Top Banner

of 81

01.Dr.adib a Yahya, MARS - State of the Art

Oct 18, 2015

Download

Documents

Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
  • *CURRICULUM VITAE DATA PRIBADI

    Nama : dr.ADIB ABDULLAH YAHYA,MARSPangkat : Brigjen TNI (Purn)Tempat/tanggal lahir : Magelang,16 Februari 1949Jabatan : President Asian Hospital Federation (AHF) Agama : IslamALAMAT : Jl. Punai H-24,Kel.Tengah,Jakarta Timur 13540 Telp : (021)8404580 Fax : (021) 8408047 HP : 08161803497 E-MAIL : [email protected]

    PENDIDIKAN UMUM

    SMA Negeri Magelang 1966S1 : Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada (UGM), Yogyakarta, 1973S2 : Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia (UI), Jakarta, Program Kajian Administrasi Rumah Sakit ( KARS )

    PENDIDIKAN MILITER

    Sekolah Staf dan Komando TNI Angkatan Darat (SESKOAD), 1987/1988

    PELATIHAN

    Combined Humanitarian Assistance Response Training, oleh Singapore Armed Forces (SAF), Singapura, 2000Health as a Bridge for Peace Workshop, oleh World Health Organization (WHO), Yogyakarta, 2000

  • * PENGALAMAN JABATANKomandan Detasemen Kesehatan Pasukan Pengamanan Presiden (DanDenkes Paspampres), 1987-1991Kepala Rumah Sakit Muhammad Ridwan Meuraksa, Jakarta, 1992Kepala Kesehatan Daerah Militer (Kakesdam) Jaya, Jakarta, 1993Komandan Pusat Pendidikan Kesehatan TNI AD,1995 1999Wakil Kepala Pusat Kesehatan TNI, 1999 2000Kepala RSPAD Gatot Soebroto, 2000 2002Dekan Fakultas Kedokteran UPN, Jakarta, 2000 2002Wakil Ketua Tim Dokter Kepresidenan RI, 2000 2002Direktur Kesehatan TNI Angkatan Darat (Dirkesad), 2002-2004 Wakil Ketua Tim Pemeriksaan kesehatan untuk calon Presiden dan calon Wakil Presiden RI Th.2004DOSEN Pasca Sarjana FKM UI, Kajian Administrasi Rumah Sakit (KARS)DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MMC

    ORGANISASIKetua Ikatan Rumah Sakit Jakarta Metropolitan (IRSJAM), 2000-2003Ketua Umum Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia ( PERSI), 2003-2009)Ketua Tim Kajian Globalisasi IDI Pusat. Anggota Komnas FBPI. Angggota TNP2K.Ketua Divisi Kemahkamahan Majelis Kehormatan Etik Kedokteran (MKEK) IDI Pusat Tim Konsultan Institut Manajemen Risiko Klinis ( IMRK )Koordinator Bidang 1 : KAJIAN KESELAMATAN PASIEN, KKPRSInstruktur HOPE ( Hospital Preparedness for Emergencies and Disasters} PRESIDENT OF ASIAN HOSPITAL FEDERATION ( AHF ) 2009 2011

  • Workshop Keselamatan Pasien & Manajemen Risiko Klinis Dr. Adib A Yahya, MARS

  • Peraturan Per UU Keselamatan PasienDefinisiKomite Keselamatan Pasien Rumah SakitEra Keselamatan PasienEnam Pemandu KPRSProgram KPRS Kesimpulan

  • Asas & Tujuan : Pasal 2 : RS diselenggarakan berasaskan Pancasila dan didasarkan kpd nilai kemanusiaan, etika & profesionalitas, manfaat, keadilan, persamaan hak & anti diskriminasi, pemerataan, perlindungan dan keselamatan pasien, serta mempunyai fungsi sosial.Tujuan : Pasal 3 ayat b : memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan RS dan SDM di RSKewajiban RS : Pasal 29 ayat b : memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi, & efektif dgn mengutamakan kepentingan pasien sesuai standar pelayanan RS.Keselamatan Pasien DalamUU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit

  • Keselamatan Pasien : Pasal 43 :RS wajib menerapkan Standar Keselamatan PasienStandar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui pelaporan insiden, mnganalisa & menetapkan pemecahan masalah dlm rangka menurunkan angka KTDRS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yang membidangi keselamatan pasien yang ditetapkan MenteriPelaporan IKP pd ayat 2 dibuat secara anonim & ditujukan utk mengkoreksi sistem dlm rangka meningkatkan keselamatan pasienKetentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien ayat 1 & ayat 2 Peraturan MenteriKeselamatan Pasien DalamUU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit

  • Pasal 2Praktik kedokteran dilaksanakan berasaskan Pancasila dan didasarkan pada nilai ilmiah, serta perlindungan dan keselamatan pasien.

