KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS BRAWIJAYA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI JalanVeteran Malang – 65145, JawaTimur - Indonesia Telp. (0341) 576161 e-mail :[email protected] http://www.pdg.fk.ub.ac.id SURAT KETERANGAN NOMOR : /UN10.F14.05.01/PP/2017 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Bambang Triwahyu Utomo, SH NIP : 196210191986031002 Pangkat, golongan ruang : Penata Tk.I-Gol. III/d Jabatan : Ka.Sub.Bag.Akademik dan Kemahasiswaan Fakultas : Kedokteran Gigi Universitas Brawijaya Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa : Nama : ........................................ ........................................ Nomor Induk Mahasiswa : ………………………………………………………… Kelas/Tingkat : ………………………………………………………… Wali anak tersebut adalah : Nama : ................................................................. ................. Pangkat/Golongan Ruang : …………………………………………………………. Instansi : …………………………………………………………. Alamat Orang Tua : …………………………………………………………. Adalah benar-benar mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Brawijaya Malang Tahun Akademik 2017/2018. na/sket/pskg