poltekkesjogja.ac.id · Bersedia untuk pindah faskes (fasilitas kesehatan) di Klinik Pratama Poltekkes Kemenkes Yogyakarta (saya lampirkan kartu BPJS dan bukti pindah fasilitas kesehatan

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALAMI GANGGUAN JIWA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Alamat :

Jurusan / prodi yang dituju :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak pernah didiagnosa mengalami gangguan jiwa

2. Tidak sedang dalam pengobatan rutin penyakit jiwa

Bila selama proses studi saya didiagnosis gangguan jiwa, maka saya sanggup untuk

mengundurkan diri

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak

manapun.

………..,…………..…….2018

Yang menyatakan

Materai 6000

( )

Surat pernyataan di cetak dari sistem

Form : Mahasiswa Perempuan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya:

1. Bersedia mengikuti, mematuhi dan melaksanakan peraturan dan tata tertib yang berlaku di

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

2. Bersedia mengikuti kegiatan wajib Saka Bakti Husada, dan bersedia berpartisipasi untuk

kegiatan kemahasiswaan dan lomba sesuai minat dan bakat saya.

3. Bersedia tidak hamil selama mengikuti pendidikan

4. Bersedia menanggung seluruh biaya selama mengikuti pendidikan (semua biaya yang telah

dikeluarkan tidak dapat ditarik kembali)

5. Bersedia tinggal di asrama selama 2 semester (sesuai dengan peraturan yang berlaku)

6. Bersedia untuk pindah faskes (fasilitas kesehatan) di Klinik Pratama Poltekkes Kemenkes

Yogyakarta (saya lampirkan kartu BPJS dan bukti pindah fasilitas kesehatan FKTP di Klinik

Pratama Poltekkes Yogyakarta) dan apabila belum menjadi peserta BPJS saya bersedia

menjadi anggota BPJS.

7. Bersedia tidak mengundurkan diri sebagai mahasiswa Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

di Program Studi ……………………………………… Jurusan ……………………………………..

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari

ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai

dengan hukum yang berlaku.

……………………, ……………………….2018

Yang membuat pernyataan

……………………………………………….

Materai

Rp. 6000

Surat pernyataan di cetak dari sistem

Form : Mahasiswa laki-laki

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya:

1. Bersedia mengikuti, mematuhi dan melaksanakan peraturan dan tata tertib yang berlaku di

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

2. Bersedia mengikuti kegiatan wajib Saka Bakti Husada, dan bersedia berpartisipasi untuk

kegiatan kemahasiswaan dan lomba sesuai minat dan bakat saya.

3. Bersedia menanggung seluruh biaya selama mengikuti pendidikan (semua biaya yang telah

dikeluarkan tidak dapat ditarik kembali)

4. Bersedia tinggal di asrama selama 2 semester (sesuai dengan peraturan yang berlaku)

5. Bersedia untuk pindah faskes (fasilitas kesehatan) di Klinik Pratama Poltekkes Kemenkes

Yogyakarta (saya lampirkan kartu BPJS dan bukti pindah fasilitas kesehatan FKTP di Klinik

Pratama Poltekkes Yogyakarta) dan apabila belum menjadi peserta BPJS saya bersedia

menjadi anggota BPJS.

6. Bersedia tidak mengundurkan diri sebagai mahasiswa Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

di Program Studi ……………………………………… Jurusan ……………………………………..

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari

ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai

dengan hukum yang berlaku.

……………………, ……………………….2018

Yang membuat pernyataan

……………………………………………….

Materai

Rp. 6000