    Penjelasan Umumasas & tujuan penyelenggaraan praktik kedokteran yg menjadi landasan yg didasarkan pada nilai ilmiah, .. dan keselamatan pasien;

    Penjelasan Pasal 2f. perlindungan dan keselamatan pasien adalah bahwa penyelenggaraan praktik kedokteran, ............ dengan tetap memperhatikan perlindungan dan keselamatan pasien.Keselamatan Pasien DalamUU. No 29 th 2004 Tentang Praktik Kedokteran

  • STANDAR KOMPETENSI DOKTER

    Area Kompetensi

    1. Komunikasi efektif2. Keterampilan Klinis3. Landasan llmiah llmu Kedokteran4. Pengelolaan Masalah Kesehatan5. Pengelolaan Informasi6. Mawas Diri dan Pengembangan Diri7. Etika, Moral, Medikolegal dan Profesionalisme serta Keselamatan Pasien

  • C.7.2. Lulusan Dokter Mampu........

    Menerapkan Standar Keselamatan Pasien :1. Hak pasien2. Mendidik pasien dan keluarga3. Keselamatan pasien & kesinambungan pelayanan4. Penggunaan metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi & program peningkatan KP5.Peran kepemimpinan dalam meningkatkan KP6.Mendidik staf tentang keselamatan pasien7.Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai KP

    Menerapkan 7 Langkah Keselamatan Pasien :1.Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien2.Memimpin dan mendukung staf3.Integrasikan aktifitas pengelolaan risiko4.Kembangkan sistem pelaporan5.Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien6.Belajar dan berbagi pengalaman ttg KP7.Cegah cedera melalui implementasi sistem KP

  • EBM/VBM

    MUTUETIKPATIENTSAFETYSafety is a fundamental principle of patient care and a critical component of Quality Management. (World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, WHO, 2004)RISKMGT3 FONDASIYAN RS

  • Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk: *asesmen risiko, *identifikasi & pengelolaan hal yg berhubungan dgn risiko pasien, *pelaporan & analisis insiden, *kemampuan belajar dari insiden & tindak lanjutnya serta *implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. (KKP-RS)(Penjelasan UU 44/2009 ttg RS pasal 43)Risk : The probability that an incident will occur.Patient safety : the reduction of risk of unnecessary harm associated with healthcare to an acceptable minimum. (WHO-ICPS,2009)

  • Patient safety incident: an event or circumstance which could have resulted, or did result, in unnecessary harm to a patient.Adverse Event : an incident which results in harm to a patient.Near Miss : An incident that did not cause harm. (WHO)Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Patient Safety Incident)Setiap kejadian atau situasi yg dpt mengakibatkan / berpotensi mngakibatkan harm (penyakit, cedera, cacad, kematian dll) yg tdk seharusnya terjadi.KejadianTidak Diharapkan (KTD) (Adverse event)Suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yg tdk diharapkan pada pasien krn suatu tindakan (commission) atau krn tdk bertindak (omission), bukan krn underlying disease atau kondisi pasien. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (Near miss)Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil (omission), yg dpt mencederai pasien, tetapi cedera serius tdk terjadi, 1). Dapat obat c.i., tidak timbul (chance), 2). Dosis lethal akan diberikan, diketahui, dibatalkan (prevention), 3). Dapat obat c.i./dosis lethal, diketahui, diberi antidote-nya (mitigation). (KKP-RS)

  • Insiden Keselamatan PasienKTD (Kejadian Tidak Diharapkan) : insiden yang mengakibatkan pasien cederaKNC (Kejadian Nyaris Cedera ) : terjadinya insiden yg belum sampai terpapar ke pasien ( pasien tidak cedera)KTC (Kejadian Tidak Cedera) : insiden sudah terpapar ke pasien, tetapi pasien tidak timbul cederaKPC (Kondisi Potensial Cedera) =Reportable circumstance: kondisi / situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. Contoh :Alat defibrilator yg standby di IGD, tetapi kmd diketahui rusak ; ICU yg under staffDefinisi Mutakhir KKPRSJuni 2010

  • Kejadian Sentinel (Sentinel Event)Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius; biasanya dipakai utk kejadian yg sangat tdk diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yg salah.Pemilihan kata sentinel terkait dgn keseriusan cedera yg terjadi (mis. Amputasi pd kaki yg salah, dsb) shg pecarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yg serious pd kebijakan & prosedur yg berlaku.(KKP-RS)KTD Tidak dapat dicegah (Unpreventable AE)KTD Dapat dicegah/Tidak seharusnya terjadi (Preventable AE)

  • MengapaKomite Keselamatan Pasien Rumah Sakit(Sifat : Nasional)Belajar dari dunia Aviation dan Occupational Health & Safety, KTD berupa kecelakaan penerbangan, kecelakaan kerja menurun, karena dilakukan SENTRALISASI dalam hal : kebijakan, penanganan pelaporan, kajian / analisis. Contoh : badan FAA (Federal Aviation Agency), OHSA (Occupational Health & Safety Administration)Pada Keselamatan Pasien, contoh badan berperan sentral : di Inggris NPSA (National Patient Safety Agency), Amerika : peran sentral pada AHRQ (Agency for Healthcare Research & Quality), Australia : Australian Council for Safety & Quality in Health Care, Kanada : NSCPS (National Steering Committee on Patient Safety), Malaysia : Patient Safety Council, dsb.Di Indonesia : Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit, dibentuk oleh PERSI melalui keputusan Raker di Surabaya Maret 2005, SK Pembentukan tgl 1 Juni 2005 & KP-RS dicanangkan Menteri Kesehatan pd tgl 21 Agustus 2005 pada Seminar Nasional PERSI di Jakarta.

