 201021

Penatalaksanaan

• Interferon alfa• Analog nukleosida

Bennet NJ. 2016.22

Hepatitis C

• Etiologi: virus hepatitis C (HCV)

virus hepatitis C (HCV) yang merupakan RNA beruntai tunggal dari genus Hepacivirus dalam family Flaviviridae.

Gambar Virus Hepatitis C

Biondi M. 2015. 23

Di Amerika Serikat terdapat 849 kasus Hepatitis C.

Prevalensi HCV pada anak 0,2% dengan umur kurang dari 12 tahun dan 0,4% dengan umur 12 sampai 19 tahun

Di Indonesia prevalensi HCV sangat bervariasi. Sekitar 0,5% sampai 3,37% diantaranya Jakarta sebesar 2,5%, Surabaya 2,3%, Medan 1,5%, Bandung 2,7%, Yogyakarta 1%, Bali 1,3%, Manado 3,0%, Makasar 1%, Banjarmasin 1%, dan Kalimantan tengah 0,0%.

Hepatitis C

Transmisi:parenteral, intrafamilial, transmisi seksual, dan

transmisi vertikal.

Biondi M. 2015.24

Patogenesis

HCV memasuki aliran darah menempel pada sel-sel hati

penetrasi ke hatibereproduksi.

Virus Baru masuk ke aliran darah dan menginfeksi sel hati lainnya.

Berlangsung lamaFibrosis Sel hatiFenomena ini lebih dikenal sebagai sirosis hepatik

Hati menyusut dan struktur internal dalam aliran darah hati terganggu

tahap lanjut

kanker hati.

Roche. 2014. 25

Manifestasi Klinis Hepatitis C Virus

• Hepatitis C akut• Hepatitis C kronik• Sirosis hati• Karsinoma hepatoselular

Sari O. 2015.26

Diagnosis Hepatitis C

• Pemeriksaan Serologi• Pemeriksaan molekuler

Biondi M. 2015.27

Pencegahan

• Tidak ada vaksin yang efektifPencegahan lebih dititikberatkan terhadap: • Uji saring yang efektif terhadap donor darah,

jaringan, maupun organ • Uji saring terhadap individu yang berada pada

daerah dengan prevalensi HCV yang tinggi untuk mencegah penyebaran lebih lanjut.

• Pendidikan kesehatan pada pekerja yang erat kerjanya dengan darah dan cairan tubuh

Biondi M. 2015.28

Penatalaksanaan

• Rekomendasi dari FDA (Food and Drug Administration) adalah pengobatan dengan kombinasi interferon dan ribavirin

Biondi M. 2015.29

Hepatitis D

• Etiologi: Infeksi Hepatitis D Virus

Hepatitis D Virus (HDV) virus RNA yang rusak yang membutuhkan bantuan virus hepatitis B (HBV) untuk replikasi dan perakitan virion baru

Gambar Hepatitis D Virus (HDV)Abbas Z, Afzal S. 2013.

30

Data di Indonesia, dari 72 carier Hepatitis dari donor darah dan diuji dengan RIA method didapatkan hasil anti-HDV positif pada dua orang (2,7%)

Transmisi

• Sama dengan HBV• Pajanan terhadap cairan tubuh penderita

Hepatitis D• Cara penularan yang paling utama diduga

melalui jalur parenteral

Syah SMM. 2014.31

Patogenesis

• Perjalanan penyakit Hepatitis D Hepatitis B.

• .

Hepatitis B akut dan lalu sembuh, HDV juga akan hilang seluruhnya

Hepatitis D kronikInfeksi pada penderita Hepatitis B kronik

Infeksi HDV

mempercepat proses fibrosis pada hati

meningkatkan risiko kanker hati

NVHR. 2013. 32

Diagnosis

• Pemeriksaan awal dilakukan dengan mencari anti-HDV di serum

• Apabila positif, pemeriksaan dilanjutkan dengan memeriksa RNA HDV

Hajiani E, Alavi SM. 2011.33

Pencegahan

• Pencegahan infeksi HDV = pencegahan infeksi HBV.

• Imunisasi terhadap HBV telah terbukti efektif menekan prevalensi Hepatitis D di beberapa daerah di Eropa

Biondi M. 201534

Pengobatan

• Tidak ada pengobatan farmakologis untuk HDV telah disetujui.

• Studi tentang kemanjuran peginterferon alfa-2a (PEG IFN-A2A) menemukan bahwa pengobatan dengan atau tanpa adefovir lebih dari 48 minggu mendapatkan hasil berkurangnya jumlah HDV RNA di sekitar seperempat dari pasien.

