Top Banner
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS BRAWIJAYA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI JalanVeteran Malang – 65145, JawaTimur - Indonesia Telp. (0341) 576161 e-mail :[email protected] http://www.pdg.fk.ub.ac.id SURAT KETERANGAN NOMOR : /UN10.F14.05.01/PP/2017 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Bambang Triwahyu Utomo, SH NIP : 196210191986031002 Pangkat, golongan ruang : Penata Tk.I-Gol. III/d Jabatan : Ka.Sub.Bag.Akademik dan Kemahasiswaan Fakultas : Kedokteran Gigi Universitas Brawijaya Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa : Nama : ........................................ ........................................ Nomor Induk Mahasiswa : ………………………………………………………… Kelas/Tingkat : ………………………………………………………… Wali anak tersebut adalah : Nama : ................................................................. ................. Pangkat/Golongan Ruang : …………………………………………………………. Instansi : …………………………………………………………. Alamat Orang Tua : …………………………………………………………. Adalah benar-benar mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Brawijaya Malang Tahun Akademik 2017/2018. na/sket/pskg
2

akademikpdgub.staff.ub.ac.idakademikpdgub.staff.ub.ac.id/files/2014/11/SURAT-KET... · Web viewAdalah benar-benar mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Brawijaya Malang Tahun

Mar 22, 2019

Download

Documents

doduong
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: akademikpdgub.staff.ub.ac.idakademikpdgub.staff.ub.ac.id/files/2014/11/SURAT-KET... · Web viewAdalah benar-benar mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Brawijaya Malang Tahun

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS BRAWIJAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGIJalanVeteran Malang – 65145, JawaTimur - Indonesia

Telp. (0341) 576161 e-mail :[email protected] http://www.pdg.fk.ub.ac.id

SURAT KETERANGANNOMOR : /UN10.F14.05.01/PP/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Bambang Triwahyu Utomo, SH

NIP : 196210191986031002

Pangkat, golongan ruang : Penata Tk.I-Gol. III/d

Jabatan : Ka.Sub.Bag.Akademik dan Kemahasiswaan

Fakultas : Kedokteran Gigi Universitas Brawijaya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

Nama : ................................................................................

Nomor Induk Mahasiswa : …………………………………………………………

Kelas/Tingkat : …………………………………………………………

Wali anak tersebut adalah :

Nama : ..................................................................................

Pangkat/Golongan Ruang : ………………………………………………………….

Instansi : ………………………………………………………….

Alamat Orang Tua : ………………………………………………………….

Adalah benar-benar mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Brawijaya Malang Tahun

Akademik 2017/2018.

Surat keterangan ini dipergunakan untuk Surat Pernyataan Keterangan Masih Aktif Kuliah.

Demikian agar yang berkepentingan maklum.

Malang,A.n. Kepala Tata UsahaKa.Sub.Bag. Akademik & Kemahasiswaan

Bambang Triwahyu Utomo, SHNIP. 196210191986031002

na/sket/pskg

Page 2: akademikpdgub.staff.ub.ac.idakademikpdgub.staff.ub.ac.id/files/2014/11/SURAT-KET... · Web viewAdalah benar-benar mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Brawijaya Malang Tahun

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS BRAWIJAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGIJalanVeteran Malang – 65145, JawaTimur - Indonesia

Telp. (0341) 576161 e-mail :[email protected] http://www.pdg.fk.ub.ac.id

na/sket/pskg