  • Susunan Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit(KKPRS)PELINDUNG Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI

    PENASEHATKetua Umum PERSI PUSATKetua MAKERSI PUSATDirektur Eksekutif KARS (Komisi Akreditasi RS)

    PENGURUS

    Badan Nasionaldibentuk PERSI tgl 1 Juni 2005

  • PENGURUS

    Ketua merangkap Anggota: Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MMWakil Ketua I merangkap Anggota: Dr. Mgs. Johan T. Saleh, MScWakil Ketua II merangkap Anggota: Dr. Boedihartono, MHASekretaris I merangkap Anggota : DR. Rokiah Kusumapradja, SKM, MHA Sekretaris II merangkap Anggota: Dr. Luwiharsih, MSc

    Bidang-bidang ..........

    Anggota KKPRS berjumlah 49 orang pakar berasal dari RS.Pemerintah , RS.Swasta, Angg / Mantan angg DPR, DepKes, KARS, organisasi : dalam lingkungan PERSI, IDI, PDGI, PPNI, IBI, ISFI, Fak Kedokteran, KKI, IMRK, LSM Advokasi Kesehatan, dsb.

  • Bidang Kajian Keselamatan Pasien (I)Ketua merangkap Anggota : Dr. Adib A.Yahya, MARSWakil Ketua merangkap Anggota: Prof. DR.Dr.Herkutanto,SpF,SH,FaclmAnggota : Dr. Wasista Budiwaluyo, MHAAnggota : Prof.DR.Wila Chandrawila S,SHAnggota : Dr. Arjaty W. Daud, MARSAnggota : Dr Luwiharsih,MScBidang Komunikasi Keselamatan Pasien (II)Ketua merangkap Anggota : Dr. Muki Reksoprodjo, SpOGWakil Ketua merangkap Anggota : Dr. Grace Frelita, MMAnggota : Dr. HM. Natsir Nugroho, SpOG, M.KesAnggota : Dr Purnamawati, SpA(K)

  • Bidang Pendidikan dan Pelatihan (III)Ketua merangkap Anggota: Dr. Robby Tandiari SpRadWakil Ketua merangkap Anggota: DR. Dr. Sutoto, M.KesAnggota: Dr. May Hizrani, MARSAnggota: Dr. Andry, MM

    Bidang Pelaporan Insiden dan Pembelajaran (IV) Ketua merangkap Anggota: Dr. Arjati W.Daud, MARSWakil Ketua merangkap Anggota: Prof Dr. Budi Sampurna,SpF,SHAnggota : Dr Sri Handono, MPHAnggota: Dr Zainal Abidin Anggota: Dr Samhary Baswedan, MPAAnggota: Dr Tri Hesty, SpMAnggota: Dr Mus Aida, MARSAnggota: Dr Eka Wahyu Harsawardhana,MARSAnggota: Drg Lucky, MARS

  • ANGGOTA

    Dr. Samsi Jacobalis, SpBDr. Farid Husain, SpB(K)Dr. G. Pandu Setiawan, SpKJProf. Dr. Iwan Dwiprahasto, M.Med.Sc, PhD Dr. Hermansyur Kartowisastro, SpBDDr. H.A. Sanoesi Tambunan, SpPD,KR Dr. Koesno Martoatmodjo, SpA, MMDr. Marius Widjajarta, SEDr. Hanna Permana Subanegara, MARSDr. Buddy HW Utoyo, MARSDr. Robert Imam SutedjaH.M. Ali Taher Parasong, SH, MhumProf.Dr. Tjandra Y. Aditama, SpP(K), MARSDr. Tini HadadDr. Untung S. Suseno, M.KesLaurensia Lawintono, MScDrg.H.Edi Sumarwanto, MMDR.Dr.Ingerani Sujana Prawira, SKMDr. Ratna Rosita, MPHMDr. SaidiRumondang Panjaitan SKp, MkesDrs. Masrial Mahyudin, Apt

  • Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Visi : Meningkatnya Keselamatan Pasien & Mutu Yan RS Misi : Mengangkat secara nasional Fokus KP Mendorong terbentuknya Kepemimpinan & Budaya RS yg mencakup KP & peningkatan Mutu Yan Mengembangkan Standar Pedoman KP berbasis riset & pengetahuan Bekerja sama dgn berbagai Lembaga yg bertujuan meningkatkan KP & Mutu Pelayanan RS Tugas Pokok : Mendorong & membina gerakan KP diseluruh sarana Yan Kes di Indonesia

  • Padat ModalPadat Teknologi Padat Karya Padat Profesi/Ilmu

    Keselamatan Pasien di Rumah Sakit

    Padat Sistem / Prosedur Padat MutuPadat Keluhan / MasalahPadat Error(?)

    Yan 24.7.12

    Ketidakpastian sakit

    RS = Rumit Semuanya / Rumit SemaunyaRumah SakitPadat Risiko - High Risk

  • Mengapa Keselamatan Pasien

  • Risiko Klinis !