Roy PK. 2015 35

Hepatitis E

• Etiologi: virus Hepatitis E (HEV),

sebuah virus RNA berbentuk sferis. Virus Hepatitis E (HEV) termasuk dalam famili Hepeviridiea genus Hepevirus.

Gambar Hepatitis E Virus (HEV) pada Mikroskop Dekpes RI. 2012.

WHO. 2001.

36

Pernah menjadi suatu kejadian luar biasa di Indonesia pada tahun 1987, 1991, 1992 dan 1998

Transmisi

• Melalui jalur fecal oral• penelitian terbaru juga menunjukkan

kemungkinan transmisi secara zoonotic dari babi, rusa, dan hewan-hewan pengerat.

Vasickova P, Psikal I, . [Et al]. 2007.

37

Patogenesis

• Infeksi HEV ditularkan melalui rute fekal-oral.

• Replikasi di epitel mukosa usus, situs replikasi utama adalah di sel hati.

Mekanisme Replikasi di sel hepatosit

masih belum sepenuhnya diketahui.

Mekanisme kerusakan sel hati masih belum jelas

Vasickova P, Psikal I, . [Et al]. 2007. 38

Manifestasi Klinis

• Fase prodormal: • Fase ikterik: • Fase konvalesens:

Fase ini terjadi 1-10 hari dengan gejala yang tidak spesifik seperti malaise, kelelahan, demam, diare, nausea dan muntah.

fase ikterik (15-40 hari) umumnya terjadi peningkatan kadar bilirubin dan enzim transaminase, serta urin yang berwarna gelap yang diikuti oleh viremia.

Terjadi penurunan tajam dari IgM pade fase awal konvalesens, antibodi ini dapat dideteksi hingga 2-3 bulan berikutnya. Pada fase ini penurunan berat badan segera terkoreksi, tetapi rasa lelah akan terus terjadi selama beberapa bulanSuryaatmadja M. 2015.

39

Pola Infeksi

PPHI. 2013. 40

Diagnosis

• Memeriksa virus pada tinja penderita secara mikroskopis

• Deteksi antibodi spesifik virus

PKIDs. 2012. 41

Pencegahan

• Belum tersedia Vaksin• peningkatan hygiene

Dekpes RI. 2012.

42

Penatalaksanaan

• Belum ada pengobatan yang tepat dan menyembuhkan penyakit hepatitis akut, pengobatan hanya bersifat supportif.

• Pencegahan adalah pendekatan yang paling efektif terhadap penyakit ini.

Suryaatmadja M. 2015.

43

Rangkuman

• Terdapat 5 jenis virus hepatotropik, yaitu HAV, HBV, HCV, HDV, dan HEV

• Tiga dari 5 virus hepatotropik dapat menyebabkan penyakit hati kronis

• Dua dari 5 virus hepatotropik bersifat self-limiting Diseases

Sesi Tanya Jawab

Silverius

• Ada ibu dengan Hbsag (+) melahirkan, pemeriksaan lab seperti apa yang dilakukan untuk memastikan bahwa anaknya tertular hepatitis virus juga atau tidak?

Jawaban:• Usia kehamilan 3-6 bulan sudah bisa dideteksi

apakah janin terinfeksi hepatitis virus atau tidak, namun pemeriksaan biasanya dilakukan setelah melahirkan untuk meminimalisir infeksi

• Apakah ibu boleh menyusui anaknya atau bagaimana?

Jawaban :• Bisa dilakukan asalkan bayi sudah diberi

proteksi Hbig < 24 jam

Veronika • Jika sudah pernah terinfeksi hepatitis A bagaimana prognosisnya?Jawaban :• Prognosis baik karena dapat sembuh sendiri, dimana pada anak

tidak menunjukkan gejala2 prodromal.• Untuk pencegahan dilakukan dengan memberikan imunisasi, baik

imunisasi aktif maupun pasifVaksin hepatitis A• Apabila sudah pernah terpapar 0,02 mg/kgBB• Apabila belum pernah terpapar 0,06 mg/kgBB tidak boleh

diberikan bersamaan dengan pemberian vaksin hidupAkutIgm 3-6 bulan

Sesi 2

Ditinia

• Patogenesis dan manifestasi klinis hepatitis B virus. Alasan mengapa bisa terjadi infeksi virus hepatitis B dan D pada waktu yang bersamaan?

Jawaban:• HDV tidak bisa menginfeksi sendiri, tanpa

bantuan dari HBV co-infection• Harus dilakukan pemeriksaan serologi untuk

membedakan virus yang menginfeksi

Andi

• Vaksin hepatitis A apakah boleh diberikan pada anak dengan penyakit hati kronik? Perlindungunnya bagaimana?