    0100IpTekPelayananMedisKeselamatanPasien !Waktu 2000 +1960Litigasi !Populasi MenuaMengapa Keselamatan Pasien

  • DoctorPatient AEInvasive-NoninvasiveExamTreatmentNursingcareDoctorSystemSystemMedicalSurgicalSystemSystemSystem*1Error/PSIErrorErrorErrorErrorMutuStandar Yan MedisKBB/EBMAudit Medis/KlinisStandar AskepTQMISODsb. . . . .Sebelum th 2000

  • (Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: buildinga safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)TO ERR IS HUMANBuilding a Safer Health System LaporanInstitute of Medicine - IOM

    RS - RS AE(>50% krn ME)MatiPasien RS di US: Admisi/yearPasien tsb:Mati sb AE(Extrapolasi)Mati sb lainDi Colorado & Utah(1992)2.9 %6.6 %

    33.6 juta44,000-98,000!!!Estimasi biaya: $17 - $50 milyar- KLL :43,458Cancer :42,297AIDS :16,516Di New York(1984)3.7 %13.6 %

  • (98.000 pasien mati / tahun)JUMBO JET UNITSD A L A M 1 TAHUN S E T I A P H A R I 1 PESAWAT JUMBO JET BERPENUMPANG 268 ORANG J A T U H !!!

  • (WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2005)Table 1. Data on Adverse Events in health care from several countries

    StudyStudy focus(date of admissions)No of Hosp Ad- missionNoof AEAE Rate (%)1.USA(NewYork State) (Harvard MedicalPractice Study) (1,2)2.USA (Utah-Colorado Study (UTCOS)) (10)3.USA (UTCOS)1 (10)4.Australia (Quality in Australian Health Care Study (QAHCS)(3)5.Australia (QAHCS)2(10)6.UK (4)7.Denmark (12)8.New Zealand (6,7)9.Canada (8)1.Acute care Hosp (84)2.Acute c.Hosp(92)

    3.Acute c.Hosp(92)

    4.Acute c.Hosp(92)

    5.Acute c.Hosp(92)6Ac c.Hosp(99-00)7.Acute c.Hosp(98)8.Acute care (98)9.Ac&Com.Hosp(01)30 195

    14 565

    14 565

    14 179

    14 179 1 014 1 097 6 579 3 7201133

    475

    787

    2353

    1499 119 176 849 279 3.8

    3.2

    5.4

    16.6

    10.611.7 9.012.9 7.5

  • Australia : 2000, Australian Council for Safety and Quality in Health Care, dibentuk oleh MOH Australia Inggris : 2001, NPSA : National Patient Safety Agency, dibentuk pemerintah InggrisUSA : 2000, AHRQ : Agency for Healthcare Research and Quality, berfungsi Center for Quality Improvement and Patient SafetyUSA : 2002, Joint Commission : National Patient Safety GoalsWHO : 2004, 27 Oktober : WHO memimpin gerakan keselamatan pasien dengan membentuk : World Alliance for Patient Safety, sekarang WHO Patient SafetyMalaysia : 2004, Patient Safety Council, dibentuk oleh MOHIndonesia : 2005, Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit, dibentuk PERSIEra Patient Safety di Dunia

  • 1 Juni 2005, PERSI membentuk badan nasional : KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT21 Agustus 2005, Pencanangan Gerakan Keselamatan Pasien oleh Menteri Kesehatan RI, di JakartaSejak 2006 : Workshop Keselamatan Pasien & Manajemen Risiko Klinis, telah diikuti hampir 1900 Staf RS (Dr, Perawat, dll) dari + 250 Rumah Sakit seluruh Indonesia Buku Pandauan Nasional Keselamatan Pasien RSBuku Pedoman Pelaporan IKP2006, KKI : Standar Kompetensi Dokter : Keselamatan PasienSejak 2007 : Seminar Tahunan Patient Safety 2008 : Keselamatan Pasien RS telah mulai di Akreditasi oleh KARSUU. Tentang Rumah Sakit th 2009 : Keselamatan Pasien wajib dilaksanakan oleh Rumah Sakit.Era Patient Safety di Indonesia

  • Enam PemanduKeselamatan Pasien Rumah Sakit

  • Roberta Caroll, editor : Risk Management Handbook for Health Care Organizations, 4th edition, Jossey Bass, 2004HospitalRiskManagementPatient RisksClinical Risk MgtPatient SafetyMedical Staff RisksFinancial RisksProperty RisksOther RisksEmployee RisksHospital Risk Management : Payungnya KPRS

  • HospitalSafetyofThePatientofTheHealth CareWorkerof TheFacilitiesof TheEnvironmentofTheBusiness Scope of Hospital Risk Management (revised) :

  • Hosp Risk MgtClinical Risk MgtKERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN PASIEN.RisikoRisikoKTD, KNC Pelaporan IKP Diagnostik SolusiUpaya Umum(Klasik) KeselamatanPasienUpaya Khusus(Baru)KeselamatanPasien Taksonomi Keselamatan PasienDefinisi, Sistematika, Klasifikasi1.2.3.4.

  • Upaya Umum (Klasik) Keselamatan Pasien*Organisasi/ManajemenStandar Yan RS, Standar ProfesiGood Professional Practice, EB PracticeGood Corporate Governance, Komite Etik RSGood Clinical Governance, Komite Medis, Komite Etik, Medical Audit, Clinical Indicator, Credentialling, EBMKonsep & Evaluasi Mutu : QA, TQM, PDCA, Akreditasi, ISOSistem Rekam Medis, Informed consentdsb *PelayananPengendalian Infeksi NosokomialSafe blood transfusionYan PeristiHospital Pharmacy, Penggunaan obat rasionalYan Laboratorium, Radiologi (D/, Th/), Penunjang Medis lain.dsb.

    1.

  • Upaya Khusus (Baru) Keselamatan Pasien* 7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKITBangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien, 2. Pimpin dan dukung staf anda, 3. Integrasikan aktivitas risiko, 4. Kembangkan sistem pelaporan, 5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien, 6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang KP, 7. Cegah cedera melalui implementasi sistem KP

    *7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS & AKREDITASI YAN KPRSHak pasien, II. Mendidik pasien dan keluarga, III. Keselamatan pasien dan Asuhan Berkesinambungan, IV. Penggunaan metoda peningkatan kinerja, utk melakukan evaluasi & meningkatkan KP, V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan KP, VI. Mendidik staf tentang KP, VII.Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai KP

    *WHO PATIENT SAFETY 13 ACTION AREAS1)Global Patient Safety Challenge, 2)Patients for PS, 3)Research for PS, 4)International, Classification for PS, 5)Reporting and Learning PS, 6)Solutions for PS, 7)High 5s, 8)Technology for PS, 9)Knowledge Management on PS, 10)Eliminate central line-associated bloodstream infections, 11)Education for Safer Care, 12)The Safety Prize, 13) Medical Checklist

    *6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT2.

  • 2.3.4.5.1.6.KTD Yan RSyang lebih aman

    Upaya Diagnostik & SolusiPatientInvolvement/CommunicationRisk Grading MatrixRisk Analysis : RCA, FMEA3.PelaporanIKPAnalisis/BelajarRisetPengembanganSolusiPanduanPedomanStandarPelatihanSeminarImplementasi &Measurement

  • Taksonomi Keselamatan Pasien

    4.

  • Insiden Keselamatan PasienHasil / Dampakpd PasienKTD Tidak dpt dicegah Forseeable - unavoidable, Acceptable, Unforseeable risk, dsbIKP= Setiap kejadian atau situasi yg dpt mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacad, kematian dll) yang tidak seharusnya terjadi. KTD / KNC Dpt dicegahMedical Error, Medical Negligence,dsb

    Cedera (Adverse Event)

    Tidak cedera (Near Miss)Analisis : Matrix grading, RCA, 5 WhyPenyebab IKPFaktor Kontribusi123456(Preventable)(Unpreventable)4.

    KTD=Kejadian Tidak DiharapkanKNC=Kejadian Nyaris Cedera

    Insiden KeselamatanPasien

  • KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN PASIEN.RisikoRisikoKTD, KNC Pelaporan IKP Diagnostik SolusiUpaya Umum(Klasik) KeselamatanPasienUpaya Khusus(Baru)KeselamatanPasien Taksonomi Keselamatan PasienDefinisi, Sistematika, Klasifikasi1.2.3.4.Hosp Risk MgtClinical Risk Mgt

  • Standar Keselamatan Pasien RS(Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit, 2006)

    Hak pasien Mendidik pasien dan keluarga Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja, untuk melakukan evaluasi dan meningkatkan keselamatan pasien Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien Mendidik staf tentang keselamatan pasien Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien

  • Parameter KP pada Administrasi-Manajemen (6)

    1S2P4. Direktur RS menetapkan unit kerja & penanggung jawab untuk mengelola program KPRS.2S5P4. Ditetapkan bahwa DPJP wajib memberi pendidikan kepada pasien tentang kewajibannya terhadap RS.3S5P5. Ditetapkan koordinasi pelayanan & transfer informasi antar profesi kesehatan untuk mendukung program KPRS.4S6P2. Unit kerja Diklat menyelenggarakan pelatihan berkala dengan topik khusus KPRS.5S7P3. Ditetapkan sistem pencatatan, pengumpulan, pelaporan data KTD.6S7P4. Tersedia informasi tentang hasil analisis masalah KNC (Near Miss) dan Kejadian Sentinel (Sentinel Event).AKREDITASI KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

  • Parameter KP pada Pelayanan Medis (3)

    7S3P4. Harus ada DPJP dan ada rencana pelayanan.8S3P5. DPJP wajib memberikan penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarga tentang rencana & hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk terjadinya kejadian yang diharapkan dan KTD.9S7P4. Diterapkan metoda dan tata laksana agar RS mampu melakukan evaluasi, analisis, dan tindak lanjut dari KTD pada pasien.