Jawaban :• Hepatitis A bisa sembuh dalam waktu singkat,

bisa menjadi kronik apabila sebelumnya pernah terinfeksi oleh hepatitis virus yang lainnya

• 0,02 proteksinya 1-2 bulan• 0,06 proteksinya 3-5 bulan

Ruchiyyih

• Apakah perlu dilakukan pemeriksaan untuk menentukkan virus hepatitis yang mana yang menginfeksi?

Jawaban :• Perlu, dikarenakan penatalaksanaan pada masing2

virus berbeda dan berpengaruh pada angka kesembuhan pengobatan pada pasien

• Interferon diberikan selama 52 minggu• 85 % orang tua yang terinfeksi HCV anaknya akan

terinfeksi HCV juga

Sesi 3

dr. Made, Sp.A

• Imunisasi hepatitis A virus satuannya dalam IU

Pertanyaan

• Hepatitis mana yang tersering pada anak?Jawaban :• Hepatitis A dan E, B juga sering apabila ibu

juga positif terinfeksi hepatitis B.• Uji serologi dengan Elisa, riba, pcr

• Hepatitis yang mana yang cenderung menjadi penyakit kronik, sirosis, ca?

Jawaban :• Hepatitis B, C, dan D cenderung menjadi kronis• Yang cenderung menjadi sirosis hepatitis C• PT meningkat, SGOT/SGPT meningkat 10x lipat• Pemeriksaan fisik : hepatomegali, tepi bernodul, ikterik,

ensefalopati• Pemantauan : ALT • Edukasi : dukungan, transplantasi organ

• Pada bayi baru lahir diberikan Hb0, apakah fungsinya, dosisnya, kapan diberikan?

Jawaban :• Dosis 1 mg, fungsi : proteksi• Diberikan bersama pentabio, 4 kali• Hb0 diberikan segera setelah lahir – 12 jam setelah

lahir, didahului vit. K1 maturitas sistem pembekuan darah

• BCG deltoid kanan

• Bagaimana cara transmisi hepatitis BJawaban :• Vertikal paling sering terjadi saat kontraksi

uterus, kebocoran sawar plasenta (jarang)

• Fungsi Hbig, dosisnya, apabila tidak ada bagaimana?

Jawaban:• Fungsi proteksi bayi yang berasal dari ibu

hbsag (+)• Hbig plasma dosisnya 10 mcg• Hbig rekombinan dosisnya 5 mcg

dr. Enny, Sp.A

• Nomor table dan sumber table dicantumkan

• Datang pasien dengan keluhan ikterik, bagaimana cara pemeriksaan mulai dari anamnesis yang dilakukan untuk mencari dd pasien dengan ikterik, pemeriksaan apa yang dilakukan sampai tatalaksananya?

Jawaban :• Anamnesis: • Bagaimana keadaan sekitar? • Apakah ada juga keluarga yang bergejala sama?• DD: Breast Feeding Jaundice, • pre hepatic:anemia hemolitikkuning pucat, • post hepatic: sumbatan pada ductus coledocusfeses dempul tidak ada sterkobilin

yang mewarnai feses, • intrahepatic: hepatitis kuning kehijauan, klinis disertai gatal• Pemeriksaan lab : SGOT/SGPT meningkat, ALT meningkat, bilirubin direct (hepatic) ,

bilirubin indirect (pre hepatic), DL (Ht, Hb, Trombosit, Leukosit), MDT, Urin Lengkap

• Terapi apa saja yang diberikan selain interferon dan lanivudin, program tatalaksana anak dengan hepatitis?

Jawaban :• Harus ada pengawas minum obat, diet lunak/diet hati

(diberikan makanan tinggi kalori dan menghentikan makanan yang beresiko mengiritasi lambung)

• Kerja interferon di tingkat sel, menghentikan replikasi sel, diberikan 52 minggu, pantau fungsi hati setiap 6 bulan, lakukan pemeriksaan lab melihat apakah sudah ada serokonversi atau belum, lihat aminotransferase apakah sudah meningkat atau belum

• Serologi Hepatitis B Virus• Hbsag, hbeag (replikasi aktif), hbcag• Igg anti hbv, igm anti hbv

dr. Rurin, Sp.A

• Screening bayi dengan ibu (+) hepatitis tergantung masa inkubasi usia 3-6 bulan

• Bila sudah pernah terinfeksi hepatitis A sebelum imunisasi cek anti HAV jika sudah ada tidak perlu imunisasi

• Hepatitis A bedrest, diet rendah lemak, pemberian vitamin larut lemak (A,D,E,K), menghindari obat hepatotoksik