  • Resume Standar Akreditasi Keselamatan Pasien Rumah Sakit

    SubstansiParameterYan Adm-ManParameterYan Medis1UNIT KERJA KPRS + POAS2P4-2DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN S5P4S3P4 + S3P53KOORDINASI PELAYANAN DAN TRANSFER INFORMASI S5P5-4UNIT DIKLAT RS & PROGRAM DIKLAT KPRS S6P2-5SISTEM PELAPORAN IKP & ANALISISNYA S7P3 + S7P4S7P4

  • TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKITBANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN, Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS AndaINTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalahKEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasienBELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbulCEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayananKKP RS

  • WHO, World Alliance for Patient SafetyPROGRAMME OF WORK (2005)2008 2009Action areas :Global Patient Safety Challenge : 1st Challenge, 2005 : Clean Care is Safer Care, 2nd Challenge, 2007-2008 : Safe Surgery Saves Lives3rd Challenge, 2010 : Tackling Antimicrobial ResistancePatients for Patient SafetyResearch for Patient SafetyThe International Classification for Patient SafetyReporting and Learning Patient SafetySolutions for Patient SafetyHigh 5sTechnology for Patient safety Knowledge Management on Patient safety Eliminate central line-associated bloodstream infectionsEducation for Safer CareThe Safety PrizeMedical Checklist : Pandemic H1N1 Cinical Checklist, Safe Childbirth Checklist , Trauma Care Checklist (WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2008-2009)

  • 1.a. Clean Care is Safer Care

  • 7115IIIII23 item checklist

  • 2. Patients for Patient Safety

  • WHO South East Asia Regional Patient Safety Workshop on Patients for Patient SafetyJakarta, 17 19 July 2007 - P4PS - Negara peserta (10) : Bangladesh, Bhutan, India, Indonesia, Maldives, Myanmar, Nepal, Sri Lanka, Thailand, Timor-Leste. Juga Pakar2 WHO dari Patients for Patient Safety. Indonesia : Dr Sutoto, Dr Gunawan, Dr Nico Lumenta, Dr Marius Widjajarta, Dr Purnamawati, Paula Dewi, Ermiel Thabrani, KKI Dr Hardi Yusa, PERSI Dr Adib Yahya, PPNI, Arsada Dr Yvonne Peserta adalah Patient Safety Stake Holder : Patients, NGO Advocates, Medical Council, Medical Association, Nurse Association, Policy makers Topik : Building partnerships, Ongoing work in the region, Patients & Consumer voices, Regional priorities & challenges, Action planning. Jakarta Declaration

  • WHO SEAR Patient Safety Workshop on Patients for Patient Safety

    Jakarta Declaration

    Jakarta, Hotel Four Seasons, 19 July 2007

  • Jakarta Declaration 1. No patients should suffer preventable harm;2. Patients are at the centre of all PS efforts;3. Fear of blame & punishment should not deter open & honest communication between patients & care providers;4. Must work in partnership..5. Transparency, accountability, mutual trust & respectin PS systems between health care professionals and patients are fundamental.. 6. When harm does occur : should be a PS reporting system..7. Consumer empowerment, active consumer participation, two-way communication among patients & health care providers 8. Functioning quality and PS systems, guidelines that are evidence-based and ethical, avoidance of irrational treatments such as unnecessary medicines, investigations and surgical procedures, CME for health care professionals, motivated and competent health care professionals. 19 July 2007

  • Speak up if you have questions or concerns: it's your right to know Pay attention to the care you are receiving Educate yourself about your diagnosis, test and treatment Ask a trusted family member or friend to be your advocate Know what medications you take and why you take them Use a health-care provider that rigorously evaluates itself against safety standards Participate in all decisions about your care.Th 2001 JCAHO melakukan kampanye SPEAK-UP utk pasien / masyarakat. WHO menampilkannya dalam buku WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY, FORWARD PROGRAMME 2005S P E A K U P

  • WHO : Reporting and learningReporting for learning.

    Reporting must be safe.

    Reporting leads to a constructive response.

    Resources for analysis and dissemination of lessons.

    WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY, WHO Draft Guidelines for adverse event reporting and learning systems. From information to action. WHO, 20055. Reporting & Learning Patient Safety

  • Empat Prinsip Penting Pelaporan Insiden

    1. Fungsi utama Pelaporan Insiden adalah untuk meningkatkan Keselamatan Pasien melalui pembelajaran dari kegagalan / kesalahan.2. Pelaporan Insiden harus aman. Staf tidak boleh dihukum karena melapor.3. Pelaporan Insiden hanya akan bermanfaat kalau menghasilkan respons yang konstruktif. Minimal memberi umpan balik ttg data KTD & analisisnya. Idealnya, juga menghasilkan rekomendasi utk perubahan proses/SOP dan sistem.4. Analisis yang baik & proses pembelajaran yang berharga memerlukan keahlian/ketrampilan. Tim KPRS perlu menyebarkan informasi, rekomendasi perubahan, pengembangan solusi. WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY, WHO Draft Guidelines for adverse event reporting and learning systems. From information to action. WHO, 2005

  • Peta IKP TerkiniRumah Sakit Yang Aman

  • Pengalaman Sistem PelaporanBritish Airways Incident Report1994 - 1999(Seven steps to patient safety, An overview guide for NHS staff. Second print April 2004)LaporanInsidenRisk tinggi&medium

  • (38 hal)

  • Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Nasional (KKPRS)29%71%

    20082009Total Kepemilikan RS pemerintah261642 RS Swasta3569104148 Jenis RS RS Umum4185126 RS Khusus404 Tdk ada Keterangan16016

    20082009Total Propinsi Banten14647 Jateng251540 DKI Jakarta18018 Tdk ada keterangan12012 Jatim099 Jabar268 SumBar303 SumSel011

  • Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Nasional (KKPRS)6%1%7%16%70%70%

    20082009Total Jenis IKP KNC4162103 KTD192443 LAIN-LAIN101 Akibat Insiden Kematian257 Cedera Irreversibel022 Cedera Reversibel4610 Cedera Ringan121123 Tidak ada cedera4262104

  • Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Nasional (KKPRS)

    20082009Total Tipe Insiden Medikasi211738 Lab61723 Jatuh81119 Prosedur Klinik41418 Dokumentasi71017 Adm. Klinik 5712 Transfusi Darah437 Alat medis123 Infeksi Nosokomial123 Perilaku Pasien123 Infrastruktur011

  • Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Nasional (KKPRS)

    20082009Total Unit/Spesialis Penyakit Dalam193150 Anak71724 Bedah101222 Obgin6612 THT213 Saraf3710 Kulit Kelamin011 Jantung5510 Gigi145 Lain-lain718

  • ANALISIS AKAR MASALAH

    Akar masalah IKP yang ternyata menonjol adalah KOMUNIKASIAkar masalah lainnya :Faktor Tim : koordinasi, kinerja TimFaktor Staf : kompetensi, kehandalan/skill, kurang pelatihanFaktor tugas : salah tulis unit/kuantitas, salah tulis resep, persiapan operasi tdk memakai SOP, dsbFaktor lingkungan kerja : alat rusak, TT tanpa penghalang (pasien jatuh)Faktor Organisasi-Manajemen : keterbatasan SDMFaktor Pasien : kerjasama kurang

  • Insiden KPKTD KNC K.Sentinel Analisis Sebab & Faktor lain Solusi

    WHO : 9 Solusi Keselamatan Pasien

  • SEMBILAN SOLUSI LIFE-SAVING KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

    9 SOLUSI Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike, Sound-Alike Medication Names) Pastikan Identifikasi Pasien Komunikasi secara Benar saat Serah Terima/Pengoperan Pasien Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated) Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube) Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygiene) untuk Pencegahan Infeksi Nosokomial.

  • WHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical SchoolsExpert Consensus Meeting Report, WHO HQ Salle G, Geneve, 2nd - 3rd June 2008

    World Health OrganizationFirst Edition, 2008(254 pages)(254 pages)

  • ContentsHow to integrate PS into your medical school curriculum Educational principles essential for PS teaching & learning How to assess PS How to evaluate PS curricula How to foster & engage in a transnational approach to PS educationWhat is PS What is human factors and why is it important to PS? Understanding systems & the impact of complexity on patient careUnderstanding and learning from errors Understanding and managing clinical risk PS and invasive procedures Improving medication safety (254 pages)

  • Enam Sasaran Keselamatan Pasien RS

    *(Referensi : WHO Patient Safety : Nine Life-Saving Patient Safety Solutions, JCI Accreditation Standards for Hospitals 34th Edition, 2010)Masuk dalam Standar Akreditasi yang baru (th 2012)Dalam Permenkes tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit (draft)RS dapat memulai pengembangan pelaksanaan program KPRS terkaitSasaran I : Ketepatan identifikasi pasienSasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektifSasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert)Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasiSasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatanSasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh(KKPRS 2011)

  • AKREDITASI KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKITParameter KP pada Administrasi-Manajemen

    Standar 2 Parameter 4. Direktur RS menetapkan unit kerja & penanggung jawab untuk mengelola Program KPRS.

    Standar 6 Parameter 2. Unit kerja Diklat menyelenggarakan pelatihan berkala dengan topik khusus KPRS.

    *16 Program KPRS

  • *

    ProgramPemanduAsesmen budaya safety7 Langkah KPRSLangkah awal : Deklarasi KPRS, Sosialisasi KPRS7 Langkah KPRS, Standar & Parameter Akreditasi KPRSRonde Eksekutif Keselamatan Pasien7 Langkah KPRSTetapkan pimpinan KPRS : Komite / Tim KPRS, Champions7 Langkah KPRS, Parameter Akreditasi KPRSTerapkan Manajemen Risiko RS7 Langkah KPRSBuat dan terapkan Sistem Pelaporan IKP, Analisis RCA-FMEA, Rekomendasi / Solusi7 Langkah KPRS, Standar & Parameter Akreditasi KPRSKomunikasi-Libatkan-Berdayakan Pasien - Masyarakat7 Langkah KPRS, Standar & Parameter Akreditasi KPRSDPJP, Koordinasi pelayanan, Transfer infoStandar & Parameter Akreditasi KPRS

  • *

    ProgramPemanduUnit & Program Diklat KPRSStandar & Parameter Akreditasi KPRSSistem identifikasi pasien6 Sasaran KPRSPeningkatan sistem komunikasi antar staf6 Sasaran KPRS

    Medication safety, Sistem pengamanan obat high alert6 Sasaran KPRS, WHO 9 solutions Surgical safety checklist 6 Sasaran KPRSPencegahan-Pengendalian Infeksi, Clean care is safer care Hand hygiene6 Sasaran KPRS

    Sistem pengelolaan risiko pasien jatuh6 Sasaran KPRS

    Safety device, alat injeksi sekali pakaiWHO 9 solutions

  • Manfaat Penerapan Sistem Keselamatan Pasien

    Budaya Safety meningkat dan berkembang. (Blame-Free culture, Reporting culture, Learning culture >>) Komunikasi dengan pasien berkembang. KTD menurun (Kurva Belajar). Peta KTD selalu ada dan terkini. Risiko Klinis menurun. Keluhan dan Litigasi berkurang. Mutu Pelayanan meningkat. Citra RS dan Kepercayaan masyarakat meningkat, diikuti Kepercayaan Diri yang meningkat.

  • RS merupakan institusi yang kompleks. Insiden KP dapat / mudah terjadi.Tiga Fondasi Yan RS : Mutu Etik EBM . KPRS adalah komponen kritis dari mutuWHO menyimpulkan KTD di RS adalah masalah yang serius. Sejak th 2000 Pelayanan Kesehatan telah masuk dalam Era Keselamatan Pasien.Penerapan KPRS perlu perubahan budaya dan komitmen pimpinan, staf dan karyawan. Penerapan KPRS memerlukan penggerak yang terlatihParadigma baru : Keterbukaan, Pelaporan Insiden, Analisis-Belajar-Kembangkan Solusi, Komunikasi dgn pasien.Enam Pemandu KPRS adalah :UU no 44/2009 ttg Rumah SakitKerangka kerja Komprehensif Keselamatan Pasien Rumah SakitStandar & Akreditasi Keselamatan Pasien Rumah SakitTujuh Langkah menuju Keselamatan Pasien RSProgram WHO Patient Safety Enam Sasaran Keselamatan Pasien RSUU Tentang RS th 2009 mewajibkan RS menerapkan Standar Keselamatan PasienKesimpulan*

  • The world is a dangerous place to live; not because of the people who are evil, but because of the people who don't do anything about it. (Albert Einstein)

  • Bila Keselamatan Pasien tidak dijadikan Sahabat Rumah Sakit, cepat atau lambat dia akan berbalik menjadi Musuh Rumah Sakit.

    (Nico A.Lumenta, 2008)

  • Terimakasih Atas perhatiannya

    ****Procedures were laid down for documenting hospitalisation for other illnesses whether cardiac or non-cardiac, and for events requiring the stopping of trial medication. Procedures were also defined for cases of worsening heart failure or renal function. For the former, sequential options included increasing the dose of diuretics, decreasing or discontinuing calcium channel blockers, adjustment of the digoxin dose, increasing the dose of other non-ACE inhibitor vasodilators and increasing the background lisinopril dose from 2.5 to 5 mg. For the latter, decreasing or discontinuing diuretics or calcium channel blockers or non-ACE inhibitor vasodilators was considered together with a decrease in background lisinopril therapy.Detailed procedures also existed for the starting and stopping of trial medication following an acute myocardial infarction. A listing of allowed and disallowed concomitant medication was provided and the procedure for recording serious adverse events was detailed.***Five for Life Five is Life S1 : Safety for The Patient (no injury, blood-borne diseases, iatrogenic diseases, infections etc)S2 : Safety for The HCW (needle-stick injury)S3 : Safety for The Institution (preventing litigations)S4 : Safety for The Environment (green product/no pollution)S5 : Safety for The Business (sustainability- happy patient, happy HCW, happy shareholder)*****Patient safety reporting systems are emerging as a major area of interest for many Member States. This is a very welcome development. We all need to better understand the nature of the safety problems that occur and the factors that contribute to them. Common sources of risk may otherwise go unnoticed if not reported and analysed.

    Sir Liam made reference to the fact that we have worked closely with Professor Lucian Leape of the Harvard School of Public Health to produce draft WHO guidelines on adverse event reporting and learning systems to help countries develop or improve these systems. These guidelines make recommendations about important design principles for promoting successful reporting systems and will be further refined with experience.

    While a growing interest in better methods of detecting patient safety problems is welcomed, the World Alliance recognises that reporting systems must be seen in their wider context. A particular need is to ensure that developments in reporting are matched by actions to address what is reported. In short, the response system is more important than the reporting system.

    There is also a continued need to address barriers to more open reporting. Fear of punishment, lack of feedback and inadequate organisational support emerge as common challenges across many countries. A culture of blame and retribution can itself lead to harm and prevent commitment to safety from flourishing.

    *Procedures were laid down for documenting hospitalisation for other illnesses whether cardiac or non-cardiac, and for events requiring the stopping of trial medication. Procedures were also defined for cases of worsening heart failure or renal function. For the former, sequential options included increasing the dose of diuretics, decreasing or discontinuing calcium channel blockers, adjustment of the digoxin dose, increasing the dose of other non-ACE inhibitor vasodilators and increasing the background lisinopril dose from 2.5 to 5 mg. For the latter, decreasing or discontinuing diuretics or calcium channel blockers or non-ACE inhibitor vasodilators was considered together with a decrease in background lisinopril therapy.Detailed procedures also existed for the starting and stopping of trial medication following an acute myocardial infarction. A listing of allowed and disallowed concomitant medication was provided and the procedure for recording serious adverse events was detailed.****